Натуральная оспа

Вирус оспы относится к вирусам рода Orthopoxvirus, подсе­мейство Chordopoxvirinae семейства Poxviridae. Другие представи­тели этого рода включают Cowpox virus, Camelpox virus, Ectromelia virus, Vaccinia virus и Monkeypox virus. После искоренения оспы ос­новным источником возникновения наиболее серьезных поксвирус-ных инфекций среди людей считается Monkeypox virus. Vaccinia virus (коровья оспа) - лучше всего изученный покссыпной вирус -составляет 370 нм в длину и 270 нм в ширину и содержит молекулу с двунитевой ДНК, состоящей примерно из 190 000 пар нуклеоти-дов. Он является одним из крупнейших известных вирусных гено­мов, в котором, как предполагается, закодировано примерно 200 различных видов белков. Вирус оспы имеет немного меньший ге­ном, размеры его вирионов не были точно установлены. Существу­ет, по меньшей мере, два эпидемиологических штамма вируса оспы, из которых наиболее вирулентный вызывает тяжелую форму оспы (черную оспу), а более безопасный - белую оспу или аластрим.

Резервуары инфекции. Единственным известным резервуа­ром вируса являются люди, что облегчило проведение всемирной компании по его искоренению, которая прошла под эгидой ВОЗ. Последний случай естественного инфицирования произошел в Со­мали в 1977 году. Кроме того, в 1978 г. в Англии имел место случай лабораторного инфицирования. Всемирное искоренение оспы было официально подтверждено на Всемирной ассамблее здравоохране­ния в 1980 году.

Вплоть до возможного окончательного истребления болезни, все запасы вируса натуральной оспы и все работы с ним разрешены только в максимально защищенных лабораториях, соответствую­щих первой группе патогенности: в ЦББ в Атланте (штат Джорд­жия, США) и на «Векторе» в Кольцово (Новосибирская область, Российская Федерация).

Способы передачи. Наиболее распространенным способом передачи является передача от человека к человеку, которая проис­ходит при попадании капелек слюны или назальной секреции боль­ных людей на ротоглоточную поверхность. Передача происходит, главным образом, при непосредственном контакте, через инфициро­ванную слюну, которая попадает на ротоглоточную, назальную или дыхательную слизистую оболочку восприимчивого к болезни чело­века. Этот вирус также может быть перенесен в носовую полость или ротовые части глотки при соприкосновении с пальцами или другими предметами, зараженными инфицированной слюной и на­чальным экссудатом. Опасность инфицирования могут также пред­ставлять зараженная одежда, постельное белье или защитная форма, а также другие фомиты.

Инкубационный период. Первые клинические симптомы по­являются через 7-19 дней после заражения, обычно через 10-14 дней, после чего через 2-5 дней появляется сыпь.

Клиническая картина. Болезнь наступает стремительно. Продромальному периоду характерны симптомы, схожие с грип­позными, в том числе жар, недомогание, головные боли, простра­ция, сильные боли в спине и, менее часто, абдоминальные боли и рвота. Затем жар может спасть. Появляется пятнисто-папулезная сыпь, сначала на ротовой слизистой оболочке, лице, руках и пред-плечьях, затем, через несколько дней, она распространяется по все­му туловищу. Подобное эфферентное распространение поврежде­ний является одной из важных диагностических особенностей. По-нреждения развиваются из пятен в папулы, а затем в пустулезные незикулы. Все повреждения в определенной области развиваются одновременно и проходят через все вышеупомянутые стадии. Через М-14 дней после заражения пустулы покрываются коркой, которая отторгается через 3-4 недели, оставляя после выздоровления рубцы со следами дипегментации.

Тяжелая и легкая формы оспы характеризуются похожими повреждениями тканей, однако легкая форма сопровождается более мягкими симптомами, и процент летальных исходов при этой бо-иезни составляет менее 1%, в то время, как в случае тяжелой формы i оспы, смертность достигает 20-40%.

Оспу иногда путают с ветрянкой, вызываемой varicella-zoster virus ((альфа) герпетовирус человека типа 3), - представите-нем семейства Herpesviridae. Ветрянка - инфекция, распространен­ная по всему миру, особенно среди детей. К летальному исходу она

приводит в редких случаях. Она отличается от оспы намного более поверхностными повреждениями кожи, которые возникают скорее на туловище, нежели на лице и конечностях, и последующим мно­гократным высыпанием на тех же участках тела.

Существует две редкие формы натуральной оспы - геморра­гическая и злокачественная. Гемморрагическая форма неизменно летальна как для пациентов, прошедших вакцинацию, так и для тех, кто ее не прошел. Появление сыпи сопровождается кровоизлиянием в слизистые оболочки и кожу. Злокачественная оспа характеризует­ся повреждениями кожи, которые не развиваются до стадии пусту­лы, но остаются мягкими и плоскими. Она практически всегда ле­тальна для пациентов, не прошедших вакцинацию, и зачастую смер­тельна даже для вакцинированных людей.

Лабораторная диагностика. Подтверждение клинического диагноза можно получить методом иммунофлуоресцентной микро­скопии или исследования вируса под электронным микроскопом с использованием негативного красителя. Окончательное подтвер­ждение и распознавание вируса тяжелой формы оспы среди других поксвирусов может быть осуществлено путем секвенирования ам-пликонов вирусной ДНК, извлеченной из клинических проб, мето­дом ПЦР. Если вируссодержащих проб нет, противооспенные анти­тела могут быть обнаружены в сыворотке с помощью различных тестов, включая нейтрализацию вируса, реакцию торможения ге-магглютинации, метод вестерн-блоттинга, реакцию связывания комплемента. Струпья, везикулярную и пустулезную жидкость и другие пробы, предназначенные для диагностики, следует собирать только вакцинированным людям. При условии отсутствия повтор­ных вспышек эпидемии оспы лабораторные манипуляции с инфи­цированными материалами, которые разрешено проводить только в двух назначенных ВОЗ учреждениях в США и Российской Федера­ции, необходимо осуществлять в максимально защищенных лабора­ториях первого уровня биобезопасности.

Эпидемиология. Особое внимание следует уделять предот­вращению распространения эпидемии. Необходимо помнить, что больные оспой не заразны в течение инкубационного периода бо­лезни, однако становятся таковыми с момента появления сыпи и остаются ими до отпадения струпьев (примерно 3 недели). Больные наиболее заразны в течение первой недели после появления сыпи, когда через повреждения во рту и глотке в слюну и назальный экс­судат высвобождается большое количество вирусных микроорга-

низмов. По мере образования струпьев, больные становятся менее заразными. После вакцинации против оспы иммунитет развивается быстро, поэтому вакцинация, проведенная даже после заражения, может предотвратить или смягчить болезнь, при условии что она будет сделана не позже чем через 4 дня после инфицирования и до момента появления струпьев. Пациентов, больных оспой, следует физически изолировать, а всех людей, которые тесно с ними контак­тировали или будут делать это в будущем, - вакцинировать. Паци­ентов желательно изолировать по месту жительства или в предна­значенных для этого местах, позволяющих ограничить количество контактов до необходимого минимума, так как практика показыва­ет, что основными очагами распространения эпидемии оспы при вспышке этого заболевания оказываются больницы. Изоляция по месту жительства (в домашних условиях) также позволяет сокра­тить опасность инфицирования людей, ошибочно диагностирован­ных во время эпидемии в качестве больных оспой. Пациентов, у ко­торых сыпь появилась до того, как их изолировали, необходимо оп­росить о всех контактах с другими людьми, которые у них были в последнее время. Этих людей, по возможности, необходимо либо вакцинировать, либо в течение не менее двух недель поставить под наблюдение с ежедневным замером температуры и, в случае появ­ления жара, изолировать. Все лица, занимающиеся взятием проб или осуществляющие уход за больными, обслуживающий персонал, члены семей и другие люди, тесно соприкасающиеся с пациентами, должны пройти вакцинацию, как только будет установлен факт за-оолевания оспой. Всех других лиц, которые, по имеющимся сведе­ниям, контактировали с больными и ранее не были вакцинирован-м ы, необходимо поставить под наблюдение с ежедневным замером юмпературы и, в случае появления жара, изолировать. Если возни­кает вспышка оспы, населению данной местности следует рекомен­довать избегать людных мест, сообщать об очевидных случаях за­болевания, сопровождаемых высокой температурой, и соблюдать санитарные меры предосторожности, например, часто мыть руки.

Медицинские работники, обслуживающий персонал и слу-кащие похоронных бюро, даже в том случае, если они вакциниро­ваны, должны носить перчатки, медицинские шапки и халаты, а шкже санитарные маски. Все инфицированные инструменты, отхо-ждения, жидкости и другие материалы следует дезинфицировать химическим способом, подвергать термической обработке или сжи-гать. Зараженную одежду и постельное белье, если оно не сжигает-

ся, необходимо обрабатывать в автоклаве или стирать в воде, со­держащей отбеливающий гипохлорит. Трупы необходимо, по воз­можности, кремировать, а всех людей, соприкасавшихся с ними, вакцинировать и ставить под наблюдение с ежедневным измерени­ем температуры. Любой предположительный случай заболевания оспой необходимо рассматривать в качестве потенциальной между­народной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения и не­замедлительно извещать о нем руководство национальной системы здравоохранения и ВОЗ.

Профилактика лечение. Большинство существующих запа­сов вакцин, в том числе вакцина, используемая ВОЗ в программах по ликвидации оспы, состоит из пульпы, соскобленной с кожи жи­вотного, преимущественно теленка или овцы, зараженного vaccinia virus, с добавкой фенола, который должен обеспечивать концентра­цию, достаточную для того чтобы убить бактерии, однако не слиш­ком высокую, чтобы не допустить инактивации vaccinia virus. Затем вакцины подвергают сублимационной сушке и закупоривают в ам­пулы для последующего образования суспензии в стерильном буфе­ре и введения внутрикожно с помощью безыгольного шприца или множественных прививочных пункций с помощью раздвоенной иголки. Более современные вакцины изготавливаются из клеточной культуры человека, инфицированной vaccinia virus, или культиви­рованных почечных (Vero) клеток обезьян.

Вакцинация обычно позволяет предотвратить натуральную оспу не менее чем на 10 лет, и, если даже симптомы появляются, они обычно проходят легче, и количество летальных исходов в этом случае меньше, чем у не вакцинированных людей. Вакцинация про­тивопоказана для некоторых групп населения, включая беременных женщин и людей с нарушением иммунитета или иммунодепрессией, ВИЧ-инфицированных или людей, страдающих экземой. Тем не ме­нее, в случае возникновения риска распространения эпидемии, та­ких людей все же следует вакцинировать и пытаться сдерживать неблагоприятный эффект путем внутримышечного введения проти-вооспенного иммуноглобулина (при его наличии), взятого от овцы или теленка, инфицированных vaccinia virus. Ожидается, что через несколько лет будет создана вакцина на основе vaccinia virus, выве­денная на клеточной культуре. Кроме того, в целях пассивной им­мунизации подвергающихся риску заражения и инфицированных людей представляет интерес создание моноклонального противоос-пенного антитела.

На сегодняшний день запас противооспенной вакцины на случай чрезвычайных обстоятельств, находящийся в введении ВОЗ, состоит примерно из 600 000 доз, которые хранятся в Женеве и ре­гулярно проверяются на эффективность. ВОЗ проводит обследова­ния с целью оценить имеющиеся в странах для гражданских нужд запасы вакцины против натуральной оспы, будь то оставшиеся по­сле всемирной ликвидации болезни или созданные недавно. ВОЗ не располагает информацией о вероятных дополнительных запасах вакцины, предназначенных для военных нужд. По просьбе госу­дарств-членов, ВОЗ увеличивает существующие запасы вакцины против натуральной оспы, внося, тем самым, свой вклад в обеспече­ние всемирной готовности. Эти запасы на случай чрезвычайных об­стоятельств могут быть использованы только в ответ на вспышку натуральной оспы, подтвержденной клиническим и эпидемиологи­ческим путем, и только в том случае, если имеющиеся у затронутой инфекцией страны запасы вакцины недостаточны.

Сегодня исследуется целый ряд противовирусных препара­тов, как, например, химиотерапевтические агенты против оспы. Один из них, цидофовир, ингибитор широкого спектра действия против вирусной полимеразы ДНК, как представляется, защищает мышей от натуральной оспы и обезьян вида Cynomolgous от обезь­яньей оспы и задерживает репликацию вируса натуральной оспы in vitro.