1) В диете ограничение нейтральных жиров до 40 г/сут при наличии стеатореи.
2) Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - препарат выбора в лечении ПБЦП. Улучшает выживаемость, замедляет гистологическое прогрессирование и развитие цирроза, обладает цитопротективным, антиапоптическим, гипохолестеринемическим, иммуномодулирующим и холеретическим действием. Назначают урсофальк или урсосан по 10-15 мг/кг веса в сутки длительно.
3) Гептрал (S-аденозил-L-метионин) 800-1600 мг в сутки внутрь или парентерально. Приводит к стабилизации клинико-биохимических показателей и уменьшает зуд, обладает цитопротективиым действием. Другие гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды и силимарин, при холестазе не показаны.
4) Метотрексат в дозе 15 мг/нед и циклоспорин способствуют улучшению биохимических показателей, но не влияют на выживаемость.
5) Колхицин для подавления синтеза коллагена.
6) Для подавления кожного зуда могут использоваться:
1 секвестранты желчных кислот:
Холестирамин (вазозан, кванталан) 12 г/сут.
Холестипол (квестран) по 5-30 г/сут при плохой переносимости холестирамина.
УДХК 10-15 мг/сут
2 Фенобарбитал по 0,05-0,1 на ночь.
3 Флумецинол является микросомальным индуктором, но не обладает снотворным действием в отличие от фенобарбитала.
4 Антагонист опиатов налоксон но 0,4 мг 3 раза в день п/к или налмефен внутрь.
5 Бисфосфонаты:
Фосамакс (алендронат) по 10 мг в сутки,
Презомен по 0,6 мг в сутки.
1 Преднизолон 10-15 мг/сутки (при отсутствии эффекта от холестирамина и УДХК).
7) Жирорастворимые витамины всем больным: А, Д, К парентерально и витамин Е внутрь.
8) Методы экстракорпоральной гемокоррекции (при рефрактерном зуде в сочетании с гиперхолестеринемией и ксантоматозной нейропатией).
9) Трансплантация печени.
Тема: ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение функций головного мозга, обусловленное метаболическими расстройствами и возникающее вследствие острой или хронической печёночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Классификация ПЭ
1) Острая ПЭ.
По срокам появления острой ПЭ различают три формы печеночной недостаточности:
1. сверхострая (молниеносная), если ПЭ развивается в пределах 7 дней от начала желтухи,
2. острая, если ПЭ развивается в пределах 8-28 дней от начала желтухи,
3. подострая, если ПЭ развивается в сроки от 5 недель до 12- 26 недель после появления желтухи.
2) Латентная ПЭ. Клинические симптомы отсутствуют, но при помощи психометрических тестов можно выявить ухудшение умственных способностей и тонких моторных навыков.
3) Хроническая (рецидивирующая) ПЭ. Степень выраженности клинических симптомов варьирует от легкой (I стадия) до комы (IV стадия).
В финале остройП Э развивается истинная (эндогенная, печёночно-клеточная) кома.
Прогрессирование хронической ПЭ у больных циррозами печени приводит к развитию экзогенной (порто-системной, шунтовой) комы.
Стадии ПЭ
| Стадия | Сознание | Интеллект | Поведение | Нейромышечные функции |
| 0 (латентная) | Не изменено | Снижение концентрации внимания и памяти (выявляются при целенаправленном исследовании) | Не изменено | Увеличено время выполнения психометрических функций |
| I | Дезориентация Нарушение ритма сна и бодрствования | Снижение способности к логическому мышлению, вниманию, счету | Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство | Тремор, гиперрефлексия, дизартрия |
| II | Сомноленция | Дезориентация во времени, резкое снижение способности к счету | Апатия, агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители | Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус |
| III | Сопор | Дезориентация в пространстве Амнезия | Делирий, примитивные реакции | Астериксис, нистагм, ригидность |
| IV | Кома | ¾ | ¾ | Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль |
Диагностика ПЭ
1. Тщательный сбор анамнеза у больного или его родственников.
2. Выявление клинических симптомов ПЭ - оценка сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных расстройств (изменение симптоматики по стадиям см в таблице 8).
3. Психометрическое тестирование для выявления латентной и начальных стадий клинически выраженной ПЭ:
1 тесты на быстроту познавательной моторики (тест связи чисел и тест число-символ);
2 тесты на точность тонкой моторики (тест линии и тест обведения пунктирных фигур).
4. Биохимическое исследование крови:
1 повышение уровня аммиака в 1,5-2 раза (N моль/л),
2 нарастание признаков синдрома печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина, активности холинэстеразы, факторов свертывания крови, повышение билирубина) и синдрома цитолиза.
5. Исследование спинномозговой жидкости (у больных, поступивших в коматозном состоянии). При ПЭ отмечается увеличение концентрации белка и, в некоторых случаях, глютаминовой кислоты и глютамина.
6. Электроэнцефалография (ЭЭГ) недостаточно специфична и чувствительна для диагностики ПЭ. Изменения характеризуются замедлением активности альфа ритма и появлением бета и сигма активности. В IV стадию ПЭ появляется трехфазная волна.
7. Метод визуально индуцированных потенциалов, регистрируемых после определенного светового или звукового раздражителя, позволяет оценить проводимость и функциональное состояние афферентных путей.
8. Дополнительные инструментальные исследования:
1 компьютерная томография позволяет оценить выраженностьотёка головного мозга и атрофические изменения коры,
2 позитронно-эмиссионная томография,
3 магнитно-резонансная спектроскопия (чувствительная для диагностики латентной ПЭ).
Лечение печёночной энцефалопатии
1. Устранение триггерных и отягощающих факторов ПЭ.
2. Снижение образования и абсорбции аммиака и других токсических метаболитов.
3. Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов в печени и крови.
4. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.
5. Симптоматическая терапия.
6. Трансплантация печени (по показаниям).
Триггерные факторы развития эпизодов ПЭ:
1 нарушение электролитного баланса (гипокалиемия), которую можно спровоцировать введением диуретиков, парацентезом с удалением большого количества жидкости, диареей и неукротимой рвотой;
2 кровотечения различной этиологии, в т.ч. и из варикозно-расширенных вен пищевода;
3 приём препаратов (опиаты, бензодиазепины, барбитураты);
4 злоупотребление алкоголем;
5 инфекции мочевыводящих путей, органов дыхания, спонтанный бактериальный перитонит,
6 избыточное употребление белка,
Снижение образования аммиака и других токсических метаболитов:
1 Ограничение в диете белка (при латентной ПЭ до 0,6 г/кг массы тела, а при I-II стадии - до 0,4 г/кг массы тела). При III-IV стадиях ПЭ больные переводятся на зондовое и парентеральное питание с кратковременным ограничением белка до 20 г/сут. После устранения ПЭ количество белка постепенно увеличивают до 1-1,5 г/кг массы тела.
2 Санация кишечника с помощью высоких очистительных клизм. В качестве растворов используют натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулозу (300 мл на 700 мл воды).
3 Уменьшение образования аммиака в кишечнике:
Лактулоза (дюфалак, нормазе) по 15-20 мл 2-3 раза в день после еды до увеличения кратности стула 2-3 раза в день или
Лактитол по 10 мл 2-3 раза в день. Препарат относится ко II поколению дисахдридов, не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями в толстой кишке, в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.
Антибиотики внутрь (для подавления аммониепродуцирующей микрофлоры) курсами от 5-7 до 14 дней: ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день или рифаксимин по 200-400 мг 2-3 раза в день или ванкомицин но 500 мг 3-4 раза в день или метронидазол по 250 мг 4 раза в день или тобрамицин 320 мг в день или ампициллин по 500 мг 4 раза в день. Ото- н нефротоксичные антибиотики (неомицин, паромицин) сейчас не рекомендуются для применения.
Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов:
1. Улучшение обезвреживания аммиака в печени:
1 L-орнитин-L-аспартат (гепа-мерц) в/в капельно по 20-30 г препарата в 500 мл изотонического раствора со скоростью 6-10 капель в минуту ежедневно в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный приём по 3-6 г 2-3 раза в день за 20 мин до еды.
2 Гепасол А (в состав входит L-аргинин, L-аспарагиновая, L-яблочная кислоты, сорбит, витамины группы В) вводят в/в капельно по 500 мл со скоростью 40 капель в минуту 2 раза в день. Гепасол А обладает метаболическим, дезинтоксикационным и гепатопротекторным действием. Противопоказан при алкалозе, отравлении метанолом, тяжелой почечной недостаточности. Есть гепастерил А, который аналогичен гепасолу А.
3 L-орнитин α-кетоглюконат по 15-25 г в 500 мл изотонического раствора или 5% глюкозы.
2. Связывание аммиака в крови:
1 натрия-бензоат 15% ‒ 10,0 мл в 30 мл воды для инъекций в/в (медленно!), готовят ех tempore;
2 натрия фенилацетат.
Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов и аминокислот:
1 Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) назначается в/в, струйно, в дозе 0,2-0,3 г, затем капельно по 5 мг/час с последующим переходом на пероральный прием по 50 мг в день. Препарат наиболее эффективен при ПЭ, спровоцированной приемом барбитуратов или бензодиазепинов. Для лечения латентной ПЭ не рекомендуется.
2 Аминостерил N-Гепа 5%-48% (содержит 42% аминокислот с разветвленной цепью - лейцин, изолейцин, валин) вводится в/в капельно по 500 мл со скоростью 30-40 кап в минуту. Внутривенное введение аминостерила N-Гепа может привести к повышению образования соляной кислоты и развитию стрессовой язвы. Что иногда требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (кваматела).
Симптоматическая терапия ПЭ:
1 гепатопротекторы;
2 поляризующая смесь (3,7 г хлористого калия + 12 Ед инсулина короткого действия на 1000 мл 5% глюкозы) в/в капельно, при отсутствии отёчного синдрома до 1,5-2 л в сутки;
3 борьба с гипоксией - кислородотерапия;
4 дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез в/в капельно);
5 коррекция кислотно-щелочного равновесия: при ацидозе в/в капельно 5% гидрокарбонат натрия до 150-200 мл, а при алкалозе – желатиноль 250-500 мл в/в капельно, панангин;
6 экстра корпоральные методы детоксикации (по показаниям): плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорбция;
7 профилактика инфекционных осложнений и их лечение (цефалоспорины III поколения цефоперазон, цефотаксим) по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 2 раза в сутки в/в;
8 профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода;
9 кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отёка головного мозга. Назначают преднизолон по 60 мг парентерально через каждые 6 часов или дексаметазон 7,5-10 мг в/в через 6 часов;
10 лечение основного заболевания (если это возможно).
Поиск новых средств для лечения и профилактики ПЭ активно продолжается.
Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Гломерулонефрит (ГН) - это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.
Все ГН по происхождению подразделяются на первичные и вторичные (при системных заболеваниях и дисметаболических заболеваниях).
Классификация ГН по течению:
1 острый ГН,
2 подострый (быстропрогрессирующий) ГН,
3 хронический ГН.
Классификация ГП по морфологии
(Рябов С.И., Серов В.В., 2000; Шулутко Б.И., 2001; Шумилкин В.Р., 2004)
1. Пролиферативный ГН:
1 эндокапиллярный пролиферативный;
2 мезангиально-пролиферативный:
а) иммунопозитивный (Ig А нефропатия ‒ болезнь Берже, Ig G и Ig М нефропатии, сочетание различных отложений),
б) иммунонегативный;
1 мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный I и III типа),
2 мембранозно-пролиферативный ГН II типа (болезнь плотных депозитов);
3 экстракапиллярный пролиферативный.
2. Минимальный ГН (ГН с минимальными изменениями, липоидный нефроз).
3. Мембранозный ГН - I, II, III, IV стадии.
4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
5. Склерозирующий (фибропластический) ГН.
Клинические синдромы гломерулонефритов:
1. мочевой (эритроцитурия, цилиндрурия, протеинурия);
2. отечный с локализацией на лице и более выраженный с утра;
3. гипертонический;
4. острый нефритический (внезапно возникшиеотеки, гематурия, гипертония);
5. нефротический (НС) - клинико-биохимический симптомокомплекс, включающий высокую и массивную протеинурию (свыше 3,5 г/сут), гипоальбуминемию с гипопротеинемией, гилерхолестеринемию, выраженные отеки;
6. почечной недостаточности (острой, хронической).
План обследования при ГН
Клинический анализ мочи неоднократно в динамике:
1. протеинурия (при ее наличии определять суточную потерю белка);
2. гематурия (микро-, макро-);
3. цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры);
4. изменение относительной плотности мочи (норма 1010-1025).
Клинический анализ крови: ускорение СОЭ, тенденция, к развитию анемии.
Биохимические показатели: протеинограмма, СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, протромбиновый индекс, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты, КЩР (по показаниям).
Иммунологические исследования (гаммуногло6улины, ЦИК).
Определение клубочковой фильтрации по Кокрофту и Гокту или проведение пробы Реберга.
Проба Зимницкого (при снижении максиманьной относительной плотности мочи ниже 1018).
УЗИ почек и мочевыделительной системы.
УЗИ допплерография почечного кровотока.
Радиоизотопные исследования (по показаниям):
1. радионефрография,
2. динамическая сцинтиграфия почек.
Рентгенологические методы (по показаниями):
1. обзорная рентгенография мочевыводящих путей,
2. компьютерная томография почек,
ЭКГ (при наличии АГ).
Биопсия почек с исследованием биоптата при световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии (по показаниям).
Консультация окулиста (при наличии АГ).
При наличии лейкоцитурии - цитология осадка мочи, проба Нечипоренко, исследование мочи методом посева.
Клинические варианты острого ГН
- Олигосимптомный (ведущим является изолированный мочевой синдром).
- Гематурический (преобладает макрогемагурия).
- Классический (развернутый) вариант с картиной острого нефртического синдрома.
- Нефротический (ведущим является нефротический синдром).
