Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань,заполняющую коронковую полость и корневой канал. Как
соединительнотканное образование пульпа состоит из аморфногомежклеточного вещества, клеточных элементов и волокнистых
структур.
Клеточный состав пульпы разнообразен:
1. одонтобласты2. фибробласты3. макрофаги
4. Дендритные клетки типа клеток Лангенгарса
5. Лимфоциты6. Тучные клетки7. Малодифференцированные клетки
Цитоархитектоника пульпы
? Периферический слой (образован одонтобластами, расположеннымив 1-8 слоев клеток)
? Промежуточный слой (субодонтобластический)
а) наружная зона (слой Вейля)
б) внутренная зона (клеточная)
? Центральный слой
Особенности кровоснабжения пульпы
? Триада артерия – вена – нерв (сосудисто-нервный пучок)
? Наличие 3 сосудистых зон
? Относительно малая толщина стенки сосуда по сравнению спросветом
? Давление в пульпарной камере 20-30 мм рт.ст.
Хронический фиброзный пульпит Г и п е р т р о ф и ч е с к и й
п у л ь п и т
Г а н г р е н о з н ы й
п у л ь п и т
Состояние дна кариозной полости Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен Полость зуба открытая, значительных размеров, заполненная разросшимся
«полипом» пульпы
Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта
Реакция на зондирование Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости
зуба
Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости
зуба резко болезненна
Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может
кровоточить
Реакция на температурные
раздражители
Медленно нарастающая боль от горячего или холодного, в особенности
при чередовании раздражителей
Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на
чередование холодный -горячий
П е р к у с с и
я
Б е з б о л е з н е н н а
я
Безболезненная, при механическом раздражении «полипа» возможна
болезненность
И н о г д а с л а б о
б о л е з н е н н а
Электровозбудимость пульпы 2 0 - 4 0 м к А 2 0 - 4 0 м к А 4 0 - 8 0 м к А
Рентгенологическое исследование Может быть незначительная деформация периодон-тальной щели в
области верхушки корня зуба
Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у
верхушки
В 50% случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем
протяжении
Источник:? Наличие многочисленных анастомозов
? Дополнительные артериолы проникающие через добавочныеотверстия
? Субодонтобластическое капиллярное сплетение
? Объем капиллярного русла может существенно варьировать
? Наличие артерио-венулярных анастомозов
Особенности иннервации пульпы
? Наличие миелиновых (А-дельта, бета, гамма) и безмиелиновых (С-)волокон
? Дополнительные нервные волокна, проникающие через добавочныеотверстия
? Субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова)
? Надодонтобластическое нервное сплетение
? Наличие собственного рецепторного аппарата (кустиковидныерецепторы)
Особенности структуры пульпы временных зубов
? Цитоархитектоника аналогична таковой постоянных зубов
? Более высокое содержание клеток, при меньшем количествеколлагеновых волокон
? Объем пульпарной камеры и пульпы больше у временных зубов
? Из-за меньшего количества эмали и дентина пульпа находится ближек внешней среде
? Различия в строении коронковой и корневой пульпы не выражены
? Большое количество кровеносных сосудов
? Нервных элементов значительно меньше
Возрастные изменения пульпы
? Постоянное сокращение размеров пульпарной камеры за счетотложения вторичного и третичного дентина
? Изменение формы пульпарной камеры (сглаживание рогов пульпы)
? Уменьшение числа клеток (до 50%)
? Одонтобласты из призматических превращаются в кубические
? Уменьшается число рядов одонтобластов (до 1)
? Снижается функциональная активность клеток
? Содержание коллагеновых волокон возрастает
? Кровоснабжение ухудшается за счет редукции микроциркуляторногорусла
? Регрессивные изменения нервного аппарата
? Появление обызвествленных структур (кальцификатов
Обызвествленные структуры в пульпе
? Диффузные участки обызвествления (петрификаты) – ткань,импрегнированная сплошь солями извести и лишеннаяморфологической
структуры, обнаруживаются в корне по перифериинервных волокон и сосудов
? Локальные обызветвления (дентикли) округлые или неправильнойформы обызвествленные образования вариабельных размеров (до
2-3мм), лежащие в коронковой или корневой пульпе
Классификация дентиклей по расположению
? Свободные (со всех сторон, окруженные пульпой)
? Пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры)
? Интерстициальные или замурованные (включенные в дентин)
Классификация дентиклей по структуре
? Истинные (высокоорганизованные) – участки гетеротопическогоотложения дентина в пульпе – состоят из обызвествленного дентина
по периферии окружен одонтобластами, обычно содержит дентинныетрубочки
? Ложные (низкоорганизованные) – состоят из отложений солейкальция, окружающих некротизированные клетки
Функции пульпы
1. Трофическая
2. Защитная или барьерная (макрофаги – фагоцитоз, плазматические –антитела, фибробласты.
3. Пластическая (образование дентина первичный, вторичный, третичный).
4. Участие в формировании корней зуба (
Пульпит
Пульпит – воспаление пульпы зуба в результате воздействия на нее различныхбраздражителей.
Этиология пульпита:
1. Микрофлора кариозной полости, проникающая в пульпу зуба в результатепрогрессирования кариозного процесса.
2. Микрофлора тканей пародонта, проникающая в пульпу зуба черезапикальное отверстие (ретроградно).
3. В результате травмы зуба.
4. Воздействие химических, термических факторов во время лечения кариеса.
5. Наличие дентиклей и петрификатов пульпы.
6.Гематогенным путем (возникает в интактных зубах в связи с проникновениеминфекции из расположенных рядом в челюстно-
лицевой областивоспалительных очагов).
Классификация пульпитов по ММСИ (1989 г):
1 - Острый очаговый пульпит
- Острый диффузный пульпит
2 – Хронический фиброзный пульпит
- Хронический гангренозный пульпит
-Хронический гипертрофический пульпит
3-Обострение хронического фиброзного пульпита
- Обострение хронического гангренозного пульпита
4 – Состояние после частичного или полного удаления пульпы
Патогенез острого пульпита
-Длительное действие микроорганизмов и их токсинов
-Повреждение клеток соединительной ткани, массивный выброс лизосомальныхферментов (гидролитических ферментов, ферментов
гликолиза, липолиза),дегрануляция тучных клеток с выбросом гепарина и гистамина
-Активация процессов гидролизе. Высвобождение органических кислот циклаКребса, жирных и молочной кислот. Аминокислот.
-Насыщение пульпы водородными ионами и увеличение осмотическогодавления
-Резкое повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции
-Отек, инфильтрация, тромбоз, гиперфибринолиз, вторичная гипоксия-Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастает кислородноеголодание. Деполимеризация основного вещества, нарушение
трофики ткани,дисфункция сосудистой стенки
-Активизация биологически активными веществами компонентов комплемента,накопление мононуклеарных лимфоцитов и
макрофагов, повышениеактивности остеокластов
-Дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация, кариопикноз, кариорексис икариолизис.
Серозный экссудат в редких случаях может рассосаться, но обычно через6-8 часов трансформируется в гнойный. Острый пульпит
переходит вхронический фиброзный, при котором по периферии абсцесса образуется!грануляционная ткань. При попадании
гнилостных микроорганизмов в полостьзуба через дренажное отверстие в дентине острый пульпит переходит вхронический
гангренозный, что в конечном итоге приводит к периодонтиту. Внекоторых случаях, особенно в молодом возрасте острый пульпит
переходит вхронический гипертрофический, при котором стадия пролиферациипреобладает над стадиями альтерации и экссудации.
Хроническийгипертрофический пульпит может перейти в хронический гангренозный ипериодонтит. Хронические формы пульпита
(кроме гипертрофического) призакрытии дренажного отверстия могут давать периодические обострения.
Методы лечения пульпита
I. Сохранение жизнеспособности пульпы
1. Полное (биологический метод)
2. Частичное (витальная ампутация)
II. Удаление пульпы
1. Полное (экстирпация)
а) витальное
б) девитальное
2.Частичное (девитальная ампутация).
Хронический гангренозный пульпит
(pulpitis chronica gangraenosa)
--Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего отсутствуют,однако могут быть боли, возникающие от различных
раздражителей, чащевсего от горячего. Характерны боли, появляющиеся при смене температур (привыходе из теплого помещения на
холод и наоборот). Иногда пациентабеспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб впрошлом сильно болел,
но потом боли постепенно стихли.
--При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость.Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба
вскрыта достаточношироко. При длительно текущем процессе зондирование болезненно только вглубоких слоях коронковой пульпы
или в глубине корневых каналов.Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действиетемпературных
раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленноенарастание боли и постепенное ее угасание.
-Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных! тканях часто обнаруживается расширение периодонтальной
щели илирезорбция кости с нечеткими контурами (при глубоком некрозе пульпы).!Электровозбудимость пульпы снижена до 60-90
мкА.
Хронический гангренозный пульпит дифференцируют от:
1.Хронического фиброзного пульпита (см. выше)
2.Хронического верхушечного периодонтита. При хронических формахверхушечных периодонтитах при расспросе можно выяснить
данные о бывшем?в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях. Наслизистой оболочке в области проекции
верхушки зуба можно обнаружитьсвищ или отечность. Введение в канал корневой иглы безболезненно.Электровозбудимость пульпы
свыше 100 мкА.
3.Хронический гипертрофический пульпит. Дифференциальную диагностикупроводят с разрастанием десневого сосочка или
грануляционной ткани изпериодонта, бифуркации (трифуркации) корней. Разрастание десневого сосочкапроисходит в результате
травмы его острыми краями кариозной полости. Дляуточнения диагноза используют зонд, которым оттесняют разросшийся сосочек,
проводя по внешнему краю кариозной полости. Если источником разрастаниягрануляционной ткани явился периодонт, то глубокое
введение зондабезболезненно. Может появиться сильная кровоточивость и образовыватьсяперфорация дна коронковой полости зуба.
На рентгенограмме определяетсяразряжение костной ткани в области бифуркации.
Обострение хронического пульпита дифференцируют от:
1. Острых форм пульпита (см. выше)
2. Острого и обострившегося верхушечного периодонтита. Для ниххарактерны постоянная боль без светлых промежутков, отсутствие
жалоб наболь от температурных и химических раздражителей. Имеются измененислизистой оболочки в области причинного зуба.
Характерным признакомострого и обострившегося периодонтита является сильная боль принакусывании на зуб и при перкуссии.
