Данные показывают, что голодающий пациент с ЧМТ теряет азота достаточно, чтобы убавлять в весе на 15% в неделю; восполнение 100-140% метаболических потребностей в состоянии покоя с 15-20 % содержания калорий за счет азота снижает потерю азота. Данные у пациентов без ЧМТ показывают, что потеря 30% веса увеличивает смертность. Данные поддерживают начало кормления, по крайней мере, к концу первой недели. Не доказано, преимуществ какого-либо метода кормления или того, что раннее кормление до 7 дней улучшает исходы. Рекомендации II уровня поддерживают использование полного нутритивного возмещения потребностей, расчитанных на основании степени потери азота у пациентов с ЧМТ и сохраняющем азот эффекте кормления к 7 суткам после травмы.
VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Необходимы исследования, чтобы установить, могут ли определенные пищевые формулы, а также витамины и другие добавки улучшить исходы пациентов с ЧМТ. Все еще ведутся некоторые дебаты относительно выбора сроков начала кормления, процентов достижения целевого калоража и способов введения, которые могли бы быть разрешены посредством хорошо спланированных клинических исследований.
VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Таблица доказательств 1. Нутритивная поддержка
| Ссылки | Описание | Класс данных | Заключение |
| Borzotta и соавт., 19941 | Расход энергии (MREE) и экскреция азота (UNN), измерялись у пациентов с ЧМТ, рандомизированных на раннее парентеральное питание (TPN, n = 21) или еюнальное (ENT, n = 17) кормление с идентичными формулами. | III | Как раннее парентеральное, так и раннее энтеральное питание были примерно одинаково эффективно при назначении в соответствии с индивидуальным измерением MREE и UNN. MREE увеличился до 2400 ± 531 ккал/сутки в обеих группах и оставался равным 135-146 % от прогнозируемого расхода энергии в течение более 4 недель. Экскреция азота достигла максимума ко второй неделе и составила 33,4 г/сут для TPN и 31,2 г/сут для ENT. |
| Clifton и соавт., 19864 | Была представлена номограмма для оценки RME* у пациентов с ЧМТ в коме, основанная на измерении расхода энергии у 57 пациентов в течение 312 дней. | III | Не было найдено предикторов для экскреции азота. Авторы рекомендуют использовать номограмму для оценки RME и измерение экскреции азота, чтобы обеспечить адекватное кормление. |
| Grahm и соавт., 19898 | Тридцать два пациента были случайным образом распределены в группы назоеюнального или желудочного кормления. Баланс азота в назоеюнальной группе был -4,3 г/сутки против -11,8 г/сутки в группе желудочного кормления. | III | Назоеюнальное кормление позволяло увеличить калораж и улучшало баланс азота. |
| Hadley и соавт., 19869 | Сорок пять пациентов с острой ЧМТ рандомизированы в две группы для сравнения эффективности TPN и энтерального питания. | III | Пациенты с TPN имели значительно более высокий уровень суточного поступления азота (p < 0.01) и потери азота (p< 0.001), чем пациенты, кормящиеся через назогастральный зонд; однако, баланс азота не был улучшен. Пациенты с ЧМТ, получавшие с кормлением большую нагрузку азотом, имели увеличенные потери азота. |
| Kirby и соавт., 199112 | Двадцати семи пациентам с тяжелой ЧМТ проводилось кормление посредством чрезкожной эндоскопической гастроеюностомы. | III | Средний баланс азота составил -5,7 г/сутки. Уменьшение потерь азота при помощи этой техники оказалось равным или превосходящим таковое при желудочном кормлении или TPN. |
| Lam и соавт., 199114 | Проведен ретроспективный анализ 169 пациентов с тяжелой и умеренной ЧМТ, исходы сопоставлялись с сывороточным уровнем глюкозы. | III | Среди пациентов с наиболее тяжелой ЧМТ (ШКГ < 8 баллов), уровень глюкозы сыворотки более чем 200 мг/дл в послеоперационном периоде ассоциировался со значительно более худшим исходом. |
| Rapp и соавт., 198317 | Тридцать восемь пациентов были случайно распределены на группы полного парентерального питания (TPN) или стандартного энтерального питания (SEN). Средний калораж для TPN-группы составил 1750 калорий и 10,2 г азота в сутки в первые 18 дней. Группа TPN получала полное парентеральное питание в течение 7 дней после травмы. Группа SEN достигла возмещения 1600 калорий на 14 день после травмы. В группе SEN среднее поступление нутриентов за аналогичный период составляло 685 калорий и 4 г азота в сутки. | II | В течение первых 18 дней в группе энтерального питания было 8 летальных исходов, в группе парентерального питания – ни одного (p <0.001). Раннее кормление снижало летальность при ЧМТ. |
| Young и соавт., 198923 | Уровень глюкозы сыворотки контролировался у 59 пациентов последовательно на протяжении 18 дней после ЧМТ и коррелировал с исходом. | III | Пациенты с наиболее высокими пиковыми значениями глюкозы в первые 24 часа после поступления имели худший неврологический исход к 18-м суткам. |
| Young и соавт., 198722 | Пятьдесят один пациент с ЧМТ с баллом по ШКГ 4-10 при поступлении был рандомизирован для получения TPN или энтерального питания. Группа TNP получала большее количество белка, чем группа энтерального питания (8,75 против 5,7 г азота в сутки соответственно). | III | Баланс азота был выше в группе TPN в течение первой недели после травмы. Баланс калорий был выше в группе TPN (75% против 59%). Количество инфекционных осложнений, лимфоцитов, уровень альбумина были одинаковыми в обеих группах, равно как и исходы. В течение 3 месяцев в группе TPN наблюдались более благоприятные исходы, однако разница по прошествии шести месяцев и 1 года была незначительной. |
| Young и соавт., 198721 | Девяносто шесть пациентов с тяжелой ЧМТ были случайным образом распределены в группы полного парентерального (TPN) и энтерального питания. Уровень увеличения ВЧД измерялся в обеих группах в течение 18-ти дневного периода. | III | Между группами не было отмечено разницы в частоте увеличения ВЧД. |
| Новые исследования | |||
| Klodell и соавт., 198721 | Проспективное обсервационное исследование 118 пациентов с тяжелой и средней тяжести ЧМТ с чрезкожной эндоскопической гастростомией (PEG) и гастральным кормлением. | III | Внутрижелудочное кормление перенесли 111 из 114 пациентов. У пятерых развилась аспирация. |
| Rhoney и соавт., 198721 | Ретроспективное когортное исследование 152 пациентов с тяжелой ЧМТ, сравнивающее болюсное и продленное желудочное кормление. | III | Непереносимость кормления была выше в болюсной группе. Группа продленного кормления достигла 75% целевых показателей раньше, с тенденцией к уменьшению инфекционных осложнений при продленном кормлении. Разницы в исходах не обнаружено (длительность госпитализации/пребывание в ОИТР, ШКГ, летальность). |
| Taylor и соавт., 198721 | РКИ пациентов с ЧМТ, находящихся на искусственной вентиляции, сравнивающее ускоренное энтеральное питание и стандартное кормление. | II | Отмечена тенденция к улучшению по шкале исходов Глазго к 3-м месяцам в группе ускоренного питания, но по прошествии шести месяцев разницы не обнаружено. |
| Young и соавт., 199624 | РКИ на пациентах с тяжелой ЧМТ, сравнивающее питание с добавлением цинка и обычное питание. | II | Незначительное увеличение смертности в контрольной группе (n=26), по сравнению с изучаемой (n=12; p = 0.09). Альбумин, преальбумин, ретинол-связывающий белок были значительно выше в основной группе, значимых различий по шкале исходов Глазго не отмечалось. |
MREE – метаболические расходы энергии в покое, RME - метаболические расходы в покое, TNP – полное парентеральное питание.
