Комплексная диагностика развития в младенчестве

И РАННЕМ ДЕТСТВЕ

В комплексной диагностике развития в раннем возрасте нас интересуют, прежде всего, показатели нервно-психи­ ческого развития.

Для детей первых трех лет жизни они разработаны в на­шей стране в 20—30-х гг. XX в. в клинике проф. Н.М. Щелованова, в дальнейшем многократно перерабатывались и до­полнялись (1-й год жизни — Э.Л. Фрухт; 2-й год жизни — ШМ. Печора; 3-й год — Г.В. Пантюхина) под руководством проф. Н.М. Аксариной.

В 70-е гг. XX в. эти авторы впервые в нашей стране разра­ботали методы диагностики развития детей в поликлинике, в Доме ребенка, яслях.

Развитие ребенка оценивают методом диагностики, в некоторых случаях — с помощью наблюдения, а также ме­тодом опроса родителей. Каждый тест включает в себя ука­зание возраста проверки, название линии развития и про­веряемого показателя, описание материала для проверки, воздействия взрослого (экспериментатора) и поведения ре­бенка, свидетельствующего о выполнении задания.

Диагностику развития детей 1 -го года жизни проводят ежемесячно, что объясняется гетерохронностью и быстрым темпом развития на этом этапе.

Внутри каждого возрастного периода выделяются веду­щие линии развития, и именно их характеристики диагнос­тируются прежде всего. На каждом этапе имеются три уров­ня развития:

1) то, что развивается сейчас, то есть ведущее;

2) то, что развивалось раньше и создавало предпосылки для развития, а сегодня закрепляется, например, соответ­ственно хватательные движения и манипулирование;

3) то, что сейчас только появляется, а развитие получит позже, то есть предпосылки будущего, более сложного.

Диагностика проводится по показателям, соответствую­щим возрасту, если же они отсутствуют, проверяются по­казатели предыдущего возрастного периода. В результате вы­деляется фактическийуровень развития по каждой линии.

Особенно важно увидеть показатели отставания в первые три месяца жизни, так как они с большой точностью про­гнозируют задержку формирования основных функций к 12 месяцам и даже в дошкольном возрасте. На протяжении всего раннего детства важно знать, по какой линии наблю­дается наибольшая глубина отставания или наибольшее опе­режение, так как это является прогнозом на отдаленное будущее.

Метод контроля поведения ребенка — составная часть диагностики его нервно-психического здоровья. Ежеднев­ное и многократное в течение дня наблюдение с фиксацией всех изменений осуществляет, как правило, мать, а в Доме ребенка — воспитатель группы. При наблюдении важно от­слеживать эмоциональное состояние и настроение, особен­ности засыпания и сна, аппетита и пищевого поведения, характер бодрствования, взаимоотношения со взрослыми и детьми, отрицательные привычки, другие индивидуальные особенности ребенка.

Одним из важных показателей интеллектуального разви­тия на первом году жизни является обучаемость. На эффек­тивность обучения указывает то, что ребенок первого полу­годия жизни может сначала воспринимать и воспроизво­дить, затем воспринимать, запоминать и воспроизводить, а в последней четверти 1 -го года — воспринимать, понимать, запоминать и воспроизводить.

В психодиагностике умственного развития Е.А. Стребелева предлагает учитывать специальные параметры поведения и деятельности ребенка в процессе выполнения им диагно­стических заданий. В основе этих заданий — предметно-ма-нипулятивные действия и определенные виды помощи. Ме­тодика разработана для детей второго — третьего года жиз­ни и показывает реальные достижения ребенка, сложившиеся в ходе воспитания и обучения. Основными параметрами оцен­ки познавательной деятельности детей раннего возраста пред­лагается считать принятие задания, способы его выполне­ния, обучаемость в процессе обследования, отношение к результату своей деятельности (прил. 5).

Принятие задачи — это согласие ребенка выполнять пред­ложенное задание (независимо от качества самого выполне­ния). При этом ребенок.может проявлять интерес либо к игрушкам, либо к общению с взрослым.

Способы выполнения задания: самостоятельное выполне­ние, выполнение при помощи взрослого (то есть возможно диагностическое обучение), самостоятельное после обуче­ния.

Адекватность действий определяют как их соответствие условиям данного задания, диктуемым характером мате­риала и требованиями инструкции. Наиболее примитив­ные способы — действие силой или хаотичное, без учета свойств предметов. Неадекватное выполнение во всех слу­чаях означает значительное нарушение умственного раз­вития ребенка.

Обучаемость определяется только в пределах заданий, рекомендуемых для детей данного возраста. В процессе об­следования ребенку предлагаются следующие виды помо­щи: выполнение действия по подражанию, выполнение за­дания по подражанию с использованием указательных жес­тов, с речевой инструкцией.

На уровне элементарного подражания ребенок может ус­воить от взрослого способ выполнения, действуя одновре­менно с ним. Количество показов способа не должно пре­вышать трех, а речь взрослого должна служить указателем цели данного задания и оценивать результативность дей­ствий ребенка.

Обучаемость, то есть переход от неадекватных действий к адекватным, свидетельствует о потенциальных возмож­ностях ребенка. Отсутствие обучаемости в некоторых случа­ях может быть связано с грубым снижением интеллекта или с нарушениями эмоционально-волевой сферы.

Отношение к деятельности и ее результату для нор­мально развивающихся детей характеризуется прежде все­го заинтересованностью и эмоциональными реакциями. При нарушениях интеллектуального развития, как правило, име­ется безразличное отношение и к деятельности, и к ре­зультату.

Для того чтобы задачи диагностики детей раннего возра­ста решались максимально успешно, требуется особая так­тика обследования. У психолога не должно быть сомнения в том, что ему удалось наладить с ребенком доброжелатель­ный контакт и что ребенок достаточно заинтересован в уча­стии в эксперименте. Особое внимание акцентируется на общем фоне настроения ребенка и на создании отношений доверия между ним и исследователем.

При анализе результатов обследования основное внима­ние уделяется оценке возможностей ребенка в плане приня­тия помощи, то есть его обучаемости. Задания предлагаются с учетом постепенного возрастания уровня трудности от наиболее простых до более усложненных. Отдельные зада­ния дублируются, то есть даются несколько заданий анало­гичной трудности. Это делается для того, чтобы исключить некоторые привнесенные факторы, например необходимость приложения определенного мышечного усилия, что для от­дельных детей может стать непреодолимым препятствием (разбор и складывание матрешки).

Задания предполагают простое перемещение предметов в пространстве, в ходе которого выявляются пространствен­ные зависимости, соотнесение предметов по форме, вели­чине, цвету. Основными методиками являются «Доски Се-гена» (2^3 формы), складывание пирамидки (из шариков, колечек), разборка и складывание матрешки (двухсостав-ной, трехсоставной), парные и разрезные картинки.

Особым этапом в диагностике являются задания на вы­яснение уровня развития зрительного соотнесения. При этом надо учитывать тот факт, что сенсорные нарушения всегда влияют на психическое развитие, поэтому при необходи­мости следует провести обследование слуха и зрения.

При подозрениях на отклонения в развитии у ребенка раннего возраста как необходимая составляющая комплекс­ной диагностики выделяется психопатологическое обследо­ вание, включающее два основных этапа.

Этап симптоматологической диагностики предполагает выделение и описание симптомов нарушений сна, влече­ний, психомоторики, эмоционального реагирования, пове­денческие отклонения, нарушения речи, расстройства об­щения и познавательной деятельности и др. (прил. 6).

Этап синдромологической и нозологической (по возмож­ности) диагностики включает диагностику синдромов, па­тологических и болезненных процессов. Результатом этого этапа является постановка диагноза: задержки психическо­го развития, олигофрении, ранней детской шизофрении, состояния «шизотипического диатеза», раннего детского аутизма, эпилепсии, симптомокомплексов расстройств при­вязанности, сепарационных и депривационных состояний и т.д.

Психопатологическое обследование должно квалифици­ровать психическое развитие в целом как своевременное, опе­ режающее, равномерно задержанное, с изолированными задер­жками, выраженное отставание, грубое отставание, диссоци­ированное развитие, с периодами регресса.

Сначала психопатологом (или подготовленным психоло­гом) отмечаются общие реакции ребенка на процедуру об­следования: заинтересованность в контакте, степень ее вы­раженности, наличие скованности и страхов, способы вов­лечения ребенка в контакт и его реакции на них, время, необходимое для достижения контакта, и условия, способ­ствующие ему. При затруднении или неустановлении контакта по возможности объясняется, чем это обусловлено: снижением интеллекта, резким негативизмом, выраженной двигательной расторможенностью и т.п.

Далее анализируется спонтанное поведение ребенка в ситуации установленного или неустановленного контак­та: предпочтительные формы деятельности, уровень вни­мания и целенаправленности, двигательное поведение, преобладающие эмоциональные реакции, речь и ее осо­бенности, характерные целостные поведенческие фено­мены и т.д.

Отдельно проводится анализ поведения ребенка при оп­ределенных предлагаемых формах деятельности и ситуаци­ях: при предъявлении возрастных заданий на определение уровня развития познавательной деятельности и моторики; реакции на успех и неудачу, похвалу и порицание, приня­тие корригирующей помощи взрослого, способность к обу­чению; характер общения с другими детьми (при наблюде­нии в группе) и взрослыми.

Обязательно отмечается динамика психического статуса ребенка в процессе обследования: уровень общей активно­сти, работоспособность и целенаправленность, состояние вни­мания, двигательной и эмоциональной сфер, степень ус­тойчивости коммуникативных связей.

Задания, направленные на диагностику познавательной сферы, могут быть использованы и для диагностики эмо­ционально-волевых проявлений ребенка. В наблюдении за ребенком в процессе выполнения им диагностических зада­ний обращают внимание на следующие показатели:

— общий фон настроения (адекватный, депрессивный,
тревожный, эйфоричный и т.д.). активность, наличие по­
знавательных интересов, проявления возбудимости, растор-
моженности;

— —     контактность, желание сотрудничать со взрослым:
поверхностность, легкость и связанная с этим неполно­
ценность контакта чаще всего характерны для детей с ин­
теллектуальным дефектом; дети с невротическими пробле­
мами — повышенной тревожностью, тормозимостью, ре­
акциями страха, пониженной адаптацией — как правило,
испытывают затруднения в установлении контакта; уход
от контакта — один из ведущих симптомов в поведении
аутичных детей; эмоциональное реагирование на поощрение и одобре­ние: положительные реакции в этой ситуации наблюда­ются в норме уже в возрасте 1—1,5 лет; при выраженном снижении интеллекта дети относятся к одобрению равно­душно; невротизированные дети наряду с проявлениями радости резко повышают результативность выполнения заданий благодаря уменьшению эмоционального напря­жения;

— эмоциональное реагирование на замечания и требова­ния: реакция ребенка на замечание, исправление им своего поведения в соответствии с замечанием, необходимость бо­лее строгих мер для коррекции поведения;

— реагирование на трудности и неуспех деятельности: в норме с 2,5—3 лет дети способны самостоятельно обнару­жить ошибочность собственных действий, при этом опреде­ленные аспекты наглядно-действенной ситуации фиксиру­ются в элементарных речевых высказываниях типа «а как же?», «неправильно», «ой!» и-т.п. Обнаружив ошибку, дети сосредоточиваются на выполнении заданий и, исправляя ошибки, стараются достичь желаемого результата, обраща­ясь по мере необходимости за помощью к взрослому.

Программу ранней комплексной диагностики уровня раз­ вития ребенка от рождения до 3 лет предлагают Л.И. Аксе­нова, А.А. Лисеев, Н.Ш. Тюрина, Е.В. Шкадаревич*. Она ад­ресована специалистам психолого-медико-социальных цен­тров, ПМПК, реабилитационных центров, центров планирования семьи, служб ранней помощи, групп для де­тей раннего возраста в ДОУ, родителям. Программа позво­ляет решить следующие задачи:

— оценить уровень психофизического развития ребенка, учитывая индивидуальные сроки созревания отдельных фун­кциональных систем;

— оценить влияние факторов медицинского и социаль­ного риска на развитие ребенка;

— прогнозировать индивидуальный образовательный мар­шрут ребенка.

Программа состоит из трех блоков.

Социальный блок представлен в виде социального пас­порта семьи, в котором определяется ее социальный ста­тус — социально-бытовой, социально-средовый, социаль­но-экономический.

Медицинский блок представлен в виде таблицы с заклю­чениями врачей разных специальностей и базируется на об­щих принципах медицинской диагностики с учетом этио­логии, структуры ведущего нарушения, а также специфики осложняющих его расстройств.

Психолого-педагогический блок содержит набор диагно­стических таблиц для обследования детей и нацелен на ди­агностику реального уровня развития ребенка.

Психолого-педагогическая диагностика позволяет опре­делить показатели развития ребенка по основным функци­ональным областям: слуховое и зрительное восприятие (для самых маленьких), сенсорное развитие, общие движения и движения рук, предметная деятельность, речевое развитие, самообслуживание, социальное развитие. Эти данные слу­жат базисом для составления индивидуальной программы абилитации ребенка и формирования индивидуального об­разовательного маршрута впоследствии.

Обследование ребенка психологом или специальным пе­дагогом проводится с помощью диагностических таблиц, содержащих нормативные показатели. Наряду с данными обследования используются и данные наблюдения за ребен­ком (оно проводится не менее 2—3 раз).

На основе полученных средних значений по всем функ­циональным областям составляется профиль развития, ко­торый является показателем актуального уровня развития и фокусирует ведущее нарушение. При развитии, соответству­ющем возрастной норме, профиль представляет собой пря­мую линию, при задержанном или искаженном — отражает наиболее проблемные звенья в развитии ребенка.

Заключительный этап обследования — прогнозирование развития ребенка и разработка его индивидуальной про­граммы обучения, а также организационных форм обслу­живания ребенка и семьи (консультирование, посещение группы кратковременного пребывания, домашнее посеще­ние и пр.).

В заключение можно сказать, что все способы диагности­ки и оценки развития в раннем возрасте, существующие в мире, призваны помочь как можно раньше увидеть началь­ные отклонения в развитии, своевременно осуществлять коррекцию развития отстающих детей, предотвращать бо­лее грубые нарушения в старшем возрасте.

Задания для самоконтроля

1. Обоснуйте значение ранней диагностики отклонений в развитии ребенка.

2. Докажите необходимость комплексного (интегративно-го, мультимодального) подхода к ранней диагностике.

3. Объясните возможности и ограничения применения различных методов исследования на разных этапах ран­него детства.

4. Раскройте специфику психопатологического исследо­вания ребенка раннего возраста.

5. Обоснуйте содержание и методы диагностики умствен­ного развития детей раннего возраста, исходя из осо­бенностей этого возрастного этапа развития.

Тема и вопросы семинара

Диагностика отклонений развития в раннем возрасте

1. Влияние патогенных факторов на развитие плода и ребенка в пренатальном периоде. Методы пренаталь-ной диагностики.

2. Методы диагностики нервно-психического развития ребенка первого года жизни.

3. Диагностика психического развития ребенка 2—3 года жизни.

4. Комплексная диагностика раннего развития

Темы рефератов

1. Подходы к диагностике развития ребенка в периоды новорожденности и младенчества.

2. Изучение взаимодействий в диаде «мать — дитя» как фактора развития ребенка.

3. Закономерности отклоняющегося развития в раннем возрасте как диагностические критерии.

4. Цель, задачи и параметры наблюдения за ребенком раннего возраста как основного метода диагностики развития.

Основная литература

Дети-сироты: консультирование и диагностика развития / Под ред. Е.А. Стребелевой. М., 1998.

Мастюкова ЕЖ Ребенок с отклонениями в развитии: Ранняя диагностика и коррекция. М., 1992.

Психолого-педагогическая диагностика / Под ред. И.Ю. Лев­ченко, С.Д. Забрамной. М., 2003.

Дополнительная литература

Аксенова Л.И., ЛисеевАЛ, Тюрина Н.Ш., Шкадаревм ЕВ. Программа ранней комплексной диагностики уровня раз­вития ребенка от рождения до 3 лет //Дефектология. 2002

№ 5.

Кожевникова Е.В. и др. Междисциплинарная оценка при раннем вмешательстве//Дефектология. 1999. № 4.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995.

Левченко И.Ю. Патопсихология: Теория и практика М
2000.                                                                                    " "'

Ребенок: Раннее выявление отклонений в развитии речи и их преодоление / Под ред. Ю.Ф. Гаркуши. М.; Воронеж,

Стребелева Е.А. Ранняя диагностика умственной отста­лости //Дефектология. 1994. № 1.

Глава 8

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Что такое истина? Соответствие на­ших суждений созданиям природы.

Д. Дидро

Основные понятия

§ 1. Задачи дифференциальной диагностики. Проблема от­граничения сходных состояний. Принцип комплексного исследо­вания развития ребенка. Особенности клинического подхода к диагностике развития ребенка.

§ 2. Отграничение олигофрении от ЗПР, шизофрении. Диф­ференциация первичного интеллектуального отставания и нару­шений речи, дислексии и дисграфии, нарушений развития при повреждениях анализаторов. Дифференциация детей с резиду-альным (остаточным) зрением и слухом.