Примеры диагностических заключений

 

1. Мезангиально-пролиферативный хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, иммунопозитивный, I тип течения. Умеренное нарушение концентрационной функции почек.

2. Мембранозно-пролиферативный ГН в фазе обострения. II тип течения. Нефротический синдром. Вторичная артериальная гипертония. ХПН II А стадии.

3. Хронический гломерулонефрит в фазе обострения без нарушения функции почек. Трансформация мочевого синдрома в нефротический. I тип.

4. Хронический гломерулонефрит в фазе обострения. Нефротический синдром в сочетании со стойкой артериальной гипертонией II степени. III тип течения, ХПН II Б стадия.

5. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма с умеренным мочевым синдромом в фазе ремиссии, II тип течения, с сохраненной функцией почек.

 

Лечение гломерулонефритов

 

Приступая к лечению больного ГН, врач должен оценить степень активности и вероятность прогрессирования заболевания и решить оправдывает ли применение тех или иных терапевтических мероприятий риск неблагоприятных последствий лекарств, сможет ли он добиться обратного развития поражения почек и остановить прогрессирование ГН или хотя бы замедлить темп нарастания почечной недостаточности.

В острой фазе заболевания больные подлежат госпитализации и соблюдению постельного режима до стабилизации состояния, устранению осложнений, уменьшению выраженности ренальных и экстраренальных симптомов.

 

Диета

 

Больным назначается стол №7а, №7. При сохраненной функции почек белок составляет около 1 г/кг массы тела, с ограничением до 0,7-0,6 г/кг – при развитии почечной недостаточности. При наличии отеков и АГ – ограничение воды и соли. При наличии только АГ - ограничение соли.

Все остальные ограничения научно не обоснованы.

 

Этиотропная терапия

 

Такой подход в лечении возможен у немногих больных, но такая возможность позволяет добиться обратного развития признаков поражения почек.

Применение антибиотиков при постстрептококковом ГН и поражении почек при инфекционном эндокардите.

Отмена причинного препарата при лекарственномГН.

Специфическое лечение при поражении почек у больных сифилисом, туберкулезом, малярией.

Абстиненция при алкогольном ГН.

Лечение интерфероном-альфа при ГН вирусной этиологии.

Удаление опухоли при паранеопластическом ГН.

Патогенетическая терапия

 

Основные усилия данного вида лечения направлены на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, а также уменьшение внутриклубочковой и системной гипертензии, подавление процессов фиброзирования.

Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, целестон).

Ежедневный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/сут лучше однократно утром или в 2-3 приема в течение 4-8 нед с последующим снижением.

Прием высоких доз преднизолона через день (реже наблюдаются побочные действия).

Пульс-терапия метилпреднизолоном от 0,5 до 1,5 г в сутки внутривенно капельно за 20-40 мин в 200 мл физиологического раствора натрия №3.

 

Цитостатические препараты

 

Циклофосфамид внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг в день до снижения лейкоцитов в периферической крови до 3,5х10⁹/л, а содержания нейтрофилов до 1,0-1,5х10⁹/л под контролем числа лейкоцитов через день. После стабилизации уровня лейкоцитов контроль крови не реже 1 раза в 2 нед.

Пульс-терапия циклофосфамидом проводится в дозе 15 мг/кг при нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или 10 мг/кг при СКФ менее 30 мл/мин внутрвенно в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Строгий контроль уровня лейкоцитов на 10 и 14 день после пульса. При снижении уровня лейкоцитов менее 2х10⁹/л следующая доза снижается на 25%, при уровне лейкоцигов более 4х10⁹/л следующая доза повышается на 25%. Пульсы проводятся 1 раз в 3 месяца до 2 лет и более, или первые 6 месяцев 1 раз в месяц с последующим переводом на введение через 2-3 месяца.

Для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря рекомендуется повышенное употребление жидкостей и прием месны.

Хлорбутин в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день. Предпочтителен у женшин и пожилых мужчин.

Азатиоприн назначают в дозе 1-3 мг/кг в день, поддерживая число лейкоцитов не ниже 5х10⁹/л.