Классификация акушерского перитонита. 4 страница

Помогает диагностике острого панкреатита УЗИ, но диагности­ческие возможности этого метода ограничиваются сроками бере­менности: в III триместре матка препятствует осмотру поджелудоч­ной железы. Проводя УЗИ, необходимо тщательно осмотреть матку, плаценту, плод, чтобы уточнить локализацию плаценты и исклю­чить или подтвердить ее отслойку. УЗИ помогает обнаружить изме­нения в желчном пузыре и почках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с акушерской патологией (тяжелые формы гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), острым холециститом и аппендицитом, острым пиелонефритом и мочекаменной болезнью.

Лечение. Ведущую роль в определении стратегии и тактики ве­дения больной острым панкреатитом играет хирург. В подавляю­щем большинстве случаев больные нуждаются в консервативной ИТ, которая должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. Проводится лечение по следующим направлениям:

—ликвидация интоксикации;

—профилактика и лечение инфекции;

—обезболивание;

—подавление секреции поджелудочной железы.

Для снижения интоксикации, поддержки кровоснабжения орга­нов и тканей проводят комплексную инфузионную терапию, вклю­чающую реополиглюкин, желатиноль, солевые растворы, альбумин, растворы ГЭК и глюкозы. Выбор и количество инфузионных средств определяется индивидуально под контролем пульса, АД, ЦВД, ЭКГ, уровня гемоглобина, гематокрита, амилазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, КОС, КОД, диуреза. Рекомен­дуется раннее использование экстракорпоральных методов детокси-кации (плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция) и фотомоди­фикации крови. Эффективность лечения повышают сеансы ГБО.

Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиоти­ки (амоксиклав, цефалоспорины).

364

Болевой синдром можно снять назначением анальгетиков и спазмолитиков: 1—2 мл 2 % раствора промедола, 5 мл баралгина, 2 мл но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида. Их дей­ствие можно усилить, добавляя антигистаминные средства: 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена. В состав ин-фузионной терапии можно включить 100 мл 0,25 % раствора ново­каина, который не только оказывает обезболивающее действие, но и обладает способностью угнетать внешнюю секрецию поджелудоч­ной железы. Применение морфия и омнопона противопоказано из-за возможного спазма сфинктера Одди. Хороший эффект оказы­вает эпидуральная анестезия.

Для снижения секреции поджелудочной железы проводят ряд мероприятий. В течение недели рекомендуют не принимать ника­кой пищи. Мало того, в первые дни каждые 4—6 ч с помощью зонда необходимо эвакуировать желудочное содержимое и вводить анта-циды (альмагель) или теплые щелочные растворы (натрия бикарбо­нат, минеральные воды). Для снятия дискинезии протоков подже­лудочной железы добавляют инъекции церукала в количестве 2 мл (10 мг) каждые 8—12 ч.

Назначение витаминов, коферментов и антиоксидантов весьма желательно.

Если консервативная ИТ не приводит к успеху, то показания к операции формулирует хирург. Показаниями к хирургическому ме­тоду лечения являются гнойно-деструктивные формы панкреатита, нарастающий перитонит, холецистопанкреатит с деструкцией желч­ного пузыря.

Вопрос об отношении к беременности решается индивидуально. В острой фазе заболевания прерывание беременности возможно только по строгим акушерским показаниям. Кесарево сечение в та­ких случаях производят экстраперитонеальным способом. Если вы­являются сочетанные показания для акушерской операции и для операции по поводу панкреатита, то сначала производят кесарево сечение, экстирпацию матки с маточными трубами и затем — необ­ходимый объем хирургического вмешательства. Однако у большин­ства женщин беременность прогрессирует (даже после хирургиче­ской операции) и роды совершаются через естественные родовые пути, хотя исходы для плодов нельзя признать благоприятными. Перинатальная смертность почти в 20 раз превышает средние пока­затели. Интоксикация, инфекция, медикаментозная агрессия при­водят к большим перинатальным потерям, поэтому мы считаем, что до 12 нед. беременности существуют показания для ее прерывания; во II и III триместрах при угрозе самопроизвольного выкидыша или

365

преждевременных родов нецелесообразно проводить терапию, на­правленную на ее сохранение. При сроке 36—37 нед. для предупре­ждения осложненного течения родового акта необходимо начинать подготовку организма беременной к родам.

Профилактика острого панкреатита должна начинаться еще до беременности с выявления и лечения всех женщин с патологией желчного пузыря и поджелудочной железы. Во время беременности женщина должна соблюдать соответствующую диету.

10.7. ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Острая непроходимость кишечника (ОНК) является од­ним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной по­лости. Эта патология составляет до 10 % случаев «острого живота» и занимает до 3,5 % коек хирургических стационаров; летальность при ней достигает 10—15 %. На исход заболевания решающее влияние оказывают сроки поступления больных в стационар и продолжитель­ность времени, прошедшего от начала заболевания до операции. При поступлении в стационар в течение 6 ч от начала заболевания поги­бает 6—9 % больных, из поступивших на 2-е сутки — почти полови­на (Стручков В. П., Луцевич Э. В., 1986). При операциях в первые 3 ч от начала заболевания летальность составляет менее 5 % (при этом и операции проводятся большей частью щадящие). В половине случаев причиной смерти является перитонит (Горбашко А. И., 1990). В Санкт-Петербурге летальность при ОНК среди опериро­ванных достигает 7—25 %. У 65 % погибших имела место поздняя госпитализация (Поташов Л. В., Фигурина Т. Д., 1998).

По данным литературы, ОНК при беременности встречается ча­ще, чем вне ее. По срокам беременности ОНК распределяется сле­дующим образом: в I триместре — 15,5 %, во II — 21,1 %, в III — 52,9 %, в родах — 2,3 % и в послеродовой период — 8,2 % больных. Беременных с ОНК редко оперируют в первые часы забо­левания. Почти у половины женщин хирургическое вмешательство производится позднее 36 ч от появления начальных признаков за­болевания, поэтому летальность от ОНК у беременных значительно выше, чем у небеременных, и нарастает со сроком беременности, что объясняется возрастающими диагностическими трудностями и связанной с ними задержкой операции. Потери плодов-новорож­денных при ОНК выше, чем при любом другом заболевании группы «острого живота», и достигают 75 %, и даже 100 % (при наиболее тяжелых формах кишечной непроходимости). Среди наблюдавших­ся нами (Айламазян Э. К., Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995)

366

32 беременных с ОНК погибли 3 женщины (9,4 %), общие потери плодов-новорожденных составили 28 % (после кесарева сече­ния - 15 %).

Кишечная непроходимость представляет собой комплекс пато­логических состояний, при которых нарушается проходимость ки­шечника. Наиболее распространенным является разделение всех ви­дов кишечной непроходимости на 2 группы — механическую и динамическую (соответственно 88 и 12 %). Частота их при беремен­ности и вне ее примерно одинакова.

Динамигеская непроходимость у беременных приобретает особое значение. Некоторые зарубежные авторы даже выделяют 2 вариан­та ОНК: ОНК при беременности и ОНК беременных. Причиной по­следней является встречающееся только у беременных полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие этого становится возможным сдавление его в месте пере­хода в малый таз головкой плода или маткой, даже сократившейся после родов. Подобную атонию кишечника объясняют гиперпро­дукцией гестагенов, что имеет экспериментальное подтверждение. Необычному сдавлению ректосигмального отдела кишки часто предшествуют упорные запоры. Характерной особенностью «непро­ходимости кишечника беременных» является сочетание ее с выра­женным парезом и расширением мочеточников, нередко сопровож­дающимися пиелонефритом.

Клинические проявления этого варианта непроходимости раз­виваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяже­ния толстой кишки, которое впоследствии распространяется и на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Прерывание беременности на ранней стадии развития ОНК может способствовать излечению женщины консервативными мерами. В случаях, при которых хирургическое вмешательство не­избежно, беременность следует прерывать, иначе лечение может оказаться безуспешным.

При беременности пользуются общепринятым разделением ме- ханигеской непроходимости на обтурационную, странгуляционную и смешанную. Некоторые авторы выделяют еще «сосудистую» непро­ходимость (инфаркт кишечника), единичные описания которой встречаются и при беременности.

Среди наблюдавшихся авторами беременных с ОНК 22 женщи­ны в прошлом перенесли чревосечение, у 3 непроходимость разви­лась на фоне аномалии развития кишечника, у 3 в связи с наличием злокачественной опухоли (у 2 — кишечника, у 1 — яичника IV ста­дии). В 1 случае опухоль яичника вовлекла в перекрут сигмовидную

367

кишку. Заворот кишечника наблюдался у 4 больных, еще у 4 — сложное узлообразование. Одна больная погибла в начале опе­рации при наличии тромбоза мезентериальных сосудов, приведшего к некрозу всей тонкой кишки. К моменту операции срок беременно­сти составлял 21—26 нед. у 4 больных, 28—35 нед. — у 13 и 36—40 нед. — у 15 женщин.

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообрази­ем, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня, степени и разновидности непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, от времени, прошедшего с начала забо­левания, а также от срока беременности.

Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает заболевание, тем чаще возникает рвота и тяжелее проявляется обез­воживание, зато менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника).

Сдавливание сосудов брыжейки, приводящее к острому наруше­нию трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаеч­ной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с по­следующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается быстрее (за 1—2 ч), отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции стенки кишки кровью. Час­ты явления шока (смерть может наступить очень быстро).

При нарушениях в брыжейке притока и оттока крови клиника ОНК тоже бурная, но чаще преобладают явления быстро прогресси­рующего перитонита, связанного с ранней проницаемостью кишеч­ной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальный период развития ОНК (длится 2—12 ч) больные жалуются на внезапно развившиеся боли в животе, его вздутие, свя­занное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообраз­ный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шу­мов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающи­мися (при странгуляции).

Во второй фазе заболевания (длится 12—36 ч) преобладают ге-модинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений ки­шечника боли уменьшаются и меняют характер: становятся посто­янными, отмечается асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой, обильной. Рентгенологически определя­ются горизонтальные уровни в кишечнике. Проявляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают на­рушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, ги-понатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС), развивается дис- и гипо-

368

протеинемия, увеличивается содержание остаточного азота, креати-нина.

В поздний период болезни («период исхода») состояние боль­ных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления пери­тонита, которым заканчиваются все виды непроходимости, «кало­вая» рвота. Весьма характерна высокая температура тела при нали­чии резких расстройств гемодинамики. При выслушивании вздутого живота — «мертвая тишина».

Установлению диагноза во многом может помочь подробно со­бранный анамнез (перенесенные брюшнополостные операции, ра­нения, воспалительные процессы).

На разных этапах развития болезни диагностике помогает выяв­ление асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывание од­ной или нескольких вздутых петель кишечника, каких-либо образо­ваний, обнаружение «шума плеска», феномена падающей капли, расширения и напряжения стенки пустой прямой кишки и т. п. Рентгенологическая диагностика ОНК широко распространена, причем может использоваться с введением бария через рот или с помощью клизмы. Уточнению диагноза может способствовать УЗИ. В последние годы иногда прибегают к лапароскопии. Повышенная опасность лапароскопии при ОНК у беременных очевидна.

Трудности диагностики ОНК резко возрастают при поздних сроках беременности и в родах. Изменения топографических взаи­моотношений в брюшной полости иногда не позволяют проявиться некоторым симптомам, например асимметрии живота, видимой пе­ристальтики кишок. Боли даже при странгуляции не всегда носят выраженный характер, не имеют четкой локализации. Другие сим­птомы тоже могут быть стертыми. Характерными являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД.

Условия диагностики ОНК в послеродовом периоде улучшают­ся, а прогноз может быть худшим: нередко только после родов в поздней фазе развития диагностируется ОНК, развившаяся в конце беременности и спровоцировавшая роды.

Из-за наличия нередких при ОНК явлений шока с резкими на­рушениями гемодинамики беременных иногда оперируют по аку­шерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки). Затрудняет диагностику при механической непроходимости почти неизбежное наступление маточных сокращений. Боли в верх­них отделах живота в сочетании с многократной рвотой, шоком иногда приводили к ложному диагнозу панкреонекроза. Лаборатор­ные методы исследования, наблюдение в динамике помогают рас­познать заболевание. В случаях, когда возникает сомнение, боль­ных следует оперировать.

369

Лечение. Трудности диагностики при беременности связаны и с тем, что в начальный период заболевания невозможно различить механическую и динамическую ее формы. Лечение же при них раз­ное: хирургическое — при механической непроходимости и консер­вативное — при динамической. Поэтому в первые часы заболевания нельзя прибегать к хирургическому лечению, не испробовав консер­вативное. Консервативные методы при механической непроходимо­сти имеют не только диагностическое, но и выраженное лечебное действие, делая ненужной операцию у трети больных.

Консервативное лечение начинают с введения атропина сульфа­та (1 мл 0,1 % раствора п/к). Через 40—60 мин ставят сифонную клизму. Применение усиливающих перистальтику средств до выяс­нения характера непроходимости считается непоказанным. Одно­временно следует произвести эвакуацию желудочно-кишечного со­держимого, наладить инфузионную терапию. Безуспешность кон­сервативных мер в течение 1,5—2 ч служит основанием для операции.

Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, если имеются выраженные явления интокси­кации, обезвоживания, признаки перитонита, консервативное лече­ние непроходимости бессмысленно и даже вредно из-за потери дра­гоценного времени и возможной травматизации кишечника.

Тщательность дооперационной подготовки, своевременность и полноценность реанимационных мероприятий во время и после операции оказывают очень большое влияние на исход заболевания для матери и плода-новорожденного.

Среди оперированных в клинике женщин у 9 беременных была произведена резекция кишечника (в одном случае удалено 2 метра тонкой и сигмовидная кишка — в итоге больная выжила). У осталь­ных женщин удалось ограничиться разделением сращений, устране­нием заворота, удалением опухоли яичника, паллиативными опера­циями при раке.

При спаечной ОНК представляется целесообразным в начале операции сначала устранить причину непроходимости, чтобы не усугублять тяжесть структурных изменений кишки, затем при жиз­неспособном плоде произвести кесарево сечение, а уж потом — де­тальную ревизию брюшной полости, оценку жизнеспособности кишки, ее декомпрессию./

Особенно подчеркиваем важность тщательной перитонизации, выделенной из сращений части кишечника, осторожной оценки воз­можности ее сохранения, чтобы избежать вынужденной в ряде слу­чаев релапаротомии, связанной со смертельным риском (в подоб-

370

ных случаях погибает почти треть больных). Среди наблюдавшихся нами больных у 3 на 7—10-й день после операции была произведе­на релапаротомия по поводу рецидива ОНК, 2 женщинам пришлось резецировать кишечник.

Ход хирургических вмешательств прекрасно изложен в соответ­ствующих руководствах, в вопросах же акушерской тактики до сих пор остается много неясного.

Рекомендации авторов относительно сохранения беременности при операциях по поводу ОНК разноречивы. При рассмотрении их создается впечатление, подкрепленное опытом, что прерывание бе­ременности безусловно показано лишь в случаях динамической ки­шечной непроходимости, обусловленной самой беременностью. В таких клинических ситуациях одно хирургическое лечение ОНК оказывается неэффективным.

По нашему опыту, сохранение беременности при ОНК бывает целесообразным лишь в относительно малые ее сроки. В поздние сроки большие размеры матки, как правило, препятствуют полно­ценной ревизии брюшной полости и ходу основной операции. К то­му же следует учитывать интересы плода, всегда страдающего при данном заболевании. Поэтому мы считаем, что при жизнеспособ­ном плоде операцию следует начинать с кесарева сечения. При вы­нужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опо­рожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасе­ния жизни женщины при этом тяжелейшем осложнении должны преобладать над всеми другими соображениями.

В клинике кесарево сечение было произведено у 20 женщин, страдающих ОНК. В связи с перитонитом у 2 из них была удалена матка. Высокий процент проведения кесарева сечения вполне объ­ясним: у 28 из 32 женщин срок беременности превышал 28 нед.

У 10 женщин беременность пытались сохранить, но у 4 из них в ближайшие после операции дни наступили преждевременные роды. Резко недоношенные дети погибли, причем один антенатально.

При механической кишечной непроходимости в ближайшие по­сле операции дни нередко наступает прерывание беременности (иногда родовые схватки бывают прямым продолжением схваток, начавшихся еще до операции). При угрозе прерывания применение средств, сохраняющих беременность, может оказаться опасным, так как большинство из них понижают тонус кишечника и его мотори­ку, что может ухудшить послеоперационное течение.

Из 32 женщин с ОНК в клинике погибли 3: две в начале опера­ции (больные с узлообразованием и тромбозом мезентериальных сосудов) вместе с плодами. Одна больная умерла вскоре после опе-

371

рации от случайной причины — разрыва аневризмы сосуда головно­го мозга. Таким образом, материнская смертность среди опериро­ванных по поводу ОНК женщин составила 9,4 %.

Из 20 детей, извлеченных при кесаревом сечении, было двое мертворожденных, один ребенок погиб на 5-й день жизни. Общая потеря плодов и новорожденных при ОНК у матерей составила 28 %. По нашим данным, кесарево сечение при ОНК в поздние сроки бере­менности существенно повышает шансы плода на выживание.

Сочетание ОНК и беременности не является редкостью, и часто­та этой патологии будет возрастать, по данным хирургов (Мака­ров О. Н., 1993). Частота ОНК с 1930 г. выросла более чем в 27 раз. Учитывая это, всегда следует сохранять бдительность при появле­нии у беременных болей в животе, повторной рвоты, особенно если они возникают у женщин, перенесших в прошлом чревосечение. При этом следует помнить, что при любой катастрофе в брюшной полости закономерно повышается возбудимость матки, могут появ­ляться нерегулярные и даже регулярные схватки.

При подозрении на ОНК следует быстро использовать весь ком­плекс диагностических возможностей и не откладывать решение во­проса об операции больше чем на 2—3 ч.

10.8. ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфорация гастродуоденальных язв встречается у 2—2,5 % больных с острыми заболеваниями органов брюшной по­лости и отличается высокой опасностью для жизни заболевших. Ле­тальность при их хирургическом лечении в крупных учреждениях составляет 1,2—1,6 % (Комаров Б. Д., 1986). Зарубежные авторы приводят более высокие цифры летальности — до 10—11 % при прободении язв двенадцатиперстной кишки и около 40 % при про­бодении язв желудка. При выполнении операции в первые 12 ч ле­тальность составляет 11 %, в более поздние сроки — в 4 раза чаще (Baumer F., 1987). Прогноз при прободных язвах лучше у лиц моло­дого возраста. Прободение язв двенадцатиперстной кишки отмече­но в 10 раз чаще, чем язв желудка (Апанасенко Б. Г., 1990). При га­стродуоденальных кровотечениях, потребовавших оперативного ле­чения, летальность составляет 16 % (Поташов Л. В. [и др.], 1999). Ежегодно от осложнений язвенной болезни (ЯБ) в стране погибает около 6000 человек (Пальцев А. И., 1998).

Осложнения ЯБ при беременности встречаются очень редко. Это объясняется не столько редкостью сочетания язвенной болезни

372

с беременностью, сколько благотворным влиянием последней на те­чение заболевания у большинства женщин. Ремиссия ЯБ встречает­ся у 80—85 % беременных (Василенко В. X. [и др.], 1987; Шехт-ман М. М., Бурдули Г. М., 1997).

Ремиссию болезни объясняют снижением выработки соляной кислоты, оптимизацией кровообращения и гипотонией органов, гормональными влияниями, снижением частоты спастических состояний, а также улучшением условий пищевого режима бере­менной.

В I триместре, к концу беременности и особенно в послеродовом периоде течение язвенной болезни может обостряться. В это время встречается подавляющее большинство осложнений: у 75 % жен­щин — в первое полугодие после родов, из их числа у 50 % — в пер­вые 3 мес. Осложненные длительные роды, родовые травмы, кро-вопотери, стрессовые ситуации, изменение гормонального статуса, ведущие к снижению защитных сил организма, могут способство­вать обострению течения ЯБ и привести к развитию грозных ослож­нений: желудочно-кишечным кровотечениям, прободению язв. Нельзя исключить связь заболеваний с гестозом, особенно с ранним токсикозом (у трети больных ЯБ отмечается рвота беременных) (Полощенкова Л. А., 1987). Как и вне беременности, среди осложне­ний ЯБ у беременных преобладают внутренние кровотечения, про­бодения чаще встречаются при язве двенадцатиперстной кишки.

Эти осложнения хотя и редки, но чрезвычайно опасны. Мате­ринская смертность при них достигает 16 %, а перинаталь­ная — 10 % (Dordelmann Р., 1983). М. М. Шехтман и Г. М. Бурдули приводят данные}. Durdst, J. Klieger, у которых от перфорации язвы погибли 12 из 17 беременных, причем при жизни правильный диаг­ноз был установлен лишь у 3 женщин.

По данным В. В. Чуба и О. И. Остапенко (1987), из 78 наблюдав­шихся ими беременных с ЯБ обострение процесса было выявлено у 12, причем у 2 возникло желудочно-кишечное кровотечение, в том числе у одной с последующей перфорацией желудка. Еще у 2 жен­щин кровотечение возникло в послеродовом периоде. У одной из них острые кровоточащие язвы желудка развились на фоне эклам­псии, в результате больная погибла.

Среди наблюдавшихся нами (Семенова И. И., Кудреватых И. П. и Старовойтов В. А., 1999) 13 беременных с ЯБ (у 12 женщин она была подтверждена с помощью фиброгастродуоденоскопии — ФГДС) у 8 имелось обострение процесса. Почти у всех женщин от­мечено сочетание ЯБ с тяжелой соматической (частые приступы эпилепсии, атрофия зрительного нерва, холецистопанкреатит, МКБ,

373

ЖКБ) и акушерской патологией (эклампсия). У 2 беременных имелось дуоденальное кровотечение, в одном случае — профузное, возник­шее при сроке 37 нед. Женщина поступила в тяжелом состоянии: НЬ — 39 г/л, Ht — 0,17. При ФГДС выявлена кровоточащая язва лу­ковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение остановлено, вы­полнено массивное переливание крови. На следующий день — роды, закончившиеся наложением акушерских щипцов. Через 4 года мать и ребенок здоровы.

Хирургическое лечение потребовалось 1 больной в возрасте 38 лет, поступившей в клинику при беременности 34—35 нед. с по­дозрением на ОНК. Многократно консультирована хирургами, про­водилось консервативное лечение с диагнозом «Холецистопанкреа-тит? Гепатит?». В связи с ухудшением состояния оперирована на 4-е сутки от поступления с диагнозом «Высокая кишечная непроходи­мость». На операции выявлены язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, обширный спа­ечный процесс, стеноз чревного ствола аорты. Симультанная опера­ция: кесарево сечение, декомпрессия чревного ствола, резекция же­лудка по способу Бильрот-П. Выписана на 19-й день с ребенком.

Хотя симптомы осложнений ЯБ в основном те же, что и вне бе­ременности, диагностика их у беременных нередко оказывается весьма трудной, что иногда связано с отсутствием соответствующего язвенного анамнеза, молодым возрастом больных, необычным те­чением заболевания. Перфорация язвы иногда протекает скрытно, маскируясь клиникой острых аппендицита или холецистопанкреа-тита, ОНК; акушерскими осложнениями (наступлением родовой деятельности и чаще всего — отслойкой нормально расположенной плаценты).

В подавляющем большинстве случаев клиническая картина про­бодной язвы мало отличается от ее симптоматики вне беременно­сти: острое начало с резчайшими болями в эпигастральной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку. Рвота нехарактерна, что облегчает дифференциальную ди­агностику с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью. Нередки проявления шока. Положе­ние больных вынужденное, так как любые движения вызывают уси­ление болей. Весьма болезненным может стать даже шевеление пло­да. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возможно, объясняется преобладанием прободений язв двенадцати­перстной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кисло­ты). Большим подспорьем в диагностике является обнаружение

374

тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении свобод­ного газа под диафрагмой или в правой половине живота присте­ночно при положении беременной на левом боку. Отсутствие газов в брюшной полости не может исключить прободения. ФГДС в со­мнительных случаях может оказаться весьма полезной. Рекомен­дуемая некоторыми авторами лапароскопия, видимо, возможна в начальные сроки беременности. Лабораторные методы диагностики дают мало важных сведений.

Подозрение на прободение гастродуоденальной язвы является показанием к немедленному чревосечению при любом сроке бере­менности и в послеродовом периоде. Выжидание присоединения пе-ритонеальных признаков грозит смертельной опасностью матери и плоду. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия, что еще более обоснованно тем, что в молодом возрасте эта операция приводит к наилучшим отдаленным результатам. В начальные сро­ки беременности в некоторых случаях может иметь место резекция желудка. При жизнеспособном плоде или технических трудностях операции, обусловленных величиной матки, показано кесарево се­чение, которое при перитоните должно завершиться удалением мат­ки. Дооперационная подготовка и послеоперационное ведение осу­ществляются по общепринятым в хирургии нормам с учетом нали­чия беременности. В связи с особенностями клинического течения ЯБ, особой ее склонностью к обострению в послеродовом периоде все женщины с этим заболеванием после выписки из родильного дома должны находиться под строгим диспансерным наблюдением и получать противорецидивное лечение.

10.9. ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ»

Профилактика осложнений острых заболеваний органов брюшной полости при беременности должна начинаться задолго до ее наступления. Активное выявление и плановое лечение женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническим холециститом, панкреатитом, ЯБ, выделение их в группу риска при беременности, соблюдение диеты, соответствующие лечебные мероприятия долж­ны снизить частоту осложнений этих заболеваний и улучшить исхо­ды для матери и плода.

Вне беременности профилактически следует оперировать жен­щин с доказанным хроническим аппендицитом, с миомами, которые

375

могут быть причиной выкидыша или других осложнений, с опухо­лями яичника. Если эти заболевания выявлены при беременности, женщин предпочтительнее оперировать после 16 нед. — срока, ко­гда риск аборта уменьшается.

Профилактика послеоперационных осложнений (септических, пареза кишечника и т. п.) является чрезвычайно важной задачей. Все мероприятия должны проводиться по общим правилам, но с учетом наличия беременности. После операции не следует наклады­вать лед и груз на живот, важно соблюдать осторожность в расши­рении режима, в выборе средств, направленных на борьбу с парезом кишечника. В частности, необходимо избегать назначения прозери-на, введения в/в гипертонического раствора натрия хлорида, гипер­тонических клизм. Должны шире использоваться перидуральная анестезия и физиотерапия: диатермия области солнечного сплете­ния (в начале беременности) или поясничной области (в поздние сроки), которые не только помогают справиться с парезом кишеч­ника, но и способствуют сохранению беременности. Не следует за­бывать о рефлексотерапии. С другой стороны, необходимо прояв­лять осторожность при применении средств, предупреждающих на­ступление схваток.