Неогнестрельные повреждения.
1. Вывихи зубов. Вывихи зубов происходят при падениях, ударах палкой, кулаком и т. д. В большинстве случаев встречаются вывихи резцов верхней челюсти. Вывихи остальных зубов очень редки. Степень смещения зуба и форма вывиха зависят от силы и направления удара. При прямых ударах зуб обычно несколько выдвигается из луночки. Его коронка отклоняется кзади, а корень немного кпереди. В результате зуб на снимке кажется укороченным, а верхушечный отдел луночки становится опустевшим. Однако бывают случаи, когда зуб выходит из своей луночки целиком.
2. Переломы зубов. Переломы зубов бывают оскольчатые и простые, продольные, поперечные и косые. Встречаются также отрывы кусочков коронки зуба. Если перелом ограничивается зубом и не захватывает альвеолярного отростка, то диагностика обычно не трудна. Для перелома зуба характерно смещение его отломков. Боковой край корня при этом образует ступеньку, а линия перицемента прерывается. Сама линия перелома определяется в виде более или менее узкой, иногда трудно различимой, светлой полоски. В ряде случаев встречаются одновременно переломы зубов и альвеолярного отростка. Линия перелома челюсти видна на снимке вследствие большего или меньшего расхождения и смещения отломков. Величину смещения отломков и его направление определить не всегда просто, так как сместившиеся отломки на снимке часто совпадают своими краями и выявить смещение отломков не удается. Для выявления перелома и направления смещения отломков, как правило, необходимо делать снимки в двух проекциях. Особенно точны внутриротовые снимки. Линии перелома проходят чаще всего вдоль альвеолярного отростка, на уровне верхушек корней зубов. При переломах альвеолярного отростка линия перелома, проецируясь на корни зубов, может симулировать их перелом, так как при этом поперек зуба идет полоса просветления, имеющая сходство с переломом. Если данная полоска продолжается дальше границы корня зуба, то это обычно свидетельствует о повреждении только альвеолярного отростка.
3. Переломы челюстей. Переломы тела нижней челюсти бывают поперечными, косыми, продольными. Кроме того, каждый из них может быть еще и оскольчатым. Полный или неполный перелом получается в результате воздействия в виде сжатия, сгибания, сдвига. Нижняя челюсть имеет форму дуги и при резком механическом воздействии возникает трещина или перелом. Место приложения силы, конечно, может быть различно, но перелом происходит не всегда в этом месте. Он произойдет в точке наименьшего сопротивления кости. Сопротивление челюсти зависит от точек опоры, т. е. суставов и мест прикрепления мышц.
Большинство переломов проходит через луночки зубов и продолжается затем на тело челюсти либо по направлению оси альвеолы, либо под небольшим углом к ней. Это происходит потому, что в месте расположения альвеолы сопротивляемость челюсти понижена. Чаще линия перелома проходит через ячейку клыка, который обладает самым длинным корнем. Было отмечено, что если клык был ранее утерян и его луночка заросла, то линия перелома может пройти через соседние зубы. Линий перелома в челюсти после удара может быть одновременно несколько, причем все они могут оказаться вне точки приложения силы. Переломы не в месте приложения силы носят название непрямых.
Среди разнообразия линий переломов отметим типичные и особенно часто встречающиеся, знание их поможет при поиске переломов в наиболее вероятных местах. При сдавлении челюсти на одном уровне, например в областях моляров, челюсть ломается в области подбородка. Если силы сжатия приложены несимметрично, например одна в области левых премоляров, другая – в области правого клыка, то может получиться три перелома: в области левого клыка, левого резца и шейки правого суставного отростка. Удар в область резцов с направлением по средней линии дуги челюсти вызывает прямой перелом в месте удара и непрямые переломы одной или обеих шеек суставных отростков. Если удар в области подбородка был направлен снизу вверх, то челюсть сгибается в области угла, и может наступить перелом в этом месте. Кроме того, в таких случаях часто ломается суставной отросток на этой же стороне. При сильном ударе в область премоляров происходит прямой перелом, и иногда одновременно ломается шейка суставного отростка с противоположной стороны.
При ударах в область угла челюсти снизу вверх происходит сжатие соответствующей ветви и перелом ее со смещением нижнего отломка кверху. Направление линии перелома зависит от положения челюсти во время удара, фиксации ее и направления удара. В результате перелом бывает поперечным или продольным. Линия перелома идет через всю ветвь или только через основание суставного отростка.
4. Переломы тела верхней челюсти. Размеры повреждения определяются силой удара и величиной тела, наносящего удар. Одновременно с верхней челюстью может быть сломана скуловая дуга, носовые кости и нижняя челюсть.
Переломы могут быть линейными, оскольчатыми. Среди множества возможных переломов можно выделить ряд сравнительно часто повторяющихся, типичных переломов. При наиболее часто встречающемся типе линия перелома проходит наклонно по телу челюсти над сводом твердого нёба. При этом ломается и носовая перегородка. Если перелом полный, то весь отломок верхней челюсти вместе с нёбом смещается книзу. Указать какую-либо универсальную проекцию, при которой можно было бы получить хорошо видимую на рентгенограмме линию перелома, не представляется возможным, так как двух полностью одинаковых переломов не бывает.
При втором наиболее часто встречающемся типе линия перелома верхней челюсти проходит через вентральный челюстной отросток скуловой кости к нижнему краю глазницы, затем направляется к глазничной щели, а от нее – по внутренней стенке глазницы – к корню носа, выше носового отверстия. Одновременно ломается перегородка носа и крыловидные отростки. В результате вся верхняя челюсть становится подвижной.
При третьем, реже встречающемся типе линия перелома идет по границе соединения носовой и верхнечелюстной кости к глазничной щели, аналогично ходу ее при втором типе переломов. Отсюда она направляется к наружному краю орбиты и затем идет через скуловую кость и крылья сошника. Характерным признаком перелома третьего типа служит движение глазных яблок вслед за движением верхней челюсти. Переломы лицевых костей не всегда ясно определяются рентгеновскими снимками, и вопрос решается другими клиническими методами. Объясняется это тем, что иногда трудно выделить лицевые кости, отделить их тени от теней других костей или от изображений полостей, содержащих воздух. Нарушения целостности стенок полости часто скрываются за общим ее затемнением, которое может зависеть от скоплений в ней крови и гноя при наличии хронического воспалительного процесса. Затемнение может появиться вскоре после травмы, когда скопления экссудата еще нет, а только уменьшено количество воздуха в результате набухания слизистой или кровоизлияния после травмы. Затемнение полостей часто отмечается при крупных гематомах наружных мягких частей, прикрывающих своей тенью придаточные полости носа. Из-за разных затемнений полости обычно не видны находящиеся в ней осколки костей. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев рентгенограмма дает весьма ценные указания относительно травматических изменений костей лица. Кроме констатирования самого наличия переломов лицевых костей, снимки дают возможность судить о распространении повреждений, величине их, наличии осколков и т. д.
Степень повреждения наружных мягких тканей не всегда соответствует внутренним изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые внутренние переломы. Отеки, гематомы и особенно повреждения наружных покровов значительно затрудняют обычные клинические исследования. В таких случаях рентгенография является единственным достоверным методом. Необходимо помнить, что наружные повреждения такого рода обычно сопровождаются сотрясением мозга, поэтому нужно быть крайне осторожным в назначении снимков черепа, которые сопряжены с дополнительными транспортировками и укладками больных животных. Всякая дополнительная, даже легкая, травма только ухудшает прогноз. Если состояние животного позволяет (при отсутствии необходимости срочного оперативного вмешательства), то лучше отложить снимки черепа на 1–2 дня.
Огнестрельные повреждения челюстей. Несмотря на то что подобного рода травмы встречаются достаточно редко, травмы челюстей огнестрельного происхождения должны быть выделены в особую главу вследствие особенности течения и частых осложнений. Чаще всего огнестрельным ранениям подвергаются охотничьи, охранно-сторожевые и минно-разыскные собаки.
Особенность огнестрельных ранений челюстей в том, что вызываемые ими переломы являются открытыми и инфицированными. Неровные поверхности дробинок, пуль, осколков нередко увлекают в рану обрывки одежды, частицы земли и т. д. При повреждениях костной ткани в результате огнестрельного ранении она подвергается воздействию патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада различных поврежденных мягких тканей. Таким образом, травматические повреждения осложняются инфекционным воспалением и токсическим некрозом костной ткани.
Возникающий в большинстве случаев огнестрельный остеомиелит представляет открытый раневой процесс, охватывающий одновременно ряд тканей. Вопрос о том, какие именно отделы кости при этом страдают, весьма важен. Возможны поверхностные повреждения, когда изменения имеют место главным образом в мягких тканях и в процесс вовлечена только надкостница. При этом обнаруживаются выраженные периостальные разрастания, некротизированные поверхностные костные отломки или даже небольшие полости в кости с некротизированными фрагментами.
Следует, однако, иметь в виду редкость только поверхностных повреждений. Огнестрельные ранения челюстей обычно бывают оскольчатыми, причем повреждаются все отделы кости. Внедрившиеся или бывшие здесь раньше в виде «дремлющей инфекции» бактерии вызывают воспаления, в которые вовлекается костный мозг, костные тельца, содержимое гаверсовых каналов и надкостница. Такие процессы принято называть огнестрельными остеомиелитами.
Весьма важной особенностью огнестрельных ранений является ограниченность воспалительного процесса в кости. Множественные очаги остеомиелита, частые при гематогенном остеомиелите, как правило, при огнестрельных ранениях не встречаются. Исключения из этого правила бывают, например, при проникновении инфекции по трещинам кости. Некротические процессы после ранений наблюдаются обычно на ограниченных участках челюстных костей и не получают распространения, которого можно было бы ожидать вначале, судя по активности клинической картины. Некрозов всей челюсти при этом почти не бывает. Всегда остается непораженной значительная часть, отмежевавшаяся от очага воспаления валом грануляционной ткани. Объясняется это в значительной степени тем, что огнестрельный остеомиелит в противоположность гематогенному протекает без повышения внутрикостного давления, так как он возникает в области открытого перелома. В случаях благоприятного послераневого течения происходит заживление образовавшихся в кости изъянов и между отломками образуется костная мозоль. Вскоре после ранения в поврежденных участках появляется гиперемия и отек. В дальнейшем часть размозженных тканей некротизируется и отторгается. Их место быстро заменяется пролифератом клеточных элементов костного мозга, гаверсовых каналов и надкостницы. Таким образом, в восстановлении кости участвуют все ее отделы. Образовавшаяся в результате пролиферативной деятельности клеток рыхлая первичная мозоль соединяет фрагменты челюсти в одно целое. В дальнейшем мозоль пропитывается известью и постепенно оссифицируется.
Этапы обызвествления и оссификации мозоли можно проследить на снимках. Обызвествление периостальных наслоений хорошо видно в форме узкой полоски, тянущейся параллельно краю челюсти. Так же хорошо видны молодые костные образования между фрагментами. Вначале они имеют вид слабо заметной сетки костных балочек без стройной направленности или структуры. Края фрагментов в это время несколько декальцинируются и по интенсивности тени приближаются к молодой костной ткани. Зависит это от частичного рассасывания краев и подготовительной перестройки для образования мозоли. В дальнейшем молодая костная ткань и декальцинированные края фрагментов пропитываются известью и постепенно оссифицируются. Количество отложенной извести бывает нередко избыточным, в зависимости от чего тень мозоли на снимке иногда может оказаться интенсивнее тени здоровой костной ткани.
Рентгенодиагностика огнестрельных ранений челюстей играет первостепенную роль в определении:
1) наличия и места повреждения челюстей;
2) наличия и расположения инородных металлических тел;
3) характера повреждения костей;
4) положения отломков;
5) состояния кости в месте перелома;
6) имеющихся осложнений.
Определение места повреждения. При пулевых ранениях это сделать труднее, так как ход пули в теле животного не всегда прямолинейный, за исключением сквозных ранений, при которых уже по положению входного и выходного отверстия бывает нетрудно предположить повреждение тех или других костей. Для поисков металлических осколков, дроби и пуль рекомендуется применять рентгеноскопию (просвечивание), с тем чтобы после обнаружения инородных тел с помощью прицельных снимков уточнить вопрос о состоянии кости.
Врачу нередко приходится встречаться с самыми разнообразными случаями. Пули и отдельные дробинки могут быть «на излете», т. е. с небольшой пробивной силой, и потому задерживаются в мягких тканях, не достигая кости. Но возможны случаи, когда металлический осколок останавливается в мягких тканях после повреждения кости.
Иногда на рентгенограммах видны только повреждения кости, но не виден снаряд, вызвавший огнестрельное ранение. При подобных слепых ранениях обязательно необходимо путем просвечивания или с помощью дополнительных снимков определить положение инородного тела.
Положение инородного тела. Достаточно часто врачи, обнаружив на рентгенограмме тень инородного тела, ограничиваются одной проекцией. Хотя нельзя забывать, что это только проекция тела, а само оно находится где-то на линии хода лучей. К примеру, на боковом снимке черепа дробь проецируется на нижние премоляры, на прямом снимке она оказывается между ветвями нижней челюсти. Таким образом, ее истинное положение будет на пересечении этих линий – в мягких тканях межчелюстного пространства.
Часто положение инородного тела определяют методом «четырех точек». Сначала обычным просвечиванием находят уровень залегания инородного тела (пули, осколка, дроби). Затем на коже раненого укрепляют метку из просвинцованной резины на одном уровне с инородным телом. После этого с противоположной стороны головы устанавливают под экраном вторую метку так, чтобы обе метки и инородное тело находились на одной прямой. Затем поворачивают голову раненого на 90° и снова описанным способом намечают две точки. В результате на коже головы раненого окажутся намеченными четыре точки. Соединив их попарно, получают две воображаемые прямые, на пересечении которых лежит инородное тело.
Однако хирургу мало указать, на пересечении каких линий расположено инородное тело: ему надо знать, расположен ли металлический осколок медиально или латерально от ветви нижней челюсти, не находится ли он в какой-либо мышце, полости или языке, какое отношение имеет к гортани, трахее и пищеводу. Иначе говоря, хирург нуждается в функциональной рентгенодиагностике местоположения инородного тела. Ответить на все эти вопросы только на основании изучения снимков не всегда представляется возможным. Рентгеноскопия является более информативным исследованием и нередко играет ведущую роль. Вращая животное под экраном, можно с помощью многоосевого просвечивания установить положение инородного тела более точно. Помогают при этом движения языка, открывание и закрывание рта, глотательные движения, проглатывание контрастной массы и пр.
Если металлическое тело находится в языке, в жевательной мышце или же прилежит к гортани или пищеводу, то вышеуказанные движения откроют его местоположение. Многоосевое просвечивание поможет найти инородное тело, если оно находится в какой-либо из полостей лицевых костей или расположено внутри одной из костей. При таких исследованиях удается установить не только наличие металлических осколков, но и отверстий, например, в пищеводе; в одних случаях он сообщался с гортанью, в других – из него был выход к позвоночнику.
Кроме определения места залегания осколка, рентгеноскопия может указать и лучшие пути подхода к нему при операции. При поворачивании головы больного можно найти такое положение, когда металлическое тело окажется наиболее близко расположенным к поверхности. Этот участок обычно и служит местом разреза, если здесь не расположены крупные сосуды и нервы. Иногда инородное тело удается смещать под экраном пальцами в мягких тканях. Очевидно, отметка в таком месте поможет хирургу извлечь осколок с помощью минимального разреза. Преимущество рентгеноскопии также заключается в том, что, кроме исследований челюстей, имеется возможность осмотреть органы грудной и брюшной полости, так как травматические повреждения внутренних органов, нередко возникающие при огнестрельных ранениях, требуют ранней диагностики для быстрого назначения соответствующей терапии. Нередко при просвечивании металлические осколки находят в местах, где ранений и не подозревали. Так, при ранениях в лицо инородные тела могут оказаться в грудной клетке и даже в конечностях.
При одном входном отверстии в теле могут быть два инородных тела. При двух отверстиях в теле животного может совсем не быть осколков, если ранение было касательным или же сквозным. Две раны могут получиться и при двойном слепом ранении. Необходимо помнить, что анамнез, конечно, облегчает обнаружение инородных тел, однако к нему надо относиться критически, так как владелец раненого животного мог не заметить все ранения.
При всех перечисленных положительных качествах рентгеноскопия имеет ряд недостатков: повышенная лучевая нагрузка на животное и обслуживающий персонал, износ рентгеновской трубки, кроме того, мелкие металлические осколки остаются незамеченными при просвечиваниях (их положение удается установить только на снимках). Если инородное тело обнаружено, то следует убедиться, что оно находится в теле животного, а не в повязке или шине. Нередко вводят в заблуждение мази, например мазь Вишневского, которые дают тени на экране и на снимках, но некоторые инородные тела могут не давать тени, например обрывки одежды, кусочки дерева, кирпича и т. п.
Характер повреждения челюстей. Повреждения челюстей могут быть в виде трещин или переломов. Огнестрельные повреждения часто вызывают трещины и переломы одновременно. Трещины представляют собой наиболее легкий вид ранения кости. В дальнейшем, если не наступает осложнений, их лечение бывает не сложным. Дополнительные снимки при этом не требуются.
Огнестрельные переломы челюстей делятся на полные и неполные, продольные и поперечные. Все они, как правило, бывают оскольчатыми. Неполные переломы, в свою очередь, подразделяются на касательные, краевые и дырчатые.
Касательные переломы возникают в тех случаях, когда пуля или осколок повреждают только поверхностные слои челюсти. В подобных случаях повреждающий снаряд раздробляет альвеолярные отростки и выбивает зубы с образованием костных осколков, или фрагментов, которые необходимо строго отличать от секвестров, образующихся позднее. Для дифференциальной диагностики между фрагментами и секвестрами прибегают к серийным (повторным) снимкам, по которым легко заметить изменения каждого костного осколка с течением времени. При краевых переломах разрушения бывают не только поверхностные, а сравнительно глубоко идущие в тело челюсти, хотя непрерывность ее при этом не нарушается.
Дырчатые переломы образуются в случаях, когда пуля (картечь) имеет большую пробивную силу и проходит челюсть, оставляя отверстие, от которого по радиусам отходят более или менее широкие трещины. Смещений при этих типах переломов обычно не бывает.
Положение отломков челюсти. После перелома отломки нижней челюсти, как правило, смещаются под действием групп мышц, прикрепленных к ним.
Так, например, при переломах тела нижней челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь под влиянием мышц, прикрепляющихся к подбородку (опускающих нижнюю челюсть). Меньший отломок тела нижней челюсти смещается кверху под действием группы мышц, поднимающих челюсть. Отломки верхней челюсти смещаются обычно незначительно под влиянием травмы и в силу тяжести. На снимках линии этих переломов не всегда хорошо видны.
Состояние кости в месте перелома. В результате неосложненного огнестрельного повреждения челюсти, как правило, наблюдаются оскольчатые переломы. Одной из важных задач рентгенодиагностики является умение различать живые и некротизированные отломки кости. Дело в том, что отломки, оставшиеся живыми, служат в дальнейшем ценным материалом для восстановления кости. Некротизированные костные отломки, наоборот, представляют питательную среду для размножения микроорганизмов и способствуют развитию воспалительных процессов. Отсюда ясна необходимость различать живые фрагменты кости и секвестры. Разобраться на одном снимке во всей массе осколков и указать, где живые фрагменты и где некротизированные, часто представляет собой неразрешимую задачу. Поэтому необходимы динамическое наблюдение и серии снимков, дающие возможность сделать достаточно точные выводы. Если процесс не осложняется, то мелкие некротизированные осколки кости рассасываются. Затем начинается процесс регенерации: в этот период происходит образование молодой костной ткани, заполняющей трещины и образовавшиеся изъяны в кости. В случае неблагоприятного развития процесса в области огнестрельного повреждения кости развивается травматический остеомиелит. В его течении различают три периода: острый, подострый и хронический.
Острый огнестрельный остеомиелит. Инфекционный воспалительный процесс захватывает обычно все отделы: костный мозг, кость, надкостницу и прилегающие мягкие ткани. Рентгенологическое исследование в этот период может констатировать оскольчатый перелом, трещины, инородные металлические тела и т. д. О начавшемся воспалительном процессе снимок не дает пока никаких сведений, так как эти изменения микроскопически малы. Острый период остеомиелита обычно очень короток и скоро переходит в подострый период.
Подострый период огнестрельного остеомиелита. Ко времени перехода остеомиелита в подострый период в области ранения можно наблюдать ряд процессов омертвения, разрушения и реактивного разрастания кости. Экссудат приобретает гнойный характер. В ране в большом количестве развивается молодая грануляционная ткань. Она отделяет очаг разрушения от остальных тканей. Одновременно происходит декальцинация и разрушение костных балочек. Отдельные участки кости, некротизируясь, образуют секвестры.
Подострый период продолжается сравнительно долго и может быть прослежен на серии снимков. Количество фрагментов, отмеченных на снимке в первые дни после травмы, значительно увеличивается за счет образования новых и деления крупных фрагментов на более мелкие.
Этому процессу способствуют трещины, часть которых на первых снимках была незаметна. С течением времени часть осколков некротизируется, так как связь их с мягкими тканями, а отсюда и питание или недостаточны, или же полностью нарушены. Омертвевшие костные отломки, или секвестры, определяют на снимке по следующим признакам: большей сравнительно с окружающими отломками плотности их теней, отсутствию признаков образования новой кости по периферии, наличию вала из мягкой (грануляционной) ткани, отделяющей секвестры от живой кости. Большая плотность тени секвестров зависит от того, что в них прекратились процессы жизнедеятельности – как новообразования, так и рассасывания кости. Секвестр сохраняет ту плотность, в какой его застал некроз. Рассасывание его происходит только в периферических отделах.
Наоборот, прилежащая живая кость подвергается значительному рассасыванию. На фоне остеопороза живых фрагментов секвестры, оставшиеся при обычной для кости плотности, отличаются большей густотой или интенсивностью тени. У живых фрагментов развитие по периферии молодой костной ткани идет весьма интенсивно. Они представляют вначале едва заметные костные отростки, благодаря которым прежние ровные края фрагментов покрываются нежными выростами. Нежность молодых костных балочек и их густота являются дифференциальными признаками, помогающими отличить фрагмент от секвестров в стадии рассасывания.
Его периферия изъедена, имеет фестончатые края. Края состоят из нагроможденных плотных костных балочек.
Все это резко отличается от новообразованной костной ткани на краях фрагментов, заполняющей промежутки между ними. Образование валов из мягкой (грануляционной) ткани определяется на снимке по наличию более или менее широких светлых бесструктурных промежутков между секвестрами. Здесь следует еще раз напомнить о том, что мягкие ткани не дают теней.
Следовательно, светлые промежутки между секвестрами представляют мягкие ткани, которые еще более подчеркивают плотность секвестров. Светлые участки на снимках указывают места, выполненные грануляционной тканью, и определяют степень выделения секвестра из живой кости.
Что касается состояния главных отломков челюсти – переднего и заднего, то, как правило, больших изменений здесь не бывает. Объясняется это отсутствием повышенного внутрикостного давления и тем, что проникшая при ранении инфекция встречает сопротивление со стороны здоровой части челюсти, поэтому воспалительный процесс принимает ограниченный характер.
Суммируя сказанное выше, следует считать, что:
1) рентгенологические симптомы огнестрельного остеомиелита отстают от патологоанатомических изменений;
2) изменения, обнаруживаемые на операциях, больше, чем определяемые по снимкам;
3) не существует постоянных рентгенологических признаков – есть комплекс признаков, меняющихся с изменением стадий процесса.
Хронический огнестрельный остеомиелит. Если сопротивление организма в целом оказывается недостаточным для того, чтобы прекратить течение остеомиелита, то процесс из подострой стадии переходит в хроническую. В этом периоде, являющемся продолжением подострого, можно найти все прежние составные части воспалительного процесса. Характерной особенностью хронической стадии является вялость протекания и многоочаговость. Признаком малой активности воспалительного процесса служит то, что он на протяжении больших отрезков времени, измеряемых месяцами и даже годами, остается, судя по снимкам, без существенных изменений.
Хронический огнестрельный остеомиелит не распространяется и остается ограниченным. Однако в области разрушения он продолжает свое действие.
Таким образом, общая картина хронического остеомиелита складывается из большого количества живых фрагментов и секвестров, разделенных между собой и отделенных от основных частей челюсти прослойками грануляционной ткани.
Часть живых осколков поражена остеомиелитом, что в дальнейшем может привести к их некротизации. Секвестры в этом периоде бывают различных размеров – от мелких до крупных. Все они выделены полностью или частично грануляционной тканью от остальной кости челюсти и имеют неровные, изъеденные края.
Живые фрагменты частично декальцинированы и порозны. На их краях ясно видны мелкие разрастания молодой костной ткани. Сохранившаяся вокруг очага кость ясно очерчена, местами склерозирована. То же относится и к сохранившимся перегородкам кости между отдельными очажками деструкции.
Эти перегородки построены из кости различной плотности. Здесь видны участки склероза нормальной плотности и даже декальцинации. Все это создает весьма пеструю картину, характерную для хронического остеомиелита после ранения.
Остеомиелит челюсти. Остеомиелит представляет собой воспалительный процесс, развивающийся после внедрения в костный мозг патогенной инфекции. Обычно воспалительный процесс не ограничивается костным мозгом. Он захватывает также компактные части кости и надкостницу. Таким образом, остеомиелит является понятием собирательным, так как, кроме собственно остеомиелита, имеется еще остит и периостит. Развитие этого процесса зависит от внешних и внутренних факторов. Известно несколько путей проникновения инфекции в челюсть: травматический (подробно описан в разделе травм), гематогенный, одонтогенный.
Гематогенный остеомиелит встречается чаще у молодых и старых животных при снижении резистентности организма. Гематогенный остеомиелит возникает при занесении в кость инфекции током крови через большой круг кровообращения. Локализация инфекции в костном мозгу часто приобретает многоочаговый характер. Такое заболевание обычно сопровождается повышением внутрикостного давления, так как этот процесс закрытый (возникающий в костномозговых пространствах, стенки которых не повреждены, а ткани приобрели повышенную реактивную способность). Как правило, образуются разлитые гнойно-некротические изменения костного мозга, а также диффузные эндостальные и периостальные нагноения, приводящие нередко к обширной секвестрации. Наиболее часто встречается остеомиелит одонтогенного происхождения. В кости развивается перифокальное воспаление под влиянием поступающих из очага токсинов. В дальнейшем при внедрении самих бактерий развивается остеомиелит челюсти, который, распространяясь, осложняется оститом и периоститом.
Остеомиелит не всегда возникает непосредственно после внедрения инфекции в организм. Инфекционное начало могло находиться в костном мозгу в виде «дремлющей инфекции», которая длительное время не проявляет себя, так как нет подходящих условий. При неспецифическом раздражении в виде травмы, охлаждения в костном мозгу возникает асептическое реактивное воспаление, которое при наличии в костной ткани инфекционных возбудителей, особенно при сенсибилизации – повышенной чувствительности, переходит в септическое, выражающееся в гнойном воспалении костного мозга, периоста и окружающих мягких тканей с образованием некрозов. Размеры очагов некроза зависят от реактивности организма и патогенности бактерий. Вслед за возникновением некроза появляется серозный экссудат. При гноеродных возбудителях он быстро переходит в гнойный. Происходящие в воспалительном очаге и в окружающих тканях морфологические изменения влекут за собой разрушение костного вещества. Однако эти разрушения развиваются медленно и становятся видимыми на снимках не ранее чем через 10–12 дней после начала патологического процесса, а иногда и через 3–4 недели. Продолжительность этого скрытого периода зависит от вирулентности инфекционного начала и от сопротивляемости организма в целом. Для острого остеомиелита характерны некроз и диффузная гнойная инфильтрация, хорошо видимые на гистологических препаратах, но дающие незначительные или даже незаметные изменения на снимках. Клиническая картина уже с первых дней заболевания развивается очень бурно, получается резкий разрыв между местными и общими клиническими явлениями и отсутствием или незначительностью патологических изменений на снимках.
Подострый остеомиелит челюсти. Описанный выше острый остеомиелит характеризуется бурной клиникой, ясно выраженными гистологическими изменениями воспалительного характера и отсутствием рентгенологических признаков. Но уже в конце острого периода на снимках можно отметить неясность, смазанность костного рисунка челюсти, вызванные небольшими разрушениями отдельных костных балочек и отеком окружающих тканей. В подостром периоде снимок показывает резко выраженную деструкцию кости очагового или разлитого характера. В зависимости от характера распространения рентгенологических изменений остеомиелит можно разделить на два вида: разлитой, или диффузный, и очаговый, или ограниченный.
1. Разлитой остеомиелит. Разлитой остеомиелит характеризуется наличием по соседству с основным очагом большой, резко выраженной зоны перифокального воспаления. На снимках в этом случае виден очаг, лишенный структуры, и тесно прилегающая к нему зона декальцинации, постепенно, без резких границ, переходящая в нормальную кость. В дальнейшем в этой зоне могут образовываться мелкие, нерезко ограниченные очажки, которые, увеличиваясь и сливаясь, превращаются в более крупные.
2. При диффузной форме остеомиелита на снимках можно видеть только мелкие секвестры, и то не всегда. Остеомиелит в этих случаях начинается и развивается внутри челюсти. Разлитой остеомиелит нестоек: он либо излечивается, либо переходит в более устойчивую очаговую форму.
3. Очаговая, или ограниченная, форма подострого остеомиелита характеризуется тем, что уже в начале подострого периода на снимках виден один или несколько ограниченных очагов деструкции. Края таких очагов ясно определяются, неровны, изъедены и могут в более поздних стадиях стать уплотненными. Если очагов несколько, то они, увеличиваясь, часто сливаются в один большой. Прилегающая к очагам кость челюсти не содержит признаков, характерных для описанного выше диффузного пороза, и на ее фоне нетрудно заметить границы очага и их форму.
Наблюдая за остеомиелитическими процессами, можно встретить случаи, когда в некотором отдалении от первого очага через тот или другой промежуток времени появляются новые очаги. Остеомиелит при этом дает воспалительные метастазы. Эта форма очень активна и часто распространяется на всю челюсть. При очаговых формах остеомиелита, как правило, можно наблюдать отделение омертвевших некротических участков кости – секвестров. Секвестры наблюдаются от мельчайших до очень крупных, измеряющихся несколькими сантиметрами в длину и ширину. Одним из проявлений остеомиелита является отслойка периоста со скопившимся под ним гноем. На месте отслоенного периоста отмечается усиленное костеобразование. Новая кость поглощает лучи и дает добавочные тени, затушевывающие рисунок кости челюсти. Особенно ясно эти периостальные наложения видны на снимках там, где они не перекрываются телом челюсти, т. е. на ее краях. Активность остеомиелита на серии снимков выражается в росте очага поражения, а также в образовании новых очагов, которые в дальнейшем соединяются в один большой.
На отдельном рентгеновском снимке активность остеомиелита определяется по границам очагов. Границы активного остеомиелита могут быть разлитыми, диффузными, или неровными, изъеденными. Подострый остеомиелит представляет активную, но мало устойчивую форму. Малая устойчивость очага сказывается в том, что он, достигнув сравнительно быстро своего наибольшего развития, либо переходит в стадию обратного развития, либо принимает хроническую форму.
Хронический остеомиелит. Подострый остеомиелит вначале распространяется довольно быстро. Однако в дальнейшем, при повышении сопротивляемости организма, темпы его распространения замедляются, и наконец процесс останавливается в своем развитии. В таком положении он может оставаться неопределенно долго. В этом можно убедиться, если производить снимки через 2–3 месяца. Получаемые рентгеновские картины почти не отличаются одна от другой.
Местом развития хронического остеомиелита в подавляющем числе случаев является нижняя челюсть. Поражения всей челюсти крайне редки. Чаще всего поражается только одна ее половина. Рентгеновские картины хронического остеомиелита весьма разнообразны. Все же по ним можно различить два основных вида: ограниченный и распространенный. Возникают они в зависимости от реакции организма, степени сопротивляемости кости и характера распространения процесса.
Ограниченная форма остеомиелита характеризуется более или менее крупным очагом деструкции, заключенным в сравнительно хорошо сохранившуюся кость челюсти с ясно выраженными границами и структурой. В более поздних стадиях кость, окружающая очаг деструкции, может даже несколько уплотниться. Внутри очага обычно виден один крупный или несколько мелких секвестров. В дальнейшем секвестры могут распадаться на более мелкие и рассасываться.
Ясные границы очага, их малая зазубренность, незначительность пороза окружающей кости говорят о сравнительно слабой активности процесса и малой вероятности его дальнейшего распространения, конечно, если не наступит обострение.
Распространенная форма хронического остеомиелита чаще всего наблюдается в тех случаях, когда за образованием одного очага следует образование новых очагов на том или другом расстоянии от первого. Осложнениями при остеомиелите являются свищи и переломы челюсти. Судя по снимкам, выходное отверстие свищевого хода может располагаться как вблизи, так и вдали от очага деструкции. Зависит это оттого, что свищевой ход, прежде чем выйти на поверхность, иногда проделывает в кости самые причудливые пути.
Изучение этих путей представляет для лечащего врача большое значение. Обычно свищевой ход на снимке либо не виден, либо слабо определяется. Для выяснения действительного хода его наполняют контрастным веществом. Метод снимков свищевых ходов после наполнения контрастной массой называется фистулографией.
Этот метод дает много ценных, подчас совершенно неожиданных сведений. Перелом пораженной остеомиелитом челюсти – явление довольно частое. Бывают переломы даже при незначительной травме, но могут произойти и без травмы, если процесс захватил почти весь поперечник челюсти в том или в другом месте. В случаях излечения на снимках можно наблюдать восстановление кости, постепенно заполняющей полости в челюсти.
Сначала образуется нежная костная ткань по периферии. По мере продвижения новообразованной костной ткани к центру периферические участки ее постепенно принимают вид обычной кости. Балочки становятся более плотными, резче выделяющимися. Оставшиеся мелкие секвестры рассасываются или выделяются наружу с отделяемым и освобождают место для вновь образующейся кости. Так продолжается до полного ее восстановления. Процесс этот обычно очень длительный. По восстановлении челюсть не всегда принимает свою прежнюю форму, чаще остаются деформации в виде небольших утолщений и искривлений. На снимках видны участки склероза кости и неясность костного рисунка, обусловленные периостальными наслоениями. Если репаративные процессы развиваются неправильно, то это приводит к образованию ложного сустава или неполноценной мозоли.
ГЛАВА VII
