Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза
Лабораторные этапы
Клинические этапы
· Препарирование зубов под опорные коронки.
Снятие слепков с челюстей для изготовления коронок.
Определение центральной окклюзии.
Припасовка коронок на опорные зубы.
Снятие слепков с челюстей (с припасованными на опорных зубах коронками) для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.
Определение центральной окклюзии.
Припасовка мостовидного протеза.
Фиксация на висфат-цемент мостовидного протеза.
· Получение моделей по слепкам.
Изготовление воскового базиса с окклюзионным валиком.
Изготовление опорных коронок мостовидного протеза.
Моделирование из воска промежуточной части мостовидного протеза.
Отливка промежуточной части мостовидного протеза.
Процесс паяния (коронки спаиваются с промежуточной частью мостовидного протеза).
Шлифовка и полировка мостовидного протеза.
ЛДС. Замещение дефектов зубного ряда мостовидными протезам
1. Составные элементы мостовидного протеза. Опорная часть Промежуточная часть
--Коронки: штампованные, литые, пластмассовые, фарфоровые, комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические). Вкладки. Полукоронки.
--Фасетки. Литые зубы.
2. Клинические основы конструирования мостовидных протезов:
а) включённые дефекты (малые и средние);
б) состояние пародонта зубов;
в) прямолинейное направление дефекта.
3. Биологические основы конструирования мостовидных протезов.
а) резервные силы пародонта;
б) отношение коронки к корню 1:2;
в) выносливость пародонта к нагрузке 1400 кг по Габеру;
г) абсолютная сила жевательных мышц по Веберу 390 кг.
4. Выбор количества опорных зубов:
а) расчёт допустимой нагрузки по Агапову (сумма коэффициентов опорных зубов равна сумме коэффициентов отсутствующих);
б) расчёт допустимой нагрузки и резервных сил пародонта опорных зубов с учётом состояния зубов-антагонистов по пародонтограмме Курляндского (сумма коэффициентов опорных зубов равна половине суммы коэффициентов зубов-антагонистов).
ООД. Препарирование опорных зубов для изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованных коронках.
Этапы действия Техническое оснащение Критерий самоконроля
1. Провести сепарацию опорных зубов
Бормашина, лоток с инструментами, наконечник, алмазные и карборундовые сепарационные диски.
Использовать только односторонние диски, чтобы не травмировать зубы, стоящие рядом с препарируемым. Между опорным и рядом стоящим зубом должен проходить диск, не должно быть навесов.
2. Сошлифовывать экватор зуба
Алмазные камни, фасонные головки.
Зуб должен представлять собой цилиндр. Конусность не должна превышать 5-6 градусов.
3. Допрепарировать вестибулярные и апроксимальные стенки зубов с целью придания им параллельности у всех опорных зубов
Алмазные камни, фасонные головки.
Правильность оценивается визуально или при изучении внутриротовым параллелометром.
4. Сошлифовывать окклюзионную поверхность зубов
Алмазные камни, фасонные головки.
Зазор между окклюзионной поверхностью опорных зубов и зубами-антагонистами должен соответствовать толщине конструкционного материала, сохраняясь при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. В последнюю очередь препарируется окклюзионная поверхность жевательных зубов.
Мостовидный протез - это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда.В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть, или тело протеза. Опорными элементами мостовидного протеза, при помощи которых он кренится на естественных зубах, могут служить штампованные коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть стандартным или изготавливается по предварительно созданной восковой модели, имеющей преимущества, так как при моделировании учитываются индивидуальные особенности дефекта. В зависимости от расположения мостовидного протеза в полости рта промежуточная часть может быть или металлической, или комбинированной с пластмассой (фасетки).Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются полные штампованные коронки, начинают с сепарации апроксимальных поверхностей сепарационными дисками или алмазными тонкими пламевидными борами, если препарирование проводится на турбинной бормашине. Другие поверхности зуба препарируются карборундовыми камнями или цилиндрическими алмазными головками. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. Препарированием добиваются параллельного расположения опорных зубов относительно друг друга. По жевательной поверхности снимают ткани на толщину металлической коронки, т.е. 0.3 мм, сохраняя анатомическую форму зуба. Это расстояние определяют по отношению к зубам-антагонистам в состоянии прикуса. Затем получают оттиски с челюстей.
В лаборатории по представленным врачом-ортопедом рабочему и вспомогательному оттискам на опорные зубы изготавливают штампованные коронки. Причем коронки должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к штампованным коронкам: сохранение анатомической формы опорного зуба, выраженный экватор, коронка должна погружаться под десну на 0.2-0.3 мм. не повышать высоту нижнего отдела лица, плотно охватывать шейку зуба, восстанавливать контактные пункты.
Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если коронка изготовлена длинной или широкой (свободной), что можно определить визуально, по резкому побелению десневого края, она укорачивается карборундовым камнем или специально предназначенными для этого ножницами под визуальным контролем. При укороченной или широкой коронке следует изготовить новую (перештамповать).
Если коронки соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним. снимают рабочий слепок для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.
При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых базисов с ок-клюзионными валиками, затем модели складывают и загипсовывают в окклюдатор. Фиксация центральной окклюзии производится по-разному, что зависит от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.При первом варианте (антагонирующих пар зубов много или не менее трех пар и расположены они в боковых и фронтальном участках зубного ряда) определить центральную окклюзию у больного не трудно. Полученные гипсовые модели устанавливают в центральную окклюзию на основе антагонирующих пар зубов, а для исключения при этом ошибок после припасовки опорных коронок врач выполняет следующую манипуляцию: из пластинки воска формирует валик длиной 4-5 см и толщиной 0.5-1 см и устанавливает его между зубными рядами в области препарированных зубов, после чего просит больного сомкнуть зубы, проверяя, чтобы зубные ряды сомкнулись в центральной окклюзии.
Прикусной валик, извлеченный из полости рта, устанавливают на модели, их складывают и достигают точного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.При отсутствии необходимого количества пар антагонирующих зубов (менее трех пар - второй вариант) и если антагонирующие зубы отсутствуют (третий вариант), для установления центрального соотношения зубных рядов применяют изготовленные в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.
Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза представляет собой блок искусственных зубов (он изготавливается по предварительно созданной восковой модели), соединенных с опорными частями протеза (коронками) процессом паяния.
Тело протеза восстанавливает отсутствующие зубы на челюсти (восстанавливается дефект зубного ряда), а жевательное движение зубов-антагонистов (зубного ряда противоположной челюсти) воспринимается зубами, на которых находятся опорные элементы мостовидного протеза.
Моделировку тела мостовидного протеза производят в окклюдаторе или артикуляторе на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и к коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик мягкий, смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы зуба. Жевательные поверхности искусственных зубов моделируют несколько уже, чем у естественных, чтобы во время жевания на них падало меньше давления. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не препятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорные и антагонирующие зубы.
Моделирование промежуточной части мостовидного протеза, облицованного пластмассой, производится вначале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботехническим) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе (не нару-
шая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого чуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Смоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.
Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике. В дальнейшем производится процесс паяния мостовидного протеза.
Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связующий сплав называется припоем. Перед спаиванием промежуточной части мостовидного протеза (тела) с коронками производят механическую очистку от окалины тон части коронок, которая будет спаиваться с телом протеза, и устанавливают на модель тело мостовидного протеза. Промежуточную часть прочно скрепляют (склеивают) с коронками липким воском. Затем мостовид-ный протез осторожно снимают с модели и фиксируют в огнеупорной массе с таким расчетом, чтобы были открыты места спайки на внутренней поверхности. При паянии применяются различные флюсы, препятствующие образованию пленки окислов.Окончательное изготовление мостовидного протеза с литой промежуточной частью заканчивается проведением отбеливания.
Прежде чем ввести протез в полость рта. его оценивают вне полости рта. Первоочередное внимание уделяют моделировке промежуточной части мостовидного протеза и качеству пайки опорной части протеза и его тела. Каждому искусственному зубу должна быть придана соответствующая анатомическая форма, причем с оральной стороны не должно быть резкого перехода от одного зуба к другому во избежание травмирования слизистой оболочки языка.
Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества папки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами. При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после спаивания конструкции и припасовки в полости рта производится шлифовка и полировка протеза. Затем протез устанавливают на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза, после чего производят гипсовку протеза в кювету, выпаривают воск, формуют пластмассу ранее подобранного цвета по специальной расцветке для пластмассы, подвергают ее полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя, чтобы фасетки не касались слизистой, во избежание пролежней.Мостовидный протез должен быть хорошо отполирован. На грубой шероховатой поверхности процесс коррозии начинается раньше и протекает быстрее. Кроме того, должны отсутствовать поры и раковины в промежуточной части и припое.После шлифовки и полировки удаляют остатки полировочной пасты, протез обрабатывается спиртом. Затем его припасовывают в полости рта. При этом отмечается, что наложение протеза может быть:
1) Свободным;
2) Затруднительным, что требует припасовки.
После наложения мостовидного протеза проверяется:
1) Точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных зубов:
2) Устойчивость мостовидного протеза на опорных зубах (не должно быть балансирования);
3) Контакт искусственных зубов и коронок с зубами-антагонистами:
4) Контакт искусственных коронок с соседними зубами;
5) Если есть повышение высоты нижнего отдела лица, то необходимо выявить причину и устранить ее.
Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка.
После того как протез наложен на опорные зубы, выверена окклюзия- как центральная, так и боковые и передние, протез можно зафиксировать на временный материал (водный дентин) на 1-2 дня для адаптации пациента к конструкции.
Протезирование заканчивают укреплением протеза на цемент (фосфат-, висфат-, адгезор, цинк-фосфатный).
В полости рта опорные зубы обкладывают ватными тампонами для предотвращения попадания слюны. Перед фиксацией опорные зубы обрабатывают спиртом, высушивают воздухом. Протез также обрабатывают спиртом, эфиром.Замешивают цемент, наполняют коронку наполовину, смазывая все внутренние поверхности. После наложения опорных коронок просят больного плотно сомкнуть зубы и проверяют плотность смыкания.
1) После постановки диагноза и выбора конструкции мостовидного протеза начинают препарирования опорных зубов под опорные коронки. Препарирование проводят под анестезией, в той же последовательности, что и препарирования зубов под одиночные штампованные коронки. Опорные зубы препарируют без уступа с учетом толщины стенок будущих коронок (0,3 мм). Определяют цвет пластмассовой облицовки комбинированной коронки и комбинированного искусственного зуба промежуточной части - фасетки.
2) Закончив препарирования зубов, снимают оттиски с обеих челюстей, один из которых рабочий (может снимается двойным с помощью силиконовых масс), второй - вспомогательный (снимается альгинатными массами).
3) В зуботехнической лаборатории по полученным оттискам отливают гипсовые модели, проводят их гипсование в оклюдатор (артикулятор) в положенни центрального соотношения челюстей при помощи восковых накусочных шаблонов.
4) После загипсовки моделей в окклюдатор, проводят моделирование анатомического строения отпрепарированных опорных зубов. Затем изготавливают гипсовые и металлические штампы и контрштампы, штампуют полные металлические коронки. На этом заканчивается первый лабораторный этап. Изготовленные коронки иногда отбеливают (но не полируют), но, чаще в черном виде (с окалиной) отправляют в клинику, где проводится второй или третий (в зависимости от способа определения центральной окклюзии) клинические этапы.
5) На этих этапах опорные коронки примеряют, проверяют центральное соотношение челюстей, получают окклюзионный оттиск вместе с коронками для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. После получения окклюзионного отпечатка снимают все опорные коронки и отправляют в зуботехническую лабораторию.
6) После этого приклеивают коронки к краю ячейки оттиска сильно разогретым воском с целью предотвращения их смещению после отливки моделей. В середину коронок также необходимо налить воск и вставить по центру небольшие деревянные штифты, чтобы в следующем коронки можно было легко снять с модели. Модель отливают, сопоставляют с моделью антагонистов и загипсовывают в окклюдатор, а лучше - в артикулятор.
7) После фиксации модели в артикулятор (окклюдатор) приступают к моделированию промежуточной части мостовидного протеза. Зубной техник при моделировании промежуточной части должен особое внимание обратить на форму жевательной поверхности. Неправильное моделирование может быть причиной потери опорных зубов или их антагонистов в случае функциональной перегрузки при движении нижней челюсти. Бугры жевательных зубов должны быть закруглены, нерезко выражены, оно не должны создавать блокировочных моментов во время движений нижней челюсти. Особые требования существуют к конструкции промежуточной части. Большое значение имеет ее форма и отношение к прилегающим тканям протезного ложа. В фронтальном и боковых отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково. Если во фронтальном отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее, для чего модель в этом участке покрывается изоляционным лаком, то в боковом отделе между промежуточной частью протеза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, который не будет препятствовать прохождению пищевых компонентов (промывное пространство). При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяют зондом, проводя острым концом между слизистой оболочкой и промежуточной частью. В боковых отделах зубного ряда создают промывное пространство, примерно 2-3,5 мм (на толщину спички), это особенно касается нижней челюсти. На верхней челюсти промывное пространство делают меньших размеров, учитывая степень обнажения зубов при улыбке. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.
8) В литейной лаборатории проводят замену воска на металл. Для получения металлических деталей с помощью литья используют два способа:
Ó метод литья вне модели;
Ó метод литья на огнеупорных моделях.
Процесс литья включает ряд последовательных операций:
1) изготовление восковых композиций;
2) установку литниковых штифтов и создание литниковой системы;
3) покрытие моделей огнеупорным слоем;
4) заливка восковой композиции огнеупорной массой;
5) вытравливание воска;
6) высушивание и спекание модели;
7) плавка сплава;
8) литье сплава;
9) высвобождение деталей из огнеупорной массы и литников.
9) После окончания процесса литья техник-литейщик высвобождает зуботехнические детали из опоки(огнеупорной массы). При литье деталей из нержавеющей стали приходится порой наблюдать плотное спекание первого огнеупорного слоя с металлом. В таких случаях очистку деталей проводят раствором кислоты или щелочи, ультразвуком в специальной ванне или с помощью пескоструйного аппарата.
10) Процесс пайки - это соединение металлических деталей при нагревании с помощью подобного сплава с более низкой температурой плавления. Припой должен отвечать следующим требованиям:
Ó иметь температуру плавления ниже, чем у основных металлов, на 50-100 ° С и узкий температурный интервал плавления;
Ó хорошо флюсувать, т.е. быть жидкотекучим;
Ó хорошо диффундировать, проникать в толщу основных металлов;
Ó быть устойчивым к воздействию кислот и щелочей;
Ó быть подобным основным металлам по цвету;
Ó обладать стойкостью к коррозии в полости рта;
Ó по физико-механическим свойствам приближаться к металлам, которые спаивают;
Ó не создавать раковин и пузырьков.
Процесс пайки проходит при нагревании открытым пламенем. На поверхности металлов, которые спаивают, может образовываться пленка окислов, что будет препятствовать дифундированию припоя. Поэтому в процессе пайки необходимо не только расплавить припой, но и заставить его разлиться по поверхностям, которые спаиваются, и не допустить образования окисной пленки. Это достигается применением различных веществ для пайки и флюсов. Наиболее распространена для этой цели бура. При нагревании бура поглощает кислород, предотвращая тем самым попадание его в металл и образованию на поверхности последнего окислов. Применение флюсов помогает растворять окисную пленку, в виде шлака всплывает на поверхность припоя, который вследствие этого получает хороший контакт с поверхностью основного металла.
Существует относительно новый метод точечной электросварки с помощью специального аппарата. Зачищенные от окалины поверхности протезов, которые спаивают, размещают на рабочей модели. К двум соединяемым участкам подводят электроды и включают ток на очень короткий промежуток времени. На контактных поверхностях проходит точечная сварка, котораяпозволяет проводить пайку без гипсования.
11) Обработка протеза. После пайки мостовидный протез погружают в воду, отбеливают, промывают в кипящей воде, снимают остатки припоя и проводят шлифовку и полировку. Вещества, которые служат для растворения окалины, называются отбелами. После отбеливания и обработки мостовидного протеза его шлифуют различными кругами, фильцами, жесткими и мягкими щетками. После этого протез полируют, используя различные пасты в зависимости от материала, из которого изготовлен мостовидный протез.
12) На завершающей стадии промежуточную часть мостовидных протезов облицовывают акриловой пластмассой. После замены воска на пластмассу протез опять шлифуют и полируют. После полировки его промывают водой с мылом, затем спиртом и отправляют в клинику для фиксации. На этом заканчивается последний лабораторный этап изготовления паяного мостовидного протеза.
13) Фиксация мостовидного протеза. Перед самой процедурой фиксации необходимо еще раз детально проверить протез. Он должен свободно накладываться на опоры. Части протеза, которые контактируют с тканями протезного ложа, не должны быть острыми, врезаться и надавливать на мягкие ткани или приводить к их ранению. Промежуточная часть в зависимости от того, какой участок зубного ряда восстанавливают, должна строго соответствовать принятым правилам. Никакая часть мостовидного протеза не должна создавать препятствия для нормальных окклюзионных соотношений. Перед фиксацией мостовидного протеза нужно высушить металлические коронки и опорные зубы спиртом, эфиром или теплым воздухом, предварительно изолировав опорные зубы ватными валиками. Цемент для фиксации мостовидных протезов замешивают до сметанообразной консистенции и заполняют им опорные коронки. Протез фиксируют на опорные зубы под постоянным контролем врача, основное требование - предотвратить попадание на них влаги. После затвердевания цемента его излишки осторожно снимают и смазывают края коронок и десневой край вазелином или специальным лаком для изоляции их от слюны. Больному рекомендуют не употреблять пищу и жидкость в течение 2 часов.
