Бокаловидные клетки конъюнктивы

На протяжении всей конъюнктивы обнару­живаются бокаловидные клетки (рис. 2.3.24, 2.3.28). Особенно многочисленны они в области полулунной складки. Наибольшая их плотность выявляется с назальной стороны, а наимень­шая — в верхнем височном своде (рис. 2.3.29).

Рис. 2.3.28. Микроскопическое строение бокаловидных клеток:

а — светооптическая микроскопия конъюнктивы. Видны много­численные бокаловидные клетки (стрелки); 6 — трансмиссион­ная электронная микроскопия бокаловидных клеток. Видны сек­реторные гранулы и многочисленные микроворсинки на апикаль­ной поверхности клеток

Рис. 2.3.29. Схема распределения железистых образо­ваний конъюнктивы (по Kessing, 1986):

а — схема распределения бокаловидных клеток. Правый глаз с полулунной складкой и добавочными слезными железами Краузе в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы, отмеченные пунктир­ной линией. Тарзальный край также отмечен пунктирной линией; б — схема распределения крипт на правом глазном яблоке; в — схема распределения внутриэпителиальных слизистых крипт на правом глазном яблоке

Отсутствуют они в месте соединения конъ­юнктивы и кожи века по краю века [131, 132].

Бокаловидные клетки синтезируют муцины, поступающие в слезу и необходимые для увлаж­нения поверхности глаза.

Бокаловидные клетки являются специализи­рованными клетками базального слоя конъюнк-тивального эпителия. Располагаются они на ба-зальной мембране. Клетки круглой или оваль­ной формы. Ширина их 10—20 мкм.

Электронномикроскопически выявляется плотное ядро, расположенное в базальной час­ти клетки. Цитоплазма содержит шероховатую эндоплазматическую сеть, митохондрии и хоро­шо развитый аппарат Гольджи. Соединяются они с соседними эпителиальными клетками при помощи десмосом.

Цитоплазма бокаловидных клеток насыще­на секреторными гранулами диаметром 0,4— 10,0 нм. Наиболее крупные гранулы располага­ются в апикальной части клетки. Гранулы поло­жительно гистохимически окрашиваются при выявлении пероксидазы [113]. В тот момент, когда апикальная часть клетки достигает по­верхности конъюнктивы, появляются многочис­ленные микроворсинки, которые затем посте­пенно исчезают, по мере увеличения объема клетки [185, 186]. В конечном счете, происхо­дит разрыв плазматической мембраны. Именно таким образом секреторные гранулы высвобож­даются и распределяются по конъюнктиваль-ной поверхности.

Синтезированная и выделенная на поверх­ность слизь формирует своеобразную сеть [4]. Эта сеть способствует захвату и фиксации чу­жеродных тел и бактерий. Во время мигания сеть разрушается, муцины перемещаются к ме­диальному краю глаза, где и высыхают на по­верхности кожи. В состав секретируемых муци­нов в большом количестве входит сиаломуцин [235].

С возрастом количество бокаловидных кле­ток уменьшается. Сопровождается этот про-

100

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

цесс появлением в конъюнктивальном эпителии гиалиновых телец (у 25% лиц пожилого воз­раста), представляющих собой не что иное, как вырождающиеся бокаловидные клетки [3].

Уменьшение плотности бокаловидных кле­ток наблюдается также при ряде заболеваний, например синдроме Стивенса—Джонсона, пем-фикоиде, щелочном ожоге [3]. У больных су­хим кератитом, даже при избытке слизи, также имеется относительное уменьшение плотности бокаловидных клеток.

Усиление продукции слизи отмечается при лагофтальме и блефарите [177]. С другой сторо­ны, ее уменьшение было связано с пемфикои-дом и инфекционным конъюнктивитом.

Ранее бокаловидные клетки рассматривали терминальной стадией дифференциации кле­ток с голокринным типом секреции. В настоя­щее время считают, что они относятся к апо-кринным железам, способным к пролиферации [260, 262].

Возникают бокаловидные клетки путем диф­ференциации базальных эпителиоцитов конъ­юнктивы. Частично дифференцированная бока­ловидная клетка перемещается к поверхности, где она и выделяет слизистый секрет. Процесс дифференциации базального эпителиоцита в бокаловидную клетку длится приблизительно от 3 до 6 дней.

Другим важным источником муцинов, поми­мо бокаловидных клеток, являются сами эпите­лиальные клетки конъюнктивы [235]. Электрон-номикроскопически показано наличие в цито­плазме поверхностных эпителиоцитов много­численных маленьких гранул, окрашивающихся на мукополисахариды. Эпителиальные муцины, вероятно, покрывают у некоторых больных ке-ратопротез. Подобная слизь присутствует при развитии сосочковой гипертрофии верхней тар-зальной конъюнктивы в результате длитель­ного ношения контактной линзы или протеза глаза. По всей видимости, конъюнктивальные эпителиоциты продуцируют слизь при забо­леваниях, сопровождающихся снижением плот­ности бокаловидных клеток. К таким заболева­ниям относят сухой кератит, синдром Стивен­са—Джонсона и пемфикоид [84, 85, 233, 234].

Крипты конъюнктивы

В конъюнктиве описаны различные слизис­тые крипты [132]. Они более распространены (крипты Хенле (Henle) в верхнем веке. Крипты имеют трубчатое строение (рис. 2.3.30). Диаметр их просвета равен 15—30 мкм. В них можно обнаружить бокаловидные клетки. Большинство исследователей рассматривают крипты как ру­диментарные добавочные слезные железы.

Ко второму типу крипт относятся интра-эпителиальные слизистые крипты. Состоят они из скопления бокаловидных клеток, располо­женных вокруг центрального просвета, диаметр

Рис. 2.3.30. Крипты конъюнктивы, состоящие из бока­ловидных клеток

которого равен примерно 50 мкм. Эти крип­ты преобладают в нижнем своде и на склад­ке. Плотность крипт равна 10—100 крипт на 20 мм². Их число увеличивается при хроничес­ком воспалении, а уменьшается при «сухом гла­зе» и дефиците витаминов.

Железы конъюнктивы

Железы (glandulae conjunctivales), являю­щиеся производными конъюнктивы, — ее важ­ный элемент. К ним относятся железы Краузе (Krause) и Вольфринга (Wolfring).

Большая часть желез Краузе (добавочные слезные железы) (приблизительно 42) лежит в глубокой субконъюнктивальной ткани верхнего свода между пальпебральной частью слезной железы и хрящевой пластинкой. В нижнем сво­де их значительно меньше (6—8). Протоки же­лез объединяются и открываются в свод конъ­юнктивы. Железы Краузе интенсивно иннер-вированы [222, 223].

Ультраструктрные исследования выявили, что строение желез Краузе идентично строе­нию большой слезной железы. В связи с этим ясен источник развития плеоморфных аденом века, идентичных аналогичным опухолям слез­ной железы.

Необходимо помнить о железах Краузе при проведении оперативных вмешательств в об­ласти верхней границы хрящевой пластинки (операции по поводу птоза), поскольку неосто­рожное иссечение добавочных слезных желез может завершиться развитием сухого керато-конъюнктивита.

Железы Вольфринга также относятся к до­бавочным слезным железам. Они значительно большего размера, чем железы Краузе, и обна­руживаются в области верхней хрящевой плас­тинки в количестве от 2 до 5. В области ниж­ней хрящевой пластинки их только 1—2. Вы­водные протоки этих желез выстланы кубичес­кими клетками, подобными конъюнктивальному эпителию. На эпителий конъюнктивы эти про­токи и открываются.

Брови и веки

101

 

«Железы Хенле» не являются железами. Они представляют собой сгибы слизистой обо­лочки на границе свода и тарзальной плас­тинки. Желез Манца (Manz), обнаруживаемых в области лимба у некоторых животных, у че­ловека нет.

Эпителиальные кисты

Конъюнктивы

В норме в конъюнктиве обнаруживаются эпителиальные кисты. Различают подэпители-альные и внутриэпителиальные кисты [130]. Внутриэпителиальные кисты, состоящие из ки-стозных скоплений бокаловидных клеток, обна­руживаются исключительно в верхней части бульбарной конъюнктивы. Подэпителиальные кисты чаще встречаются в полулунной складке.

Кисты могут быть единичными или объе­диняться в группы. При этом изолированные кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах, а поликистозные образования располагаются, главным образом, в верхнем своде конъюнкти­вы. Как внутри-, так и подэпителиальные кисты синтезируют слизь [233].

Относительно причин возникновения и функ­ционального значения кист конъюнктивы су­ществуют различные мнения. Некоторые иссле­дователи считают, что кисты являются резуль­татом дилатации протоков добавочных слезных желез. Другие рассматривают формирование кист как результат поствоспалительного фиб­роза собственной оболочки конъюнктивы, с по­следующим образованием эпителиальной кисты в результате облитерации выводных протоков. Некоторые авторы относят кисты к так называ­емым имплантационным кистам, возникающим после травмы.

Наличие кист в эпителии конъюнктивы су­щественным образом усложняет морфологи­ческую диагностику многих заболеваний и, в первую очередь, пигментных новообразований конъюнктивы (невусы, меланома).

Постоянным структурным компонентом конъюнктивы являются лимфоциты. Диффуз­ные скопления лимфоидных клеток видны в рыхлой волокнистой ткани, особенно в области сводов конъюнктивы [21, 256]. Отсутствуют они по периферии. Фолликулярные скопления лимфоцитов обнаруживаются в нижнем своде конъюнктивы у многих животных — собаки, кошки и кролика. Не встречаются они у чело­века. Выявляются у человека фолликулярные скопления в виде поверхностных утолщений конъюнктивы при фолликулярном конъюнкти- вите вирусного или аллергического происхож- дения.

Лимфоциты преобладают в substantia pro- pria эпителия, в то время как плазматические и тучные клетки обнаруживаются только в под-слизистом слое [6—8]. Лимфоидная ткань конъ­юнктивы состоит из Т и В лимфоцитов, секре-

тирующих иммуноглобулин А [21]. Скопления лимфоцитов аналогичны скоплениям, обнару­живаемым в других слизистых оболочках (сли­зистая кишечника, дыхательных путей и др.), и по этой причине ряд авторов уподобляет лим-фоидные скопления в конъюнктиве лимфати­ческому фолликулу.

Гиперплазия лимфоидной ткани конъюнк­тивы приводит к возникновению картины, на­поминающей фолликулез или фолликулярный кератоконъюнктивит. Причинами гиперплазии лифоидной ткани могут быть вирусная инфек­ция, трахома, а также алергическая реакция на лекарственные средства [30]. Лимфоидные элементы могут явиться источником и опухоле­вого роста (лимфомы).

Конъюнктива содержит многочисленные клетки иного, не эпителиального, происхожде­ния, клетки, выполняющие важные функции. К таковым можно отнести меланоциты и клет­ки Лангерганса.

Меланоциты наиболее часто встречаются в конъюнктиве области лимба, в своде, складках и в местах распространения ветвей передней ресничной артерии [166]. Именно меланоциты придают поверхности конъюнктивы коричневый оттенок. У людей со светлой кожей мелано­циты обычно не пигментированы, хотя клетки и дают положительную ДОПА-реакцию.

Клетки Лангерганса относятся к клеткам так называемой «дендритной системы». К этой системе относятся клетки подобного строения, обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых обо­лочках, тимусе и лимфатических узлах.

Клетки Лангерганса представляют собой высоко дифференцированные клетки моноцит-макрофаг-гистиоцитарного ряда. Они обладают поверхностными рецепторами для Fc компонен­та IgG, третьего компонента комплемента и поверхностным антигеном HLA-DR [21]. В отли­чие от других клеток этого ряда клетки Лангер­ганса не обладают фагоцитарной активностью. Они участвуют в распознании антигенов, синте­зе лимфокинов и простагландинов и в стимуля­ции Т-лимфоцитов. Участвуют они в отторже­нии трансплантанта роговой оболочки, а так­же в контактной аллергии кожи.

Клетки Лангерганса первоначально были описаны у человека в роговичном эпителии [71]. В последующем они выявлены в роговице боль­шинства позвоночных, а также в коже [240].

Обнаружены клетки в области лимба [240] и в конъюнктивальном эпителии. Их плотность в коже равна 500 клеток на мм², а по перифе­рии роговицы — 15—20 клеток на мм². Самая высокая плотность клеток выявлена в конъюн­ ктиве хрящевой пластинки век [239]. Плотность клеток уменьшается с возрастом (4,4 клетки на мм² до 20 лет, 1,2 клетки на мм² после 60 лет).

Клетки Лангерганса обладают уникальной ультраструктурной организацией. Их цитоплаз­ма содержит гранулы Бирбека, которые поло-

102

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

жительно окрашиваются при выявлении актив­ности АТФ-азы. При использовании иммуно-гистохимических методов выявляется экспрес­сия на их поверхности Т-6, S-100 антигенов системы HLA-DR. Благодаря этому они могут быть легко дифференцированы от окружающих эпителиальных клеток. Клетки Лангерганса не имеют десмосом.

Описывая конъюнктиву, небходимо остано­виться еще на двух образованиях. Это полу­лунная складка и слезное мясцо (рис. 2.3.22, 2.3.31).

Рис. 2.3.31. Микроскопическое строение слезного мяс­ца и полулунной складки:

/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа, покрывающая кантальную связку; 3 — волосяной фолликул и сальная железа; 4 — слезное мясцо; 5 — полулунная складка, содержащая большое коли­чество бокаловидных клеток; 6 — конъюнктива; 7 — артерия

Полулунная складка (plica semilunaris) представляет собой узкую складку конъюнкти­вы, расположенную частично позади слезного мясца. Распространяется она примерно до сере­дины нижнего и верхнего сводов.

Поскольку наружная граница полулунной складки свободна, образуется слепой мешок, глубиной порядка 2 мм. Существует «мешок» только при приведенном глазном яблоке, а при отведении глаза он фактически отсутствует.

Микроскопически полулунная складка по строению напоминает бульбарную конъюнкти­ву. Отличие сводится к наличию в ней боль­шего числа клеточных слоев, от 8 до 10. Кроме того, базальные клетки цилиндрической, а не кубовидной формы. Видны также многочислен­ные бокаловидные клетки. Последние лежат изолированно или образуют группы (интра-эпителиальные железы Турнели (Tournelix)). Практически всегда обнаруживаются пигменти­рованные клетки, клетки Лангерганса.

В собственном веществе (substantia propria) иногда выявляется гладкомышечная ткань, на­сыщенная симпатическими нервными волокна­ми. Встречается и жировая ткань.

Слезное мясцо (caruncula lacrimalis) (от лат. саго — плоть) представляет собой мягкое, розовое, овоидной формы образование, высота

которого приблизительно 5 мм, а ширина — 3 мм. Расположено оно в слезном озере (lacus lacrimalis) и прикрепляется к полулунной складке (plica semilunaris conjunctive). Волок­на сухожилия внутренней прямой мышцы глаза вплетаются в глубокие слои слезного мясца. Соединительнотканная основа слезного мяс­ца контактирует с глазничной перегородкой и внутренней связкой.

По сути, слезное мясцо является частью края нижнего века, которое отделяется от века в эмбриональном периоде в результате разви­тия нижнего слезного канальца.

В гистологическом смысле слезное мясцо представляет собой видоизмененную кожу (рис. 2.3.31). Покровный эпителий относится к многослойным плоским неороговевающим эпи-телиям. Содержит он атрофированные воло­сяные фолликулы и потовые железы. От кожи слезное мясцо отличается наличием видоизме­ненных слезных желез Краузе, окруженных тонкой прослойкой жировой клетчатки. Обна­руживаются также многочисленные бокаловид­ные клетки. Они могут располагаться изолиро­ванно или формировать группы.

Кровоснабжение слезного мясца осуществ­ляется верхней внутренней артерией века. Лим­фа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервируется слезное мясцо нижним блоковым нервом.

Регенерация конъюнктивы. Конъюнктива обладает высокой регенераторной способнос­тью. Эта способность имеет большое значение в заживлении небольших повреждений роговой оболочки. При этом заживление наступает пу­тем наползания конъюнктивального эпителия на поврежденный участок роговицы.

Существует множество предположений от­носительно факторов, управляющих клеточным перемещением и делением клеток. Содержащая многочисленные сосуды конъюнктива обладает более высокими регенераторными способностя­ми, чем роговица. Этот факт обычно исполь­зуется хирургами.

После наползания конъюнктивального эпи­телия на роговую оболочку наступает диффе­ренциация этих клеток, которые превращаются в эпителиоциты роговицы. Биохимические ис­следования выявили, что покрывшие роговую оболочку конъюнктивальные эпителиоциты со­храняют свои свойства на протяжении 6 не­дель. Это время фактически уходит на фор­мирование эпителиальными клетками базаль-ной мембраны и соединение ее с клетками при помощи межклеточных контактов [128, 246, 247].

Экспериментально установлено, что зажив­ление ран роговицы при помощи собственных эпителиоцитов более качественное. Покрытие роговицы конъюнктивальным эпителием неред­ко приводит к образованию эрозий или замед­лению регенерации [235].

Брови и веки

103

 

По всей видимости, при участии конъюнкти­вы в регенерации ран роговицы более выраже­на воспалительная реакция. Именно медиаторы воспаления могут приводить к разрушению по-лудесмосом, связывающих эпителиальные клет­ки с базальной мембраной, что и является при­чиной рецидивирующих эрозий.

Исследование митотического цикла эпители­альных клеток конъюнктивы выявило, что ос­новные показатели цикла практически идентич­ны роговичным эпителиоцитам. Длительность жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное деление) равняется примерно 20 часам.

Участком наиболее интенсивного синтеза ДНК и деления клеток является перилимбаль-ная область [272, 273]. Возникает вопрос — не связано ли наиболее частое развитие эпите­лиальных опухолей перилимбальной области именно с этим свойством? [188].

2.3.16. Леватор верхнего века

Описывая строение леватора верхнего века {т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), не­обходимо еще раз напомнить, что поверхност­ные слои век в большой мере являются продол­жением глазничных мышечных структур.

Вертикальную подвижность верхнего века обеспечивают леватор верхнего века и верхняя мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко в вертикальном направлении не обладает суще­ственной подвижностью. Это связано с тем, что в нем нет анатомически оформленной мышцы, основной функцией которой являлось бы сме­щение века книзу. Подобную функцию выпол­няет нижняя прямая мышца глаза, от которой

Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века, возникаю­щего в процессе эмбрионального развития (по Jones, Wobig, 1963):

I — верхняя прямая мышца глаза; 2 — глазная головка мышцы;

3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на

капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу

Мюллера (б)

Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века (макропрепарат) (по Reeh, 1981):

а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон; 2 — сухожилие верхней косой мышц; 3 — слезная железа). Пунк­тирная линия обозначает линию разделения леватора на перед­нюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиб-роэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распро­странение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым «рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 — большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся передним краем слезного отверстия)

отделяется незначительное количество мышеч­ных волокон, вплетающихся в нижнее веко.

Леватор верхнего века, начинаясь у малого крыла крыловидной кости, располагается лате-ральней верхней косой и над верхней прямой мышцами, непосредственно над цинновым коль­цом. В переднем отделе верхней части глазни­цы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки. Здесь же его сопровождают верх­неглазничная артерия, лобный и блоковый нер­вы, отделяющие леватор от крыши глазницы. Ниже леватора видна верхняя прямая мышца глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32, 2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за ис­ключением медиального участка. Именно здесь они связаны между собой фасциальной обо­лочкой.

104

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12— 13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза. Он может также прободать ее.

Часто обнаруживаемая анатомическая связь между верхней прямой мышцей глаза и левато-ром объясняется их единым генезом. Обе мыш­цы исходят из одного и того же участка мезо­дермы [225].

10

1

Непосредственно позади верхнего края глаз­ницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разде­ление возможно лишь в центральных участках.

Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим структурам леватора верхнего века:

/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 — глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная пре-апоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнел­ла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя косая мышца

С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока. При этом она про­ходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с по­крывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соеди­няется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

Витнелл предполагает, что основной функ­цией этой связки является ограничение смеще-

ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предпо­ложение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц гла­за. Напряжение связки обеспечивает поддержа­ние верхнего века [151]. Если связка разруше­на, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз [226].

Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняет­ся 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до круговой и кожной вставки — 7 мм.

Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосред­ственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним «рогом» и наружным «рогом». Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положе­нии путем фиксации «рога» инструментом.

Наружный «рог» представляет собой до­вольно мощный пучок фиброзной ткани, частич­но разделяющий слезную железу на две доли. Располагается он снизу, прикрепляясь в облас­ти наружного бугорка глазницы к наружной связке века. Внутренний «рог», напротив, ис­тончаясь, превращается в тонкую пленку, кото­рая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней связке века и заднему слезному гребешку.

Волокна сухожилия леватора вплетаются в соединительную ткань хрящевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. При сокращении мышцы веко подни­мается и при этом укорачивается преапоневро-тическое пространство и удлиняется постапо-невротическое (рис. 2.3.12).

2.3.17. Мышца Мюллера

Мышца Мюллера (Muller) относится к глад­ким мышцам и берет свое начало от нижней части леватора, отступая от верхнего края хря­ща века на 20—22 мм. Мышца плотно при­крепляется к леватору только в месте своего возникновения. В нижних участках она легко отделяется от леватора. При этом образуется постапоневротическое пространство. Прикреп­ляется мышца Мюллера к верхней части хря­щевой пластинки верхнего века.

Иннервируется мышца симпатическими во­локнами, точный путь которых к мышце до сих пор точно неизвестен [44].

Нарушение симпатической иннервации мыш­цы Мюллера (наиболее часто поражение верх­него шейного ганглия) приводит к развитию птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера вос­паляется. При этом ее паренхима интенсивно инфильтрируется лимфоцитами и подвергается фиброзу. Наиболее часто подобные явления об­наруживаются при заболеваниях щитовидной

Брови и веки

105

 

железы. Мышцу Мюллера нередко удаляют при рецессии апоневроза леватора [35].

Опускатель» нижнего века

Опущение нижнего века при взгляде книзу обеспечивается вертикальным движением так называемого «опускателя» нижнего века. Как указывалось выше, в анатомическом и гистоло­гическом смыслах мышцы, опускающей веко, нет. Функцию движения обеспечивает нижняя прямая мышца глаза. Именно от нее отделяют­ся фиброзные тяжи (капсуло-пальпебральная связка), вплетающиеся в нижнее веко. Сокра­щение нижней прямой мышцы приводит к на­тяжению фиброзных тяжей и опущению века.

Фиброзная капсуло-пальпебральная связка, отделяющаяся от нижней прямой мышцы, рас­щепляется вблизи нижней косой мышцы и ок­ружает ее [97]. Оба эти слоя вновь срастаются впереди нижней косой мышцы и участвуют в образовании подвешивающей связки Локвуда (рис. 2.3.35).

Благодаря подобному соотношению тканей конъюнктива нижнего свода жестко фиксирует­ся в «расщелине» между теноновой капсулой и нижней тарзальной мышцей.

2.3.19. Кровоснабжение и лимфа­тическое дренирование век и конъюнктивы

Веки исключительно обильно снабжены кро­веносными сосудами.

Артериальная система век. Артериальная кровь в веки поступает из двух систем: наруж­ной и внутренней сонных артерий. Происходит это следующим образом. Лицевая ветвь наруж­ной сонной артерии пересекает нижнюю че­люсть, что происходит спереди жевательной мышцы (т. masseter). Затем она направляется по диагонали к носу (рис. 2.3.36). Здесь она проходит ниже леватора губы (m. levator labii), располагаясь между леватором губы и лева-

 

Рис. 2.3.35. «Опускатель» (ретрактор) нижнего века (по СоШп, 1989):

1 — нижняя подвешивающая связка (связка Локвуда). смешива­ющаяся с тяжем фиброзной ткани «опускателя» нижнего века, после того как она расщепляется и окутывает нижнюю косую мышцу; 2 — нижняя тарзальная мышца; 3 —нижняя подвешива­ющая связка нижнего свода, являющаяся частью фиброзной ткани «опускателя» нижнего века; 4 — ретрактор нижнего века

Распространяясь кпереди, капсуло-пальпеб­ральная связка разделяется на три части. Наи­более внутренний ее слой представляет собой тенонову капсулу. Центрально расположенный слой направляется к хрящевой пластинке ниж­него века и тарзальной части круговой мышцы глаза. В этих местах она с ними срастается.

Наружный слой соединяется с нижней час­тью глазничной перегородки (на 5,5 мм ни­же ее).

Рис. 2.3.36. Артерии лица:

/ — лицевая артерия; 2 — подглазничная артерия; 3 — дорзаль-ная артерия носа; 4 — угловая артерия; 5 — надблоковая арте­рия; 6 —надглазничная артерия; 7 —слезная артерия; 8 —по­верхностная височная артерия

тором крыла носа. При этом артерия стано­вится угловой артерией (a. angularis). Распола­гается она снаружи внутренней связки века на 6—8 мм ниже круговой мышцы века и на 5—6 мм впереди слезного мясца.

Угловая артерия перфорирует глазничную перегородку над внутренней связкой века и анастомозирует с ветвями глазничной артерии.

Поверхностная височная артерия (a. tempo- ralis superfacialis) является одной из двух ко-

106

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

нечных ветвей наружной сонной артерии. Она обильно анастомозирует с множеством артерий скальпа. Кпереди от уха артерия располагается поверхностно в плоскости поверхностной мыш­цы и от кожи отделена подкожной клетчаткой.

От основного ствола поверхностной височ­ной артерии отделяются три ветви, которые направляются к веку. Это лобная (ramus fron- talis), скуло-лицевая (рис. 2.3.36) и поперечная артерия лица (a. facialis trasversa). Последняя артерия направляется книзу и анастомозирует с лицевой артерией.

Окончания глазной артерии (a. ophthalmica) в коже лица представлены слезной (a. lacrima- lis), лобной (a. frontalis), надблоковой и но­совыми артериями (a. dorsalis nasi). В коже также разветвляются ветви нижнеглазничной, внутренней верхнечелюстной артерий.

Верхнее веко кровоснабжается краевыми (маргинальными) артериями, образованными многочисленными глубокими анастомозами между слезной и носовой артериями. Соедине­ние медиальных и латеральных сосудов приво­дит к образованию артериальных дуг, располо­женных по краю века (arcus palpebralis supe­ rior et inferior) (рис. 2.3.37, см. цв. вкл.; 2.3.38).

Рис.  2.3.38. Схема анастомозов между артериальны­ми дугами века и передними ресничными артериями в области лимба:

/ — артериальные дуги хрящевой (тарзальной) пластинки верх­него века; 2 — эписклеральные анастомозы; 3 — задняя конъюнк-тивальная артерия; 4 — передняя ресничная артерия; 5 — лева-тор верхнего века; 6 — верхняя прямая мышца

Обычно медиально расположенные сосуды исходят из конечных носовых ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), что происходит не­посредственно перед проникновением ее через глазничную перегородку.

Поверхностно расположенная по краю века сосудистая дуга (краевая арка) лежит на пере­дней поверхности хрящевой пластинки на рас­стоянии от края века в 2—3 мм. Это необходи-

мо учитывать при проведении реконструктив­ных операций.

Глубоко расположенная сосудистая дуга также лежит на хрящевой пластинке, но в пре-тарзальном пространстве (более нижняя часть постапоневротического пространства). Эта сис­тема кровоснабжает верхний конъюнктиваль- ный свод. Ее сосуды сообщаются с передними ресничными артериями, расположенными в об­ласти лимба (рис. 2.3.38). При иссечении «рога» леватора именно в этой области часто возни­кает интенсивное артериальное кровоизлияние.

В нижнем веке также расположена двойная краевая система сосудистых дуг. Возникает она из ветвей носовой артерии и анастомозирует с латеральной стороны с ветвями слезной ар­терии и скуло-височной ветвью поверхностной височной артерии.

Артериальная система конъюнктивы (рис. 2.3.37, 2.3.38). Артериальное кровоснаб­жение конъюнктивы обеспечивается:

1. Глубокой сосудистой дугой хрящевой
пластинки века.

2. Краевой (маргинальной) сосудистой ду­
гой хрящевой пластинки.

3. Передними ресничными артериями;

4. Глубокой системой ресничных сосудов.
Как указано выше, глубокая дуга хрящевой

пластинки располагается в области верхней границы хрящевой пластинки между двумя час­тями леватора верхнего века. Ее перфорирую­щие ветви распространяются выше хрящевой пластинки, проникают через мышцу века и де­лятся на верхние и нижние конъюнктивальные ветви.

Нисходящие (нижние) ветви кровоснабжают проксимальные две трети конъюнктивы хряща века. Анастомозируют они с короткими ветвя­ми краевой (маргинальной) артерии, которая проникает через хрящевую пластинку.

Восходящие (верхние) ветви направляются вдоль свода конъюнктивы к глазному яблоку. В области свода они переходят в задние арте­ рии конъюнктивы (аа. conjunctivales posterio- res). Приблизительно в 4 мм от лимба эти ар­терии анастомозируют с передними артериями конъюнктивы (аа. conjunctivales anteriores). Вместе они кровоснабжают конъюнктиву глаз­ного яблока.

Краевая дуга нижнего века (arcus palpebra­ lis inferior) находится перед мышцей Мюллера. Она может исходить из слезной, поперечной лицевой или поверхностной височной артерий. Нередко она отсутствует вообще. В таких слу­чаях хрящевая пластинка нижнего века, свод и бульбарная конъюнктива кровоснабжаются мышечными артериями, идущими от нижней прямой мышцы глаза.

От краевой (маргинальной) дуги отходят ветви, проникающие через хрящевую пластин­ку век. Распределяясь в конъюнктиве, они де­лятся на многочисленные ветви.

Брови и веки

107

 

В кровоснабжении конъюнктивы участвуют также сосуды переднего отдела глаза. В пе­реднем отделе глаза существуют глубокая и поверхностная системы кровоснабжения. Эти системы являются результатом разветвления глазной артерии и связи их с ветвями передних ресничных артерий [163, 164, 167].

Глазная артерия образует две сосудистые системы. Глубоко лежащая система образуется благодаря медиальным и латеральным длин­ным задним ресничным артериям. Она образует глубокий коронарный артериальный круг, со­стоящий из большого артериального круга радужки (circulus arteriosus iridis major) и внутримышечного артериального круга рес­ ничного тела. Эта система сообщается посред­ством перфорирующих склеральных артерий с поверхностным эписклеральным артериальным кругом, сформированным ветвями передних ресничных артерий.

Поверхностная сосудистая система состо­ит из артерий прямых мышц глаза (аа. mus- culares) и их передних ресничных ветвей. Каж­дая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии (аа. clliares anteriores). Ис­ключением является наружная прямая мышца глаза, которая кровоснабжается только одной артерией.

Мышечные артерии проходят вперед к эпи-склере, прободают склеру и соединяются с большим кругом кровообращения радужки. В этом месте отделяются эписклеральные ар­терии, направляющиеся вперед и формирую­щие эписклеральный артериальный круг, ко­торый лежит в 1—5 мм позади лимба.

Эписклеральные ветви анастомозируют, об­разуя при этом глубокую эписклеральную ка­пиллярную сеть — перикорнеальное сплете­ ние. В области лимба эписклеральные артерии изгибаются и поступают в бульбарную конъюн­ктиву в виде передних конъюнктивальных арте­рий. Последние анастомозируют с ветвями зад­ней конъюнктивальной артерии на расстоянии в 4 мм от лимба.

Перилимбальные ветви в конъюнктиве фор­мируют поверхностную или конъюнктивальную часть перикорнеального сплетения. В области лимба эписклеральные артерии образуют крае­ вые роговичные дуги, распространяющиеся в субэпителиальную ткань вплоть до периферии боуменовой оболочки. Отдают они ветви и к «палисадам» Фогта [29].

Каждая лимбальная артериола отдает капил­ляры формирующих сеть сосудов, расположен­ных в 4 ряда. Эти сосуды не пропускают флю-оресцеин, в отличие от сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Наличие барьера свя­зано с тем, что капилляры в области лимба об­ладают более толстым эндотелием и менее вы­раженной «пористостью» стенки [112]. Именно этим можно объяснить различия в степени ги­перемии при воспалительных состояниях глаза.

Конъюнктива хрящевой пластинки века и свод конъюнктивы кровоснабжаются сосудис­тыми дугами век. Перилимбальная конъюнк­тива и эписклера кровоснабжаются сосудами глубокого ресничного артериального круга по­средством перфорирующих артерий склеры и передних ресничных артерий.

Столь обильное кровоснабжение век пред­полагает возможность развития различного ти­па заболеваний, характеризующихся пораже­нием именно кровеносных сосудов или нару­шением в них кровотока. Наиболее часто об­наруживаются доброкачественные опухоли — капиллярная и кавернозная гемангиома.

Венозная система (рис. 2.3.37, 2.3.39). Ве­нозная кровь оттекает от век в поверхностные и глубокие вены лица. Лицевые вены образу­ются путем слияния лобной и надглазничной вен. Лицевая вена (v. facialis) примерно повто­ряет путь лицевой артерии, но лежит несколь­ко кнаружи. Вблизи внутренней связки лице­вая вена называется угловой (и. angularis). Часто она видна через кожу, отступя от связки на 6—8 мм. Угловая вена в верхнемедиальной части глазницы образует глубокие анастомозы с верхней глазной веной посредством надглаз­ничной вены.

Рис. 2.3.39. Поверхностные вены головы:

/ — верхняя щитовидная вена; 2 — средние щитовидные вены; 3 — грудино-ключично-сосцевидная вена; 4 — верхняя гортанная вена; 5 — лицевая вена; в — угловая вена; 7 — надблоковые вены; 8 — надглазничная вена; 9—вены верхнего века; 10 — наружные носовые вены; // — вены нижнего века; 12 — верхняя губная вена; 13 — нижние губные вены; 14 — глубокая вена лица; 15 — вены околоушной железы; 16 — наружная небная вена; 17 — подбородочная вена; 18 — задненижнечелюстная ве­на; 19 — поверхностные височные вены; 20 — средняя височная вена; 21 — поперечная вена лица

108

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

Надглазничная вена распространяется гори­зонтально под круговой мышцей века и соеди­няется с лобной веной. В области уха надглаз­ничная вена формирует глубокое преаурику-лярное сплетение, расположенное латеральней наружной связки века. В дальнейшем оно рас­пространяется кзади в виде поверхностной ви­сочной вены.

Наличие анастомозов между безклапанны-ми венами глазницы и лица является причи­ной распространения на глазницу патологи­ческих процессов воспалительного характера. Особенно опасна септическая инфекция, рас­пространяющаяся на структуры пещеристой пазухи (тромбоз) через угловую, надглазнич­ную вены.

Второй системой сосудистых анастомозов является система, обнаруживаемая между лице­вой веной и крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Соединение обеспечива­ется глубокими лицевыми венами (рис. 2.3.40). Крыловидное сплетение напрямую соединяет­ся с пещеристой пазухой и отдает ветви через нижнюю глазничную щель подглазничной вене.

Отмечается наличие особенностей венозно­го дренирования конъюнктивы век, конъюнкти-вального свода и бульбарной конъюнктивы.

Вены конъюнктивы распространяются па­раллельно артериям и превосходят их по коли-

честву. Пальпебральные вены дренируют тар-зальную конъюнктиву, свод и заднюю часть бульбарной конъюнктивы.

В верхнем веке между сухожилиями левато-ра располагается венозное сплетение, в кото­рое впадают вены леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза.

Сразу позади лимбальной дуги и впереди эписклерального артериального круга находит­ся перилимбальный венозный круг. Состоит он из 1—3 параллельно лежащих и сообщающихся между собой сосудов. Эта сеть собирает кровь от структур глаза, расположенных в области лимба, периферии роговой оболочки и передних вен конъюнктивы. Затем венозная кровь посту­пает в радиальные эписклеральные коллек­ торные вены, а затем в вены прямых наруж­ных мышц глаза. Они также получают кровь от эписклеральных вен и от вен, дренирующих глубокие структуры глаза.

Наружные (латеральные) вены века соеди­няются с группой ветвей слезной вены. Вены слезного мешка и носо-слезного протока посту­пают в нижнее венозное сплетение, вены слез­ного мешка, также стекающие в нижний ствол верхней глазной вены.

Лимфатическая система. Различают претар-зальное и посттарзальное сплетения лимфати­ческих сосудов. Претарзальная (поверхностная)

Рис. 2.3.40. Связь вен глазницы с венозной системой полости черепа и лица:

 

/ — верхняя щитовидная вена; 2 — лицевая вена; 3 — угловая
вена; 4 — надблоковая вена; 5 — глубокая вена лица; 6 — на­
ружная небная вена; 7 — задненижнечелюстная вена; 8 — верх-        Рис. 2.3.41. Лимфатическое дренирование век:
нечелюстные вены; 9 — крыловидное сплетение; 10 — средние

менингиальные вены; //—глубокие височные вены; 12 — перед- / — щечные узлы; 2 —верхнечелюстные узлы; 3 — подчелюст-
ние ушные вены; 13 — вены околоушной железы; 14 — сустав- ные узлы; 4 — поверхностные (передние яремные) шейные узлы;
ные вены; /5 — шилососцевидная вена; 16 — вена крыловидного 5 — сосцевидные узлы; 6 — нижнеушные узлы; 7— предушные
канала                                                                                                                   узлы; 8 — глубокие околоушные узлы

Брови и веки

109

 

система дренирует кожу и подкожную клетчат­ку, а также круговую мышцу глаза.

Посттарзальное (глубокое) сплетение дре­нирует хрящ века, структуры, расположенные выше и ниже хряща, конъюнктиву и слезные железы. Обе системы связаны между собой при помощи лимфатических сосудов, проходя­щих через хрящ.

Отток лимфы из описанных сплетений про­исходит в две системы лимфатических сосудов века — медиальную и латеральную. Медиальная группа лимфатических сосудов дренирует меди­альную часть века, слезный мешок. Лимфа при этом отводится в поднижнечелюстные лимфа­тические узлы (п. lymphatici submandibularis).

Поверхностно расположенная латеральная группа лимфатических сосудов дренирует на­ружную часть века и отводит лимфу в околоуш­ные лимфатические узлы, лежащие спереди уха (п. parotidei) (рис. 2.3.41). В то же время глу­боко расположенные латеральные сосуды дре­нируют конъюнктиву верхнего века, слезную железу и наружную треть нижнего века. Впа­дают они в глубокие околоушные лимфоузлы. Слезно-носовой канал дренируется лимфатичес­кими сосудами носа.

Нервы век

Веки иннервируются лицевым (п. facialis), глазодвигательным (п. oculomotorius), а также ветвями тройничного нерва — глазной (п. oph- thalmicus), верхнечелюстной (п. maxilaris), ко­торые, в свою очередь, являются ответвле­ниями тройничного нерва [175] (рис. 2.3.37, 2.3.42—2.3.44). Обнаруживаются также сим­патические нервы, исходящие из верхнего шей­ного ганглия.

Лицевой нерв (VII) покидает мост и прони­кает в височную кость. Затем он проходит по внутренней стенке барабанной полости вместе с сенсорным и слуховым нервами. Миновав ба­рабанную полость, он выходит из черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomas-toideum), расположенное позади шиловидного отростка (processus styloideus). Лицевой нерв направляется к околоушной железе, где и раз­деляется на конечные ветви (рис. 2.3.42).

После выхода из шилососцевидного отвер­стия от лицевого нерва отделяются следую­щие ветви — задний ушной нерв (п. auricularis posterior), ветвь двубрюшной мышцы (ramus digastricus). После отхождения указанных вет­вей лицевой нерв направляется вперед и не­сколько вниз. Затем он проходит одиночным стволом через паренхиму околоушной железы и на уровне середины ушной мочки делится на верхнюю и нижнюю ветви. Первая направляет­ся в височную область, а вторая идет к углу нижней челюсти.

Обе ветви, находясь в околоушной железе, отдают анастомозирующие ответвления, в ре-

Рис. 2.3.42. Поверхностное разветвление лицевого нерва:

/ — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — шейно-лицевая ветвь с тремя отделяющимися ветвями — щечной, нижнечелюст­ной и шейной

зультате чего образуется сплетение околоуш­ной железы (plexus parotideus). От этого спле­тения ветви лицевого нерва подходят к мими­ческим мышцам. Среди них различают:

1. Височные ветви (г. temporalis), иннерви-
рующие в области век лобную мышцу, кру­
говую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую
бровь.

2. Скуловые ветви (г. zigomatici), также
участвующие в иннервации круговой мышцы
глаза.

3. Щечные ветви (г. buccales).

4. Краевая ветвь нижней челюсти (г. margi-
nalis mandibularis).

5. Шейная ветвь (г. colli). Перечисленные
ветви широко анастомозируют с чувствитель­
ными ветвями тройничного нерва.

Таким образом, круговая мышца иннерви-руется височной, скуловой и щечными ветвями лицевого нерва.

Леватор верхнего века иннервирует верхняя ветвь глазодвигательного нерва (п. oculomoto­rius). «Опускатель» нижнего века иннервирует-ся нижней ветвью глазодвигательного нерва.

Чувствительные нервы являются ветвями тройничного нерва и распространяются следую­щим образом. Две чувствительные ветви трой­ничного нерва (п. ophthalmicus и п. maxilaris) проходят через глазницу и направляются к лицу. Расположение нервных кожных ветвей нерва и топографические особенности распре­деления их в коже приведены на рис. 2.3.43 и 2.3.44. Необходимо обратить внимание на

110

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

 

Рис. 2.3.43. Чувствительная иннервация лица:

/ — подбородочный нерв; 2 — подглазничный нерв (V₂); 3 —

скуло-лицевой нерв (V₂); 4 — ушно-височный нерв (V₃): 5 — над-

блоковый нерв (V,); 6 — надглазничный нерв (V,)

Рис. 2.3.44. Особенности чувствительной иннервации

век:

глазной нерв (V,) (/ — лобный; 2 — надглазничный; 3 —над-

блоковый; 4 — слезный; 5 — носоресничный; 6 — подблоковый;

7 — носовой); верхнечелюстной нерв (V₂) (8 — скуловой;

9 — подглазничный)

перекрытие полей иннервации в носо-глазнич-ной области и в области наружной связки. Под­глазничные разветвления этих нервов будут рассмотрены при описании глазницы.

Симпатические нервы иннервируют верх­нюю и нижнюю гладкие мышцы хрящевой пла­стинки. Предполагают, что симпатические не­рвы проникают к веку по ходу глазодвигатель­ного нерва, ветви глазничной артерии, а также вдоль ветвей тройничного нерва [44].

2.4. СЛЕЗНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЛЕЗО-ОТВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

2.4.1. Слезная железа

Слезная железа (gl. lacrimalis) выполняет ряд важных функций, обеспечивающих поддер­жание нормальной функции роговицы. Одной из них является участие секрета железы в фор­мировании слезной пленки, покрывающей пе­реднюю поверхность роговой оболочки [5].

Слезная пленка состоит из трех слоев. Это наружный, или поверхностный, «масляный слой» (секрет мейбомиевых желез и желез Цейса), средний «водянистый слой» и слой, прилежащий к роговице, состоящий из мукоид-ных веществ (секрет бокаловидных клеток и эпителиоцитов конъюнктивы). Средний «водя­нистый слой» является самым толстым. Сек-третируется он главной железой и добавочны­ми слезными железами.

В водянистом компоненте слезной пленки содержится лизоцим (антибактериальный фер­мент, расщепляющий белок), IgA (иммуногло­булин) и бета-лизин (нелизосомный бактери­цидный белок) [73]. Основной функцией этих веществ является предохранение органа зрения от микроорганизмов.

Слезная железа лежит в ямке слезной желе­зы (fossa glandulae lacrimalis), расположенной с наружной стороны верхней части глазницы (рис. 2.4.1, 2.4.2).

Рис. 2.4.1. Слезная железа и ее отношение к окружа­ющим структурам (макропрепарат) (по Reeh, I98I):

1 — фиброзные тяжи (связка Соммеринга), распространяющиеся между слезной железой и надкостницей (2); 3 —«задняя связ­ка» слезной железы, сопровождающая вену и нерв; 4 — леватор верхнего века

Слезная железа и слезоотводящая система

Рис. 2.4.2. Взаимоотношение глазничной и пальпе­бральной частей слезной железы:

/ — наружная прямая мышца глаза; 2 — мышца Мюллера; 3 — глазничная часть слезной железы; 4 — слезная артерия; 5 — слез­ный нерв: 6 —пальпебральная часть слезной железы; 7 — пре-апоневротическая жировая клетчатка; 8 — отрезанный край апо­невроза леватора верхнего века; 9 — апоневроз леватора верхне­го века; 10 — связка Витнелла. Глазничная часть железы не­сколько отодвинута, в результате чего видны протоки и паль­пебральная часть железы. Протоки глазничной части слезной железы проходят через паренхиму пальпебральной части или приращены к ее капсуле

Латеральный «рог» апоневроза леватора верхнего века разделяет слезную железу на большую (глазничную) долю, расположенную сверху, и меньшую (пальпебральную), лежа­щую снизу. Это разделение на две части непол­ное, поскольку сзади между обеими дольками сохраняется паренхима железы в виде мостика.

Форма верхней (глазничной) части слезной железы адаптирована к пространству, в кото­ром она расположена, т. е. между стенкой глаз­ницы и глазным яблоком. Размер ее составляет приблизительно 20x12x5 мм, а вес — 0,78 г.

Спереди железа ограничена стенкой глазни­цы и преапоневротической жировой подушкой. Сзади к железе прилежит жировая клетчатка. С медиальной стороны к железе прилежит меж­мышечная мембрана. Простирается она между верхней и наружной прямыми мышцами гла­за. С латеральной стороны к железе прилежит костная ткань.

Поддерживается слезная железа четырьмя «связками». Сверху и снаружи она прикреп­ляется при помощи волокнистых тяжей, на­зываемых связками Соммеринга (Sommering) (рис. 2.4.1). Сзади от нее отходит два или три тяжа волокнистой ткани, распространяющейся от наружных мышц глаза. В состав этой волни­стой ткани входят слезный нерв и сосуды, иду­щие к железе. С медиальной стороны к железе подходит широкая «связка», являющаяся час-

тью верхней поперечной связки. Несколько ни­же ее проходит ткань, несущая кровеносные сосуды и протоки в направлении ворот (hilus) железы. Снизу железы проходит связка Шваль-бе, прикрепляющаяся к наружному глазнично­му бугорку. Связка Швальбе также спаяна с наружным «рогом» апоневроза леватора верх­него века [5, 195]. Эти две структуры формиру­ют фасциальное отверстие (слезное отверстие). Именно через это отверстие из ворот слезной железы выходят протоки вместе с кровеносны­ми, лимфатическими сосудами и нервами. Про­токи направляются кзади на небольшом протя­жении в постапоневротическом пространстве и затем прободают заднюю пластинку леватора верхнего века и конъюнктиву и открываются в конъюнктивальный мешок на 5 мм выше на­ружного края верхней хрящевой пластинки.

Нижняя (пальпебральная) часть слезной же­лезы лежит под апоневрозом леватора верх­него века в субапоневротическом пространст­ве Джонса. Состоит она из 25—40 не связан­ных между собой соединительной тканью до­лек, протоки которых открываются в проток главной железы. Иногда железистые дольки пальпебральной части слезной железы соедине­ны с главной железой.

От конъюнктивы пальпебральная часть слез­ной железы отделена только с внутренней сто­роны. Эту часть слезной железы и ее протоки можно увидеть через конъюнктиву после того, как вывернуто верхнее веко [28].

Выводных протоков слезной железы при­близительно двенадцать. От двух до пяти про­токов исходят из верхней (главной) доли желе­зы и 6—8 из нижней (пальпебральной) доли. Большинство протоков открываются в верхне­височную часть свода конъюнктивы. Однако один или два протока могут открываться в конъюнктивальный мешок около наружного угла глазной щели или даже ниже него [65]. Поскольку протоки, исходящие из верхней до­ли слезной железы, проходят через нижнюю долю железы, удаление нижней доли (дакрио-аденэктомия) приводит к нарушению отведения слезы [218].

Микроскопическая анатомия. Слезная же­леза относится к альвеолярно-трубчатым желе­зам. По строению она напоминает околоушную железу.

Светооптически определяется, что слезная железа складывается из многочисленных долек, разделенных волокнистыми прослойками, содер­жащими многочисленные кровеносные сосуды. Каждая долька состоит из ацинусов. Ацинусы отделяются друг от друга нежными прослойка­ми соединительной ткани, называемой внутри-дольковой соединительной тканью, которая со­держит узкие протоки железы (внутридолько-вые протоки). В последующем просвет протоков расширяется, но уже в междольковой соедини­тельной ткани. При этом они называются вне-

112

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

 

дольковыми протоками. Последние, сливаясь, образуют главные выводные протоки [115].

Ацинарные дольки состоят из центральной полости и эпителиальной стенки. Эпителиаль­ные клетки цилиндрической формы и с базаль-ной стороны окружены прерывающимся слоем миоэпителиальных клеток [68, 141] (рис. 2.4.3).

Как правило, секреторная клетка обладает базально расположенным ядром с одним или двумя ядрышками. Цитоплазма секреторного эпителиоцита содержит нежную эндоплазма-тическую сеть, комплекс Гольджи и многочис­ленные секреторные гранулы [68] (рис. 2.4.4, 2.4.5). Цитоплазма также содержит умеренное количество митохондрий, сегменты грубой эн-доплазматической сети, свободные рибосомы, капельки липидов [133]. Определяются и то-нофиламенты. Цитоплазма секреторных эпите-лиоцитов отличается высокой электронноплот-ностью [263].

Секреторные гранулы имеют овальную фор­му и окружены мембраной (рис. 2.4.5). Они

различны по плотности и размеру [68]. Число этих гранул в цитоплазме секреторных клеток меняется от клетки к клетке. Некоторые клет­ки имеют большое количество гранул, почти заполняющих цитоплазму от апикальной до ба-зальной части; другие содержат относительно маленькое число гранул, в основном в апикаль­ной части.

Диаметр секреторных гранул колеблется от 0,7 до 3,0 мкм. По периферии клетки грану­лы большего размера, чем лежащие в центре. Предполагают, что изменение размера гранул в зависимости от их локализации в клетке ха­рактеризует различные стадии их созревания [5, 9, 68, 111, 178, 213, 263].

Хотя слезная железа относится к сероз­ным, гистохимически показано, что часть сек­реторных гранул окрашивается положительно при выявлении гликозаминогликанов. Наличие гликозаминогликанов позволяет предположить, что слезная железа является модифицирован­ной слизистой железой.

 

WJ

 

Рис. 2.4.3. Микроскопическое строение слезной железы:

но7ныйТог«п?!>Гй«         ^{Р ВД УЧаСТ}°^{К междольковой} соединительной ткани, содержащей выводной проток (/) и крове-

носный сосуд (2), б-большее увеличение предыдущего рисунка. Выводной проток выстлан двухслойным эпителием- в г - с"рое-ние альвеол. Железистый эпителии в состоянии «покоя» (в) и интенсивной секреции (г). При интенсивной секреции клетки содержат многочисленные пузырьки секрета, в результате чего клетки обладают пенистой цитоплазмой

Слезная жс\сза и еле ихчпводящая система

1 13

 

Рис. 2.4.4. Схема строения ацинуса слезной железы:

/ — капли липидов: 2 — митохондрии; 3 — аппарат Гольджи; 4 — секреторные гранулы; 5 — базальная мембрана; 6 — аци-нарная клетка; 7 — ядро; 8 —просвет; 9 — микроворсинки; 10 — миоэпителиальная клетка: // — шероховатый эндоплазма-тический ретикулум

Рис. 2.4.5. Ультраструктурные особенности внутри-цитоплазматических гранул железистых клеток слез­ной железы:

Отмечается различная электронноплотность секреторных гра­нул. Часть гранул окружена мембраной. На нижней электронно-грамме видно высвобождение гранул в просвет ацинуса

Каким образом секреторные гранулы прони­кают в просвет ацинуса, до сих пор окончатель­но не установлено. Предполагают, что они вы­деляются путем экзоцитоза, подобно секрету ацинарных клеток поджелудочной и околоуш­ной желез [178, 183, 200]. При этом мембрана, окружающая гранулы, сливается с мембраной апикальной поверхности клетки, а затем зерни­стое содержимое попадает в просвет ацинуса.

Апикальная поверхность секреторных кле­ток покрыта многочисленными микроворсинка­ми. Соседние секреторные клетки соединяются при помощи межклеточных контактов (зона за­мыкания). Снаружи секреторные клетки окру­жены миоэпителиальными клетками, входящи­ми в непосредственный контакт с базальной мембраной и прикрепляясь к ней при помощи структур, напоминающих десмосомы [178]. Со­кращение миоэпителиальных клеток способст­вует выведению секрета.

Цитоплазма миоэпителиальных клеток насы­щена миофиламентами, состоящими из пучков актиновых фибрилл. Вне миофибрилл в цито­плазме обнаруживаются митохондрии, свобод­ные рибосомы и цистерны шероховатой эндо-плазматической сети. Наружную поверхность ацинусов окружает многослойная базальная мембрана, отделяя секреторные клетки от внут-ридольковой соединительной ткани.

Железистые дольки разделены волокнистой тканью. Внутридольковая соединительная ткань содержит немиелинизированные нервные волок­на, фибробласты, многочисленные плазматичес­кие клетки и лимфоциты [213, 252]. Выявля­ются также фенестрированные и нефенестриро-ванные капиллярные сосуды.

Вокруг ацинусов, особенно между немиели-низированными нервными волокнами в интра-лобулярной соединительной ткани, гистохими-чески и ультраструктурно можно выявить до-стоточно высокую активность ацетилхолинэсте-разы (парасимпатическая иннервация) [252].

Большинство аксонов наполнены агрануляр-ными (холинергическими) пузырьками, а в неко­торых содержатся зернистые пузырьки (адре-нергические) [252].

Протоки слезной железы представляют со­бой разветвляющиеся трубчатые структуры. Различают три отдела протоковой системы:

1) внутридольковые протоки;

2) междольковые протоки;

3) главные выводные протоки.

Стенка всех отделов протоков состоит из псевдомногослойного эпителия, который обыч­но состоит из 2—4 слоев клеток (рис. 2.4.3). Подобно секреторным клеткам, поверхность протоковых эпителиоцитов обладает микровор­синками. Соединяются между собой клетки при помощи межклеточных контактов (зона замыка­ния; поясок сцепления, десмосомы). Наружная поверхность базальных клеток волнистая и ле­жит на базальной мембране, прикреплясь к ней

[ 14

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

полудесмосомами. Цитоплазма содержит ми­тохондрии, шероховатую -эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и тонофила-менты.

В части поверхностных эпителиоцитов про­токов обнаруживаются гранулы, отличающиеся от секреторных гранул ацинарной ткани (диа­метр гранул 0,25—0,7 мкм). Эти «дуктальные» гранулы овальной формы и окружены мембра­ной. Содержат клетки протоковой стенки так­же тонофиламенты.

Внутридольковые протоки имеют самый уз­кий просвет. Их стенка выстлана 1—2 слоя­ми клеток. Поверхностный (обращенный в про­свет) слой клеток цилиндрической или кубо­видной формы. Базальные клетки плоские.

Переход от ацинарных секреторных клеток к эпителиоцитам внутридольковых протоков внезапен, а переход от миоэпителиальных кле­ток ацинусов к базальным клеткам протоков — постепенный.

Просвет междольковых протоков шире. Чис­ло слоев эпителиальных клеток достигает 4. Большинство клеток цилиндрической формы, а некоторые из них содержат гранулы. Клетки базального слоя кубовидные, насыщены тоно-филаментами.

Главные выводные протоки (внежелезистые протоки) обладают самым широким просветом. Выстланы они 3—4 слоями клеток. В них вид­ны многочисленные гранулы. Большая часть этих гранул низкой электронноплотности. Диа­метр их составляет в среднем 0,5 мкм. Вблизи устья протока, открывающегося на поверхность конъюнктивы, в эпителиальной выстилке по-явлются бокаловидные клетки.

Внедольковая соединительная ткань содер­жит те же самые структурные элементы, что и внутридольковая соединительная ткань. Отли­чием является лишь то, что в ней обнаружи­ваются большие н