Снижающийся прикус, или снижение окклюзионной высоты, является не самостоятельной нозологической единицей, а осложнением, которое развивается в период сформированного, постоянного прикуса вследствие патологической стираемости зубов, функциональной перегрузки при обширных дефектах зубных рядов в боковых отделах и сопровождается ослаблением опорного аппарата зубов, смещением и внедрением антагонирующих зубов. По материалам массового обследования, снижающийся прикус встречается у 6±0,4% населения в возрасте от 20 лет и старше [Бушан М. Г., 1967].
Клинические проявления снижающегося прикуса весьма разнообразны. За ортопедической помощью к врачу обращаются как лица, у которых имеются первые, малозаметные признаки снижения прикуса, так и больные с ярко выраженными нарушениями, вызывающими мучительные страдания. В связи с этим установление правильного диагноза и выбор рационального метода лечения является сложной задачей, особенно для начинающих врачей.
М. Г. Бушан (1979) разработал классификацию снижающегося прикуса, в основу которой положены клинико-анатомические признаки, степень стертости зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, деформации зубных и альвеолярных дуг.
I— начальная стадия.
II— развившаяся стадия с преимущественной локализацией патологического процесса в зубных рядах;
1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;
2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.
Ill— развившаяся стадия с локализацией патологического процесса в зубных рядах и височно-нижнечелюстных суставах;
1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;
2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.
Классификация ориентирует врача при установлении диагноза снижающего прикуса в зависимости от стадии развития и соответственно выбора наиболее рационального метода ортопедического лечения.
Определение наличия патологической стираемости, ее степени и формы, количества пораженных зубов не вызывает затруднений и осуществляется обыч-
197
ным визуальным методом. Гораздо сложнее диагностировать осложнения патологической стираемости зубов, особенно трудно установить взаимоотношения между различными звеньями патогенетической цепи: снижение прикуса— поражение пародонта—нервно-мышечные функциональные нарушения (пара-функции) —дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
При решении этих сложных задач, кроме жалоб больного, анамнестических данных и результатов объективных исследований (внешний осмотр и исследования полости рта, пальпация височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, различных отделов лица и шеи), особое значение имеют сведения, полученные с помощью специальных методов исследования. К ним относятся: измерение интеральвеолярного расстояния, электродиагностика, изучение гипсовых моделей челюстей, прицельная рентгенография зубных рядов, электроми-ография и электромиотонометрия жевательных мышц, артрография, обзорная рентгенография, томография и рентгенокинематография височно-нижнечелюстного сустава.
^ НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ
Клиника. В начальной стадии снижающегося прикуса отмечаются слабовыраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки малозаметны, патологичеческая стираемость преимущественно I степени, в отдельных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Больные в основном жалуются на эстетический недостаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикуса или их отсутствие и сравнительно редкие жалобы больных объясняются тем, что патологический процесс находится в стадии развития, когда еще не произошли глубокие морфологические и функциональные нарушения.
При осмотре полости рта выявляют переходную и патологическую стираемость до '/з длины коронки зуба с возможными углублениями в обнаженном дентине различной формы и степени выраженности. Форма патологической стираемости зависит от характера перекрытия передних зубов: при прямом соотношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма, ортогнатиче-ском — горизонтальная и смешанная формы как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов, глубоком — вертикальная форма стираемости передних зубов.
Зубы патологически стертые до */з длины коронки, как правило, устойчивы, слизистая десны в пределах нормы, а рентгенологически не выявляются изменения в тканях пародонта. Ширина вертикальной щели между верхними и нижними передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя зависит от вида прикуса и чаще всего не превышает 2—8 мм (при ортогнатичес-ком и прямом прикусах 2—4 мм, при глубоком до 8 мм). Незначительное и малозначительное снижение прикуса может наблюдаться только при генерализован-ной форме патологической стираемости, чего не наблюдается при ограниченной форме.
Лечение. Ортопедическое лечение больных с начальной стадией развития снижающегося прикуса несложное и не требует много времени. Перед врачом стоит задача не допустить прогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическую направленность.
Больным с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление нару-
198
шенной формы и функции патологически стертых зубов с помощью несъемных или съемных зубных протезов в зависимости от показаний.
Небольшие нарушения окклюзии и очень истонченные вследствие патологической стираемости выступающие края зубов устраняют с помощью избирательной пришлифовки зубов. С целью уменьшения чрезмерных нагрузок на паро-донт патологически стертых зубов пришлифовку лучше начинать с дистальных зубов, постепенно перемещаясь вперед. При ортогнатическом прикусе чаще всего пришлифовывают щечные бугры зубов верхней и язычные — нижней челюсти, а при прогеническом — небные жевательные бугры зубов верхней и щечные—нижней челюсти. Во всех случаях необходимо сохранить высоту центральной окклюзии.
С целью замедления генерализованного патологического стирания целесообразно создать трехпунктный контакте встречными искусственными коронками на антагонистах в переднем и боковых отделах зубных рядов, в первую очередь на зубах с наиболее выраженной стираемостью. Искусственные коронки не только замедляют или приостанавливают прогрессирующий процесс разрушения твердых тканей зубов, но и способствуют сохранению анатомо-физиологиче-ской гармонии жевательного аппарата. Боковые зубы покрывают металлическими вкладками, коронками с облицовкой и вкладками. Большинство врачей применяют штампованные металлические коронки. Однако в связи с присущими им недостатками (сравнительно быстро протираются, смещаются глубоко в дес-невой карман, разрушая циркулярную связку зуба и вызывая хронический воспалительный процесс в краевом пародонте, расцементируются, способствуют развитию циркулярного пришеечного кариеса), несомненно, предпочтение следует отдавать цельнолитым металлическим коронкам.
При нарушении целости зубных рядов дефекты по показаниям замещают мостовидными, пластиночными или бюгельными протезами, создавая множественный контакт между зубными рядами и разгружая функционально перегруженные зубы. После замещения дефектов зубных рядов мостовидными протезами, зубы-антагонисты, контактирующие с мостовидными протезами, покрывают коронками.
^ РАЗВИВШАЯСЯ СТАДИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЗУБНЫХ РЯДАХ (II СТАДИЯ)
Клиника. Наиболее характерными признаками II стадии снижающегося прикуса являются выраженное укорочение нижней трети лица и снижение окклюзионной высоты вследствие интенсивного патологического стирания зубов, а также смещение, внедрение зубов и деформация альвеолярных отростков из-за чрезмерной нагрузки на оставшиеся антагонирующие зубы при нарушении целости зубных рядов. Больные с патологической стираемостью зубов до ^/з и более жалуются на эстетические недостатки, изменение конфигурации лица, затрудненное пережевывание пищи, у некоторых из них отмечается гиперестезия стертых зубов от воздействия температурных (холодное, горячее) и химических (сладкое, кислое, соленое) раздражителей.
При осмотре больного выявляют укорочение нижней трети лица и изменение ее конфигурации: углы рта опущены, часто наблюдаются заеды. Характер нарушений конфигурации лица в основном зависит от вида прикуса и степени снижения окклюзионной высоты. При прогнатическом и глубоком прикусах подбородок смещен дистально, при прогеническом прикусе подбородок выступает, при прямом и ортогнатическом носогубные и подбородочные складки становятся более выраженными. Указанные признаки не характерны для ограниченной формы стираемости зубов.
199
В тех случаях, когда причиной снижения окклюзионной высоты являете:
только патологическая стираемость твердых тканей зубов, зубы остаютс устойчивыми, но форма их значительно изменяется, на всех зубах наблюдаютс фасетки стирания. В зависимости от вида прикуса преобладает процесс стира ния либо в вертикальном, либо в горизонтальном направлении. При парафунк ции стирание зубов происходит неравномерно в области каждого зуба ил группы зубов. На режущей или жевательной поверхности часто наблюдаю участки сохранившейся эмали с краями неправильной формы и обнаженног дентина разной глубины. Стиранию подвержены те зубы или группы зубоЕ на которые при парафункции падает нагрузка. У больных со снижающимс прикусом II стадии часто наблюдаются сужение полости пульпы и облитераци корневых каналов.
Изменение нормальной окклюзионной высоты при патологическом стирани зубов приводит к нарушению взаимосвязи отдельных элементов системы. Тако нарушение определяет характер движения нижней челюсти и вызывает пере грузку отдельных групп зубов. Под влиянием силы трения на боковых зуба образуются наклонные плоскости, что способствует увеличению горизонтально нагрузки и смещению зубов. С уменьшением нормальной высоты нижней трет лица нижняя челюсть смещается вперед. Передние зубы начинают испытыват большую нагрузку, а процесс стирания режущих поверхностей резцов и клыко на нижней челюсти ускоряется.
Известно, что зубы, пародонт, нейромускулярный аппарат и височнс нижнечелюстной сустав представляют собой четыре взаимосвязанных элемент;
Если изменяются условия функционирования, а следовательно, и сама функци одного из компонентов этой системы, то изменяются функции остальных элеме!^ тов. Адаптация к новым функциональным условиям приводит к различны изменениям во всех элементах зубочелюстной системы.
Дисфункция зубочелюстной системы отражается на состоянии не тольк естественных зубов, но и пломб, вкладок, коронок, искусственных зубов в мосте видных и съемных протезах: изношенные, истонченные коронки, частый отло амальгамовых пломб или вкладок, фасетки стирания на жевательной и други поверхностях искусственных зубов.
Следствием дисфункции зубочелюстной системы, кроме смещения зубо) могут быть их поворот вокруг оси, наклон нижних зубов мезиально или в сторон языка, отклонение верхних зубов вестибулярно, появление трем и диасте» неравномерное перераспределение нагрузки на отдельные зубы и группы зубо! что клинически проявляется гиперемией, отечностью десневых сосочков и ел» зистой оболочки и др. При низкой резистентности наблюдаются расширени периодонтальной щели и резорбция кости альвеолярного отростка, особенн в области его вершины, что приводит к наклону зубов и их подвижности.
Клиническая картина снижающегося прикуса значительно ухудшаете в тех случаях, когда патологическая стираемость зубов сочетается с потере большого количества боковых зубов. Для таких больных, кроме функционал) ной перегрузки пародонта и патологической подвижности зубов, характерн расширение периодонтальной щели, деформация зубных рядов, выражающаяс в зубоальвеолярном удлинении, выдвижение зубов, лишенных антагонисте] наклоны зубов в разные стороны, а также внедрение в альвеолярный отроете зубов, несущих окклюзионную нагрузку. Эти нарушения особенно выражен при патологических прикусах (глубокий, перекрестный с глубоким резцовы перекрытием, прогенический и прогнатический). Указанные нарушения, ка правило, сопровождаются снижением прикуса, которое, несомненно, отражаете на нагрузке и функциональном состоянии височно-нижнечелюстного сустав Однако больные со снижающимся прикусом III стадии не предъявляют жале на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Этот факт служ»
веским доказательством того, что при снижении прикуса наряду с развитием патологического процесса в организме человека развиваются защитные реакции, позволяющие ему приспособиться к новым функциональным условиям.
Величина промежутка между зубными рядами в переднем отделе в состоянии относительного покоя нижней челюсти колеблется в больших пределах. Однако по сравнению с больными со снижающимся прикусом в начальной стадии он заметно больше—на 2—12 мм. В связи со значительными различиями данный показатель не может служить единственным критерием при определении степени снижения окклюзионной высоты. При решении вопроса о том, на сколько необходимо ее увеличить, целесообразно учитывать величину промежутка между передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти, вид прикуса, степень и равномерность стертости зубов, взаимоотношение между зубными рядами, конфигурацию лица и высоту нижней трети лица.
Лечение. Лечение больных со снижающимся прикусом в развившейся стадии при локализации патологического процесса в зубных рядах направлено на восстановление нарушенной функции зубочелюстной системы путем нормализации высоты прикуса, обеспечения окклюзионного контакта всех зубов и выравнивания окклюзионной поверхности, а также достижение наивысшего эстетического эффекта.
При патологической стираемости зубов от '/з до ^/з и особенно более 2/з длины коронки, а также генерализованной и ограниченной стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка лечение осуществляют в два этапа.
Первый, подготовительный этап—восстановление нормальной окклюзионной высоты и положения нижней челюсти на пластмассовой каппе с одновременной перестройкой миотатических рефлексов. Завершают ортопедическое лечение на втором этапе зубным протезированием.
В отличие от генерализованной при ограниченной форме патологической стираемости каппу накладывают на отдельные группы зубов, вызывая перестройку альвеолярного отростка с целью образования промежутка между верхними и нижними зубами и создания достаточного места для конструирования протезов.
С целью восстановления нормальной окклюзионной высоты применяют различные конструкции протезов: металлические вкладки, литые экваторные коронки, штампованные коронки с пластмассовой облицовкой, коронки с литой накладкой на жевательной поверхности, штампованные коронки с литой накладкой и пластмассовой облицовкой на режуще-жевательной поверхности, литые металлические коронки, литые коронки с фарфоровой или пластмассовой облицовкой, фарфоровые коронки, литые штифтовые вкладки с последующим изготовлением пластмассовых, фарфоровых или металлокерамических конструкций, съемный бюгельный протез с металлическими или облицованными пластмассой накладками. Дефекты зубных рядов возмещаются по показаниям мостовид-ными, бюгельными или пластиночными протезами. Каждая из перечисленных конструкций зубных протезов имеет определенные достоинства и недостатки, а также строгие показания и противопоказания к применению.
Для того чтобы выбрать наиболее рациональную конструкцию зубных протезов, необходимо учесть степень и форму патологической стираемости, величину снижения прикуса, вид прикуса, состояние тканей пародонта, наличие дефектов в зубных рядах, их величину и топографию, состояние нервно-мышечного аппарата и возраст больного.
Штампованные искусственные коронки при лечении патологической стираемости применяют редко и только в начальной стадии. Пластмассовые коронки обладают повышенным коэффициентом износа, а также другими существенными недостатками. Однако в том случае, если невозможно применить более
201
совершенные конструкции зубных протезов, с целью восстановления прикуса используют штампованные с пластмассовой облицовкой коронки. При генерали-зованной стираемости уменьшить количество зубов, подлежащих препарированию можно, применив съемный бюгельный протез с окклюзионными металлическими накладками или облицованной поверхностью, обращенной к зубам-антагонистам. Они могут быть изготовлены как на передние, так и на боковые зубы, а накладки должны полностью покрывать жевательную поверхность зубов, восстанавливая тем самым анатомическую форму и конфигурацию коронки зуба. Однако исходя из эстетических требований, эту конструкцию применяют в основном на боковые зубы. Во избежание скопления остатков пищи под накладками, что может привести к размягчению твердых тканей зуба, следует обучить больного строгим правилам гигиены полости рта и ухода за протезом.
С целью восстановления и удержания окклюзионной высоты на патологически стертых молярах и премолярах применяют металлические вкладки. Их в основном применяют на зубы с сохраненными стенками, чередуя со встречными коронками. Для того чтобы обеспечить хорошую фиксацию вкладок, в твердых тканях зуба необходимо сделать по 2—4 парапульпарных канальца глубиной 1—1,5 мм и диаметром 0,8 мм. Вкладкой покрывают всю окклюзионную поверхность зуба. Дно полости для вкладки должно быть гладким и прямым, а стенки — отвесными, без поднутрений, вход в полость несколько шире, чем основание. Перед тем как укреплять вкладки на зуб фосфатцементом, следует убедиться в ее плотном прилегании к жевательной поверхности, равномерном и беспрепятственном контакте с зубами-антагонистами, отсутствии завышения окклюзионных контактов.
При патологической стираемости зубов для восстановления и закрепления окклюзионной высоты, кроме штампованных с облицовкой коронок, применяют штампованные коронки с литой и паяной накладкой на жевательной поверхности. Они пригодны для весьма длительного пользования благодаря высокой износостойкости и способности противостоять повышенной окклюзионной нагрузке. Эти коронки особенно показаны при патологической стираемости зубов, сопровождающейся бруксизмом, а также в тех случаях, когда отсутствуют возможности для применения металлокерамических, литых и другю конструкций. При применении на передние зубы штампованные коронки с лито? окклюзионной поверхностью облицовывают. X. А. Каламкаров рекомендую начинать ортопедическое лечение с восстановления окклюзионной высоты на пре молярах и молярах. После полной адаптации к зубным протезам на боковых зу бах и стабилизации окклюзионной высоты приступают к изготовлению несъемно го протеза на передние зубы. Другая особенность изготовления данной конотрук ции состоит в том, что препарирование передних зубов проводят с учетом вид;
прикуса. При прогеническом соотношении зубных рядов сошлифовывают небо льшое количество твердых тканей с губной поверхности верхних передних зубов а при ортогнатическом и прямом прикусах—больше.
Высокой прочностью и способностью противостоять повышенной окклюзи онной нагрузке обладают цельнолитые металлические коронки, которые с успе хом можно применять для восстановления прикуса. Они имеют явные преимуще ства перед штампованными коронками, и их применяют как цельнолитым на моляры верхней и нижней челюсти, так и с фарфоровой или пластмассово облицовкой на премоляры и передние зубы с целью достижения эстетическог эффекта. В последние годы фарфоровые коронки с успехом применяют пр патологической стираемости передних зубов, флюорозе, гипоплазии эмал! глубоком резцовом перекрытии и прямом прикусе.
Метод изготовления фарфоровых коронок при патологической стираемос1 отличается от классического тем, что, кроме восстановления окклюзионнс
высоты, проводят препарирование зубов в зависимости от вида прикуса. При ортогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием и глубоком прикусе большее количество твердых тканей зуба сошлифовывают на небной стороне, а на вестибулярной — экономно. Режущий край и остальные поверхности зуба обрабатывают по общепринятым правилам. С целью уменьшения резцового перекрытия при вертикальной форме стираемости и создания благоприятных условий для применения фарфоровых коронок режущий край зубов-антагонистов можно несколько укоротить.
К изготовлению металлокерамических коронок на передние зубы приступают только после восстановления окклюзионной высоты и стабилизации прикуса на боковых зубах (премоляры и моляры) с помощью зубных протезов, выбор конструкции которых зависит от клинических показаний. При этом в переднем отделе появляется место для наложения металлокерамических коронок, поэтому режущий край при прямом прикусе не сошлифовывают. Нестертые участки режущего края укорачивают в пределах '/з длины коронки только при вертикальной стираемости зубов, глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии. При ортогнатическом с незначительным резцовым перекрытием и прямом прикусах значительно больше сошлифовывают губную поверхность верхних передних зубов для создания достаточного места для облицовочной массы. В остальном препарирование проводят так же, как при подготовке зуба под фарфоровые коронки.
Сложнее восстановить анатомическую форму передних и боковых зубов на уровне нормальной окклюзионной высоты, если они патологически стерты более чем на 2/з длины коронки. В таких случаях вначале изготавливают и укрепляют на эти зубы литые культовые штифтовые вкладки по Копейкину, а затем на них изготавливают цельнолитые коронки с облицовкой, фарфоровые или пластмассовые коронки. Клинические этапы изготовления литых культовых штифтовых вкладок подробно описаны в разделе, посвященном культовым коронкам. Однако изготовление таких вкладок при патологической стираемости более чем на ^/з длины коронки часто сопряжено с большими трудностями. Они вызваны значительным уменьшением объема полости пульпы за счет отложения заместительного дентина, а также частичной или полной облитерации корневых каналов, чаще всего в нижних резцах, премолярах и молярах. При наличии таких неблагоприятных условий допускается раскрытие и расширение корневого канала.
В тех случаях, когда отсутствуют возможности использовать корневые каналы патологически стертых более чем на 'г/з длины коронки зубов для изготовления литых штифтовых вкладок, применяют съемный назубодесневой протез [Бушан М. Г., 1979]. Зубы, на которые опирается назубодесневой протез, покрывают по 2—4 (отдельные блоки) спаянными между собой металлическими колпачками. Сохранение оставшихся зубов позволяет предотвратить атрофию альвеолярного отростка, которая развивается после удаления зубов, а также создает благоприятные условия для надежной фиксации назубодесне-вого протеза.
Назубодесневой протез изготавливают по типу съемного протеза с уменьшенными границами. С этой целью получают функциональные слепки, при которых границы протеза простираются по нейтральной зоне. Перед наложением готового протеза во избежание травмирования слизистой оболочки следует тщательно удалить пластмассу в местах прилегания к краю десны вокруг металлических колпачков.
Определенную трудность представляет ортопедическое лечение ограниченной патологической стираемости при интактных зубных рядах. При этом патологически стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет викарной гипертрофии альвеолярного отростка, а высота прикуса не нарушена. Ортопеди-
203
ческое лечение таких больных проводят в два этапа: на первом этапе создают место для зубных протезов, на втором—завершают лечение протезированием зубов. С целью увеличения межальвеолярной высоты на 2—3 мм и создания места для зубных протезов патологически стертые зубы покрывают пластмассовой каппой или временными мостовидными протезами, боковые зубы при этом выключают из окклюзионного контакта. Функциональная нагрузка в области патологически стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярном отростке и на протяжении 3—4 мес обеспечивает достаточно места для изготовления зубных протезов. В пожилом возрасте перестройка альвеолярных отростков почти невозможна, поэтому у этих пациентов показано увеличение межальвеолярной высоты на толщину искусственных коронок в пределах состояния физиологического покоя нижней челюсти. С целью восстановления патологически стертых зубов применяют коронки с меньшей толщиной стенки, покрывающей режущий край (штампованные с облицовкой, цельнолитые с облицовкой коронки).
Ортопедическое лечение больных, у которых патологическая стираемость зубов осложняется дефектами зубных рядов в боковых участках, сопровождается деформацией зубных и альвеолярных дуг, зависит от вида патологии, характера и степени выраженности деформации, величины снижения прикуса, состояния тканей пародонта и возраста больного. Лечение проводят в два этапа:
на первом этапе принимают меры к устранению деформации зубных и альвеолярных дуг, на втором восстанавливают и фиксируют окклюзионную высоту, применяя различные виды зубных протезов.
Выдвинутые зубы при феномене Попова — Годона, при котором наблюдается патологическая подвижность II и III степени, подлежат удалению. В тех случаях, когда в тканях пародонта отсутствуют признаки пародонтоза или пародонтита, выдвинутые зубы укорачивают по уровню окклюзионной плоскости. При значительном выдвижении зубов перед укорочением их следует депуль-пировать.
При ложном зубоальвеолярном удлинении специальную подготовку к протезированию не проводят. Во время создания нормальной окклюзионной высоты представляется возможным путем зубного протезирования восстановить целость зубных рядов и гармоническое взаимоотношение между зубными рядами.
Истинное зубоальвеолярное удлинение может быть постепенно устранено в течение сравнительно длительного периода времени (1—1,5 года) с помощью лечебно-накусочной пластинки или мостовидного протеза. С этой целью изготавливают лечебно-накусочную пластинку по типу пластиночного протеза, в которой создают равномерный окклюзионный контакт с зубами-антагонистами на всем протяжении зубного ряда. После полного привыкания больного к пластинке повышают межальвеолярную высоту на 1,5—2 мм, накладывая быстро-твердеющую пластмассу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, анта-гонирующих с выдвинувшимися зубами. Остальные зубы при этом выключают из окклюзионного контакта. Повышенная окклюзионная нагрузка на участке с зубоальвеолярным удлинением вызывает перестройку альвеолярного отростка и зубоальвеолярное укорочение. Одновременно в области выключенных из окклюзионного контакта зубов благодаря функциональной недогрузки постепенно происходит зубоальвеолярное удлинение и устанавливается новая межальвеолярная высота.
Через некоторое время, когда достигнут множественный окклюзионный контакт между зубными рядами, накладывают новую порцию быстротверде-ющей пластмассы на жевательную поверхность пластмассовых зубов лечебной пластинки и снова повышают межальвеолярную высоту на 1,5—2 мм. Эту процедуру повторяют несколько раз до тех пор, пока не будет достигнуто необходи-
204
мое зубоальвеолярное укорочение и созданы оптимальные условия для выравнивания зубных рядов,
В молодом возрасте указанная подготовка довольно эффективна, особенно если ее проводят в сочетании с компактостеотомией. У больных старшего возраста обратного развития зубоальвеолярного удлинения часто добиться не удается. В таких случаях показано депульпирование и укорочение зубов, а в отдельных случаях их удаление с альвеолотомией или без нее.
^ РАЗВИВШАЯСЯ СТАДИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЗУБНЫХ РЯДАХ
И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВАХ (III СТАДИЯ)
Клиника. Данная стадия развития снижающегося прикуса характеризуется тяжелым течением и многообразием клинических проявлений; наряду с патологической стираемостью наблюдается дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и нервно-мышечного аппарата.
Больные предъявляют разнообразные жалобы. Они зависят от возраста, пола, психического статуса и общего состояния больного, формы, глубины и протяженности патологической стираемости зубов, наличия дефектов зубных рядов, их величины и топографии, состояния тканей пародонта, степени дисфункции нервно-мышечного аппарата и поражения височно-нижнечелюстного сустава.
Основные жалобы больных—нарушение конфигурации лица, боли в области височно-нижнечелюстного сустава (суставов), жевательных мышц, различных отделах лица, головы и шеи. Некоторые больные жалуются на понижение слуха, ощущение заложенности и шум в ушах, сухость во рту, заеды, боли и жжение в различных участках языка. Боли в области лица возникают при жевании, открывании и закрывании рта. По характеру болей в области лица можно отметить истинную невралгию тройничного нерва, при которой боли бывают приступообразными и острыми, от тупых, монотонных, постоянно усиливающихся болей при движении нижней челюсти. Однако указанные выше симптомы наряду с другими проявляются строго индивидуально, характеризуются различной степенью выраженности, и далеко не всегда наблюдается весь комплекс симптомов. Некоторые больные не придают должного значения таким явлениям, как крепитация, щелканье в области височно-нижнечелюстного сустава, смещение нижней челюсти при открывании или закрывании рта, ограниченное открывание рта, скрежет зубов (бруксизм), бруксомании, т. е. симптомам функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата (парафункции).
