Рак нижней челюсти по происхождению крайне редко бывает первичным. чаще всего бывает вторичным, когда он исходит из слизистой оболочки десны и распространяется на альвеолярный отросток. При развитии опухоли из толщи нижнечелюстной кости возникает так называемый центральный рак. Большое значение в возникновении рака имеют механические, химические и термические факторы, длительные раздражения слизистой оболочки десны, хронические воспалительные процессы (пародонтит, остеомиелит, актиномикоз, нагноившиеся кисты). Исходным источником рака нижней челюсти является эпителий десны, челюстных кист, эпителиальные остатки в периодонте.
Рак нижней челюсти распределяется на первичный, который развивается из разных тканей нижней челюсти - эпителиальных элементов чертвигиевой мембраны, элементов вещества кости, эпителия десен, и вторичный, который возникает как метастаз рака других органов - молочной железы, щитовидной железы, почки, простаты, в результате контактного распространения рака языка и полости рта. Причиной возникновения первичного рака нижней челюсти является постоянное раздражение физическими факторами (радиоактивные элементы, механическая травма), термическое и частое раздражение химическими веществами (курение), хронические воспалительные процессы (остеомиелит, актиномикоз и т. д.) и много других факторов. Предраковыми заболеваниями нижней челюсти являются лейкоплакия, папилломы, лейкокератозы и тому подобное. Чаще всего рак нижней челюсти принадлежит к опухолям, которые имеют строение плоскоклеточной с ороговением или (реже) без ороговения карциномы. Опухоль может иметь эндофитный или экзофитный рост. Метастазы рака нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем верхней. Метастазирование преимущественно лимфогенное - в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы.
Симптомы рака нижней челюсти
Клинические проявления зависят от места начала малигнизации и направления развития опухоли. При центральном раке характерны следующие симптомы:
- стреляющие боли в области интактных зубов;
- появление опухолевых грануляций в лунке удаленного зуба (лунка не заживает);
- расшатанность зубов;
- онемение половины нижней губы на стороне поражения;
- деформация нижней челюсти.
При поражении подбородочного отдела ранними признаками рака будут бугристость, вздутие кости в этой области и быстрое инфильтрирование подбородочных мягких тканей.
При вторичном раке нижней челюсти рано возникает язва с плотными подрытыми краями и некротическим дном. Зубы расшатываются и затем выпадают. При присоединении вторичного воспаления раковая опухоль распадается с характерным гнилостным запахом. Пальпаторно определяется резкая болезненность, возможны кровотечения из раковой язвы. Опухоль, находящаяся в ретромолярной области, при вовлечении в воспаление жевательной, внутренней крыловидной мышцы, вызывает стойкое сведение челюстей. Опухоль переходит на тело, ветвь нижней челюсти и распространяется на дно полости рта, язык, губу или щеку. При этом у больного появляются сильные ноющие или стреляющие боли. Больной не может нормально употреблять пищу, разжевывать ее. У больного развивается кахексия, и он может быстро погибнуть. Метастазы поражают подчелюстные и шейные лимфатические узлы.
Диагностика рака нижней челюсти
Диагностика осуществляется на основе оценки клинической картины, результатов биопсии и рентгенологического исследования. Рентгенологически при раке нижней челюсти обнаруживается большая или меньшая степень деструкции костной ткани. Характерны нечеткость, изъеденность контуров очага деструкции, картина «тающего сахара».Дифференциальный диагноз. На начальной стадии правильный диагноз поставить на основе клинико-рентгенологических данных практически невозможно без биопсии, потому что все симптомы маловыражены и подобны таковым в случае других болезней. Потому перед лечением должна быть выполнена биопсия. Дифференциацию необходимо провести с остеомиелитом, хроническим периоститом, который всегда сопровождает рак нижней челюсти с самого начала заболевания. На этой стадии заболевания на рентгенограмме видна зона деструкции с неровными и нечеткими контурами и с участками лизиса кости.
Лечение рака нижней челюсти
Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Наиболее рациональна следующая схема лечебных мероприятий:
- предоперационная лучевая терапия опухоли;
- резекция челюсти;
- операция Крайля.
В послеоперационном периоде также показана лучевая терапия. Больным изготавливаются ортопедические конструкции, которые используются для удержания в правильном положении оставшейся после резекции части нижней челюсти. Не ранее чем через 10-12 месяцев после завершения лечения основного заболевания показаны реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти.Для лечения рака нижней челюсти используют комбинированный метод: дистанционная гамматерапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы суммарной очаговой дозой 45-60 Гр с последующим хирургическим лечением через 3-4 нед. по окончании лучевой терапии - резекция или экзартикуляция половины нижней челюсти с фасциально-футлярной лимфаденэктомией или операцией Крайля. Больным с запущенными стадиями назначают: паллиативную лучевую терапию (до 70 Гр); регионарную внутриартериальную химиотерапию цитостатиками (метотрексат, блеомицин, цисплатин и т. д.). Удалению опухоли нижней челюсти должен предшествовать комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для содержания в правильном положении остатков нижней челюсти (шина Ванкевича). Иногда с этой же целью применяют назубные проволочные шины с межчелюстной эластичной тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в значительной мере зависит скорость заживления раны и эстетический аспект послеоперационных рубцов. В послеоперационный период, особенно после резекции значительной части нижней челюсти и жевательных мышц, кормление больного на протяжении нескольких недель осуществляют через носо-пищеводный зонд. Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти - костную пластику, особенно после лучевой терапии, целесообразно выполнять не непосредственно после операции удаления опухоли, а через 10-12 мес. Прогноз в случае рака нижней челюсти очень неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения едва достигает 20%.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17.
