1. Внутриполостное (полостное) кровотечение, когда кровь истекает в какую-либо большую серозную полость тела, не сообщающуюся в норме с внешней средой:
а) кровоизлияние со скоплением крови в брюшной полости – гемоперитонеум (при ранении или разрыве сосудов, органов брюшной полости или брюшной стенки);
б) кровоизлияние со скоплением крови в плевральной полости – гемоторакс;
в) кровоизлияние со скоплением крови в полости перикарда – гемоперикард.
г) кровоизлияние со скоплением крови в полости сустава – гемартроз.
Открытое полостное (внутрибрюшное, внутриплевральное) кровотечение наблюдается пригемоперитонеуме, гемотораксе с истечением излившейся крови из полости наружу, через проникающую рану или по дренажам. При этом, интенсивность истечения крови наружу часто не соответствует интенсивности внутреннего кровотечения.
2. Внутритканевое (интерстициальное) кровотечение (кровоизлияние) – это истечение крови в толщу ткани.
Внутритканевыми (интерстициальными) являются кровотечения, при которых кровь либо пропитывает ткани, либо скапливается в межтканевых промежутках, образуя гематому.
а) В нутритканевое кровоизлияние с пропитыванием ткани (геморрагическая инфильтрация, геморрагическая имбибиция ткани):
- мелкие точечные (петехиальные) кровоизлияния, обусловленные капиллярным кровоизлиянием в толщу кожи, слизистой оболочки и серозных оболочках – геморрагические петехии;
- множественные самопроизвольные кровоизлияния в коже, слизистых оболочках багряного цвета (красный цвет с фиолетовым оттенком) – тромбоцитопеническая пурпура;
- пятнистоеплоскостное кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки – кровоподтёк (синяк, suffusio, экхимоз);
- кровоизлияние в вещество мозга в виде очага геморрагического размягчения – внутримозговое кровоизлияние;
- кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного или спинного мозга – субарахноидальное кровоизлияние;
Исход кровоизлияния может быть различным:
- рассасывание крови,
- образование на месте кровоизлияния кисты,
- инкапсуляция и прорастание соединительной тканью,
- присоединение инфекции и нагноение.
б) Гематома (haematoma; гемат- + -ома; кровяная опухоль) — возникает при внутритканевом кровотечении с расслоением тканей и образованием в них полости, содержащей скопившуюся в ней жидкую или свернувшуюся кровь.
Разновидности гематом по их локализации (по расположению):
- подкожная гематома,
- межмышечная гематома,
- поднадкостничная гематома,
- забрюшинная (в забрюшинной клетчатке) гематома,
- околопочечная (в околопочечной клетчатке) гематома,
- экстраплевральная гематома (между мягкими тканями грудной стенки и париетальной плевры),
- парауретральная гематома (в парауретральной клетчатке),
- медиастинальная гематома (гематома средостения),
- внутрираневая гематома (при внутрираневом кровотечении гематома в раневом канале, образовавшаяся вследствие кровоизлияния в полость огнестрельной или колотой раны, без существенного наружного кровотечения из раны),
- субкапсулярная (подкапсульная) гематома какого-либо паренхиматозного органа (селезенки, почки, печени),
- внутричерепная гематома (при кровоизлиянии в полость черепа),
- надоболочечная (эпидуральная) гематома (при кровоизлиянии между твердой мозговой оболочкой и костями черепа или позвоночником),
- подоболочечная (субдуральная) гематома (при кровоизлиянии под твердую мозговую оболочку),
- внутримозговая (интрацеребральная) гематома (при кровоизлиянии в вещество мозга),
- внутрижелудочковая гематома (при кровоизлиянии в желудочек головного мозга),
- гематоцеле (кровоизлияние со скоплением крови между оболочками яичка, в тканях мошонки).
Кровь, излившаяся в ткани и полости, являлся хорошей питательной средой для микроорганизмов. Таким образом, любая гематома, любое скопление крови при внутреннем кровотечении. являются предрасполагающими факторами для развития нагноения.
Исходы гематом:
- нагноение гематомы (образование гнойника) при инфицировании
- рассасывание гематомы;
- организация гематомы (прорастание гематомы соединительной тканью) с образованием рубца;
- инкапсуляция гематомы с образованием псевдокисты;
Пульсирующая гематома – это гематома, образовавшаяся вследствие внутритканевого артериального кровотечения и сохранившая сообщение с просветом поврежденной артерии.
Распирающая гематома – это пульсирующая гематома, связанная с поврежденной крупной магистральной артерией, быстро увеличивающаяся в объеме и сдавливающая окружающие ткани; в случае сдавление проходящих в них коллатеральных сосудов может возникнуть ишемическая гангрена конечности. Из пульсирующей гематомы может образоваться ложная артериальная аневризма (посттравматическая или аррозионная).
Аневризма (от греч. aneuryno – расширять) – это локальное (местное) расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие патологического изменения их стенок (чаще атеросклеротическое) или аномалии развития.
Истинная аневризма – это аневризма, стенки которой имеют слои, присущие данному кровеносному сосуду.
Врожденная аневризма – аневризма, возникшая в результате аномалии развития сосудистой стенки:
- артериальная аневризма,
- венозная аневризма,
- артериовенозная аневризма, характеризующаяся наличием сообщения между артерией и сопутствующей веной.
Расслаивающая аневризма (чаще аорты) – это аневризма (аорты) в виде внутристеночного канала, образовавшегося вследствие надрыва внутренней оболочки сосуда и расслоения стенки сосуда кровью, поступающей через надрыв.
Ложная аневризма представляет собой патологическую полость, сообщающуюся с просветом сосуда. Она формируется путем образования соединительнотканной капсулы вокруг пульсирующей гематомы, образовавшейся при травме сосудистой стенки (посттравматическая аневризма); реже при разрушении стенки сосуда патологическим (воспалительным или опухолевым) процессом, распространившимся на стенку сосуда (аррозионная аневризма).
IV Различные сочетания основных видов кровотечений у одного больного. Например: при травме груди возможно сочетание внутриплеврального кровотечения (гемоторакс) и кровотечения в дыхательные пути (легочного кровотечения), а при наличии ранения груди, возможно и наружное кровотечение из повреждённых сосудов раны грудной стенки. Интенсивность каждого из этих кровотечений может быть разная.
Г) ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вторичными.
Первичные кровотечения обусловлены повреждением сосуда в момент травмы. Появляется оно сразу после повреждения сосуда и продолжается после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).
Ранние вторичные кровотечения развиваются в первые часы или сутки после травмы вследствие выталкивания тромба из сосуда или соскальзывания лигатуры с сосуда (при повышении кровяного давления), а также, вследствие окончания спазма сосуда. Раннее вторичное кровотечениеможет быть вызвано повреждением сосудов отломком кости или отрывом тромба, вследствие плохой транспортной иммобилизации, неосторожного перекладывания пострадавшего и т. д. Очень важно помнить о возможности возникновения вторичного раннего кровотечения при проведении противошоковой терапии, когда, вызванное ею, повышение АД может способствовать выталкиванию тромба током крови.
Поздние вторичные (или аррозивные) кровотечения развиваются через несколько суток после травмы вследствие расплавления тромба гнойным процессом, аррозии (разрушения) стенки сосуда в очаге гнойного воспаления. Часто, позднее вторичное кровотечение является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костным отломком или инородным телом (пролежень), гнойного расплавления тромба, эрозии стенки сосуда, разрыва аневризмы.
Д) ПО ТЕЧЕНИЮ
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими.
■ Острые кровотечения наиболее опасны, истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени. Быстрая потеря 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного.
■ Хронические кровотечения. При хроническом кровотечении кровопотеря происходит медленно и постепенно, малыми порциями, и поэтому организм успевает адаптироваться к незначительному уменьшению ОЦК. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.
По повторяемости кровотечения бывают:
■ однократные;
■ повторные;
■ многократные.
