Приведенные данные об абсолютной силе жевательных мышц, затрате усилий на дробление различной пищи, выносливости пародонта к нагрузке и резервных силах зубного ряда относятся к здоровой зубной системе.
Интактная зубная система обеспечивает единство связей между всеми элементами зубочелюстной системы (пародонт — челюсть —сустав — нервно-мышечный аппарат) и за счет своих резервных сил уравновешивает несоответствие между силой жевательной мускулатуры и выносливостью пародонта.
При поражении зубных рядов (кариозная болезнь, стираемость, пародонтоз) или нарушении их целостности наступает несоответствие между силой жевательной мускулатуры и выносливостью пародонта». При этом основной источник механической нагрузки — сила жевательной мускулатуры — остается неизменной, а выносливость зубных рядов к нагрузке значительно уменьшается.
Происходящие изменения в сформированных зубных рядах ведут к нарушению взаимообусловленности формы и функции. Это несоответствие формы и функции усугубляется еще тем, что единая зубная система распадается из-за дефектов в зубных рядах на отдельные звенья: функциональный центр, травматический узел и нефункционирующее звено. Функциональным центром называется участок зубных рядов в области антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Функциональный центр может образоваться как в группе откусывающих, так и в группе разжевывающих зубов, причем функция их становится смешанной — откусывающей и разжевывающей. Смешанная функция обусловливает в дальнейшем перегрузку, расшатывание этой группы зубов.
Травматический узел — участок зубного ряда, имеющий наибольшее поражение (атрофию, воспаление) тканей пародонта. Вследствие атрофии или воспаления пародонта значительно уменьшается его выносливость к жевательной нагрузке.
Нефункционирующее звено составляют зубы, лишенные антагонистов и вследствие этого не принимающие участия в акте разжевывания пищи.
Распадение зубной системы на отдельные звенья обусловливают наступающее несоответствие между всеми элементами зубочелюстной системы, перегрузку отдельных зубов. Это ведет к развитию в зубных рядах патологического состояния и постепенно прогрессирующему их разрушению.
Возможность возникновения и развития патологического состояния в зубных рядах вызывает необходимость специального исследования для установления функциональной выносливости каждого зуба, отдельных звеньев и всей зубной системы.
Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма, очень редко первичная (врожденная) адентия.
Протезирование в случае полного отсутствия зубов, особенно на нижней челюсти - одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии, которая до настоящего времени окончательно не решена.
Протезирование при полной потере зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. К лечебным целям относятся: восстановление функции жевания, создание условий для нормальной деятельности височно-нижнечелюстных суставов, улучшение речи и, наконец, нормализация внешнего вида лица больного. Профилактические цели тесно связаны с лечебными. К ним относятся предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и суставов, атрофии мышц и др.
План ортопедического лечения предусматривает характер специальной (хирургической, терапевтической) подготовки больного перед протезированием, метод протезирования и его осуществления во время проведения различных функциональных проб до и после протезирования.
При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения, и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, замедляющим дальнейшую атрофию.
Изменения в зубочелюстной системе беззубых больных выражаются в:
1) потере фиксированной межальвеолярной высоты;
2) атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки;
3) развитии «старческой прогении»;
4) снижении функции височно-нижнечелюстных суставов;
5) нарушении внешнего вида больного;
6) нарушении функции жевания и речи.
Потеря фиксированной межальвеолярной высоты. Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности мышц.
По данным С.И. Криштаба (1983), в течение 3-х месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической активности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстройстве импульсации, идущей из ЦНС. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из ЦНС стимулируется раздражениями, поступающими из периодонта. При потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает, и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется, и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9-12 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее вверх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти.
Атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки. Альвеолярные отростки после удаления зуба подвергаются следующим изменениям: дно лунки удаленного зуба заполняется новой костной тканью, а свободные края лунки атрофируются. После заживления раны перестройка кости продолжается, но с преобладанием процессов атрофии, т.к. атрофические процессы альвеолярных отростков связаны с выпадением функции жевания. Атрофия альвеолярных отростков - процесс необратимый. Протезирование не останавливает его, а усугубляет, т.к. кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которое исходит от базиса протеза. А неправильное протезирование еще больше способствует атрофии. Атрофические процессы протекают индивидуально и обусловлены не только выпадением функции жевания, но и возрастом больного, наличием общих и местных заболеваний. Кроме того, следует учитывать, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче.
Закономерности при атрофии челюстных костей. При полном отсутствии зубов на верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Кроме того, было замечено, что твердое небо уплощается, альвеолярные отростки исчезают. Меньше подвержены атрофии верхнечелюстные альвеолярные бугры и торус.
На нижней челюсти атрофия альвеолярных отростков неравномерна. В области фронтальных зубов атрофия больше выражена с язычной стороны, поэтому альвеолярный отросток в этом месте превращается в острый гребень; в области жевательных зубов наблюдается горизонтальная атрофия. Внутренние косые линии истончаются и иногда при глубокой атрофии имеют острый край. В подбородочной области с внутренней стороны может появиться подбородочный торус.
Помимо атрофии костной ткани меняется положение переходной складки. С вестибулярной стороны свод складки уплощается, и при глубоко зашедшей атрофии переходная складка оказывается в одной плоскости с протезным ложем, а места прикрепления мышц и уздечек приближаются к центру альвеолярного гребня. При этом резко уменьшается площадь протезного поля, что ухудшает фиксацию протеза.
Развитие старческой прогении. Термином «старческая прогения» обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей. Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, передние зубы верхней челюсти в ортогнатии вместе с альвеолярными отростками имеют вестибулярный наклон. Боковые зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями - внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) будет меньше дуги, проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (зубной дуги).
Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими коронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга - более узкая, чем альвеолярная. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, а нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.
Следовательно, атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается щечная сторона альвеолярного отростка, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.
Старческая прогения характеризуется изменением челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на жевательной эффективности.
Утрата зубов не всегда связана с возрастом, т.к. выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у пожилых лиц. С этой точки зрения термин «старческая прогения» следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте.
Изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Процессы атрофии как результат сниженной функции в связи с потерей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и элементы, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки в ямке. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, передние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.
При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего, из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются.
Изменение внешнего вида больного. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утраченной последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Угол нижней челюсти становится более тупым, подбородок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта, кончик носа и даже наружные края век. Вследствие потери опоры на передних зубах круговая мышца рта сокращается, и губы западают. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лица приобретает старческое выражение.
Нарушение функции жевания и речи. Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка, но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.
Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь становится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.
Полная потеря зубов представляет собой такое патологическое состояние, диагноз которого может быть поставлен легко. Главная трудность при этом заключается в выявлении типа беззубой челюсти, определении состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и др. Эта часть диагноза является самой трудной и ответственной и играет важную роль в осуществлении протезирования и достижении хорошего функционального результата.
Только тщательное обследование больного позволит врачу составить наиболее полное представление о сложности клинической картины. Учитывая ее, можно с наименьшей затратой сил решить задачу протезирования, избежав при этом грубых ошибок.
