Воспалительный процесс в пульпе у детей распространяется довольно быстро и так же быстро переходит в хроническую форму, в связи с чем, в детском возрасте хроническая форма пульпита преобладает над острой формой.
Классификация пульпита:
Острые пульпиты:
очаговый (частичный);
диффузный (общий).
Хронические пульпиты:
фиброзный;
гипертрофический;
гангренозный.
Обострившийся хронический пульпит.
И. Острый пульпит (pulpitis acuta).
1) гиперемия пульпы (hyperaemia pulpae)
2) острый ограниченный пульпит (pulpitis acuta serosa circumscripta)
3) острый диффузный пульпит (pulpitis acuta serosa diffusa)
4) острый гнойный пульпит (pulpitis acuta purulenta)
5) острый травматический пульпит (pulpitis acuta traumatica)
а) случайно поврежденный участок пульпы при лечении кариеса;
б) раскрытие пульпы вследствие перелома коронки зуба;
II. Хронический пульпит (pulpitis chronica).
1) хронический фиброзный пульпит (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa)
2) хронический гипертрофический пульпит (pulpitis chronica hypertrophica)
3) хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica gangraenosa)
4) конкрементозний пульпит (pulpitis concrementosa)
III. Пульпит, осложненный периодонтитом (острым, хроническим или
заостренным).
Острые формы пульпита у детей разного возраста: клиника, дифференциальная диагностика, лечение:
Основным клиническим признаком острого воспаления пульпы, независимо от его локализации, являются:
-острая приступообразная боль, возникающая в зубе без какого-либо внешнего воздействия. Внешние раздражители (термические, химические, механические) всегда усиливают болевой приступ или вызывают его.
-Болевой приступ может быть большей или меньшей продолжительности и зависит от распространенности воспалительного процесса, вирулентности микрофлоры и реактивных свойств самой пульпы. Безболевые промежутки могут быть длительными при незначительном поражении пульпы и короткими при интенсивном ее запаленни.Характерною признаком острого воспаления является усиление боли в ночное время.
Острый диффузный пульпитможет диагностироваться во временных зубах с полностью сформированным корнем. Он проявляется острой болью, без четкой локализации, впервые возникает без видимых причин. Приступы боли длительные, он резко усиливается под действием холода. Особенностью клинической симптоматики острого диффузного пульпита является распространение боли, в результате чего ребенок может точно указать на причинный зуб. Ребенок капризничает, почти не спит.
Объективно.При обследовании зуба обнаруживается кариозная полость различной глубины (чаще глубокая), заполненная светлым размягченным дентином. Попытка удалить размягченный дентин, а также зондирование дна кариозной полости вызывает резкую боль. От действия холодной воды в зубе возникает сильная боль. Перкуссия зуба может быть мучительной.
Патологическая анатомия.В пульпе временного зуба наблюдается картина острого серозного воспаления с преобладанием экссудативного компонента: резкое расширение капилляров и переполнение их кровью, краевое стояние лейкоцитов и выход их за пределы сосудов, круглоклеточная диффузная инфильтрация, диапедеза эритроцитов, мелкоточечные кровоизлияния. Соединительнотканная строма пульпы отечная, разрыхлена. Заметная вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов, кариопикноз, кариолизис. Наблюдаются дегенеративные изменения одонтобластов.
Острый гнойный пульпит- наиболее распространенная форма острого воспаления пульпы во временных зубах. Он развивается вследствие острого серозного диффузного пульпита. У детей возникает самопроизвольный, невыносимая боль пульсирующая характера, без четкой локализации. Очень характерно возникновение боли в ночное время. Боль постепенно нарастает и становится постоянным. Интенсивность боли резко нарастает вследствие приема горячей пищи и несколько снижается от холодной. Гнойный пульпит развивается во временном зубе преимущественно в конце 2-го дня от начала заболевания.
Объективно.При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, не имеет сообщения с полостью зуба. Попытка удаления экскаватором размягченного дентина со дна кариозной полости сопровождается резкой болью. Зондирование дна нередко сопровождается раскрытием полости зуба с выделением капли гноя, образовавшейся в результате гнойного расплавления коронковой пульпы. После этого боль значительно ослабевает. При вскрытии полости зуба обнаруживают болезненную, кровоточащую пульпу в отверстиях корневых каналов. При гнойном воспалении пульпы временных зубов всегда наблюдаются явления острого периодонтита. Зуб реагирует на перкуссию, может иметь незначительную подвижность. В таком случае речь идет об остром пульпит, осложненный перифокальных периодонтитом. Такая реакция тканей периодонта объясняется поступлением продуктов воспаления пульпы в его ткани с последующей интоксикацией.
В случае осложнения периодонтитом рядом с острым, приступообразным, невольным болеем появляется характерный для острого периодонтита боль при накусывании на зуб, развивается отек мягких тканей, окружающих зуб. Возникает лимфаденит соответствующей группы лимфоузлов. Общее состояние ребенка значительно ухудшается, повышается тем пература тела, нарушается сон, ребенок отказывается от еды.
Патологическая анатомия.Вместе с изменениями, характерными для острого серозного воспаления, в пульпе наблюдаются деструктивные изменения - выраженная лейкоцитарная инфильтрация очагового или диффузного характера. Коллагеновые волокна набухшие, разрыхленных, некоторые находятся в состоянии гомогенизации, большие скопления гликрозаминогликанив (ГАГ). Большинство нервных волокон сохранены. В пульпе наблюдаются участки гнойного расплавления ткани разного размера.
Хронический фиброзный пульпит— является наиболее распространенной формой хронического воспаления пульпы во временных зубах. Особенностью этого заболевания является то, что оно может развиваться как первично-хронический процесс, без клинически выраженной стадии острого воспаления пульпы. Дети могут жаловаться на ноющую боль, возникающая в зубе во время еды, вдыхание холодного воздуха, употребление холодных напитков. Иногда, особенно у детей раннего возраста, хронический фиброзный пульпит протекает бессимптомно и виявлябгься только при обследовании врачом.
Объективно.Определяется глубокая кариозная полость, которая может сочетаться с полостью зуба (рис.57). Иногда хронический фиброзный пульпит развивается при закрытой полости зуба, которая клинически не сочетается с кариозной полостью.
Если сообщение с полостью зуба есть, то зондирования его спо-чиняе боль и незначительное кровоточивость вследствие механического раздражения пульпы.
Если сообщение кариозной полости с полостью зуба нет, то течение хронического фиброзного пульпита очень похож острого глубокого кариеса. Для диференцийнои диагностики следует тщательно исследовать состояние дентина на дне кариозной полости, по возможности оценить действие термических раздражителей и выяснить анамнез относительно характера боли в зубе.
Во время рентгенологического исследования временного зуба с хроническим фиброзным пульпитом иногда выявляют очаги хронического гранулирующего периодонтита, чаще встречается ются во временных зубах на стадии резорбции корня. В таком случае речь идет о хроническом фиброзный пульпит, осложненный фокальным периодонтитом. По данным С В.Сиобу (1967), в 57% случаев хронический пульпит временных зубов сопровождается деструктивными изменениями околозубных тканей, особенно на стадии резорбции корня
Патологическая анатомия.Хроническое воспаление в пульпе в отличие от острого протекает с преобладанием пролиферативных процессов, сосудисто-экссудативные процессы выражены значительно слабее.
При хроническом фиброзном пульпите во временных зубах наблюдается разрастание волокнистой соединительной ткани, инфильтрация макрофагами, лимфоцитами, лейкоцитами, плазматическими клетками. Стенки кровеносных сосудов частично склерозированные. Слой одонтобластов подвергается атрофии, вакуолизации и дегенерации.
Хронический гипертрофический пульпитразвивается вследствие длительного механического раздражения ткани открытой пульпы приводит к разрастанию грануляционной и молодой соединительной ткани в пульпе, которая постепенно наполняет всю кариозную полость.
Зуб относительно мало беспокоит ребенка. Дети могут жаловаться на кровоточивость из зуба во время иди. Большинство детей избегают жевать соответствующим боком челюсти, о чем свидетельствуют значительные наслоения мягкого зубного налета на зубах и явления катарального гингивита.
Объективно.Полип пульпы красного цвета может заполнять всю кариозную полость, зондирование его слабо болезненное, всегда сопровождается кровотечением. Реакция на перкуссию безболезненная. Хронический гипертрофический пульпит временных зубов диагностируется редко, преимущественно в стадии сформированного корня.
Патологическая анатомия.При гипертрофическом пульпите коронковая пульпа представлена грануляционной и молодой соединительной тканью с микроочагов гнойной инфильтрации. Корневая пульпа фиброзно уплотнена и инфильтрирована лейкоцитами. Грануляционная ткань снаружи покрыта многослойным плоским эпителием.
Хронический гангренозный пульпитявляется следствием острого гнойного или хронического фиброзного пульпита временного зуба и развивается в случае присоединения анаэробной микрофлоры, ведет к постепенному некроза пульпы. Ребенок может жаловаться на неприятные ощущения в зубе, особенно во время приема горячей пищи, однако часто жалобы отсутствуют.
Объективно.Во временном зубе обнаруживается глубокая кариозная полость, полость зуба открыта, пульпа частично или почти полностью некротизирована, серого цвета. Поверхностное ее зондирования безболезненное, боль возникает только во время глубокого зондирования отверстий корневых каналов. При этой форме пульпита часто наблюдаются изменения периапикальных тканей, выявляемые рентгенологически.
Патологическая анатомия.При хроническом гангренозном пульпите структура коронковой пульпы нарушена, она подвергается некрозу, в корневых каналах обнаруживаются остатки пульпы с высокой степенью дегенеративных изменений. Лишь в апикальной части сохраняется структура клеточных элементов и волокон пульпы.
Критерии эффективности лечения:
1) консервативный, или биологический- это метод, направленный на сохранение жизнеспособности и функциональной активности всей пульпы;
2) витальная ампутация пульпы- это метод, который предусматривает удаление под обезболиванием коронковой части пульпы и сохранение жизнеспособности и функциональной активности корневой пульпы;
Этап 1:Формуляр анестезия соответствующим анестетиком. Необходимо адекватное обезболивание. а) в виду мандибулярная анестезия для нижних зубов и инфильтрационная - для верхних. Для нижних молочных моляров, кроме мандибулярной анестезии и а), всегда должна проводиться инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки b) для исключения щечного нерва при наложении зажима при установке раббердама
Этап 2:Изоляция зуба при помощи раббердама75 зуб, изолированный с помощью руббердама. Это необходимо для предотвращения инфицирования пульпы, попадание Формокрезол на мягкие ткани и для создания больному комфортных условий
Этап 3: Удаление патологически измененных кариозным процессом тканей и определения обнажение пульпыПрежде чем раскрывать пульповой камеру, важно препарировать кариозную полость - иначе кровотечение из пульпы усложнит осмотр стенок кариозной полости. Также необходимо определить обнажение пульпы, чтобы проще получить доступ к пульпе
Этап 4:Удаление свода пульповой камерБор вводится в раскрытую участок крыши камеры, затем осторожно снимается все своды. Если явного вскрытия камеры не, полость заглубляют. После этого бор не продвигается в глубину а движется так, чтобы удалить свода камеры (а). На этой стадии обязательно будет кровотечение из пульпы
Этап 5:Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большимДля удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любой избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнения витальной ампутации (b). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровотечение
Этап 6:Наложение Формокрезол на ватном тампоне на четыре минуты.Маленький ватный тампон погружают в Формокрезол и отжимают в марлевую салфетку, чтобы удалить избыток раствора (а) перед тем, как поместить его в пульповую камеру на 4 мин.
Этап 7:Удаление тампона из Формокрезол и проверка остановки кровотечения.Если после наложения Формокрезол продолжается кровотечение из корневых каналов, это означает, что зажженная корневая пульпа. В этом случае пульпа должна быть удалена полностью, то есть выполнена пульпэктомии.
Этап 8:Заполнение пульповой камеры цементомПосле остановки кровотечения пульповой камеру заполняют одним из имеющихся видов оксид цинка с эвгенолом, таким как Kalzinol
Этап 9:Восстановление зуба с помощью стандартной металлической коронкиРеставрация любого зуба после лечения пульпита всегда должна заканчиваться постановкой на него металлической коронки (см. главу 5). Это делается для укрепления и защиты зуба, ослабленной удалением большого количества твердых тканей при лечении пульпита
Этап 10:Послеоперационная рентгенограммаНа послеоперационной внутриротовой рентгенограмме видно, как заполнена оксидом цинка с эвгенолом пульповой камера 75 зуба, полностью закрыты устья корневых каналов: дооперационная рентгенограмма (а), сразу после операции. Разрежение костной ткани в области бифуркации корней свидетельствует о том, что лечение проведено неудачно. В этом случае принимается решение или удалить зуб, или провести пульпэктомии, а в случае отсутствия деструктивных изменений в периодонте, спокойной клинической картины рекомендуется понаблюдать за состоянием зубов при контрольных осмотров
3) витальная экстирпация- это метод полного удаления пульпы из зуба под обезболиванием;
Этап 1: Местная анестезия и изоляция зуба с помощью раббердам (а) 85 зуб изолирован с помощью раббердама. В анамнезе самопроизвольные боли, начались после реставрации зуба серебряной пломбой Ketac. На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифуркации, является показанием к пульпэктомии (b). Всегда до начала лечения должно проводиться рентгенологическое исследование. Обычно делают внутренне ротовую рентгенограмму
Этап 2:Удаление старой реставрации и раскрытия пульповой камерыПосле удаления старой несостоятельной пломбы видно точку обнажение пульпы
Этап 3:Удаление свода пульповой камеры, как при поздравительной ампутации, и определения уст корневых каналов Обычно корни молочных моляров имеет три или четыре корневые каналы в нижних моляров и три - в верхних.Вход в медиально - щечный, медиально - язычный и дистальный каналы 85 зуба.У этого нижнего молочного моляра есть четыре корневые каналы, т.е. два дистальных каналы. В большинстве случаев корневые каналы проявляют без особых затруднений.
Этап 4:Диагностическая рентгенограмма с пульпекстракторами в корневых каналахКонтрольная рентгенограмма может быть сделана только очень контактной ребенку. По опыту авторов, она обычно не нужна, а приблизительная длина корня может быть определена по рентгенограмме, сделанной к лечению, (а) пульпэкстрактора в медиальном и дистальном каналам 74 зубы. (b) пульпэкстрактора, введенные в медиальный, дистальный и небный каналы 65 зуба
Этап 5:Удаление содержимого корневых каналов, очистка, дезинфекцияКорневые инструменты Хедстрема введены в корневые каналы, на 1-2 мм не доходя до верхушки (а). Во избежание повреждения зачатка постоянного зуба развивается, следует соблюдать осторожность. Корневые каналы обрабатываются пилочкой Хендстрема не более 30 номера (с) с осторожностью, так как корни молочных зубов хрупкое и обычно искаженное. Расширение корневых каналов с помощью дрильборы не рекомендуется по той же причине. Кровотечение (А) следует остановить в пределах корневого канала, не выходя за верхушку. (Цит. по: Dental Update, с разрешения George Warman UK Ltd.)Просушка корневых каналов ватными турундами. Наложение тампона из Формокрезол в пульповой камеру на 4 мин.Тампон с Формокрезол помещен в пульповой камеру после просушки корневых каналов ватными турундами. Формокрезол используется для мумификации тканей, оставшихся, которые могут быть в корневых каналах на расстоянии 1-2 мм от верхушки и в любых имеющихся дополнительных каналахВыбор каналонаполнителя, соответствующего размера корневого каналаКаналонаполнитель для пломбирования корневого канала должен быть на один размер меньше, чем последний стержневой инструмент, используемый для обработки корневых каналов. Это делается для того, чтобы предотвратить тесное и перелома в корневом канале. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обрезается на половину длины, что упрощает проведение манипуляций во рту ребенка, а также предотвращает выведение пломбировочного материала за верхушку.
Этап 6:Заполнение пульповой камеры цементомПульповой камера заполнена цементом одной из запатентованных марок на основе оксида цинка с эвгенолом, как Kalzino
Этап 7:Реставрация зуба стандартной металлической коронкойЛечение 85 зуба проведено с использованием технологии пульпэктомии, реставрация - стандартной металлической коронкой
Этап 8:Рентгенограмма после лечения для контроля пломбирования корневых каналовРентгенограммы до и после (b) лечение 85 зуба. Обратите внимание, что корневые канаты опломбированы в пределах верхушки. Это желателен, но не всегда такой, что достигается результат
4) девитальной ампутация- это удаление коронковой части пульпы после предварительной девитализации пульпы;
Во время первого посещения проводят частичное препарирования кариозной полости, которое предусматривает раскрытие ее частичную некротомию и разкрытия рога пульпы, а также создание условий для фиксации повязки.
Во время второго посещения ребенка проводят окончательно некротомию и формирование кариозной полости, ампутации коронковой пульпы с удалением ее (по возможности) из отверстий корневых ка на лов. После ампутации коронковой пульпы следует оценить состояние корнковойпульпы. Она должна быть нечувствительной при зондирования и не кровоточить.
Завершают лечение наложением постоянной пломбы.
5) девитальной экстирпация- это удаление всей пульпы после ее предварительной девитализации.
Чувство тревоги перед посещением стоматолога испытывают 80 % детей. Наибольший страх вызывает бормашина. Стоматологические вмешательства больше, чем другие, ассоциируются с болью и прочими неприятными ощущениями, поэтому проблема премедикации особенно актуальна в детской стоматологической практике. Психологические и фармакотерапевтические приемы у беспокойных детей с повышенной эмоциональной реакцией снимают чрезмерное напряжение.
Для премедикации используют малые транквилизаторы. При лечении пульпита для обезболивания пульпы применяют разные методы обезболивания: инфильтрационную, проводниковую, аппликационную, итралигаментарную анестезию, рефлексоаналгезию, электрообезболивание, а также масочный и внутривенный наркоз. Традиционные методы анестезии -- проводниковая и инфильтрационная -- у детей вызывают негативную реакцию в виде страха перед шприцем с иглой. В этой ситуации наиболее приемлемой является интралигаментарная анестезия, которая в последние годы все чаще стала применяться в стоматологической практике, хотя предложена была в 1929 г. Имеются лишь одиночные работы по использованию этого метода обезболивания у детей [Шугайлов И.А. и др., 1992; Рзае-ва Т.А. и др., 2001]. Лечение пульпита под общим обезболиванием проводят у детей, не переносящих анестетиков, с неуравновешенным психоэмоциональным состоянием, сопровождающимся страхом, обмороком, повышенным рвотным рефлексом, а также у детей с эпилепсией, детским церебральным параличом, олигофренией и т.д.
Проблема кариеса зубов и его осложнений, в частности воспаления пульпы зуба, является одной из актуальнейших проблем детской стоматологии. Большой объем поражения, несвоевременное или недостаточно эффективное лечение воспаления пульпы нередко приводит к тяжелым осложнениям со стороны периапикальных тканей и всего организма, поэтому вопросы клинической картины и лечения пульпитов постоянно являются предметом тщательного изучения и исследования.
Недостаточное знание в прошлом анатомии и биологии пульпы обусловливало то что, воспалению пульпы, как правило, уделяли мало внимания как у взрослых, так и у детей, считая, что она неминуемо погибнет. Между тем пульпа является тканью с высокой биологической потенцией, способной к репаративным и пластическим процессам.
Лечение пульпита у детей имеет ряд трудностей, которые обусловлены поведением ребенка и возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения зубов. Основная задача лечения -- устранение воспалительного очага и тем самым боли, а также профилактика периодонтита и других одонтогенных воспалительных процессов, восстановление функции и формы зуба. Кроме того, в детской стоматологической практике очень важно создать условия для правильного формирования как молочного, так и постоянного зуба, своевременной физиологической резорбции корней молочных зубов.
Методы лечения пульпита у детей должны быть просты и малоболезненны. При лечении пульпита применяют консервативный и хирургический методы. Консервативная терапия направлена на сохранение всей пульпы. Хирургическое лечение заключается в удалении части (пульпотомия, или ампутация) или всей пульпы (пульпэктомия, или экстирпация). Выбор метода лечения определяется характером воспалительного процесса, состоянием здоровья ребенка, групповой принадлежностью зуба, расположением кариозной полости, степенью сформированности корня или его резорбции (для молочных зубов). Выбор методов лечения, применяемых в детской стоматологии при лечении пульпита, достаточно широк. Это:
1) биологический метод, позволяющий сохранить жизнеспособность всей пульпы и обеспечить физиологические процессы, связанные с развитием зуба;
2) витальная ампутация, проведение которой связано с удалением наиболее инфицированной коронковой части пульпы и сохранением корневой ее части для дальнейшего развития зуба;
3) витальная экстирпация -- полное удаление пульпы под обезболиванием с последующим пломбированием каналов;
4) метод девитальной ампутации, позволяющий, несмотря на мумификацию корневой части пульпы после удаления коронковой при несформированных корнях зуба, сохранить жизнеспособность ростковой зоны, что даст возможность деформироваться корню;
5) девитальная экстирпация -- полное удаление пульпы после девитализации с последующим пломбированием каналов.
Биологический метод (консервативный).
Сохранение жизнеспособности пульпы молочных зубов способствует их функции вплоть до физиологической смены, предупреждает развитие осложнений в периодонте и кости челюсти, способствует полноценному завершению формирования постоянных зубов.
Полное сохранение пульпы у детей возможно при остром частичном пульпите, в том числе травматического происхождения, и хроническом фиброзном пульпите.
Противопоказанием для этого метода является активная резорбция корней молочных зубов [Виноградова Т.Ф., Винниченко А.В., 1984]. Лучшие результаты этого метода получены у детей в стадии компенсации кариозного процесса. У детей с декомпенсированной формой кариеса, низкими показателями неспецифической резистентности организма консервативное лечение пульпита молочных зубов не проводится.
Большинство врачей являются сторонниками радикального метода лечения пульпита, поскольку в широкой практике биологический метод дает много осложнений. Это связано с ошибками в диагностике, отсутствием клинических тестов, точно определяющих форму пульпита и степень распространенности воспалительного процесса. Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза наблюдается в 70--90 % случаев.
Для сохранения жизнеспособности пульпы производят непрямое ее покрытие лекарством, если пульпа не вскрыта, или прямое, когда на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту. Препараты, которые выбирают для консервативного лечения, должны соответствовать следующим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием; стимулировать репаративные свойства пульпы, не оказывать раздражающего действия на пульпу; кроме того, у них должны отсутствовать аллергический компонент и микробная резистентность.
При лечении пульпита биологическим методом отдают предпочтение препаратам на основе гидроокиси кальция. Препараты гидроокиси кальция благодаря высокой рН (10--12) оказывают многогранное действие на пульпу зуба. При наложении ее на вскрытый рог пульпы возможно формирование в полости зуба дентинных мостиков. При этом вначале развивается зона дегенерации и некроза в контакте с гидроокисью кальция на глубине 50--150 мкм. Уже через 1--3 мес можно определить рентгенологически формирование в области дефекта дентиноподобной ткани. Образованию дентинных мостиков препятствуют микробное загрязнение и давление на подкладку. Преимуществами этих препаратов также являются формирование заместительного дентина и запечатывание дентинных трубочек при непрямом покрытии пульпы. Гидроокись кальция также стимулирует процесс реминерализации размягченного дентина. Высокая щелочность препаратов этого типа обеспечивает и некоторую антисептическую активность.
Различаются химически твердеющие препараты гидроокиси кальция и светоотвердевающие. Последние более удобны для использования, обеспечивают через полимерную матрицу связь с последующим слоем композита, имеют более высокую компрессионную прочность по сравнению с химически твердеющими. Однако с химически твердеющими препаратами связывают более надежный бактериостатический эффект и меньшую опасность образования микропустот в процессе отверждения между дном кариозной полости и подкладкой -- зон скопления бактерий.
В зависимости от показаний лечение пульпита биологическим методом проводят в 1 или в 2 посещения. При лечении пульпита в 2 посещения в первое посещение применяют препараты антимикробного и противовоспалительного действия: антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты. Однако не следует оставлять под постоянной пломбой антибактериальные средства, чтобы не вызвать угнетения дентинообразовательной функции пульпы и избирательного подавления микроорганизмов.
В случае отлома коронки без обнажения пульпы, но в непосредственной от нее близости необходимо провести ЭОД поврежденного и здорового зубов этой же групповой принадлежности для сравнения полученных данных. Кроме того, обязательно рентгенологическое исследование для исключения перелома корня и определения степени его сформированности. Если противопоказаний для проведения метода не выявлено, то по линии отлома накладывают пасту на основе гидроокиси кальция, и зуб закрывают ортодонтической защитной коронкой. Из отечественных паст применяют кальмецин, из импортных -- Dy-cal (Германия), Calcipulpe (Франция), Sterimax (США) и др. Все эти пасты оказывают одонтотропное действие, за счет выраженной щелочности нейтрализуют кислую среду в очаге воспаления (дают противовоспалительный эффект). Ребенка после покрытия поврежденного зуба коронкой берут на диспансерное наблюдение со сроками обращения к врачу через 3 мес, 6 мес и т.д. 2 раза в год при отсутствии жалоб. Во время последующих приемов осуществляют визуальное и пальпаторное обследование альвеолярного отростка и переходной складки в области больного зуба и рентгенологический контроль для определения дальнейшего формирования корня и состояния зоны роста и периодонта. Коронку с поврежденного зуба снимают в 10--11 лет после полного формирования корня и проводят восстановление коронки зуба в зависимости от величины отлома.
При случайном обнажении пульпы во время формирования кариозной полости при кариесе необходимо как можно меньше дополнительно инфицировать пульпу. Деформируют полость стерильным бором под аппликационной анестезией, обрабатывают стерильными теплыми растворами (изотонический раствор натрия хлорида, 0,5 % раствор новокаина), высушивают стерильными ватными шариками (использование спирта и эфира недопустимо!) и накладывают лечебную прокладку одной из перечисленных ранее одонтотропных паст. Закончить лечение можно или в это, или в следующее посещение. Диспансерное наблюдение обязательно.
