Окклюзия терминального отдела брюшной аорты

(Синдром Лериша)

Впервые клиническую картину окклюзии терминального отдела брюшной аорты в 1923 году списал Рене Лериш, поэтому этот синдром назван его именем.

Локализация стенозов и окклюзии в аорто-подвздошном сегменте типична и рассматривается как поражение терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (до границы с общими бедренными артериями). В клинической практике не зависимо от сочетания и характера поражения аорты или подвздошных артерий (одной или двух) все варианты локализации объединяются под общим названием - синдром Лериша.

Клинические проявления синдрома Лериша начинаются с перемежающейся хромоты и других симптомов, характерных для облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Однако перемежающаяся хромота при этом синдроме сочетается с болью в икроножных мышцах и реже - в области ягодиц, тазобедренного сустава, поясницы ("ягодичная перемежающаяся хромота"). Иногда при быстрой ходьбе или подъеме на лестницу, под гору появляется боль в животе, которая быстро проходит в покое (ишемия кишечника вследствие перетока крови из брыжеечных сосудов в бассейн нижних конечностей через внутреннюю подвздошную артерию - так называемый синдром обкрадывания мезентериального кровобращения). У мужчин в связи с недостаточностью кровообращения полового члена наступает импотенция.

Признаки тяжелой ишемии в виде болей в покое и трофических изменений могут развиваться через 5-10 лет от начала появления клинических симптомов заболевания вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса с вовлечением в него "критические зоны" магистральных артерий в месте отхождения крупных коллатериальных ветвей.

Диагностика синдрома Лериша не сложна и основана на клинических данных: перемещающаяся хромота, стенотический шум (симптом Глинчикова) или отсутствие пульсации под паховой складкой. Данные аортографии лишь подтверждают клинический диагноз и позволяют определить точную локализацию и протяженность окклюзионного поражения, позволяют выставить топические показания к выбору метода восстановительной операции. При этом применяются следующие операции:
эндартерэктомия, одностороннее аортобедренное шунтирование, двухстороннее аортобедренное шунтирование бифуркационным протезом, резекция бифуркации аорты и протезирование бифуркационным протезом и др.

СТЕНОЗЫ И ОККЛЮЗИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ (синдром Такаяси) Синдром ветвей дуги аорты, или синдром Такаяси - собирательное понятие, которое объединяет клинические проявления окклюзионно-стенотическое поражения брахиоцефального ствола и его ветвей (правой подключичной и сонной артерии), левой сонной артерии и левой подключичной артерии.

Синдром Такаяси вызывается:

1. Атеросклеротическим поражением артерий, отходящих от дуги аорты (60-70%), особенной устья общих и внутренних сонных;

2. Неспецифическим аорто-артериитом (до 40%), который считается проявлением генирализованного аллергического заболевания всего организма с поражением определенных систем соединительной ткани, т.е. проявлением коллагеноза;

3. Аневризмами дуги аорты;

4. Аномалиями развития ветвей дуги аорты и др.

По локализации стенотического или окклюзионного процесса различают проксимальную (поражаются устья 1-2 и всех 3 сосудов при отхождении их от дуги аорты) форму или дистальную форму поражаются бифуркации сонных артерий, внутренняя сонная и позвоночные артерии).

Клинические проявления заболевания зависят от локализации процесса и распространенности его в каждой из трех ветвей дуги аорты. Наиболее частый симптом - появление болей и слабости в верхней конечности при работе и даже в покое ("перемежающаяся хромота верхних конечностей"), реже - транзисторные гемиплегии. Пульс ослаблен на артериях одной или обеих рук и на сосудах шеи. Артериальное давление резко понижено на плечевых артериях и обычно разное слева и справа, вследствие неодинакового поражения устья ветвей дуги аорты.

На основании шеи, в подключичных и подкрыльцовых областях выслушивается систолический шум различной интенсивности. При слабом развитии коллатералей могут наблюдаться атрофия лицевого нерва,
трофические изменения в конечностях, вплоть до гангрены пальцев, в сетчатке - вплоть до потери зрения. Недостаточность кровоснабжения головного мозга сопровождается:                       постоянной головной болью,

головокружением, снижением интеллекта, ухудшением памяти, падением зрения на стороне поражения, обмороками, парастезиями на противоположной поражению половине тела. Острые кризы или "перемежающаяся недостаточность мозга" заключается: внезапно наступающая слепота на один глаз со стороны поражения, гемиплегия на противоположной стороне, парастезии, обморок. Приступ длится 20-30 мин, после чего наступает полное восстановление функций.

Приступ можно вызвать и искуственным путем, пережимая общую сонную артерию здоровой стороны. В этот период может наблюдаться симптом "бритья" Бикерштаффа, когда у больного при повороте головы во время бритья внезапно появляется слабость в руке, и он роняет бритву.

Для установления диагноза облитерирующей болезни ветвей дуги аорты применяют электроэнцефалографию, термометрию, реографию и др. Выявление места расположения и протяженность патологического процесса во всех отделах ветвей дуги аорты возможно только путем рентгеноконтрастного исследования - аортоартериографии.

Прогноз при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты неблагоприятный вследствие прогрессирования окклюзионного процесса, возможности развития тяжелых осложнений (церебральной катастрофы, нарушения зрения, речи и др.).

Консервативное лечение в большинстве случаев не приносит успеха.

Эффективно только хирургическое лечение при локализованной окклюзии одной или нескольких ветвей дуги аорты в компенсированной или субкомпенсированной стадии коллатерального кровообращения.

Эффективно только хирургическое лечение при локализованной окклюзии одной или нескольких ветвей аорты в компенсированной или субкомпенсированной стадии коллатериального кровообращения.При этой патологии выполняются: тромбинтимэктомию, шунтирование синтетическим протезом из восходящей аорты в сонную или безымянную артерию (одной, двумя или тремя браншами) и др. При невозможности выполнить реконструктивную сосудистую операцию производят операции на симпатической нервной системе: верхнюю шейную симпатэктомию (С1-С2, грудную симпатэктомию (Т2-ТЗ) и др.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургические болезни, М., 1980

2. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев, "Здоровье", 1979

3. Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия, Минск, издательство "Высшая школа", 1981

4. Вишневский А.А.,   Краковский Н.И., Золотаревский В.Я.
Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М., 1972

5. Кузин М.И. Хирургические болезни. М., 1986

6. Краковский Н.И. Облитерирующий эндартериит. М, 1990

Учебник "Хирургические болезни" под редакцией Б.В.Петровского не содержит всего учебного материала темы по тромбооблитерирующим заболеваниям периферических артерий. В нем удовлетворительно изложены синдромы Лериша и Такаяси.

В монографиях И.А. Гришина и А.Н. Савченко, Т.Л. Ратнера обстоятельно изложены вопросы инструментального обследования и реконструктивных сосудистых операций. В монографии А. А. Вишневского основное внимание уделено этиопатогенезу тромбооблитерирующих заболеваний артерий и нижних конечностей и их комплексному консервативному лечению по методу НИИ РФ им.А.В. Вишненевского.

Лучшим и отвечающим всем требованиям программы является руководство А.А. Шалимова и Н.Ф Дрюк, и В.И. Бураковского.