Задержка внутриутробного развития

 

Физическое развитие является одним из основных критериев здоровья плода и новорожденного, т.к. отражает его основную биологическую функцию, причём рост является количественной характеристикой, а развитие - качественной, заключающейся в изменении функциональной активности организма, его биологическом созревании. Масса тела новорожденного используется в качестве доступной, объективной, воспроизводимой и сопоставимой характеристики, отражающей итог внутриутробного развития плода, а также ближайший и отдаленный прогноз для ребенка. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, о малой массе тела при рождении говорят при ее значении менее 2500г. Следует отметить, что указанный критерий носит условный характер и призван привлечь внимание к той части новорожденных, которые относятся к группе высокого риска развития патологических состояний, связанных с нарушением естественных процессов внутриутробного развития.

Доношенные дети, родившиеся с патологически обусловленной малой массой тела (ММТ), представляют собой гетерогенную группу, объединенными общими проявлениями задержки внутриутробного развития и связанными с ней признаками морфофункциональной незрелости.

В качестве условной популяционной нормы массы тела чаще всего предлагают диапазон от 10 до 90 перцентиля, следовательно, констатация ЗВУР возможна при значении массы тела - менее 10% перцентиля для соответствующего срока гестации и (или) отставании морфологического индекса зрелости (Дж. Боллард с соавт., 1979) на 2 и более недели от истинного срока гестации.

Выделяют три степени тяжести ЗУВР:

I степень (легкая) - снижение массы тела на 2 и более сигмы по

сравнению с соответствующей гестауионному возрасту при нормальной или умеренно сниженной длине, размеры головы не выходят за пределы m-2s (сигмы).

II степень (средняя) - диагностируется на основании снижения и

массы и длины тела на 2-3 сигмы по сравнению с гестационным возрастом. У 75% этих пациентов отмечается уменьшение размеров головы.

III степень (тяжелая) - значительное уменьшение всех параметров физического развития, особенно длины тела (более 3 сигм).

Выделяют несколько вариантов ЗВУР (в зависимости от значения массы тела и массо-ростового, пондерального индекса) - диспропорциональный (асимметричный), пропорциональный (симметричный) и смешанный (2), а также - гипотрофический (при значении массы тела менее 10 перцентиля, а длины тела более 10 перцентиля для срока гестации), гипопластический (когда значения и массы и длины тела менее 10 перцентиля) и диспластический, сопряженный с врожденными аномалиями и пороками развития.

Считают, что антенатальный стресс, лежащий в основе рождения ребенка с ММТ, не может не отразится на морфологической и функциональной характеристике органов и систем, претерпевающих интенсивный рост и ремоделирование на всех этапах онтогенеза. Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменить структуру тела, нарушить метаболическую стабильность, снизить уровень адаптационных возможностей организма, опосредуемых главным образом, через деятельность нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой систем организма.

У детей, родившихся с ММТ и ЗВУР, в 2 раза чаще, чем у здоровых, встречаются хромосомные аберрации, врожденные пороки развития, у них наблюдается отставание в физическом развитии в течение последующих периодов детства, достоверно чаще отмечались эндокринопатии. Доказана связь ММТ при рождении и ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже у взрослых артериальной гипертензией, ИБС, сахарного диабета.

По данным литературы у 2 из 3 новорожденных со ЗВУР имеется пренатальная гипотрофия. Перинатальная смертность в группе детей с ММТ в 3-5 раз выше, чем средняя региональная.

Альтерации постнаталъного периода, особенно периода адаптации, могут накладываться и суммироваться с альтерациями внутриутробного генеза. Быстрорастущий организм новорожденного более всего чувствителен к алиментарному дефициту, который ведет к перманентным эффектам расстройства питания, в том числе снижению общего числа клеток, нарушению структуры клеток и изменению гормональных соотношений. Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость проблемы детей с ММТ при рождении, особый интерес представляет изыскание эффективных и безопасных методов медикаментозной коррекции метаболических нарушений и расстройств питания на фоне ММТ.

Исследования последних лет показали хороший анаболический эффект препарата левокарнитина («Элькара») в педиатрической практике. Патогенетическим основанием назначения препарата является развитие «функциональной» карнитиновой недостаточности в отдельные периоды онтогенеза, в том числе у новорожденных с ММТ.

Под нашим наблюдением находились 27 новорожденных в возрасте от 4 до 29 дней жизни, родившихся на сроках гестации 38—40 недель с малой массой тела (пренатальной гипотрофией и ЗВУР), находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных Городского перинатального центра г.Волгограда (рук. В.П.Петренко). Средний возраст матерей составил 24,7±4,9 лет.

У большинства матерей беременность наступала на фоне социально-биологической, экстрагенитальной, акушерско-гинекологической патологии и протекала с различными осложнениями, что повышало риск развития ЗВУР плода, особенно при сочетании нескольких факторов. У 89% женщин беременность протекала на фоне анемии, у 74% матерей отмечались хронические гинекологические заболевания (эрозии шейки матки, кольпиты, эндометриты, сальпингоофориты), у 52% - неблагоприятный исход предшествующих беременностей (выкидыши, мертворождения, неразвивающаяся беременность). Нередко во время беременности отмечались угроза прерывания, затянувшиеся гестозы, мало- и многоводие, обострение хронической урогенитальной патологии, преждевременная отслойка плаценты, в послеродовом периоде -инфекционные осложнения. Половина матерей имели низкий социально-экономический и образовательный уровень, 37% курили во время беременности, у 1/3 отмечалась гипогалактия.

Подавляющее число детей родились в состоянии интранатальной асфиксии. Все обследованные новорожденные имели клинические и неврологические симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии с преобладанием синдрома угнетения, вялым сосательным рефлексом, мышечной гипотонией и гипорефлексией. У 1/3 новорожденных отмечен синдром срыгивания и рвоты в первые недели жизни.

Диагноз ЗВУР устанавливался на основании совокупности массо-ростовых, морфологических критериев и оценки нейромышечной зрелости при рождении. Гипотрофический тип ЗВУР выявлен у 56% новорожденных, гипопластический у 41%, диспластический у 3,7%. Все дети наряду со ЗВУР имели клинику пренатальной гипотрофии.

Установлен факт частичного голодания на фоне гипогалактии матери у 6 детей (22%), 1/3 детей имели показания к переводу на смешанное или искусственное вскармливание. У 2 детей (7,4%) имели место вторичная гипогликемия.

Известно, что нутртивный и гормональный статус матери, равно как иные факторы микросоциальной среды, могут оказывать стойкое воздействие на потомство, особенно в критические периоды развития.

Состояние большинства новорожденных на момент поступления в отделение расценивалось как среднетяжелое за счет симптомов поражения нервной системы и (или) интоксикации. Основным клиническим диагнозом были «перинатальное поражения нервной системы» с синдромами угнетения (44%), миотоническим (19%), вегетативно-висци-ральных нарушений (30%), двигательных расстройств (7%) и «гипербилирубинемии новорожденных»; а в качестве сопутствующей патологии - ЗВУР и пренатальная гипотрофия.

Все дети получали комплексную терапию основного заболевания, включавшую парентеральное введение растворов 10% глюкозы, рибоксина, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, пирацетама; энтерального приема витаминов В2, В6, Е, липоевой кислоты, метионина, пищеварительных ферментов, эубиотиков, а также - курсы общего массажа и ЛФК.

У новорожденных, получавших «Элькар» в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг в 2-3 приема курсом от 21 до 28 дней в составе комплексной терапии, отмечен отчетливый анаболический эффект препарата. Так среднесуточная прибавка массы тела у этих детей была достоверно выше соответствующих значений в группе контроля уже на второй неделе от начала лечения «Элькаром». Удовлетворительная прибавка массы тела за первый месяц жизни у новорожденных, получавших «Элькар», позволила большинству из них выйти из состояния гипотрофии, в то время как в группе контроля только 3 (30%) детей вышли из состояния гипотрофии к моменту окончания курса лечения.

Корреляционный анализ показал отсутствие зависимости анаболического эффекта препарата (среднесуточных прибавок массы тела, КУБ) от пола, возраста ребенка, возраста матери, массы и длины тела ребенка при рождении.

В результате проведенного исследования нами получен эффект повышения коэффициента усвоения белка (КУБ) на фоне лечения «Элькаром». Эти данные соответствуют литературным, отмечающим хороший анаболический эффект карнитина и улучшение усвоения белка у детей с различной патологией.

Уровень общего белка сыворотки крови у детей, получавших «Элькар» достоверно повышался уже на 2-й неделе от начала терапии, по сравнению с группой контроля. Убедительных данных за модулирующий эффект препарата в отношении показателей протеинограммы в процессе нашего исследования не получено. У большинства детей выявлялась диспротеинемия в виде гипоальбуминемии, повышении а2 и b фракций глобулинов.

Исходные показатели гемоглобина в обеих исследуемых группах были ниже возрастных региональных и достоверно не отличались у детей 1-й и 2-й групп. На фоне лечения «Элькаром» у детей 1-й группы на 3-й неделе терапии уровень гемоглобина примерно соответствовал регионарным показателя для соответствующего возраста, в то время как, в группе контроля уровень гемоглобина был значительно ниже их. У 4 (40%) детей контрольной группы выявлена ранняя анемия новорожденных, а у детей, получавших «Элькар», анемия не обнаружена ни у одного ребенка.

Достоверных изменений величин гликемии, холестерина сыворотки крови у обследуемых новорожденных не выявлено.

Необходимо отметить хорошую переносимость препарата у всех пациентов, включенных в исследование, полное отсутствие побочных эффектов и нежелательных реакций Препарат удобен для использования в неонатологической практике.

Таким образом, препарат «Элькар» способствует повышению суточных прибавок массы тела, улучшению усвоения пищевого белка и повышению уровня сывороточного белка. На фоне лечения препаратом «Элькар» ни у одного ребенка не развилась ранняя анемия новорожденных, а уровень гемоглобина был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Клинические исследования, проведенные для оценки эффективности и безопасности препарата Элькар в неонатологической практике, показали положительные результаты и отсутствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать препарат для применения у новорожденных с ММТ при рождении.