Структура службы реаниматологии

ЛЕКЦИЯ № 1

Тема: Организация реанимационной помощи населению.

План лекционного занятия

1. Основные понятия.

2. Нормативно – правовые акты, регулирующие деятельность медицинских работников при оказании медицинской помощи.

3. Структура и задачи реаниматологии.

4. Организация службы реаниматологии.

5. Документация.

6. Должностная инструкция медицинской сестры ОРиИТ.

7. Деонтологические особенности работы реанимационной службы.

 

Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплине – реанимации. Дословно – «ре» – возврат, «анималь» – жизнь, получается «возвращение к жизни». Наука, изучающая методы реанимации, называется реаниматологией.

В быту и ЛПУ мы часто видим ситуации, в которых жизнь человека зависит от своевременной и качественной неотложной помощи. Как правило, единственным лицом, кто может оказать такую помощь, может оказаться медицинский работник.

Реанимация и интенсивная терапия могут быть успешными, если дана правильная оценка состояния больного, поставлен предположительный диагноз, выделен ведущий патологический синдром, выяснено основное патогенетическое звено, на которое нужно воздействовать в первую очередь, для того чтобы обеспечить стабилизацию жизненно важных систем кровообращения и газообмена. Необходимо так же обеспечивать контроль за состоянием функций этих органов.

Выполняя реанимацию с врачом, вы становитесь активным помощником, который должен представлять себе весь ход реанимационного процесса и точно знать, что нужно делать в данной ситуации, не дожидаясь иногда даже указания врача.

 

Основные понятия

Термин реаниматология впервые в России предложил академик В.А. Неговский.

Реаниматология – наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

Реанимация – оживление организма с помощью различных методов.

Реаниматор – спасатель, проводящий оживление пациента.

Интенсивная терапия – комплекс методов лечения пациента, находящегося в терминальном состоянии, путём временного искусственного замещения жизненно важных функций организма с целью не допустить летального исхода.

2. Нормативно – правовые акты, регулирующие деятельность медицинских работников при оказании медицинской помощи.

Особенность организации анестезиологической и реаниматологической службы определяется слож­ностью и разнообразностью их задач. Это обезболи­вание, лечение больных, находящихся в критических состояниях, оказание экстренной помощи в различных отделениях стационара, а также на догоспитальном этапе. Таким образом, анестезиологическая и реаниматологическая служба связана с очень многими ле­чебными подразделениями больницы, а также со службой скорой помощи.

Первым официальным документом об организации анестезиологической и реаниматологической службы был приказ министра здравоохранения СССР №287 от 14 апреля 1966 года «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР».

Организация отечественной реаниматологической службы была длительное время регламентирована приказом министерства здравоохранения СССР №841 от 11 июня 1986 года.

После этого в течение последующих 25 лет был издан ряд официальных документов, определяющих задачи, штатное расписание, права и обязанности медицин­ского персонала.

Сейчас работает Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология»

Прежний приказ МЗ от 13 апреля 2011 г. №315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июня 2011 г., регистрационный №21020) был признан утратившим силу.

На 30 стр. (последняя страница приказа) приводится стандарт оснащения центра анестезиологии и реанимации для взрослого населения, где указан аппарат для экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии.

Структура службы реаниматологии

Реанимационные мероприятия делятся на 2 группы:

1 группа – мероприятия, которые могут быть осуществлены на месте происшествия. Жизнь человека может быть сохранена, если оказавшийся рядом будет обладать подготовкой и навыками по оказанию реанимационной помощи. это должен делать каждый.

2 группа – реанимационные мероприятия, которые оказываются в условиях медицинских учреждений.

 

1 этап – догоспитальный. На этом этапе помощь оказывается любым человеком, имеющим навыки сердечно-лёгочной реанимации.

2 этап – скорая медицинская помощь. Специализированная реанимационная бригада, оснащённая реанимационными наборами, аппаратурой.

3 этап – поликлиники и ФАПы, оснащенные реанимационные наборами.

4 этап – госпитальный. Подразделения стационара могут быть представлены отделениями реаниматологии (в крупных больницах), объединёнными отделениями анестезиологии и реанимации, группами реаниматологии и анестезиологии (в небольших больницах), блок интенсивной терапии, центры реанимации в больших городах.

 

Основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществление комплекса лечебных мероприятий лицам с опасными для жизни расстройствами витальных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций, или в связи с другими повреждающими действиями на организм.

 

Говоря о госпитальном этапе, необходимо рассмотреть показания к госпитализации:

В отделение ОРИТ подлежат госпитализации пациенты с:

· острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (ОССН, кардиогенный и др. шок);

· острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозные органы);

· острыми нарушениями обменных процессов

· в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти;

· тяжёлыми отравлениями;

· крупными операциями и тяжёлым течением послеоперационного периода.

 

Структура службы зависит от характера, профиля и мощности медицинского учреждения. Основной структурной единицей является отделение анестезио­логии и реанимации. Однако в крупных стационарах с большим количеством хирургических больных воз­можно выделение самостоятельного отделения анестезиологии и отделения интенсивной терапии и реанимации. В педиатрических стационарах возможно выделение самостоятельного отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Независимо от количества отделений в структуре анестезиологической и реаниматологической помощи должны быть предусмотрены следующие подразде­ления:

1. реанимационная бригада, работающая круглосуточно в палатах интенсивной терапии и реанимации;

2. анестезиологическая бригада, занятая подготов­кой хирургических больных к анестезии, проведением обезболивания, в операционных, перевязочных, проце­дурных и т. д. и ведением посленаркозного периода в послеоперационных палатах хирургических отделений;

3. реанимационная бригада, обслуживающая вы­зовы в другие отделения больницы (приемный покой, отделения терапевтического и неврологического профиля). В зависимости, от объема работы может возникнуть необходимость в выделении отдельной бригады для приемного покоя;

4. лабораторная бригада с круглосуточно работаю­щим персоналом;

5. хозяйственно – техническая бригада (инженер или техник по медицинскому оборудованию, слесарь по кислороду, сестра-хозяйка и др.);

6. выездная бригада реанимации при наличии в структуре стационара отделения выездных консультативных бригад.

Независимо от количества отделений анестезиологического и реаниматологического профиля желатель­но, чтобы врачи – анестезиологи и врачи – интенсивисты (реаниматологи), периодически менялись местами: анестезиологи дежурили в палатах интенсивной терапии, а интенсивисты проводили анестезию. Такая практика необходима не только для взаимозаменяемости, но и для поддержания необходимого уровня квали­фикации. Каждый анестезиолог должен знать основные принципы и методы реанимации и интенсивной терапии, а врач – интенсивист должен хорошо ориен­тироваться в процессах анестезии, в противном случае он не сможет грамотно проводить интенсивную терапию в послеоперационном периоде. Кроме того, в процессе интенсивной терапии может понадобиться проведение анестезии.

Отделения анестезиологии и реанимации должны располагать следующими помещениями:

· различные палаты интенсивной терапии и реанимации,

· наркозные комнаты в операционном блоке,

· операционные залы, отдельная перевязочная при палатах реанимации и интенсивной терапии,

· биохимическая экспресс – лабора­тория,

· подсобные помещения (материальная, бельевая, аппаратная, ординаторская, кабинет заведующего от­делением, комната для сестер, буфетная, душ и др.).

Существует несколько вариантов функционирова­ния палат интенсивной терапии. Но независимо от вариантов функционирования различных помещений общими правилами являются значительное увеличение площади для одного больного, как правило, от 8 до 24 м ² на 1 кровать; должен быть обеспечен удобный подход к больному со всех сторон, а также возмож­ность использования в палате различных передвижных приборов (рентгеновский аппарат, ультразвуковые ап­параты и др.), тщательное соблюдение правил асептики и соответствующего санитарно-эпидемиологического режима, разделение «чистых» и инфицированных боль­ных. И, наконец, одно из важных правил - 1 медицин­ская сестра должна обслуживать не более 2-3 больных, а в особых ситуациях и 1 больного.

Наиболее распространенной схемой является рас­пределение помещений в зависимости от интенсивности и сложности проводимого в них лечения. При таком варианте основным помещением отделения является реанимационный зал.

Реанимационный зал предназначен для интенсивного наблюдения и лечения больных с неустойчивым или критическим состоянием жизненно важных функ­ций. В реанимационном зале соблюдают режим операционного блока и осуществляют заменное пере­ливание крови, длительную ИВЛ, канюлирование ма­гистральных сосудов, трахеостомию, плевральную пункцию. При необходимости здесь же осуществляют первичную хирургическую обработку ран, проведение сеансов гемосорбции и других способов экстракор­поральной детоксикации, трахеобронхоскопию и дру­гие методы интенсивного лечения. В реанимационном зале может находиться от 2 до 6 больных. К каждой кровати должен быть подведен источник кислорода, сжатого воздуха, электрическое обеспечение. Очень желательно, чтобы каждая кровать могла быть изоли­рована специальными легкими ширмами, как правило, подвесными.

Реанимационный зал должен иметь аппаратуру и инструментарий, необходимые для интенсивной терапии, интенсивного наблюдения и реанимации:

1. мониторы для контроля и регистрации жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, темпе­ратуры);

2. дефибрилляторы;

3. наркозные аппараты, респираторы, ингаляторы, кислородные палатки и приспособления для проведе­ния спонтанною дыхания с сопротивлением на выдохе;

4. приборы для дозированного внутривенного вве­дения растворов (инфузоматы или перфузоры);

5. наборы для венепункции и венесекции;

6. системы для переливания крови и различных растворов;

7. необходимый хирургический инструментарий;

8. система аспирации, отсосы;

9. ларингоскопы, бронхоскопы, наборы эндотра­хеальных и трахеостомических трубок;

10.  передвижной рентгеновский аппарат;

11.  системы для взвешивания больных;

12.  холодильник;

13.  шкафы с набором медикаментов;

14.  другое оснащение, необходимое для обслужи­вания и лечения больных.

В педиатрических стационарах необходимо преду­смотреть в реанимационных залах наличие инкубато­ров и кювезов для новорожденных и недоношенных детей, кроваток с подогревом, реанимационных столов, респираторов для новорожденных.

Время пребывания больных в реанимационном за­ле, как правило, от нескольких часов до 2 – 3 суток, хотя могут быть и исключения. По мере стабилизации состояния больных переводят в палаты интенсивной терапии.

Следует вывесить на видном месте справочно-ин­формационный материал, содержащий номера телефо­нов спецслужб. Желательно иметь методические раз­работки на случай поступления больного с «казуисти­ческим» заболеванием.

Палаты интенсивной терапии предназначены для тщательного ухода за больными, интенсивного наблюдения и лечения больных с относительно стабильным или лабильным состоянием жизненно важных функ­ций. Пациентов доставляют в эти палаты после сложных инструментальных исследований, непосредственно из операционной или переводят из реанима­ционного зала. Здесь проводят интенсивное наблюдение и лечение без применения инструментальных методов. Больные не видят реанимационных мероприятий; на ночь в палате выключают общее освещение, и они могут отдыхать.

Крайне желательно наличие в палате сестринского поста. Между двумя смежными палатами необходимо сделать застекленное окно, размеры которого опреде­ляются площадью обзора. Это позволит обеспечить наблюдение за больными на период, когда медицинская сестра будет выходить из палаты.

Целесообразно выделение специальных палат для поступления экстренных больных «с улицы», а также изолятора, куда госпитализируется один больной.

Выделение реанимационного зала и палат интен­сивной терапии в крупных лечебных учреждениях яв­ляется наиболее распространенным вариантом при планировании отделения интенсивной терапии и реани­мации. В этом случае отпадает необходимость установки у каждой койки различных аппаратов. Кон­трольно – диагностическая и лечебная аппаратура со­средоточивается в реанимационном зале, а в палатах остаются лишь предметы первой необходимости. Обо­рудование реанимационного зала определяется профи­лем и мощностью отделения.

В идеальном случае для каждого больного должна быть мониторная система слежения за жизненно важными функциями. На каждого пациента, нуждающе­гося в искусственной вентиляции легких, необходимо иметь 2 респиратора на случай внезапного выхода из строя работающего прибора.

Лечебные помещения в отделениях интенсивной терапии могут быть использованы и таким образом, когда каждая палата по существу представляет собой реанимационный зал. В педиатрических стационарах в отделениях интенсивной терапии выделяют отдель­ные палаты для новорожденных, если для этих пациен­тов не имеется самостоятельных отделений. В отделе­ниях интенсивной терапии общих стационаров для взрослых и детей целесообразно выделение отдельных палат.

Биохимическая экспресс – лаборатория – одно из важных подразделений отделения интенсивной тера­пии. Она круглосуточно обеспечивает определение экстренных стандартных анализов у больных этого отделения и у пациентов в процессе обезболивания. При отсутствии собственной лаборатории все анализы у больных этого отделения должны выполняться вне очереди в общей лаборатории.

Помимо указанных помещений, крайне желательно в отделениях интенсивной терапии иметь кабинет для проведения гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и других методов экстракорпоральной детоксикации. Кроме того, необходима аппаратная комната для хра­нения аппаратуры, которая в настоящий момент не используется.

Система электрообеспечения и газоснабжения в от­делениях анестезиологии и реанимации имеет опреде­ленные особенности. Инженерные коммуникации долж­ны быть закрытыми, в них предусматривается электроснабжение от двух независимых источников и централизованная разводка кислорода и вакуума. За­кись азота нецелесообразно переводить на централи­зованную разводку газов. Из разных видов отопления предпочтение отдается панельному. Одним из основ­ных требований является обеспечение должного уровня воздухообмена: 3 – 4 – кратный обмен воздуха в палатах и 5 –7 –кратный в операционной в течение дня. Основные помещения должны быть кондиционированы.

Расположение помещений анестезиолого – реанима­тологической службы определяется двумя основными моментами: достаточной площадью, отвечающей тре­бованиями санитарно – эпидемиологической службы, и удобством в доставке больных из всех подразделений больницы и поступающих по скорой помощи.

Очевидно, что расположение помещений в значи­тельной степени зависит от характера медицинского учреждения, его мощности.

Палаты интенсивной терапии для хирургических больных удобно располагать на одном этаже с опера­ционным блоком. Однако это не всегда возможно. Кроме того, в этих палатах могут находиться на лече­нии не только больные после операции. Выделение же специально палат для послеоперационных больных требует дробления отделения, что также не всегда возможно. Поэтому в каждом конкретном случае воп­рос о расположении отделения интенсивной терапии решается индивидуально. В большинстве случаев отделение реанимации и интенсивной терапии концент­рируется в одном месте.

Расположение палат интенсивной терапии на пер­вом этаже в непосредственной близости от приемного покоя неизбежно вызовет постоянное скопление родст­венников больных и неблагоприятно отразится на работе отделения и персонала. Целесообразнее распо­лагать отделение на втором этаже.

При выборе места для расположения отделений интенсивной терапии необходимо учитывать, что в этом отделении режим работы должен приближаться к операционному блоку. Поэтому в отделении должно быть предусмотрено несколько зон:

1. лечебная зона строгого режима, включающая все палаты, где нахо­дятся больные, и манипуляционные комнаты;

2. зона общего режима, охватывающая коридорную часть отделения;

3. зона служебных помещений.

С позиции санитарно – гигиенических требований и профилактики внутрибольничного инфицирования не­обходимо при расположении анестезиологической и реаниматологической службы предусмотреть возможность определенной изоляции службы от остальных подразделений больницы, профилирования палат и реанимационных залов (послеоперационные больные, соматические, «чистые», инфицированные), разделе­ния потоков больных, отдельный вход для персо­нала.