Конъюнктива века и глазного яблока

Конъюнктива (tunica conjunctiva palpebrum et bulbaris) представляет собой хорошо васку-ляризованную, прозрачную слизистую оболоч­ку, покрывающую переднюю поверхность глаза (бульбарная конъюнктива) и заднюю поверх­ность верхнего и нижнего век. Средняя тол­щина ее порядка 0,3 мм. Поверхностный слой конъюнктивы, конъюнктивальный эпителий, не­прерывен с эпидермисом кожи век. На глазном яблоке конъюнктива завершается вблизи рого­вой оболочки, постепенно превращаясь в рого-вичный эпителий. Именно конъюнктива обеспе­чивает слизистый компонент, необходимый для стабилизации слезной пленки, покрывающей роговую оболочку [108].

Одной из наиболее важных функций конъ­юнктивы является защитная функция. Эта функция обеспечивается четырьмя особеннос­тями ее строения:

1) конъюнктива содержит исключительно
большое количество кровеносных сосудов;

2) конъюнктива обильно инфильтрирована
клеточными элементами, способными иници­
ировать защитную воспалительную реакцию и
участвовать в ней;

3) конъюнктива насыщена иммунокомпе-
тентными клетками, осуществляющими синтез
иммуноглобулинов [21];

4) конъюнктива обладает определенными
структурными особенностями (наличие микро­
ворсинок) и особенностями метаболизма (ис­
ключительно высокая активность ферментов),
что позволяют этой ткани захватывать и ней­
трализовать инородные частицы (включая бак­
терии и вирусы) [6—8, 185, 186].

Конъюнктива представляет большую цен­ность для офтальмохирурга. Возможность сво­бодного перемещения конъюнктивы, а также ее быстрое приживление успешно используются в ряде оперативных вмешательств. Конъюнкти­вальный лоскут, помещенный на пораженную поверхность инфицированной или обожженной роговой оболочки, значительно ускоряет про­цесс заживления и сохраняет целостность ро­говицы [93, 246, 247].

С диагностической целью используют свой­ство конъюнктивы структурно изменяться при многих системных заболеваниях. Например, па-тогномоничные признаки выявляются при сер-повидноклеточной анемии, желтизна склеры мо­жет быть первым признаком желтухи, опреде­ленные изменения выявляются при охронозе, пятно Битота появляется в конъюнктиве при витаминной недостаточности и типичные крис-

Крови и веки

95

 

таллические отложения присутствует в конъюн­ктиве при цистинозе [65, 173].

Важным преимуществом конъюнктивы яв­ляется то, что ее легко получить путем биопсии без каких-либо технических сложностей. При этом фактически отсутствует потеря целост­ности ткани конъюнктивы.

Учитывая столь важные функции конъюнк­тивы, мы более подробно остановимся на ее структурной организации. Здесь же мы опи­шем как конъюнктиву века, так и бульбарную конъюнктиву, т. е. конъюнктиву, покрывающую глазное яблоко.

Конъюнктива, как было указано выше, по­крывает заднюю поверхность века, а затем пе­реходит на глазное яблоко (бульбарная конъ­юнктива), образуя конъюнктивальный мешок (saccus conjunctivalis). Различные отделы конъ-юнктивальной полости приведены на рис. 2.3.20 и 2.3.21.

Как указано выше, конъюнктиву, покрываю­щую веко, разделяют на маргинальную часть (по краю века), тарзальную (соответствует про­екции тарзальной пластинки) и глазничную.

Рис. 2.3.20. Анатомические отделы конъюнктивы:

/ — бульбарная конъюнктива (а — перикорнеальная часть (при­ращена к теноновой капсуле); б— бульбарная часть); 2 — свод; 3 —пальпебральная конъюнктива (а — маргинальная часть; б— тарзальная часть; в — глазничная часть); 4 — подконъюнктиваль-ное пространство; 5 — эписклеральное пространство; 6 — мыш­ца Мюллера; 7 — мышца, поднимающая верхнее веко; 8 — верх­няя прямая мышца

.-"'"18-10-1

а                                              6

Рис. 2.3.21. Размеры конъюнктивального мешка:

а — размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от края век при открытых веках; б — размеры (мм) конъюнкти­вального мешка, измеренные от лимба при диаметре роговой оболочки 12 мм

Все эти участки несколько отличаются по стро­ению и отношению к окружающим тканям.

При переходе конъюнктивы с века на глаз­ное яблоко образуются конъюнктивальные сво­ды — верхний и нижний (fornix conjunctivae superior et inferior). К конъюнктиве верхнего свода прикрепляется мышца Мюллера, что про­исходит непосредственно над хрящевой плас­тинкой.

Протяженность конъюнктивы верхнего ве­ка при открытых глазах равняется примерно 13 мм, а при закрытых — 20—25 мм [265] (рис. 2.3.21). Высота конъюнктивы верхнего ве­ка, соответствующая проекции хрящевой плас­тинки (тарзальная часть), равна 10 мм. Удли­нение конъюнктивы при мигании на 10 мм воз­можно благодаря способности конъюнктивы к растяжению, что обеспечивает постоянное по­крытие глазного яблока конъюнктивой.

Верхний свод конъюнктивы довольно строго фиксирован, что связано с наличием подвеши­вающей связки. Состоит связка из мышечной и фиброзной тканей, а исходит она из места соединения леватора верхнего века с верхней прямой мышцей глаза [151] (рис. 2.3.7).

Поскольку нижнее веко при закрытии под­нимается незначительно, глубина нижнего сво­да равняется всего 9—10 мм (рис. 2.3.21). Ниж­ний свод связан с перимизиумом нижней косой мышцы при помощи поддерживающей связки нижнего свода (рис. 2.3.7).

На медиальной стороне свод замещен слез­ным мясцом и полулунной складкой (рис. 2.3.22).

Большая часть пальпебрального края век по­крыта многослойным плоским ороговевающим эпителием (рис. 2.3.23). Базальный слой эпите­лиальных клеток конъюнктивы цилиндрической формы, а поверхностный — плоский. По направ­лению к конъюнктивальному мешку плоские клетки постепенно замещаются цилиндрически­ми и кубическими клетками. При этом число клеточных слоев также уменьшается.

Эпителий конъюнктивы верхнего века двух­слойный. При этом базальный слой клеток име­ет кубическую форму. В области сводов появ­ляется третий клеточный слой. Конъюнктиваль­ный эпителий нижнего века состоит из трех или четырех слоев эпителиоцитов.

Поверхностный слой конъюнктивальных кле­ток покрыт гликокаликсом, положительно окра­шивающимся при гистохимическом выявлении гликопротеидов.

По мере распространения от сводов к лимбу в конъюнктиве уменьшается количество желез. Исчезают клетки кубической формы. Увеличи­вается число плоских неороговевающих клеток. В области лимба эпителий многослойный. Пре­обладают мелкие клетки цилиндрической или кубической формы с небольшим ободком цито­плазмы и гиперхромными ядрами. В этой об­ласти эпителиальные клетки нередко содержат зерна меланина.

96

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

 

 

а                                                                                                      5

Рис. 2.3.22. Слезное мясцо (а) и полулунная складка (б) (стрелки)

jX-чТ *,-«»•>«*-< f

 

 

в

Рис. 2.3.23. Микроскопическое строение конъюнктивы:

а — конъюнктива века (/ — строма роговой оболочки; 2 — эпи­телий роговой оболочки; 3 — конъюнктивальный эпителий века); б —конъюнктива верхнего свода (/ — эпителиальная выстилка; 2 — добавочные слезные железы Краузе; 3 — кровеносные сосу­ды); s — конъюнктива глаза вблизи лимба (/ — конъюнктиваль­ный эпителий; 2 —подэпителиальная соединительная ткань, со­держащая кровеносные сосуды и инфильтрированная лимфо­цитами; 3 — тенонова капсула)

 

Ультраструктурно в конъюнктивальном эпи­телии между клетками определяются десмосо-мы. Базальные клетки содержат большие элек-тронноплотные ядра, окруженные перинуклеар-ным «ореолом», свободным от органоидов [3].

Базальная часть клеток прилегает к волно­образной базальной пластинке и прикрепляет­ся к ней при помощи полудесмосом. Коли­чество полудесмосом в области лимба меньше (14,9±3,5%), чем в центре роговой оболочки (27,9 + 9,2%).

Редко обнаруживаются митохондрии, шеро­ховатый эндоплазматический ретикулум и ап­парат Гольджи. Митозы также редки. Плот­ность клеток конъюнктивы падает с возрастом. У 20-летних людей плотность клеток в два раза выше, чем у 80-летних [67].

Между поверхностными клетками обнару­живаются межклеточные контакты типа запи­рающих пластинок, десмосом. Наличие этих межклеточных контактов обеспечивает полу­проницаемость конъюнктивального эпителия.

Брови и веки

97

 

При этом свободно проникают через него мо­лекулы, растворимые в липидах, и затрудняет­ся продвижение водорастворимых молекул и ионов.

Растровая электронная микроскопия выяв­ляет поверхностные эпителиальные клетки гек­сагональной формы с центрально расположен­ным ядром [185, 186] (рис. 2.3.24). Ширина клеток колеблется от 3 до 20 мкм в области лимба и от 6 до 10 мкм в области хряща века [83]. Апикальная поверхность клеток содержит многочисленные микроворсинки и в меньшем количестве микроскладки. Покрывает клетки слой слизи, более выраженный у молодых [67]. Микроворсинки имеют высоту 0,5—1,0 мкм и толщину 0,5 мкм. Промежуток между микро­ворсинками равен 0,5—1,0 мкм [220].

Микроскладки иногда сливаются с ворсин­ками [238]. Длина их достигает 3 мкм.

Изнутри в микроворсинку проникают акти-новые микрофиламенты, выполняющие сокра­тительную функцию [176].

Цитоплазма поверхностных клеток содер­жит многочисленные микропузырьки диамет­ром 0,4—0,8 мкм [84, 235]. Содержат они муко-протеины. Число микропузырьков увеличива­ется при вирусном катаральном воспалении, ал­лергической реакции при ношении контактных линз [85], после денервации глазного яблока.

Конъюнктива содержит большое количество бокаловидных клеток (рис. 2.3.24). Более под­робно о бокаловидных клетках будет изложено несколько ниже. Здесь имеет смысл лишь ука­зать, что муцины, выделяемые бокаловидными

Рис. 2.3.24. Сканирующая электронная микроскопия поверхности конъюнктивы:

а — видны полигональные поверхностные клетки, площадь которых равна 46,9 мкм²; б —много­численные микроворсинки на апикальной поверхности клеток; в —складчатость конъюнктивально-го эпителия. Среди эпителиальных клеток видны бокаловидные клетки (звездочка); г — большее увеличение предыдущего рисунка. Видны бокаловидные клетки на различных стадиях секреции. Перед началом секреции поверхность бокаловидной клетки содержит многочисленные микровор­синки, которые исчезают при накоплении клеткой секрета и его высвобождении на поверхность

98

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫ Й АППАРАТ ГЛАЗА

клетками, отличаются от муцинов других эпи-телиев.

Эпителиальное покрытие глазного яблока, особенно вблизи лимба, довольно существен­но отличается от конъюнктивы век. В облас­ти лимба конъюнктива состоит примерно из 10 слоев эпителиальных клеток. При этом фор­мируются так называемые лимбальные «бугор­ки» в виде «палисада» (рис. 2.3.25, 2.3.26). Опи­саны подобные образования Фогтом, в связи с чем и получили его имя. К этим «палисадам» подходят отдельные сосудистые петли, распро­страняющиеся в подслизистой соединительной ткани и являющиеся ветвями эписклеральных артерий (рис. 2.3.27, см. цв. вкл.). Они четко выявляются при исследовании в щелевой лампе

Рис. 2.3.25. Поперечный срез в области лимба:

/ — «палисады»; 2 — интерпалисады, содержащие сосуды, нер­вы и лимфоциты; 3 — кровеносный сосуд. Видны палисады, ха­рактеризующиеся погружением многослойного плоского эпите­лия в строму. Соединительнотканные сосочки (интерпалисады) содержат кровеносный сосуд, исходящий из пресклеральной сосудистой системы

 

 

Склеральный лимб

)ГОВк ный лимб

Пальцеподоб-ные отростки

«Палисады» Фогта

 р_ис 2.3.26. Кровеносные сосуды бульбарной конъюнк- тивы, конъюнктивы лимбальной области и схема «па­лисадов» Фогта:

а — эписклеральные и конъюнктивальные сосуды. Видны круп­ные с извилистым ходом передние ресничные артерии (большие стрелки) и тонкие эписклеральные и конъюнктивальные вены (маленькие стрелки) (по Shields, 1997)', б — введение индий­ской туши в переднюю камеру глаза. Выявляются эписклераль­ные (большие стрелки) и конъюнктивальные вены (маленькие стрелки), исходящие из водяной вены (по Shields, 1997); в — флюоресцентная ангиограмма лимбальной области, выявляющая краевые сосудистые дуги и короткие сегменты сосудов, исходя­щих из «палисад» (по Graves, 1934); г — схема верхней части лимбальной области, иллюстрирующая взаимоотношение между лимбом, «палисадами» Фогта и пальцеподобными радиальными отростками (по Вгоп, 1973)

Брови и веки

99

 

и при флюоресцентной ангиографии [29]. Поми­мо кровеносных сосудов в «палисадах» опре­деляются нервные окончания, лимфоциты. По­добная структурная организация указывает на исключительно высокий метаболизм этих участков конъюнктивы, их высокую чувстви­тельность. Именно эпителиальные клетки, рас­положенные в зоне «палисада», обеспечивают роговую оболочку камбиальными клетками в посттравматическом периоде.