IV. Научное обоснование. Метаболизм, расход энергии и калораж

Метаболизм, расход энергии и калораж

Исследователи обнаружили, что у пациентов с ЧМТ миоплегия, вызванная панкуронием или барбитуровой комой, снижала метаболические расходы в среднем со 160% от ожидаемого до 100-120%. Это предполагает, что основная часть увеличенных метаболических расходов была связана с мышечным тонусом. Даже при использовании миоплегии у некоторых пациентов расходы энергии оставались повышенными на 20-30%. В первые две недели после травмы расход энергии, по всей видимости, увеличивается независимо от неврологического статуса.

Баланс азота является важным показателем адекватности калоража и метаболизма. Приемлемое количество потерь азота не было измерено и не было изучено в исследованиях I класса, связывающих его с глобальными показателями исхода. Проводились рандомизированные контролируемые сследования (РКИ), измеряющие в качестве суррогатных показателей исхода баланс азота или степень его потерь (3,6,10), но так как в них не оценивался исход у пациентов, то они не были включены в доказательную базу для этого раздела. Однако данные этих исследований предполагают, что при высоком уровне введения азота (>17 г/день) при ЧМТ, усваивается менее 50% от введенного азота. Поэтому уровень приема азота, который приводит к потере азота <10 г/сутки - это 15-17 г азота в день или 0,3 - 0,5 г/кг азота в сутки. Это соответствует приблизительно 20% от общего количества калорий в формуле нутритивной поддержки из расчета 50 ккал/кг/сутки. Двадцать процентов – это максимальное содержание белка в большинстве формул энтерального питания, разработанных для пациента с гиперметаболизмом. Двадцать процентов – это максимальное содержание аминокислот в составе большинства парентеральных формул питания для пациентов с травмой, которые содержат в целом > 15% белковых калорий.

В двух исследования оценивалась взаимосвязь между приемом калорий и исходами при ЧМТ (17,22). В одном исследовании II класса было обнаружено, что следствием тяжелой недостаточности питания в течение 2-х недельного периода после травмы было значительное увеличение летальности по сравнению с полным возмещением измеренного калоража на 7 сутки (17). Последующее исследование III класса не нашло различий по уровню заболеваемости к 6 месяцу, сравнивая полное возмещение нутритивной потребности на 3 против 9 дня.

Определение времени начала кормления после травмы

Чтобы достигнуть полного возмещения калоража к 7-му дню, нутритивную поддержку начинают не позднее 72 часов после травмы. Одно исследование II класса показало меньшее количество инфекционных и других осложнений при начале кормления (еюнального и/или желудочного) в объеме, достаточном для восполнения энергетических потребностей и возмещения потерь азота, начинающееся на 1 сутки после травмы (19). Исследование также показало, что у этих пациентов были более высокие потребности в энергии и азоте к концу первой недели. Была отмечена тенденция к улучшению состояния в течение трех месяцев, но не было выявлено различий в исходах к шестому месяцу по показателям Шкалы Исходов Глазго (GOS). Есть основания полагать, что в течение 2-3 дней необходимо постепенно увеличивать кормление до полного возмещения через еюнальный или желудочный путь (8,22). Внутривенная гипералиментация также начинается с уровня ниже метаболических потребностей и продолжается более 3 дней. Какой бы метод не использовался, кормление обычно начинается в пределах 72 часов после травмы для того, чтобы достигнуть полной нутритивной поддержки.

Состав питания

Нет никаких опубликованных исследований, сравнивающих различные специфические формулы парентерального или энтерального питания при ЧМТ у людей. За исключением данных о содержании белков, информация об адекватной комбинации основных компонентов парентерального питания (углеводы, жиры и белки) основана на литературе по общей интенсивной терапии. Как обсуждалось выше, рекомендуемое количество белка в энтеральных и парентеральных формулах должно составлять приблизительно 15% от общего калоража. Исследований по использованию разветвленных аминокислот при ЧМТ не проводилось. В литературе по интенсивной терапии есть данные, что разветвленные аминокислоты улучшают исход у пациентов с сепсисом (7). Может быть также полезным добавление глютамина, что уменьшает частоту инфекции, но эти данные должны быть адекватно изучены у пациентов с ЧМТ. Диеты, укрепляющие и модулирующие иммунную систему, содержащие глютамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды, были изучены у пациентов в общей интенсивной терапии и хирургии, но не у пациентов с ЧМТ (11,15,16).

Способы кормления

Существует три способа для раннего кормления: желудочное, еюнальное и парентеральное. Есть сведения, что еюнальное и парентеральное питание обеспечивают лучшее усвоение азота, чем желудочное кормление (8,9,21,22). Желудочное кормление было использовано некоторыми исследователями (22). Другие выявили нарушение эвакуаторной функции желудка или дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера, осложняющие желудочное кормление (16). Одно исследование показало лучшую переносимость энтерального кормления через тощую кишку, по сравнению с желудочным кормлением (12). В исследованиях, как с помощью желудочного, так и с помощью еюнального кормления было возможно достигнуть полного обеспечения калоража у большинства пациентов на 7 день после травмы. Чрезкожная эндоскопическая гастростомия хорошо переносится пациентами с ЧМТ, однако есть подозрения, что раннее гастральное кормление может сопровождаться риском формирования остаточного объема, задержки опорожнения желудка и аспирационной пневмонии. Однако одно исследование III класса показало, что 111/114 (97%) пациентов перенесло гастральное кормление (начатое со скоростью 25 мл/час и увеличивающееся на 25 мл/час каждые 12 часов до целевых значений) без осложнений (13). Другое исследование III класса продемонстрировало лучшую переносимость при продленном кормлении по сравнению с болюсным, что позволило достичь 75% целевых показателей нутритивной поддержки быстрее (18). В этом исследовании авторы также установили другие независимые предикторы непереносимости питания (использование сукральфата, пропофола, пентабарбитола и число дней механической вентиляции, пожилой возраст, наличие внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта при поступлении). Использование прокинетиков не смогло улучшить переносимость желудочного кормления. Не было отмечено разницы в клиническом исходе (шкала исходов Глазго, длительность пребывания в ОИТ и общей длительностью госпитализации) при сравнении продленного и болюсного кормлений. Кормление через тощую кишку при помощи гастроеюностомии позволяет избежать непереносимости желудочного кормления и использования внутривенных катетеров, необходимых для парентерального питания. Еюностомический зонд устанавливается при помощи эндоскопии или флюроскопии, не вслепую, и имеет преимущества перед желудочным кормлением. В ранние сроки после травмы (первые 72 часа) еюнальное кормление связано с меньшим риском аспирации и переносится более высоким процентом пациентов по сравнению с желудочным кормлением (8,16). Все чаще парентеральное питание начинается в ранние сроки после травмы до тех пор, пока желудочное кормление не будет адекватно усваиваться пациентом или не будет установлен зонд в тощую кишку (1,17).

Не было выявлено увеличения инфекционных осложнений при парентеральном питании, по сравнению с энтеральным у пациентов с ЧМТ (1, 21). Основное преимущество парентерального питания заключается в его лучшей переносимости. В то время как у лабораторных животных парентеральное питание может усиливать отек мозга, доступные доказательства позволяют не считать это клинической проблемой (21). Не было продемонстрировано определенных преимуществ какого-либо метода кормления в отношении усвоения азота, осложнений или исхода ЧМТ.

Контроль гликемии

В значительном количестве литературных источников на экспериментальных моделях животных было показано, что гипергликемия усугубляет гипоксическое повреждение головного мозга. Одно исследование, посвященное ушибу коры головного мозга крыс показало, что гипергликемия усугубляет повреждение коры с сопутствующей ишемией (2). В двух клинических исследованиях III класса гипергликемия ассоциировалась с худшими результатами (14,23).

Витамины, минералы и добавки

Единственной добавкой, детально изученной в популяции пациентов с ЧМТ, является цинк. В одном небольшом пилотном исследовании II класса сообщалось о лучших максимальных показателях в течение 24 часов моторного компонента Шкалы Ком Глазго в двух временных точках (15 и 21 день) (24) при использовании цинка в качестве добавки к питанию. Были также отмечены значительное улучшение уровней двух висцеральных белков (плазменный преальбумин и ретинол-связывающий белок) и тенденция к более низкой летальности.