СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Облитерирующих заболеваний артериального русла
(учебно-методическое пособие)
г.Сургут 2006г.
Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Мекшина Л.А. Сургут. Изд-во СурГУ, 2006г.
учебно-методическое пособие предназначено
в качестве дополнительного материала к программе
обучения по курсу факультетской хирургии
Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре
факультетской хирургии и рекомендовано в печать.
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Сургутского государственного университета
Проблема лечения облитерирующих заболеваний артериального русла является очень актуальной и значимой как со стороны лечебной, так и социально-экономической. Основные направления и тактические подходы для решения этой сложной хирургической проблемы освещены авторами в контексте с анатомо-физиологическими процессами, происходящими в организме при данной патологии. Руководство станет настоящим справочником для начинающих хирургов, род деятельности которых будет связан с этой распространенной болезнью.
г. Сургут 2006 год
Введение
Заболевание сердечно-сосудистой системы имеет в своей основе разные этиологические моменты, среди которых атеросклероз занимает ведущее место (Климова А.И., 1987г). В сосудистой хирургии успехи и неудачи определяются тремя классическими параметрами – смертностью, распространенностью заболевания и возможностью восстановления кровообращения. Облитерирующие заболевания различной локализации начинаются уже с раннего возраста и охватывают всю жизнь (Давиденков И.Ф.,1990). Среди обследованных больных возрастной группы 40-45 лет у мужчин коронарная болезнь сердца выявляется у 2% случаев, атеросклероз периферических артерий – 0,2%, цереброваскулярные заболевания – 0,2%. В последнее десятилетие отмечается увеличение этого контингента больных.
С каждым последующим десятилетием жизни после 45 лет частота случаев заболевания увеличивается от 0,3до 2 % и более (КнязевМ.Д.,1980).
В 1986 году А.В. Покровским было замечено, что частота перемежающейся хромоты у мужчин 40- летнего возраста колеблется от 2,55 до 14% случаев.
В последние годы, как в России так и за рубежом, отмечается рост заболеваемости сосудистого русла (артериального), среди которых ведущими являются облитерирующий атеросклероз и облитерующий тромбангиит. Такие заболевания артерий, как мигрирующий тромбофлебит (болезнь Бюргера), васкулиты, имеющие в основе своей аутоиммунный процесс, объединены в настоящее время в одну группу заболеваний артерий - облитерирующий тромбангиит.
Рассмотрим особенности течения, лечения и прогноз у больных с облитерирующем атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом.
Необходимо отметить, что наряду с увеличением численности больных, страдающими данной патологией, отмечается значительное омоложение контингента больных, страдающих тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, частности, на почве атеросклероза, который раньше относили к патологии людей старшего возраста. Практически важно отметить, что облитерирующий атеросклероз и облитерирующий тромбангиит у молодых людей отличается неуклонно прогрессирующим и " злокачественным" течением (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997).
Возможности современной сосудистой хирургии позволяют ликвидировать основные гемодинамические нарушения в нижних конечностях, однако, у трети больных реконструктивные операции на артериях не могут быть выполнены из-за распространенности поражения сосудистого русла, а также наличием сопутствующей патологии и тяжестью общего состояния.
Факторы, способствующие развитию заболеваний артериального русла.
В большинстве публикаций основными факторами, которые способствуют развитию патологии сосудов, являются табакокурение, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и иммунные нарушения.
Абсолютное большинство больных с облитерирующими заболеваниями артерий являются злостными курильщиками. Характерно, что облитерирующий тромбангиит в англоязычной литературе определяется как "diseanse of young fobacco smokers" - (болезнь молодых курильщиков).
Даже непродолжительное курение резко повышает риск развития атеросклероза. Так, по данным В.С.Савельева вероятность развития атеросклероза среди курильщиков удвоена, а у злостных возрастает в 4-9 раз. Частота больших ампутаций у больных с облитерирующим тромбангиитом в 18-22 раза больше, чем среди пациентов, отказавшихся от курения.
Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска всех приобретенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и оказывает существенное влияние на частоту развития фатальных осложнений как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки. По данным А.В. Покровского среди больных с повышенным давлением риск развития коронаросклероза в 2 раза больше, чем у нормотоников, а в сочетании с гиперхолестеринемии и курения - увеличивается в 9 раз.
Сахарный диабет - важнейший фактор развития патологии артериального русла, который наблюдается у 70% данной категории больных. Частота поражения артерий в сочетании с микроангиопатией у больных с сахарным диабетом достигает 62-68%.Хроничечсккая ишемия при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей у больных с сахарным диабетом отличается шестикратным преобладанием трофических расстройств, которые развиваются в 2 раза быстрее, чем у больных с нормогликемией.
Иммунные нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом в настоящее время признаются большинством авторов. Характерно, что наиболее выраженные нарушения, отражающие угнетение клеточного и гуморального иммунитета, наблюдаются при декомпенсации кровообращения.
Методы обследования больных.
Наиболее характерной жалобой больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла являются перемежающаяся хромота, появляющаяся в различные сроки до поступления в стационар. С момента появления этого симптома до развития трофических нарушений у больных с облитерирующим атеросклерозом иногда проходят годы, в то время как у больных с облитерирующим тромбангиитом - несколько недель или месяцев при его ""злокачественном течении».
Обязательным клинико- лабораторным тестом при заболевании артерий является исследование общего анализа мочи, крови. Биохимические анализы включают исследование коагулограммы, электролитного состава крови, показателей липидного обмена, протеинограммы, содержание глюкозы крови, а также мочевины, креатинина крови. При исследовании липидного состава крови обязательно определяется уровень общего холестерина, триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности. Обязательным является определение тромбоцитов крови.
Общеклинические данные позволяют выявить воспалительную реакцию в организме, в ответ на трофические расстройства, происходящие в тканях.
Наряду с исследованием С-реактивного белка крови у больных с облитерирующим тромбангиитом обязательным является определение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Состояние клеточного иммунитета оценивается путем количественного определения Т- В- лимфоцитов, а оценка гуморального иммунитета - по содержанию сывороточных и ммунноглобулинов (G, А, M). Показатели гуморального иммунитета позволяют нам судить об активности воспалительного компонента в сосудистой стенке и определить тактику лечения больных с декомпенсацией кровообращения.
"Золотым стандартом" инструментального обследования больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла считается метод дуплексного сканирования. С помощью данной методики появилась возможность определить степень окклюзии, локализация процесса в артериальном русле, а также оценить возможность использования большой подкожной вены в качестве трансплантата.
Важным методом диагностики сосудистых поражений остается метод контрастной ангиографии, позволяющей оценить состояние периферического артериального русла и на основании этого проведение реконструктивных операций. Основными показания для ангиографического исследования сосудистой системы являются:
1) многоуровневые поражения дистального русла
2) выявление клинического поражения дуги аорты
3) подозрение на поражение почечных и висцеральных артерий.
Состояние микроциркуляции в пораженной конечности на сегодняшний день возможно оценить путем определения транскутанного напряжения кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы в положении лежа и сидя с помощью аппарата транскутанного доплера. У здорового человека транскутанное напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы равняется 50 мм. рт. ст.
Для верификации диагноза у оперированных больных проводится гистологическое исследование взятого материала во время операции.
В настоящее время считается общепринятым оценивать межуровневый градиент регионального систолического давления (ГРСД), а также отношение регионального систолического давления (РСД) к системному (АД) в виде индекса (ИРСД). Оценка этих параметров дает возможность судить об степени компенсации коллатерального кровообращения у больных с окклюзионными процесса в артериальном русле. Так, у здорового человека Систолическое давление на верхней конечности ниже чем на уровне верхней трети бедра на 20%. Над областью лодыжек систолическое давление выше давления, измеряемого на уровне плеча на 10%, те есть так называемый плечелодыжечный индекс (ПЛИ) у здорового человека равен 1,1 (отношение систолического давления на уровне лодыжек голени к давлению на плечевой артерии). Данный индекс является оценочным в отношении компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения у больных с атеросклерозом и тромбангиитом. Например, при хорошо развитой коллатеральной сети при окклюзии магистральных сосудов ЛПИ может приближаться к нормальным показателям!.
