VI. Ключевые положения для будущих исследований

Необходимо больше исследований, для того чтобы идентифицировать определенные субпопуляции пациентов, которые могут благоприятно отвечать на анальгетико-седативную терапию и/или лечение барбитуратами и установить альтернативные препараты, комбинации лекарств и режимы дозирования (14). Продленные режимы дозирования должны быть более усовершенствованы, чтобы определить воздействие на исходы.

Необходимо провести больше исследований к существующим, для изучения нового седативного анестетика дексмедетомидина и его эффектов у пациентов с тяжелой ЧМТ (3). Необходимо попытаться идентифицировать субпопуляции пациентов, которые могут благоприятно или неблагоприятно отвечать на лечение барбитуратами. Например, Cruz и соавт. показали, что у определенных пациентов при назначении барбитуратов может развиваться гиповолемическая гипоксия (4). Lobato и др., основываясь на опыте ведения 55 пациентов выявили, что барбитураты увеличивают вероятность выживания при посттравматическом одностороннем отеке полушария (15). Также Nordstron и соавт. продемонстрировали корреляцию между церебральной вазореактивностью и благоприятными эффектами терапии барбитуратами на исход (16).

Эффекты достигаемого с помощью барбитуратов контроля ВЧД на качество выживания после тяжелой ЧМТ остаются, по большому счету, невыясненными. Необходимы дальнейшие исследования с адекватной оценкой исходов с помощью шкалы исходов Глазго, Шкалы Оценки Нетрудоспособности, Функциональных Независимых Критериев и нейропсихологического тестирования.

Наконец, желательны дополнительные исследования, изучающие сравнительную клиническую эффективность различных барбитуратов или комбинаций барбитуратов.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств 1. Анестетики, анальгетики и седативные препараты

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Eisenberg c соавт., 1988 (7)	РКИ по использованию пентобарбитала для лечения рефрактерного ВЧД у 27 пациентов, по сравнению с 37 больными в контрольной группе. Из-за «кроссовер» дизайна исследования, 32-м из 36 пациентов в контрольной группе в ходе исследования был также назначен пентобарбитал.	II	Вероятность выживания среди пациентов, у которых ВЧД удавалось контролировать с помощью терапии барбитуратами было 92%, по сравнению с 17%, для не отвечающих на терапию. Среди пациентов с гипотензией до рандомизации барбитураты не обеспечивали благоприятный эффект.
Schwartz c соавт., 1984 (21)	РКИ по профилактическому назначению пентобарбитала (n=28) против лечения маннитолом (n=31) при повышенном ВЧД более 25 мм рт ст. Пациенты стратифицированы на основании наличия/отсутствия внутричерепной гематомы.	III	Пентобарбитал не обеспечивал преимуществ в отношении летальности или контроле ВЧД среди пациентов с наличием внутричерепного патологического объема. Среди пациентов с диффузным повреждением не было никакого преимущества в контроле ВЧД и наблюдалась значительно более высокаяч смертность в группе пентобарбитала (p = 0.03).
Ward с соавт., 1985 (22)	РКИ по использованию пентобарбитала против стандартной терапии у 53 пациентов с факторами риска повышенного ВЧД.	II	Не наблюдалось существенных различий смертности к 1 году после травмы между группами. Гипотензия (систолическое АД < 80 мм рт ст) отмечалась у 54% пациентов, получавших пентобарбитал, по сравнениюс 7% пациентов группы контроля (p < 0,001).
Новые исследования
Kelly c соавт., 1999 (13)	РКИ, сравнивающее пропофол и сульфат морфина с целью установить безопасность препаратов для пациентов с тяжелой ЧМТ. Вторичные конечные результаты включали контроль ВЧД, ЦПД, TIL и показатель шкалы исходов Глазго к 6 месяцам.	II	Среди 42 пациентов (23 в группе пропофола и 19 в группе морфина) ВЧД и TIL были ниже на 3 день (p<0.05) в группе получавших пропофол. Не было выявлено эффекта на летальность или исходы по шкале исходов Глазго. В post-hoc анализе сравнивались пациенты, получавшие высокие дозы пропофола и те, кто получал низкие дозы; благоприятный исход по шкале исходов Глазго составил 70% против 38,5%, соответственно (p<0.05).