Добровольное медицинское страхование

Наряду с системой ОМС в России развивается и рынок добровольного медицинского страхования (ДМС). Оно осуществляется на основе договоров, правил страхования, программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Правовую основу ДМС составляют нормы главы 48 ГК РФ «О страховании» и Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон об организации страхового дела»).

    Страховщиками в деле ДМС являются юридические лица, созданные в соответствии с законодательством РФ для осуществления страхования, перестрахования, взаимострахования и получившие лицензию в установленном порядке. Страховщик, осуществляя страхование, принимает на себя за определенную плату материальные последствия риска страхователя и возмещает ущерб страхователю в случае наступления страхового случая.

    Добровольное медицинское страхование является одним из видов личного страхования. Страховой случай в личном страховании – это дожитие до определенного срока или события, наступление несчастного случая, смерти и т.п.

Признаками личного страхования являются:

1) предмет личного страхования – жизнь, здоровье, трудоспособность гражданина как физического лица, то есть его личные интересы;

2) субъекты личного страхования – страховщик (юридическое лицо), страхователь (юридическое или физическое лицо), застрахованное лицо – только гражданин как физическое лицо.

Добровольное медицинское страхование не может распространяться на всех без исключения российских граждан, как ОМС, поскольку базируется на гражданско-правовых договорах. Существенные условия договора страхования изложены в ст. 942 ГК РФ.

Оформить договор на добровольное медицинское страхование может любой гражданин в индивидуальном порядке в системе личного страхования, страхуя сам себя. Кроме того, в России получило распространение и так называемое корпоративное страхование, когда работник, а порою и члены его семьи, получают медицинские услуги на основании полисов, оплаченных работодателем. Работодателю и работнику поодиночке зачастую сложно оплатить полноценный полис. Работник может взять на себя 30% стоимости полиса.

При заключении договора ДМС к страховщикам и страхователям предъявляются те же требования, что и при заключении других гражданско-правовых договоров – они должны быть дееспособны (для физических лиц), правоспособны (для юридических лиц), платежеспособны, принимать обязательства по выполнению условий договора и т.д. Для страховщика при этом не важен вопрос гражданства страхователя, место его нахождения, профессия.

Работодатели обычно выступают в качестве страхователей в связи с тем, что в этом видят для себя выгоду. Поскольку полис ДМС входит обычно в социальный пакет и занимает в нем среди нематериальных льгот лидирующее место, то это привлекает работников, желающих получить работу в соответствующей организации. Работодатель-страхователь в таком случае имеет возможность выбрать среди претендентов высококвалифицированных специалистов. К тому же полис ДМС в определенной степени снижает текучесть кадров, влияет на производительность труда: застрахованные лица меньше времени тратят на посещение поликлиник, меньше времени отсутствуют на работе из-за временной нетрудоспособности.

Выгода работодателя заключается также в том, что взносы на добровольное медицинское страхование уменьшают налогооблагаемую базу при уплате налога на прибыль (до 6% от расходов на оплату труда может быть потрачено на ДМС), на сумму взносов не начисляются платежи во внебюджетные фонды.

ДМС выполняет и социальные функции. Например, оно снижает теневое финансирование в системе здравоохранения, так как пациент часто платит деньги врачам в системе ОМС с целью получить медицинскую помощь в более короткие сроки или более высокого качества. ДМС как раз и предполагает высококачественную медицинскую помощь с высоким уровнем сервиса

Программы ДМС бывают самого разного наполнения. В них для любой возрастной группы может входить максимум услуг – от амбулаторных приемов, включая вызов врача, до лечения и реабилитации в стационаре любого уровня. Богатые кампании включают и стоматологическую, и даже косметологическую помощь.

В то же время есть полисы ДМС и «экономкласса», которые предусматривают только амбулаторные приемы лиц, нуждающихся в медицинской помощи, без обслуживания на дому. Бывает, что предусматривается амбулаторная помощь лишь в случае наступления экстренных состояний – появления высокой температуры, острой боли, получения травм, отравлений т.п., то есть без лечения хронических заболеваний.

Тарифные планы различны для взрослых и детей в зависимости от возраста

В условиях экономического кризиса работодатели обычно предпринимают шаги к сокращению сумм финансовых средств, направляемых на ДМС сотрудников. Снижается и объем (набор) услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования работников, а тем более членов их семей. При заключении договоров с работодателями или отдельными гражданами страховщику важно максимально точно оценить соотношение взимаемой с застрахованного лица или его работодателя платы и фактической стоимости услуг, которые, возможно, будут оказываться. 

Ответственность страховщика по договору ДМС ограничивается размером страхового обеспечения – непосредственно в договоре указывается, на какую сумму гражданин может получить медицинскую помощь.

Полис добровольного медицинского страхования имеет силу только в медицинских учреждениях, непосредственно указанных в договоре ДМС или в полисе ДМС.

Контрольные вопросы

1. Назовите нормативные правовые акты федерального уровня, регулирующие реализацию конституционного права российских граждан на охрану здоровья

2. За счет каких средств финансируется медицинская помощь, оказываемая российским гражданам бесплатно?

3. Что такое Порядки и стандарты оказания медицинской помощи?

4. По каким критериям оценивается качество оказываемой гражданам медицинской помощи?

5. Как можно определить доступность медицинской помощи?

6. Что такое медицинская экспертиза и каковы её виды?

7. Назовите виды и формы оказания медицинской помощи.

8. За счет каких источников формируются средства обязательного медицинского страхования?

9. Изложите (кратко) содержание Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

10. Может ли за счет средств ОМС оказываться медицинская помощь иностранному гражданину?

11. Кто утверждает Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью? Входит ли в эту Программу базовая программа ОМС или она утверждается отдельно?

12. Можно ли в территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью уменьшить перечень бесплатных медицинских услуг по сравнению с федеральной программой, если в субъект РФ испытывает финансовые затруднения?

13. Каким категориям граждан медицинская помощь оказывается вне системы обязательного медицинского страхования?

14. Какие договоры в сфере обязательного медицинского страхования Вы знаете?

15. Что общего между такими видами обязательного социального страхования, как ОМС и обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством? Какая между ними взаимосвязь?

16. Каким образом определяется размер страхового взноса на ОМС работающего населения? Устанавливается ли предельная величина оплаты труда работников для начисления страховых взносов на ОМС?

17. Что представляет из себя страховая медицинская организация (СМО)? Каковы её функции?

18. Кто входит в число субъектов обязательного медицинского страхования?

19. Предоставлено ли гражданину право выбирать медицинскую организации. в которой он может постоянно получать медицинскую помощь? Если он такое право имеет, то как часто он может переходить из одной медицинской организации в другую?

20. Что такое медицинский полис? Куда следует обращаться гражданину за его получением?

21. В каких случаях выдается дубликат медицинского полиса?

22. Каким образом к выдаче медицинского полиса причастен Территориальный фонд ОМС?

23. Может ли получить медицинскую помощь гражданин не в том субъекте РФ, в котором ему выдан медицинский полис?

24. Какова финансовая база высокотехнологичной медицинской помощи?

25. Чем отличается добровольное медицинское страхование от ОМС?