Зубочелюстные аномалии возникают в результате сложного взаимодействия генетических и многообразных внешнесредовых факторов как общего, так и местного характера. Каждый из этих факторов в отдельности не может быть единственной причиной формирования аномалий. Кроме того, одни и те же факторы в зависимости от конкретных условий (возраста ребенка, условий его жизни и воспитания, качества питания, состояния общего здоровья, уровня и гармоничности физического развития) могут приводить к формированию различных видов аномалий и их клинических вариантов.
Не останавливаясь подробно на вопросах этиологии ЗЧА, мы ограничимся перечислением основных этиологических факторов. К ним относятся:
1. Наследственные факторы:
- наследование ребенком аномалии, имеющейся у одного из родителей;
- передача наследственного образца роста челюстных костей или лицевого скелета в целом, реализация которого зависит от наличия других факторов;
- наследование ребенком увеличенных или уменьшенных размеров зубов, которые не соответствуют размерам челюстей.
2. Внешнесредовые факторы:
- неблагоприятное течение антенатального периода (пренаталь-ные факторы) - болезни матери, не связанные с беременностью (анемия, болезни обмена, вирусные инфекции, эндокринные заболевания, гнойно-септические процессы, тератогенные воздействия и др.), патология плода (задержка внутриутробного развития, гипоксия, внутриутробное инфицирование, патологические положения, многоплодие, гипотрофия и т. д.);
- осложненное течение родов (интранатальные факторы) - асфиксия, обвитие пуповиной, родовая травма центральной нервной системы, длительный безводный период, синдром дыхательных расстройств и др.
3. Постнатальные факторы:
- соматические заболевания в период созревания органов и систем - патология эндокринных желез, хронические заболевания дыхательной системы, патология ЛОР-органов, болезни обмена (рахит и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта и т. д.;
- нарушения питания;
- врожденные и приобретенные нарушения опорно-двигательного аппарата - деформации и аномалии развития позвоночника, нарушения осанки, врожденная мышечная кривошея, мышечные
дистонии, системные заболевания скелета (врожденная хондроди-строфия, хрящевая дисплазия, остеодисплазия и др.);
- повреждения и заболевания зубочелюстной системы одонтоген-ной и неодонтогенной природы - множественный кариес, травма, преждевременная утрата зубов, травма мягких тканей и лицевых костей (в том числе операционная), остеомиелит, рубцовые деформации мягких тканей, опухоли и опухолеподобные образования и др.;
- нарушение структуры тканей и органов зубочелюстной системы - врожденные расщелины верхней губы и нёба, аномалии уздечек губ и языка, мелкое преддверие рта, нарушение физиологической стираемости зубов, дефекты зубных рядов и др.;
- нарушение основных функций - сосания, глотания, речи, дыхания.
Патогенез ЗЧА сложен и трудно поддается изучению, так как патогенетические механизмы включаются и "срабатывают" на самых ранних стадиях развития организма человека. Ученые считают, что в основе формирования любой аномалии лицевого скелета лежат физиологические механизмы формообразования, т. е. роста и развития составляющих его компонентов - челюстей, зачатков зубов, альвеолярных отростков и т. д.
В зависимости от того, какой из этих компонентов подвергся воздействию неблагоприятных факторов, формируется характерная клиническая форма аномалии. По форме челюсти и зубных дуг можно с большой вероятностью судить о том, какие зоны роста, зубные зачатки или очаги повышенной оппозиционной активности стали "жертвой", а затем причиной аномалийного развития (Криш-таб С. И., 1978).
Целесообразно выделить следующие основные патогенетические механизмы развития ЗЧА:
1. Действие повреждающих факторов на хромосомы родителей до, в момент или после слияния клеток и обмена хромосом; в последующем степень повреждения может возрастать. Клинически аномалии развития зубочелюстной системы при указанном механизме проявляются в виде сложных наследственных синдромов (черепно-ключич-ный дизостоз, синдромы Крузона, Аперта, Пьера-Робена, Гольденха-ра, окуло-мандибуло-фациальный синдром и др.), при которых пороки развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) сочетаются с многообразной врожденной патологией других органов и систем.
2. Повреждение растущих и развивающихся тканей и органов в пренатальном и постнатальном периодах до их созревания. В этой группе можно выделить ряд звеньев:
а) нарушение морфогенеза тканей и органов в период эмбрионального развития под влиянием эндо- и экзогенных воздействий (эн-
докринных заболеваний матери, гестозов беременности, внутриутробных инфекций, воздействия экопатогенов, гипоксии плода, ионизирующего излучения, алкоголизма родителей и т. д.). Клинически указанные нарушения проявляются в виде гипоплазии эмали, пренатального недоразвития челюстей, врожденных щелинных дефектов и другой патологии;
б) нарушение деятельности ростковых зон в периоды активного роста мозгового и лицевого черепа, локализующихся в области угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, бугра верхней челюсти, хрящевых структур носа и придаточных пазух, а также в основании черепа. Тяжесть возникших нарушений зависит не столько от характера этиологического фактора, сколько от степени морфологической зрелости участка, на который он воздействует (Ва-рес Э. Я., 1967).
Повреждение указанных зон роста может возникнуть в результате травмы (в том числе операционной), воспаления, соматических заболеваний и т. д. Клинически нарушения роста и развития кости могут проявляться различными вариантами:
- угнетением роста, приводящим к общему недоразвитию покровных костей и нарушению их минерализации (например, нарушению развития и минерализации лицевого скелета при рахите);
- нарушением соотношения процессов оппозиции и резорбции (моделирующей резорбции), приводящим к искажению формы и размеров челюсти (например, недоразвитию и деформации челюсти после перенесенного остеомиелита);
- нарушением энхондрального остеогенеза в мыщелковом отростке, приводящим к нарушению роста нижней челюсти (например, развитию микрогении в результате воспалительного процесса в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти);
- усилением деятельности ростковых зон, приводящим к чрезмерному росту челюсти (например, формированию макрогнатии нижней челюсти при увеличении размеров языка);
в) нарушение функции мышц ЧЛО, которое может проявляться:
- преобладанием (усилением) функции определенной группы мышц (например, усилением функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, приводящим к мезиальной окклюзии);
- ослаблением функции определенной группы мышц (например, снижением тонуса круговой мышцы рта, приводящим к нарушению смыкания губ, ротовому дыханию, вертикальной резцовой дизокклюзии и другим нарушениям в переднем участке зубных дуг);
- дискоординацией функции симметричных мышц, приводящей к нарушению деятельности ВНЧС (например, смещению нижней челюсти в сторону при длительном одностороннем жевании);
- парафункцией мышц, проявляющейся в "мнимом" жевании, бруксизме, прокладывании языка между зубами, давлении языка на определенные группы зубов и т. д.;
г) нарушение процесса прорезывания зубов (сроков, парности, порядка, последовательности) и формирования их корней, с которыми тесно связан рост альвеолярных отростков челюстей. Наиболее активный рост альвеолярных отростков наблюдается в период прорезывания зубов и подготовки к нему. Клиническая практика дает многочисленные доказательства наличия этих взаимосвязей. Например, при адентии отдельных зубов, их ретенции или раннем удалении рост соответствующего участка альвеолярного отростка значительно задерживается. При наличии сверхкомплектных зубов, наоборот, часто наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в зоне их расположения.
В свою очередь, нарушение процесса прорезывания зубов зависит от множества факторов как общего, так и местного характера - неблагоприятного течения антенатального периода, недоношен-
ности, низкого уровня физического развития ребенка и его дисгармоничности, недостаточной функциональной нагрузки, смещения соседних зубов и т. д.
3. Приобретенные деформации, возникающие после завершения роста и формирования организма (например, возникновение деформаций зубных рядов вследствие удаления зубов, которое не было своевременно компенсировано протезами).
Методы лечения
У детей:
Методы комплексной профилактики аномалий прикуса.
Профилактика аномалий прикуса проводятся в различные периоды детского и юношеского возраста, включая внутриутробное развитие.
* Внутриутробное развитие.
* От рождения до 6 месяцев.
* От 6 месяцев до 3 лет (Период временного прикуса).
* От 3 лет до 6 лет (Период сформированного временного прикуса и начало формирования смешанного).
* От 6 до 9 лет (Первый период смешанного прикуса).
* От 9 до 12 лет (Второй период смешанного прикуса, начало формирования постоянного прикуса).
* От 12 до 15 лет (Период формирования постоянного прикуса).
Для каждого периода характерны свои методы профилактики.
* Нормализация жизни матери, нормальное питание, условия труда и. т. д.
* Профилактика травматизма при рождении ребенка.
* Характер вскармливания ребенка.
* Санация полости рта. Причем нужно отдавать предпочтение нестирающимся пломбировочным материалам. И если у ребенка есть потеря зубов, то нужно изготавливать профилактические протезы.
* Санация носоглотки.
* Логопедическое обучение.
* Купирование вредных привычек осознанных и неосознанных.
* Лечебная физкультура.
* Хирургическое вмешательство.
В качестве примеров хирургических вмешательств хотелось бы привести следующие:
* Операции на уздечке языка проводятся:
1. При рождении - ребенок не может полноценно питаться молоком.
2. В 3 года - при нарушении речи.
3. В 7 лет - при аномальном положении и прорезывании нижних резцов.
4. После 7 лет - в плане профилактики заболеваний пародонта нижних зубов.
(Такое вмешательство так же обусловлено тем, что короткая уздечка верхней и нижней губы провоцирует образование мезиального, открытого или дистального прикуса).
* Углубление преддверия полости рта (проводится в 8-9 лет).
* Устранение макроплазии (проводится в 8-9 лет).
* Удаление временных зубов, оставшихся после прорезывания постоянных.
* Серийное и последовательное удаление зубов (по методу Котец).
Особое место в профилактике развития аномального прикуса занимает лечебная физкультура. Ее основными задачами являются:
* Купирование вредных привычек.
* Нормализация функционирования зубочелюстной системы.
* Ослабление гиперактивных мышц.
* Усиление слабых мышц.
Ниже приводится примерный комплекс ЛФК для детей с дистальным прикусом.
Часть I.
1. Зубки на зубки, заборчиком.
2. Закусить нижними зубами верхнюю губу.
3. Из положения (1) выдвигать нижнюю челюсть с частотой 1 раз в секунду.
4. Из положения (1) выдвигать нижнюю челюсть на 15, 20, 40, более секунд.
5. При запрокинутом подбородке доставать кончиком языка до кончика носа, для усиления активности мышц выдвигателей, купирования вредных привычек, выдвижение нижней челюсти вперед в более правильное положение.
Часть II. (Комплекс усиление активности круговой мышцы рта).
1. Упражнения с глотком воды, применяется и при нормализации функции дыхания у ребенка. Набирается глоток воды и как можно дольше не проглатывается.
2. Удерживать губами линейку, эквилибратор, и. т.д.
Часть III. (Общеукрепляющая терапия).
1. Дозированная нагрузка, она предполагает использование морковки или другого овоща, который режется на пласты 1мм, через 3 дня: 1.5 мм и.т.д.
И по мере адаптации пародонта к нагрузке увеличивается размер этого слоя.
2. Передними зубами закусывается эластический круг, и происходит тренировка пародонта.
У взрослых:
При решении вопроса о возможности ортодонтического лечения аномалии у взрослых имеет значение степень выраженности аномалии.
При глубине резцового перекрытия в пределах от 8 до 13 мм устранить чрезмерное перекрытие до соотношения ортогнатического прикуса невозможно. Также трудно достичь смыкания зубов при открытом прикусе, если они разобщены на 8 мм и более. По нашим наблюдениям лечебный метод - последовательная дезокклюзия зубных рядов - вполне отвечают требованиям:
1. нормализует функцию жевательного аппарата;
2. способствует его перестройке;
3. не препятствует трудовой деятельности в период лечения.
Основной метод является разобщение зубных рядов, но конструкция лечебного аппарата предусматривает не одновременное выключение из функции боковых зубов обеих сторон, а одностороннее.
К ортодонтическим методам лечения глубокого прикуса относят так же перестройку миостатического рефлекса. По данным автора этого метода «благодаря пластичности нервной системы происходит перестройка миостатических рефлексов. При этом наступает иной уровень оптимальных порогов раздражения рецепторов периодонта и мышц. Состояние физиологического покоя в этих мышцах достигается на новом функциональном уровне».
Этот метод показан при вторичном глубоком прикусе и сочетании этой формы с дистальным смещением нижней челюсти. И следует рассматривать его как основной метод предварительной подготовки полости рта к рациональному протезированию, сроки которой вариабельны и зависят от возраста и индивидуальных особенностей.
Самым простым методом лечения зубочелюстных аномалий является протетическое лечение.
Заключается оно в выравнивании окклюзионной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания твердых тканей зубов и протезировании их различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению являются:
1) скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ больного от хирургического вмешательства;
2) сочетание глубокого прикуса с отсутствием большого количества зубов;
3) невозможность проведения ортодонтического лечения по различным причинам (тяжелое общее состояние, отдаленное место жительства и т.д.);
4) отказ больного от ортодонтического лечения;
5) сочетание аномалий с выраженным системным заболеванием пародонта зубов.
Основными задачами ортопедического лечения больных с глубоким прикусом являются устранение повреждений слизистой оболочки твердого неба и десневого края в области нижних передних зубов; уменьшение функциональной перегрузки зубов; создание скользящей окклюзии зубных рядов; восстановление положений нижней челюсти и высоты нижней трети лица. Протетический метод можно применять при лечении не только у людей, которых аномалия сочетается с отсутствием части зубов, но и больных с целостными зубными рядами.
Итак, правильная диагностика, строгий учет и соблюдение медицинских показаний, рациональный выбор метода лечения аномалий у взрослых несомненно даст положительный результат.
Классификация Энгля применяется на первых этапах диагностики. Достаточно полно представлены зубочелюстные аномалии в классификации Курляндского.
/. Аномалии формы и расположения зубов.
1.1. Аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микро-дентия, зубы шиловидные, кубовидные и др.
1.2. Аномалии положения отдельных зубов: поворот по оси, смещение в вестибулярном или оральном направлении, смещение в дистальном или мезиальном направлении, нарушение высоты расположения в зубном ряду коронки зуба.
2. Аномалии зубного ряда.
2.1. Нарушение формирования и прорезывания зубов: отсутствие зубов и их зачатков (адентия), образование сверхкомплектных зубов.
2.2. Ретенция зубов.
2.3. Нарушение расстояния между зубами (диастема, тремы).
2.4. Неравномерное развитие альвеолярного отростка, недоразвитие или чрезмерный его рост.
2.5. Сужение или расширение зубного ряда.
2.6. Аномальное положение нескольких зубов.
3. Аномалии соотношения зубных рядов. Аномалия развития одного или обоих зубных рядов создает определенный тип соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей:
1) чрезмерное развитие обеих челюстей;
2) чрезмерное развитие верхней челюсти;
3) чрезмерное развитие нижней челюсти;
4) недоразвитие обеих челюстей;
5) недоразвитие верхней челюсти;
6) недоразвитие нижней челюсти;
7) открытый прикус;
8) глубокое резцовое перекрытие.
По классификации Калвелиса различают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса. Среди аномалий формы зубных рядов автор выделяет суженный зубной Ряд, седловидно сдавленный, V-образной формы, четырехугольной формы, асимметричный.
Аномалии прикуса рассматриваются относительно трех плоскостей:
1) в сагиттальной плоскости - прогнатия, прогения;
2) в трансверсальной плоскости:
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины зубных рядов - нарушение соотношения
зубных рядов на обеих сторонах и нарушение соотношения на одной
стороне (косой или перекрестный прикус); в) нарушение функции дыхания;
3) в вертикальной плоскости:
а) глубокий прикус - перекрывающий или комбинированный с прогнатией (крышеобразный); б) открытый прикус - истинный (рахитический) или травматический (от сосания пальцев).
Классификация аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990)
/. Аномалии зубов.
1.1. Аномалии формы зуба.
1.2. Аномалии структуры твердых тканей зуба.
1.3. Аномалии цвета зуба.
1.4. Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины).
1.4.1. Макродентия.
1.4.2. Микродентия.
Аномалии количества зубов.
1.5.1. Гиперодонтия (при наличии сверхкомплектных зубов).
1.5.2. Гиподонтия (адентия зубов - полная или частичная).
1.6. Аномалии прорезывания зубов.
1.6.1. Раннее прорезывание.
1.6.2. Задержка прорезывания (ретенция). 1,7. Аномалии положения зубов (в одном, двух, трех направлениях).
1.7.1. Вестибулярное.
1.7.2. Оральное.
1.7.3. Мезиальное.
1.7.4. Дистальное.
1.7.5. Супраположение.
1.7.6. Инфраположение.
1.7.7. Поворот по оси (тортоано-малия).
1.7.8. Транспозиция.
2. Аномалии зубного ряда.
2.1. Нарушение формы.
2.2. Нарушение размера.
2.2.1. В трансверсальном направлении (сужение, расширение).
2.2.2. В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
2.3. Нарушение последовательности расположения зубов.
2.4. Нарушение симметричности положения зубов.
2.5. Нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение).
3. Аномалии челюстей и их отдельных
анатомических частей.
3.1. Нарушение формы.
3.2. Нарушение размера.
3.2.1. В сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
3.2.2. В трансверсальном направлении (сужение, расширение).
3.2.3. В вертикальном направлении (увеличение, уменьшение высоты).
3.2.4. Сочетанные по двум и трем направлениям.
3.3. Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
3.4. Нарушение положения челюстных костей.
Постнатальными факторами, которые приводят к развитию зубочелюстных аномалий и деформаций, считают такие:
1. Неправильное искусственное выкармливание.
2. Длительное применение соски.
3. Болезни раннего детского возраста - перенесен рахит.
4. Нарушение сроков прорезывания зубов.
5. Адентия.
6. Сверхкомплектные зубы.
7. Ретенированы зубы.
8. Абсолютная или относительная (индивидуальная) макродентия.
9. Микродентия.
10. Нарушение функций зубочелюстной системы:
· сосание;
· смыкание губ;
· дыхание;
· жевание; глотание; вещание. Нарушение миодинамического равновесия мышц, что окружают зубные ряды. Нарушение телосложения: сутулость; лордоз; кифоз; сколиоз.
11. Многочисленные кариозные разрушения жевательных и апроксимальных поверхностей зубов.
12. Ранняя потеря временных или постоянных зубов.
13. Дисфункция или болезни ВНЧС.
14. Травмы челюстно-лицевого участка.
15. Воспалительные и опухолевые болезни челюстей.
16. Укорочены губы (преимущественно верхняя).
17. Нарушение расположения и артикуляции языка.
18. Аномалии прикрепления мягких тканей полости рта (уздечек губ, языка, мелкое преддверье полости рта.
19. Вредные привычки сосания соски, пальцев, губ, языка, щек и посторонних предметов.
20. Патологическое стирание твердых тканей зубов.
21. Неравномерное стирание твердых тканей временных зубов.
22. Отсутствие физиологичного стирания твердых тканей временных зубов.
23. Неправильные позотонические рефлексы.
24. Наличие разрастаний аденоидов.
25. Гипертрофия небных мигдаликов.
26. Болезни верхних дыхательных путей.
27. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевом участке.
28. Общие заболевания.
29. Экологические особенности окружающей среды.
С. Б. Улитовский (2001) предложил свою схему взаимосвязи между эт
Етиопатогенетическии факторы зубочелюстных аномалий
Методы профилактики зубочелюстных аномалий
1
2
Эндогенные факторы риска:
• Генетическая обусловленность:
— первичная адентия; - сверхкомплектные зубы; - микродентия; - макродентия; - дистопия; - транспозиция; - аномалии прикрепления уздечек языка и губ; - глубина преддверья полости рта; - микрогнатия; - макрогнатия; - микрогения; - макрогения; • Нарушение внутренне-утробного развития: - врождены аномалии; - нарушение развития эмали и дентина;
В период внутриутробного развития:
- профилактика болезней беременной женщины; - нормализация питания в период беременности; - нормализация минерального обмена; - санация или коррекция гинекологической патологии (фибромиома, хронический аднексит, малые интервалы между родами, многоводье, повторная угроза прерывания беременности); - коррекция положения плода; - предотвращение осложнением хода беременности; - отказ от врачебных форм, которые могут негативно повлиять на ход беременности; - своевременная профилактика токсикозов беременности; - предупреждение заострений экстрагенитальной патологии; - предотвращение простудных состояний; - предотвращение вирусных болезней; - отказ от тесной одежды, который сжимает живот беременной; - отказ от тяжелого труда; - неупотребление алкоголя, наркотиков, отказ от курения; - нормализация употребления витаминов; — профилактика флюороза; - контроль гормонального уровня беременной;
Аномалии функции (зафиксированы функции с неправильным ходом). Одним из этиологических и патогенетических факторов развития зубочелюстных аномалий есть нарушение функций полости рта: нарушение функции всегда является следствием морфологических изменений прикуса.
Нарушение функции сосания, жевания. Человек принадлежит к классу млекопитающих, который свидетельствует об исключительной важности выкармливания молоком на ранних этапах постнатального развития. Необходимость естественного грудного выкармливания ребенка определяется не только ценностью молока матери, но и влиянием механизма сосания на рост и развитие зубочелюстно-лицевого участка. Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания младенца.
Нижняя челюсть относительно верхней у новорожденных маленькая (младенческая ретро-гения). На первом году жизни в результате акта сосания при естественном вскармливании ребенка происходит активный рост нижней челюсти. Чтобы получить молоко из груди матери, ребенок выдвигает нижнюю челюсть, губами захватывает сосок. В полости рта возникает отрицательное давление. В результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движений нижней челюсти, ребенок высасывает молоко из груди матери
При искусственном вскармливании младенца правильное положение его головы играет важную роль для развития зубочелюстной системы. Обычно в соске делают большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока. Ему приходится быстро его проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосательные движения. Мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания. Кроме того, голова ребенка нередко располагается неправильно: она запрокинута, поэтому задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия. Форма и размер соски могут провоцировать развитие зубочелюстных аномалий. Длинная круглая соска изменяет положение языка, нарушает мио-динамическое равновесие между жевательными мышцами и мышцами языка. Напряжение круговой мышцы рта повышается при пользовании соской
Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание. Искусственно вскормленный ребенок легче подвергается инфекционным и аллергическим заболеваниям.
Зубочелюстные аномалии могут быть следствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. При этом зубочелюстная система не получает достаточной нагрузки, результатом чего
Схематическое изображение влияния длинной соски и ее формы на расположение губ и языка (по Мюллеру)
Характер выкармливания ребенка является одним из важнейших факторов в комплексе профилактических мероприятий, направленных не только на укрепление здоровья детей, но и правильное формирование зубочелюстной системы. Во время проведения профилактической работы с молодыми матерями необходимо стремиться к максимальному сохранению грудного выкармливания. Показаниями до назначения смешанного выкармливания является гипогалактия, а также некоторые болезни матери, за которые нет необходимости отлучать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений. Перевод ребенка на искусственное выкармливание необходим при отсутствии молока в матери и невозможности обеспечения донорским молоком.
Полость рта новорожденного имеет ряд приспособлений, которые способствуют нормальному акту сосания: особенное строение губ и жировые комочки в толще щек; отсутствие зубов и физиологичная детская ретрогения; наличие десенной мембраны (дупликаторы слизистой оболочки - двойной складки) в передних участках альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти; выразительность поперечных небных складок и плоское небо; особенности строения высочно-нижнечелюстного суставов и т.д. Во время сосания губы младенца охватывают сосок матери, создавая передний запирательный клапан; задний клапан образуется смыканием опущенной небной занавески и корня языка. Во время сосания нижняя челюсть двигается преимущественно в переднезаднем направлении, ее вертикальные и горизонтальные перемещения являются будто второстепенными, что очень важно для формирования правильного сагитального соотношения челюстей -трансформации физиологичной детской ретрогении в физиологичный прикус. Сосательные движения содействуют развитию и росту челюстных и соответственно других костей лицевого скелета, жевательных и мимических мышц, мышц языка и дна полости рта.
При неправильном искусственном выкармливании допускают такие ошибки:
· в выборе материала, из которого изготовлена соска;
· в выборе формы и размеров соски;
· в размере и количестве отверстий соски;
· в положении бутылки.
Промышленность выпускает резиновые и специальные ортодонтические соски в виде капельки или вишни со скошенной верхушкой из натурального латекса или силикона. Лучшими из них являются силиконовые соски.
Конструкция молочных сосок разделяется на две части - сосковую и ареолярную. Размеры сосковой части должны отвечать длине неба, а размеры ареолярной зависят от высоты верхней губы и длины ротовой щели. На этом основании Е. В. Финадеева (1990) предложила соски трех размеров:
· для доношенных детей от роду до четырех месяцев включительно;
· для доношенных детей от 5 до 12 месяцев;
· для недоношених детей.
До трех месяцев рекомендуют соску с одним отверстием, из трех месяцев — с двумя или тремя отверстиями, а с четырех месяцев может быть соска с переменным потоком; отверстие может быть круглым для жидкой еды и крестовидным для густой еды и каш.
При использовании соски с большим отверстием не только сокращается время кормления, но и изменяется характер движений нижней челюсти - для выдавливания молока достаточно вертикальных движений (прижать соску языком к небу), что в дальнейшем может привести к закреплению дистального положения нижней челюсти.
При использовании соски с маленьким отверстием, кроме удлинения времени кормления, увеличивается нагрузка на мимические мышцы, которые окружают полость рта, при этом они очень напрягаются, всасываются углы рта и нижней губы, которая в свою очередь может привести к недоразвитию переднего участка челюстей.
При искусственном выкармливании бутылку с молочной смесью или кашей нужно располагать таким образом, чтобы она не прилегала к нижней челюсти, а была наклонена к ней под углом.
Все это свидетельствует о необходимости естественного (грудного) выкармливания; при его невозможности очень важно правильно проводить искусственное выкармливание, выполняя все приведены выше рекомендации.
При неправильно проведенном искусственном выкармливании чаще формируются дистальный и глубокий прикус с многообразными вариантами соотношения передних зубов.
При искусственном вскармливании важную роль в развитии зубочелюстной системы играет правильное положение головы ребенка.Зубочелюстные аномалии могут явиться следствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. Зубочелюстная система при этом не получает достаточной нагрузки, следствием чего являются отсутствие трем и последующее скученное положение постоянных зубов.
Акт сосания с возрастом переходит в жевание. С появлением временных резцов у ребенка появляется возможность откусывать еду, то есть измельчать ее. Так возникают дробильные движения нижней челюсти. Размолочные движения у детей появляются с прорезываниям временного моляра. В полость рта еда попадает в виде кусочков, смесей разного состава и консистенции или жидкости. В зависимости от этого еда или сразу глотается, или поддевает предыдущей механической и химической обработке. В жевательных движениях нижней челюсти различают основные движения, которые непосредственно связаны с размалыванием еды, и вспомогательные, что осуществляются для увлечения и перемещения еды в полости рта во время жевания.
Важность нормальной функции жевания для правильного развития зубочелюстной системы не вызывает сомнений. Функциональный раздражитель, который возникает при жевательной нагрузке, является стимулятором для правильного роста и развития челюстных и других костей лицевого скелета. Жевательную функцию определяют ритм, количество жевательных движений, время разжевывания грудки еды.
Длительная нагрузка жевательных мышц вызывает их усталость, которая характеризуется преобладаниям тормозных процессов. Развитие торможения при жевании является физиологичной мерой, которая предотвращает вредное действие длительной нагрузки. Во время произвольного жевания возникает равномерное деление нагрузки на обе стороны жевательного аппарата, что позволяет долго пережевывать еду без признаков усталости жевательных мышц. Выделяют два типа жевания: уравновешенный и неуравновешенный. Для последнего характерная аритмичность жевательных волн, неодинаковая их амплитуда.
Акт жевания стимулирует основной обмен веществ, углеводный, азотный и водный, изменяет газообмен и реакцию сосудов и зависит от функционального состояния нервной системы, твердых тканей зуба и его опорных тканей, от адаптивных возможностей человека, конструкций зубных протезов. Жевание также зависит от деформаций зубных рядов и челюстей и других причин.
Эффективность жевания снижается во время изменения зубов и установления межзубных контактов, но потом жевательная функция возобновляется, причем во время изменения резцов и клыков не наблюдается таких значительных отклонений в функции жевания, как при изменении временного моляра.
Значительные изменения функции жевания определяются во всех патологических видах прикуса, а также при наличии многочисленного кариеса зубов и его осложнений.
Одним из видов нарушения функции жевания считают привычку жевания на одной стороне, которая способствует возникновению косого прикуса, а в некоторых случаях - медиального прикуса.
Другим видом нарушения функции жевания является привычка "ленивого жевания". Schwarz (1941), изучая механизм развития двух вариантов физиологичного прикуса, подчеркивал роль интенсивности и скорости жевания. Подавляющее кормление ребенка мягкой, перетертой едой приводит к возникновению так называемого "ленивого жевания". Эта привычка характеризуется увеличениям времени жевания. У таких детей в III периоде временного прикуса отсутствуют физиологичные промежутки между зубами или определяется их скученность разной степени; отсутствуют признаки стирания окклюзионных поверхностей временных зубов, что очень важно для правильного установления первого постоянного моляра.
Неправильное глотание и привычка давления языком на зубы. Глотание является важным звеном употребления еды и представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым еда перемещается из полости рта через пищевод в желудок.
Ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык младенца свободно располагается между десенными валиками, а иногда выдвигается вперед.
Благодаря сокращению мышц губ, щек, языка, а также позитивному давлению в молочной железе матери и негативном давлении в полости рта младенца молоко поступает в рот. Сокращены губные и щечные мышцы упором для языка, который располагается между десенными валиками и отталкивается от сомкнутых губ, направляет молоко к ротоглотке (инфантильный тип глотания). Соотношение сосательных движений с глотательными сначала ровное - 1:1, а дальше - 1:1,3, что способствует переходом инфантильного типа глотания в соматический.
