Метод витальной ампутации.
Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микробов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления, поэтому метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы (верхушечная часть корневой пульпы, периодонт и зона роста представляют единое биологическое целое). Корневая пульпа хорошо кровоснабжена, в ткани ростковой зоны имеется большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Корневая пульпа построена по типу грубоволокнистой соединительной ткани с меньшим количеством клеточных элементов и способна к метаплазии и построению дентино-, цементно- и костеподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы способствуют ее устойчивости, особенно ее верхушечной части, к неблагоприятным воздействиям.
Показания к применению метода витальной ампутации те же, что и при биологическом методе: острый частичный пульпит, хронический фиброзный пульпит. Существуют прямые показания к использованию метода витальной ампутации при незаконченном формировании корня и только что начавшейся резорбции корней молочных зубов. Витальная ампутация пульпы показана при отломе коронки постоянного несформированного зуба с обнажением пульпы на значительном протяжении, если после травмы прошло не более 2--3 дней. При значительной резорбции корней молочных зубов реактивность пульпы снижена и метод витальной ампутации противопоказан.
Раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы проводят после инфильтрационного или проводникового обезболивания. Раскрыв полость зуба, удаляют коронковую пульпу и пульпу из устьев каналов или проводят глубокую ампутацию на 1/2 или треть длины в зависимости от вида пульпита, а при травме пульпы -- от срока, прошедшего с момента травмы. Для остановки кровотечения на раневую поверхность накладывают гемостатические средства на 10-- 20 мин. На раневую поверхность корневой пульпы накладывают те же лечебные пасты, которые используют при консервативном лечении пульпита. Пасту накладывают осторожно, без давления.
После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину, а в области раневой поверхности образуется дентинный мостик. Метод дает положительный результат при правильной постановке диагноза и соблюдении правил асептики. Через год и более на рентгенограммах будет определяться построение дентинного мостика, под которым сохранится корневая пульпа, что позволит корню зуба сформироваться. При этом формирование корня происходит в более ранние сроки по сравнению с нормой из-за активизации деятельности одонтобластов. Диспансерное наблюдение обязательно с явкой к врачу через 3 мес, а затем 2 раза в год.
При значительном инфицировании пульпы однокорневых сформированных постоянных зубов можно попытаться сохранить верхушечную часть корневой пульпы и ростковой зоны. Для этого под анестезией проводят максимально возможное удаление пульпы бором, а на культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола с формалином (2 капли + 1 капля соответственно). Завершают лечение наложением на культю формалиновой пасты. Пасту готовят ex tempore: берут 1 каплю формалина,1 каплю глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая отделяется от жизнеспособной верхушечной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения контролируют через 3--6-- 12 мес и так до окончания формирования корня. Если выявлено, что формирование корня прекратилось, показано лечение, как при хроническом периодонтите, т.е. производят полное удаление пульпы.
Метод витальной экстирпации можно применять при лечении молочных и постоянных зубов с законченным формированием корней, если корневые каналы проходимы. При соблюдении этих условий метод применим при всех формах пульпита и проводится, как у взрослых.
Однако в детской стоматологии метод витальной экстирпации не получил широкого распространения, так как он является длительным и трудоемким, а дети не всегда способны выдержать длительное многоэтапное лечение.
Метод девитальной ампутации наиболее часто применяется в детской стоматологической практике при лечении острого общего и хронического фиброзного пульпита молочных моляров, а также при лечении постоянных сформированных моляров.Метод не показан при хроническом гангренозном пульпите, обострении хронического пульпита.
Если полость зуба не вскрыта после удаления размягченного дентина, то ее целесообразно вскрыть шаровидным бором № 1 после предварительного применения аппликационного обезболивания. В качестве девитализирующего средства используют мышьяковистую пасту, которая оказывает некротизирующее действие на пульпу.
Использование мышьяковистой пасты связано с ее способностью быстро диффундировать в ткань. В случае нахождения этой пасты в зубе более 24--48 ч. мышьяковистый ангидрид достигает периодонта и вызывает в нем очаги деструкции. При хроническом гипертрофическом пульпите мышьяковистую пасту накладывают после удаления под аппликационной анестезией части разросшейся грануляционной ткани и пульпы. Для аппликационного обезболивания пульпы применяют 3 % раствор дикаина, порошок анестезина, «Pulperyl», «Anesthopulpe» (Франция), состоящий из нескольких компонентов (выпускается в виде волокнистой пасты). Мышьяковистую пасту в дозе, равной величине головки шаровидного бора № 1, накладывают на вскрытую пульпу в однокорневых зубах на 24 ч, в многокорневых -- на 48 ч под дентинную повязку, поставленную без давления. Есть пасты и пролонгированного действия. Их накладывают на 7--14 дней. Для некротизации пульпы применяют также параформальдегидсодержащие пасты.
Некротизация пульпы мышьяковистой пастой все еще остается основным методом лечения пульпита у детей, так как этот метод позволяет максимально щадить психику ребенка и во второе посещение проводить лечение безболезненно. При этом методе нет необходимости в проведении местного обезболивания, чего так боятся дети. Мышьяковистую пасту применяют в тех же дозах, как у взрослых.
Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, тщательно раскрывая полость зуба, учитывая топографию устьев корневых каналов. В полости зуба оставляют тампон с резорцинформалиновой смесью (жидкостью), которая обладает способностью диффундировать по дентинным канальцам, а после мумификации пульпы заполняют пространство между уменьшившейся в объеме корневой пульпой и стенками канала.
В третье посещение в условиях сухого рта удаляют временную повязку, тампон и на дно полости зуба накладывают резорцинформалиновую пасту, которая за счет диффузии продолжает заканчивать мумификацию пульпы. Мумифицирующие вещества не нарушают процесс формирования корня и резорбцию корней молочных зубов. В настоящее время применяются гарантированные производителем составы с четкими инструкциями: резодент («Радуга»), форфенан («Septodont»), трайтемент («Spad»).
Местный и общий токсический эффект формальдегида зависит от способа его применения. В то время как его введение в корневые каналы после депульпирования следует признать нежелательным, использование химической пульпотомии целесообразно у определенных категорий больных при наличии значительно суженных, неравномерных, сильно искривленных корневых каналов при дентиклях, а также при ампутации пульпы молочных зубов [Барер Г.М., 1997]. Важно проводить рентгенологический контроль и через год после лечения (эндодонтическая диспансеризация).
При малоболезненной пульпе в период активного рассасывания корней молочных зубов в качестве некротизирующего средства можно использовать фенол с анестезином или с формалином (тампон оставляют на 4--5 дней).
Так как мышьяковистая паста обладает большой токсичностью, для некротизации пульпы рекомендуют использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид. В пульпе параформальдегид расширяет сосуды с последующим стазом и некрозом, он не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном нахождении. Лечение проводят ампутационным методом в 3 посещения. Доза параформальдегидной пасты равна головке шаровидного бора № 3. Пасту накладывают на 5--26 дней. Существуют готовые параформальдегидные пасты. Однако приготовленные впрок они быстро теряют свою активность, так как параформальдегид на воздухе под действием температуры и воды деполимеризуется.
Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта, окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистую пасту. Нужно осторожно вскрыть полость зуба, создать отток экссудата и назначить противовоспалительное лечение (внутрь -- ацетилсалициловую кислоту с учетом возраста; после еды -- сульфаниламидные препараты, глюконат кальция, обильное питье). Мышьяковистую пасту накладывают после того, как стихнут воспалительные явления.
Метод девитальной экстирпации показан при всех видах пульпита однокорневых молочных и постоянных зубов, постоянных сформированных моляров с хорошо проходимыми каналами. Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как у взрослых.
Метод полного удаления пульпы -- самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении. Однако верхушки корней молочных зубов часто бывают изогнуты из-за расположенного под ними зачатка постоянного зуба и пройти их до конца не всегда удается. В этом случае после удаления девитализированной пульпы осуществляют мумификацию корневой пульпы с помощью импрегнации резорцинформалиновой смеси или наложения мумифицирующих паст. Медикаментозную обработку каналов вслед за экстирпацией проводят после гемостаза антисептиками с широким спектром действия и не раздражающими периодонт. При хорошо проходимых каналах для пломбирования используют нераздражающие пасты на основе эвгенола (эвгеноловая, эвгедент), на основе эпоксидных смол -- АН-26, эндодонт, интрадонт-Д (РФ) и др., пасты с гидроксидом кальция -- биокалекс (Франция), «Apexit». Если канал плохо проходим, применяют пасту «Forfenan» (Франция) или резорцинформалиновую. Осложнения при лечении пульпита у детей те же, что и у взрослых.
пульпит кариес зуб обезболивание
6. Рентгенологические изменения в тканях при пульпитах
Рентгенологический метод диагностики пульпитов у детей позволяет врачу, учитывая объективные данные о состоянии корня, его длине, степени сформированности и состоянии периодонта, более точно выбрать метод лечения. Принято считать, что возраст ребенка определяет степень сформированности корня зуба. В то же время на формирование корня влияют многие факторы индивидуального значения: показатели интенсивности развития организма, общее состояние здоровья, вид и характер прикуса, характер кариозного процесса, причина пульпита и т.д. Для получения объективных данных в каждом конкретном случае рекомендуется использовать рентгенографию.
Широкое верхушечное отверстие и более рыхлое строение в молодом возрасте делают надкостницу более восприимчивой к Воспалительному процессу, протекающему в пульпе.
Наряду с изменениями в области периодонта рентгенологические методы помогают установить степень распространения кариозного процесса, степень контакта кариозной полости с пульпой. На основе рентгенограммы можно увидеть, что процесс декальцинации дентина в кариозной полости у детей идет неравномерно, чаще кариозная полость сообщается с пульпой узким каналом, в то время как остальная часть кариозной полости отделена от пульпы довольно мощным слоем дентина. Рентгенограммы, сделанные в динамике, дают возможность оценить эффективность лечения пульпитов.
Все это свидетельствует о том, что рентгенологический метод исследования должен стать обязательным при диагностике и лечении пульпитов постоянных зубов. Вылечив постоянный зуб у ребенка, надо сохранить его функциональную ценность по крайней мере на 50 лет, при этом дать возможность дальнейшего использования зуба в протезировании или, если это потребуется, перелечивания его с целью использования более совершенного и надежного метода, который не мог быть применен в детстве по разным причинам.
Ошибки в постановке диагноза связаны с недостаточным опросом, сбором анемнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома; недостаточным обоснованием показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы, недоучетом своеобразия течения острого общего пульпита с реакцией окружающих мягких тканей у детей раннего возраста. Много неприятностей вызывает применение мышьяковистой пасты. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся мышьяковистая паста в окружающие ткани могжет вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия мышьяковистой пасты в периодонт происходит быстрее, чем у взрослых (из-за анатомических особенностей молочных зубов). Возникающий острый периодонтит отличается длительным лечением и трудно поддается терапии. Для лечения мышьяковистого периодонтита используют антидот унитиол, а также раствор йодинола и йодида калия.
Частой ошибкой при лечении пульпита молочных моляров является перфорация дна полости зуба из-за незнания врачом анатомических особенностей строения твердых тканей и пульпы молочных зубов.
В последние годы много критических замечаний предъявляется в адрес популярного метода лечения пульпита молочных и постоянных несформированных зубов -- девитальной ампутации пульпы. Действительно, часто из-за диагностической ошибки лечение пульпита молочных моляров проводят методом девитальной ампутации, применяемым при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы. Нередко раскрытие полости зуба в молочном моляре проводят не полностью, и с целью сокращения посещений лечение пульпита методом девитальной ампутации осуществляют не в 3, а в 2 приема; в результате этих врачебных ошибок некротизированная в корневых каналах пульпа не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно, безболезненно развивается хронический гранулирующий периодонтит.
Несвоевременное и неправильное лечение острого и хронического пульпита у детей может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию: периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.
