Клиника кровотечения и кровопотери

Кровопотеря — патологический процесс, обусловленный кровотечением с утратой части крови и характеризующийся рядом патологических и приспособительных реакций.

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.

Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент встает, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее состояние больного — фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточности сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

• Легкая (степень кровопотери) кровопотеря - потеря не более 10% ОЦК (не более 500 мл).

• Умеренная (степени кровопотери) кровопотеря — потеря не более 20% ОЦК (не более 1000 мл).

• Средняя (степень кровопотери) кровопотеря — потеря не более 30% ОЦК (не более 1500 мл).

• Тяжелая и массивная (степень кровопотери) кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл);

причём, массивной (крайне тяжелой) кровопотерей считается потеря более 40% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

При очень большой кровопотере, и особенно при быстром вытекании крови, компенсаторные механизмы могут быть недостаточными или не успеют включиться.

При этом кровообращение прогрессивно ухудшается в результате порочного круга.

Кровопотеря уменьшает транспорт кислорода, что приводит к снижению потребления кислорода тканями и недостатку кислорода в тканях, в результате кислородного голодания ослабляется сократительная функция миокарда, падает МОК, что, в свою очередь, еще более ухудшает транспорт кислорода. Если этот порочный круг не будет разорван, то нарастающие нарушения приводят к смерти.

ОПС - общее периферические сопротивление:

УОС - ударный объем сердца;

МОК - минутный объем кровообращения;

ОЦП - объем циркулирующей плазмы;

ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов.

В условиях быстрого развития кровопотери, например при ранении магистральных сосудов, смерть может наступить и при значительно меньшем объеме излившейся крови.

Повышают чувствительность к кровопотере переутомление, переохлаждение или перегревание, травма, шок, ионизирующее излучение, сопутствующие болезни.

Имеют значение пол и возраст: женщины более выносливы к кровопотере, чем мужчины; очень чувствительны к кровопотере новорожденные, грудные дети и пожилые люди.

Любое кровотечение проявляется определенной клинической картиной, включающей местные и общие симптомы. При внутренних кровотечениях, их диагностика более сложна. Быстрота появления симптомов и их выраженность зависят от интенсивности кровотечения, величины и скорости кровопотери.

Общие симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро, одномоментно. Больной жалуется на нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, жажду, нехватку воздуха, тошноту. У некоторых пациентов отмечается кратковременная потеря сознания (обморок). При осмотре можно выявить следующие объективные симптомы: сонливость и заторможенность, иногда некоторая возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения, учащенное дыхание (одышка), снижение АД.

Местные симптомы различны. Если при наружном кровотечении местные симптомы яркие и легко определяются, то при внутреннем и смешанном кровотечении они менее выражены и иногда проявляются слабо. Если кровотечение происходит в просвет полых органов, то кровь вскоре выделяется наружу через естественные отверстия тела. Кровотечение в замкнутую полость тела в связи с тем, что кровь не выделяется наружу, может быть распознано лишь по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости.

О кровотечении в плевральную полость можно судить по появлению боли, перкуторному притупления в нижних отделах плевральной полости, ослаблению дыхательных шумов в области притупления.

Кровотечения в брюшную полость проявляются сильными болями в животе, симптомами наличия свободной жидкости в брюшной полости - притуплением перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (в положении больного лежа на спине, при перкуссии отмечается притупление звука в отлогих местах, а при повороте больного на бок жидкость перемещается, и границы притупления перкуторного звука изменяются), положительными симптомами раздражения брюшины, в частности, симптомом Щеткина — Блюмберга (резкое усиление болей при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку), общими признаками кровопотери (бледные кожные покровы; тахикардия; снижение АД).

Скопление крови в полости перикарда характеризуется расширением во все стороны границ тупости сердца, приглушением тонов сердца, резкой одышкой, цианозом губ. Тяжесть состояния таких больных обусловлена не кровопотерей, а сдавлением (тампонадой) сердца и развитием острой сердечной недостаточности.

При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта местные симптомы различны и зависят они от локализации источника кровотечения и интенсивности кровотечения.

Пищеводное и желудочное кровотечение проявляется рвотой неизмененной кровью или содержимым цвета и консистенции кофейной гущи.

При локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной и тонкой кишке основным местным симптомом будет черный стул — мелена. Каловые массы окрашиваются в черный цвет сульфидом железа — веществом, образующимся при взаимодействии железа, содержащегося в гемоглобине, с сероводородом, находящимся в просвете толстой кишки.

Кровотечение из сосудов толстой и прямой кишки характеризуется выделением из заднепроходного отверстия кала с неизмененной кровью или стулом с примесью малоизмененной крови.

Отличие лёгочного кровотечения от кровотечения из ЖКТ:

1) при легочном кровотечении, во время кашлевых толчков, отхаркивается кровь пенистая, алая;

2) при кровотечении из ЖКТ, кровь, выделяющаяся при рвотных движениях, имеет примесь желудочного содержимого, она изменена под воздействием соляной кислоты.