к исследованиям нарушений развития
Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали проводиться в 20-х гг. XX в. Л.С. Выготским. На основании изучения различных форм психической деятельности он сформулировал концептуальные положения о развитии высших психических функций (ВПФ) и смысловом системном строении сознания. Опираясь на эти положения, Выготский проанализировал изменения, возникающие в ВПФ при локальных поражениях мозга, и особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. В результате были выделены и описаны принципы динамической локализации функций, отличающие работу мозга человека от раб.оты мозга животных.
Решение вопроса восстановления нарушенных ВПФ возможно, писал Выготский, и связано с состоянием двух проблем — с представлением о генезе и строении ВПФ и с учением о локализации ВПФ, их связи с мозгом.
Еще И.П. Павлов отмечал, что протекающие в нормальных условиях психические процессы настолько слитны, что разложение их на составляющие не только чрезвычайно сложно, но и малодостоверно, а патологическое часто открывает нам, разлагая и упрощая, то, что заслонено от нас, слитное и усложненное в норме. Нейропсихологический подход — особый метод исследования структуры ВПФ.
Частью нейропсихологии является область восстановительного обучения. Исследования показали, что поражения мозга ведут к нарушению речи и памяти, чтения и счета, интеллектуальной деятельности и памяти, которые нарушаются всякий раз по-разному в зависимости от локализации поражения. Несколько психических процессов могут оказаться нарушенными при поражении одного и того же участка мозга, и, наоборот, одна и та же психическая функция может нарушиться при поражении почти любого участка коры.
Например, письмо может быть нарушенным при поражении и задних отделов левой лобной доли, и нижнетеменных, и верхневисочных отделов и т.д., и всякий раз это будет разное нарушение — и по структуре, и по механизмам дефекта. Эта закономерность исходит из концепции сложного строения ВПФ.
Каждая ВПФ включает в свой состав набор звеньев, осуществляющих разные функции. Выпадение даже одного звена функции вызывает системное нарушение всех ВПФ, в структуру которых входит это звено, и не затрагивает других, в структуру которых оно не входит. Таким образом, при повреждении мозга ВПФ не распадаются, а дезинтегрируются.
Если нейропсихологический анализ обнаруживает недостаточность функции письма из-за слабости фонематического слуха, то все психические функции, требующие фонематического слуха и сложной слухоречевой обработки в целом (восприятия, актуализации, удержания вербального материала), будут отставать в своем развитии.
Необходимость качественного системного анализа состояния ВПФ определяется и тем, что вклад каждого звена в работу целостной функции специфичен, и потому недоразвитие любого из них ведет к своеобразным, качественно иным изменениям в становлении целостной функции.
Современная психология рассматривает ВПФ как сложные и строго детерминированные процессы, социальные по происхождению, опосредованные по построению, сознательные и произвольные по способу функционирования. ВПФ являются системными образованиями и формируются прижизненно, становясь вначале социальными и внешними, а затем внутренними.
Психофизиологической основой ВПФ являются функцио нальные системы, которые, согласно концепции П.К. Анохина и А. Р. Лурии, не появляются в готовом виде к рождению ребенка и не созревают самостоятельно, сформируют ся при жизни человека. Овладение предметной деятельностью й общение с людьми заставляют мозг работать по-новому, что и приводит к формированию качественно новых функциональных систем, реализующих ВПФ, например, систем письма, чтения, счета.
ВПФ опираются не на один какой-либо участок,мозга, а на динамические системы его совместно работающих зон. В процессе развития ребенка каждая ВПФ меняет свою структуру и взаимодействие с другими ВПФ, поэтому локализация ВПФ с возрастом меняется. Одна из важных задач, которую решает нейропсихология, — разработка подходов к пониманию закономерностей процесса формирования и усвоения знаний и навыков у детей, а также к изучению внутренних механизмов обучения в норме и при патологии психических процессов.
В целом нейропсихологический анализ, в соответствии с моделью подразделения мозга на три основных структурно-функциональных блока (А.Р. Лурия), дает информацию:
1) о состоянии энергетического обеспечения психической деятельности или регуляции уровня активности мозга; при дисфункции этого блока резко выражены утомляемость, колебания внимания и работоспособности;
2) о возможностях операциональной деятельности — приема, переработки и хранения слуховой, зрительной, кинестетической (возникающей от движений) и полимодальной, в том числе зрительно-пространственной, информации;
3) о состоянии процессов программирования, регуляции и контроля над протеканием психической деятельности — всех произвольных действий, в том числе серийной организации движений и действий.
Операции каждого из блоков обязательно участвуют в реализации любой ВПФ.
Например, при письме в звуко-буквенной перешифровке участвуют операции по переработке кинестетической информации (при проговаривании вслух или про себя), слуховой информации (фонематический слух, слухо-речевая память), зрительной информации (зрительная память — актуализация образа буквы).
Кроме этих операций второго блока требуется определенный уровень активности (первый блок) и программирование и контроль произвольных действий (третий блок), иначе ребенок не включится в действие или будет отвлекаться от него.
В акте письма будут принимать участие также серийная организация движений (третий блок) и выбор тонких точных движений на основе кинестетического анализа (второй блок).
§ 4. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ
И МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался параллельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:
— вскрывать их внутреннее различие;
— устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием (нарушениями) функционального состояния;
— выявлять неспецифические нейродинамические особенности мозговой деятельности — подвижность психических процессов, темп, работоспособность.
К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:
1) дифференциально-диагностическое исследование, по
зволяющее на основе качественного анализа нейропсихоло-
гических синдромов выявить сохранные и нарушенные (силь
ные и слабые) звенья психических процессов, определить
ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти
к определенным выводам:
— об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;
— о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;
2) количественная оценка результатов исследования,
позволяющая выявить степень выраженности имеющихся
нарушений или изменений;
3) осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;
4) определение «зоны ближайшего развития» — потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;
5) разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;
6) изучение эффективности различных видов воздей
ствия;
7) составление ближайших и долгосрочных прогнозов.
Благодаря системному нейропсихологическому анализу
ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:
1) топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;
2) установление функционального диагноза — определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;
3) выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И.Ф. Марковская).
Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.
В зависимости от задач И направленности нейропсихоло гического обследования применяемые методы могут быть:
— стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);
— сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;
— количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.
Интерпретация данных, полученных при помощи перечисленных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.
При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определенной психической функции, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения состояния ВПФ.
К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А.Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.
Схема А.Р. Лурии включает:
6) формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;
7) общее описание психического статуса испытуемого —-состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
8) исследования произвольного и непроизвольного внимания;
9) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;
10)исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
11)исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;
12)исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;
13)исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;
9) исследования речи — через беседу, повторение звуков
и слов, называние предметов, понимание речи и редко встре
чаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10) исследования письма — букв, слов, фраз;
11) исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;
12) исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;
13) исследования системы счета;
14) исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.
Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся методов: содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.
Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной го товности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на уровне мозга.
Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.
Нарушения развития, связанные с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (олигофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисгра-фии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.),
сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти — функций, обеспечивающих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).
Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназванных модально-специфических функций отклонения в развитии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими рас стройствами мозговой деятельности, отражающими дис-координацию корко-подкорковых функциональных отношений. В психической деятельности это может проявляться:
— в расстройствах общей нейродинамики — повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу;
— в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности — отсутствии или нестойкости установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудностях планирования заданной психической операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.
Высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем. Уточнение структуры нарушений познавательной деятельности чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.
Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВПФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от симптоматики при очаговых поражениях мозга: это негрубость расстройств и от сутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.
При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований — от описания поведения (проявлений симптомов) через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает решать диагностические задачи и — что для практики гораздо важнее — осуществлять помощь лицам с нарушениями высших психических функций, с различными отклонениями в развитии.
Методика нейропсихологического исследования! детей младшего школьного возраста с аномалией психического развития И.Ф. Марковской представляет собой модификацию методики АР. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуществление заданной психологической операции:
— нейродинамические нарушения;
— нарушения высших форм регуляции;
— парциальные нарушения модально-специфических корковых функций.
Степень выраженности этих факторов неодинакова и оценивается по 5-балльной шкале.
Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. Интерпретация данных осуществляется на основании построения индивидуального «профиля» состояния психических функций.
Большинство заданий предъявляется ребенку в двух вариантах: вначале инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых, а при неправильном выполнении задания она дается в ситуации игры,
обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возможностей ребенка.
Методика И.Ф. Марковской может быть также использована для сравнительного анализа характеристик ВПФ на различных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных мероприятий для оценки их эффективности, а также для прогнозирования возможностей психического развития ребенка в условиях специального обучения.
Программа нейропсихологической диагностики и коррекции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторами базируется на классических разработках А.Р. Лурии, Е.Д. Хом-ской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизированных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:
— синдромы функциональной несформированности лобных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;
— синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;
— атипию психического развития.
Схему краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии, предлагает Т.В. Ахутииа с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и контроля, кинестетической организации движений, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-предметного гнозиса, процессов переработки слухоречевой информации.
На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из блоков мозга — функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются рекомендации о направлениях коррекционно-развивающей работы (прил. 4).
§ 5. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ
КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ [МЕТОД
Особенности построения патопсихологического эксперимента
Вопросы методологии экспериментальною исследования психики лиц с различными патологическими отклонениями
интересовали многих отечественных ученых, прежде всего патопсихологов. В этой области наиболее известны имена А.Р. Лурии, С.Я. Рубинштейна, В.И. Лубовского и др. Фундаментальные положения и принципы построения экспериментально-психологического исследования в патопсихологии наиболее активно разрабатывались Б.В. Зейгарник.
При исследовании интеллектуальной деятельности у лиц с различной патологией психики методами измерения функций не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации. Такие методы выявляют только конечные результаты работы, а сам ее процесс, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие его избрать тот или иной способ действия, личностные установки — то есть все многообразие качественных особенностей деятельности — не могут быть обнаружены.
ПринцЩшально, что в патопсихологическом эксперименте психические процессы рассматриваются не как врожденные способности, а как прижизненно формирующиеся виды деятельности, следовательно, эксперимент призван обеспечить возможность исследовать психические нарушения как нару шения деятельности. Он должен быть направлен на каче ственный анализ различных форм распада или недоразвития психики, то есть на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможностей ее восстановления.
Количественный анализ допустим, указывает Б.В. Зейгарник, когда проведена тщательная качественная психологическая квалификация фактов, поэтому, прежде чем приступить к измерению, надо установить, что измеряется. Один и тот же патопсихологический симптом может обусловливаться разными механизмами и быть индикатором различных состояний.
Например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждения могут возникнуть вследствие:
—нарушенной умственной работоспособности при астениях органического происхождения,
—нарушения целенаправленности мотивов при лобных поражениях мозга,
—дезавтоматизации действий при сосудистых изменениях мозга или эпилепсии.
Таким образом, характер нарушений является не специфичным для определенного заболевания, а только типичным для него и должен оцениваться в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования. Оно может быть приравнено к «функциональной пробе» — медицинскому методу испытания деятельности какого-либо органа. В психологическом эксперименте роль такой «пробы» выполняют экспериментальные задачи, актуализирующие умственные операции и мотивы и побуждающие деятельность.
Эксперимент обязательно должен актуализировать личностное отношение испытуемого. В.Н. Мясищев в своем труде «Работоспособность и болезнь личности» показывает, что психическое и психопатологическое явление может быть понято только на основе учета отношения человека к работе и самому себе, его мотивов и целей, требований к себе и к результату работы и т.д.
Этот подход диктуется и принципом детерминации психической деятельности. Внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, они преломляются через «внутренние условия». Его суждения или действия не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а опосредуются установками, мотивами, потребностями (С.Л. Рубинштейн). Эти установки складываются прижизненно, и, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, больного и здорового.
О патологическом изменении личности, считает Б. В. Зей-гарник, можно говорить, когда под влиянием болезни:
—у человека скудеют интересы, мельчают потребности, появляется равнодушное отношение к тому, что раньше волновало;
—действия лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными;
— человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности;
— меняется его отношение к себе и окружающему.
Измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности и умственной продуктивности, но само может участвовать в структуре психопатологического синдрома.
Например, у больных артериосклерозом чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводит к преувеличенным опосредствованным действиям, снижающим их умственную результативность; к чрезмерным коррекци-онным приемам, нарушающим зрительно-моторную координацию.
Конкретные способы и качество выполнения заданий, количество ошибок, темп работы могут быть одинаковыми, например, у больного шизофренией и у здорового. Но эмоциональные реакции больного, особенно при появлении ошибок, имеют большие отличия. Таким образом, само отношение больного к ситуации и к себе должно стать предметом исследования и включаться в построение эксперимента.
Процесс выполнения задания неминуемо вызывает чувство определенного самоконтроля, нередко приводит к осознанию своей умственной недостаточности: «Я не предполагал, что я так плохо соображаю». Такое «открытие» является само по себе источником переживания, поэтому наблюдение за высказываниями и поведением испытуемого служит материалом для анализа его личностных проявлений.
Обобщая сказанное, сформулируем особенности патопсихологического эксперимента.
1. Его строение должно давать возможность обнаружить структуру не только измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности, что очень важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций или развития недоразвитых.
2. Всегда должно учитываться своеобразное отношение испытуемого к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие возбуждения или заторможенности заставляет иначе строить эксперимент, иногда менять его на ходу.
3. Необходимо многообразие применяемых методик. Это требование обусловлено рядом важных факторов.
Во-первых, распад или недоразвитие психики неоднородны: практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались процессы анализа и синтеза, а у другого страдала исключительно целенаправленность. Не каждый методический прием или задание позволяют судить с одинаковой очевидностью и достоверностью о той или- иной форме либо степени нарушения.
Во-вторых, очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер данных. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты скорее будут более показательны для оценки отношения испытуемого к работе, чем для оценки запоминания. И поскольку сама ситуация эксперимента с больным человеком в течение опыта часто меняется (хотя бы потому, что меняется его состояние), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента является обязательным.
Наконец, выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает — решение задачи часто вызывает осознание своего дефекта, больные стре-. мятся как-то компенсировать его, найти опорные пункты для исправления ошибок. Разные задания предоставляют разные возможности для этого.
4. Необходима возможность неоднократного повторения эксперимента. Нарушение психической деятельности часто бывает нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие остаются. Характер обнаруживаемых нарушений может меняться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема, поэтому только сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушения психики больного.
Диагностика познавательной и личностной сферы
При изучении нарушений познавательных процессов эксперимент должен показать:
— как распадаются те или иные мыслительные операции;
— как видоизменяется процесс приобретения новых связей;
— в какой форме искажается возможность пользования системой образовавшихся в прежнем опыте связей;
— сохранность или нарушение динамики и направленности психических процессов.
Патопсихологические исследования познавательной деятельности направлены на выявление нарушений восприятия, памяти, мышления, процессов саморегуляции познавательной деятельности, умственной работоспособности, сознания. Для построения патопсихологического эксперимента используются известные методики классификации, исключения четвертого лишнего, толкования пословиц и метафор, пиктограмм, описания сюжетных картинок и др. Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Патологические симптомы нарушений мышления многообразны, тем не менее среди них выделяются и наиболее часто встречающиеся характеристики — нарушения операционной стороны мышления, нарушения его динамики и личностного компонента.
Обстоятельность мышления — застревание на деталях, «топтание на месте», наблюдается при эпилепсии, эпилеп-тоидной психопатии, органических заболеваниях головного мозга. У детей выявляется в виде «застревания» на мелких, нередко второстепенных и ненужных деталях при сообщении о чем-либо, при пересказе прочитанных книг, просмотренного фильма.
Ограниченность способности к абстрагированию — одно из ведущих проявлений интеллектуальной недостаточности при олигофрении и деменции, а также при эпилепсии. В суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами.
Больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, что наиболее полно раскрывают понятие, не могут классифицировать по общему признаку. Так, даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как «на стуле сидят, а на столе работают и кушают».
Синдром метафизической интоксикации — чрезмерная, оторванная от реальной действительности, абстрактная интеллектуальная деятельность, доминирующая в психической жизни. Часто сопровождается навязчивым мудрствованием, резонерством, явлениями аутизма и наблюдается главным образом при шизофрении.
В детском возрасте синдром проявляется в вопросах «заумного характера» — «Есть — нет или нет — нет?», в тенденции к пустому рассуждательству. В подростковом возрасте, при акцентуациях, это непрерывные размышления о философских и социальных проблемах смысла жизни, смерти, предназначения человечества и т.п. «Разрабатываются» собственные философские системы. Отличительное свойство синдрома — бесплодность этой деятельности: суждения вычурны, противоречивы, примитивны, оторваны от реальной жизни, чего сам подросток не замечает (примерно в 40% в более старшем возрасте наблюдается практическое выздоровление).
Брадифрения — общая замедленность психической деятельности, замедленность мыслительных процессов, осмысления, бедность ассоциаций, скудость лексики.
Брадифрения может наблюдаться при психоорганическом синдроме и сочетается, как правило, с церебрастенией, с адинамией, снижением уровня побуждения, вялостью, а при эпилепсии — с патологической обстоятельностью мышления.
Сужение объема мышления — ограниченность содержательной стороны узким кругом представлений и интересов при формальной сохранности процессов мышления как таковых. Проявляется в использовании в речи однообразных представлений, фраз, выражений, замыкании в ограниченном круге ассоциаций и представлений.
В основе этого явления лежат физиологические предпосылки (например, при соматогенных астенических состояниях), влияние патологически измененной личности (при некоторых типах шизофрении) либо их сочетания.
Инертность или тугоподвижность мышления — замедление темпа в виде затруднения переключения с одной мысли или темы на другую, наблюдается при заторможенности мышления и ярко проявляется при решении сложных или новых задач. Человек не может менять избранный способ своей работы, ход своих суждений, переключаться с одно-го вида деятельности на другой.
Такие состояния могут быть при эпилепсии, после тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.
Некоторые виды нарушений мышления являются по существу выражением аффективной «смещенности»: например, некритичность мышления, при которой бездумные и нецеленаправленные суждения вызываются не снижением уровня обобщения, а безразличным отношением к результату своей работы.
Так, больные с поражением лобных долей могут не справляться с некоторыми простыми заданиями, несмотря на то, что интеллектуальные операции у них относительно сохранны. Любое простое задание, требующее выбора, планирования, контроля, ими не выполняется и, наоборот, более сложные задания, не требующие соблюдения названных условий, выполняются довольно легко.
Это подтверждается и исследованиями в педагогической психологии. В работах Л.И. Божович, Л.С. Славиной показано, что низкая успеваемость многих детей в школе обусловливается не нарушением их познавательных процессов, а измененными отношениями и позицией в коллективе.
Патопсихологические исследования личности и деятель ности направлены на изучение патопсихологии мотивов — их структуры и иерархии, формирования патологических потребностей и мотивов, смыслообразования, саморегуляции и опосредования, аспонтанности и некритичности поведения, формирования патохарактерологических особенностей личности.
Разобраться в этом «сложнейшем клубке диалектических противоречий» (по Зейгарник) с помощью какого-нибудь одного метода невозможно. Сбор лишь эмпирических фактов уподобляет психолога, по выражению Г. Олпорта, «всаднику без головы», скачущему за фактами и собирающему их в мешок. При изучении изменений личности с помощью так называемых личностных опросников полученные данные следует анализировать только в связи с исследованием жизненного пути испытуемого.
По своей сути эксперимент в этой области всегда касается определенного человека в определенных условиях. Даже исследования нарушений познавательных процессов выявляет в их структуре личностную детерминацию. В этой связи, считает Зейгарник, разделение методик на «личност ные» и «неличностные» условно: даже складывание, например, куба Линка может выявить личностные особенности человека. Наиболее часто, вместе с тем, применяются различные варианты методики исследования «уровня притязаний» (Ф. Хоппе), методика исследования «психического пресыщения» (А. Карстен), проективные методики — чернильные пятна Роршаха, Тематическими Апперцептивный Тест (ТАТ) Мюррея и Моргана и др.
В целом в качестве методологической основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, выступает моделирование особых форм деятельности, включающих ее главные личностные индикаторы — мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция, критичность. Патопсихоло гический эксперимент направлен на анализ личности, а не на выделение отдельных черт.
Направленность на качественный анализ данных в патопсихологическом эксперименте не исключает их статистической обработки, особенно при решении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза, отбор ребенка в специальное учебное учреждение. Вместе с тем программа патопсихологического исследования принципиально не может быть единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи.
Раскрытие качественной характеристики психических нарушений особенно важно при исследовании детей с от-клоняющимся'развитием. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее, пусть замедленное или искаженное, развитие ребенка. Поэтому психологический эксперимент с ним должен не ограничиваться установлением структуры и уровня развития психических процессов, но прежде всего — выявить его потенциальные возможности. Принципы и положения такого эксперимента освещены в первом параграфе четвертой главы.
Задания для самоконтроля
1. Обоснуйте значение медико-генетической диагностики для профилактики аномального детства.
2. Докажите необходимость изучения семьи ребенка с отклонениями в развитии как его окружающей среды.
3. Проанализируйте возможные ограничения в применении метода изучения приемных детей для диагностики отклонений в развитии.
4. Объясните с помощью понятий генотип и фенотип феномены: а) латентных заболеваний, б) компенсации психопатий, в) поздней манифестации психических заболеваний.
5. Раскройте основные положения представлений о системном характере ВПФ.
6. Назовите психологические характеристики деятельности, которые могут быть определены на основе данных нейропсихологического анализа.
7. Объясните существование возможности восстановления поврежденных и развития недоразвитых функций, исходя из социального характера их происхождения
8. Выделите основные параметры психической жизни испытуемого, которые должен выявить патопсихологический эксперимент.
9. Раскройте влияние патологических изменений личности испытуемого на выполнение им деятельности.
10. Докажите необходимость многообразия методик для проведения эксперимента.
Тема и вопросы семинара
Взаимодействие смежных отраслей наук в диагностике отклоняющегося развития
1. Хромосомные заболевания и генетическая обусловленность нарушений развития.
2. Методы генетического исследования.
3. Нейропсихологический анализ нарушений деятельности и онтогенеза психики.
4. Патопсихологический подход к диагностике патологии познавательной деятельности и развития личности.
Темы рефератов
1. Роль генетических факторов в возникновении различных вариантов дизонтогенеза.
3. Изучение механизмов наследования патологии психики на современном этапе.
4. Значение данных нейропсихологических исследований для диагностики отклонений развития.
5. Нейропсихологическая диагностика отдельных нарушений развития.
6. Специфика патопсихологического обследования на разных возрастных этапах.
7. Изучение деформации личности и личностного развития с позиций патопсихологического подхода.
Основная литература
Зейгарник Б. В. Патопсихология. М., 2000.
Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы. М., 1963.
Равич-Щербо И.В. и др. Психогенетика. М., 1999. Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого ребенка. М, 1979.
Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М, 2002.
Дополнительная литература
Ворса нова С.Г.ндр. Хромосомные аномалии и синдромы при нервно-психических нарушениях. Харьков, 1998.
Гончаров О.А. и др. Нейропсихологическое исследование высших психических процессов у успевающих учеников начальных классов средней школы //Дефектология. 1996. № 6.
Григорьева Л. IT. и др. О теоретическом и практическом значении нейро-психофизиологических исследований в дефектологии //Дефектология. 1997. № 5.
Майер Г. В. Генетические факторы // Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. СПб., 2002.
Мастюкова Е.М., Московкина А. Г. Они ждут нашей помощи. М., 1991.
Марковская И. Ф. Задержка психического развития (кли-нико-нейропсихологическая диагностика). М, 1993.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. СЮ. Циркина. СПб., 2000.
ЦветковаЛ.С. Мозги интеллект. М., 1995.
Яссман Л. В., Данюков В.Н. Основы детской психопатологии. М., 1999.
Глава 7
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ
|
Возникающие на ранних возрастных ступенях психологические новообразования имеют непреходящее, абсолютное значение для всестороннего развития индивида.
А. В. Запорожец
Основные понятия
§ 1. Влияние патологии на психическое развитие в раннем детстве. Проблемы дифференциальной диагностики.
§ 2. Показатели нервно-психического развития. Уровни развития на каждом возрастном этапе. Метод контроля поведения ребенка. Психодиагностика умственного развития. Этапы психопатологического обследования. Наблюдение за эмоционально-волевыми проявлениями. Общие принципы построения комплексной ранней диагностики развития.
§ 1. ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ
Ранняя диагностика отклонений в развитии относится к периодам новорожденности, младенчества и раннего детства, то есть к возрасту от рождения до 3 лет. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное формирование и созревание основных морфологических структур мозга, что обусловливает сензитивность психики в плане развития ряда важнейших психических функций и особенную ее чувствительность к внешнему воздействию. В то же время иммунные и адаптационные механизмы организма ребенка еще слабы и неустойчивы', поэтому многие биологические вредные воздействия, например детские инфекции или черепно-мозговые травмы, могут вызывать серьезные отклонения в общем и психическом развитии.
Значение и актуальность проблемы ранней диагностики обусловливаются и рядом социально-педагогических факторов:
— педагогической неграмотностью родителей и отсутствием координированной системы психолого-медико-педагогического сопровождения детей до трех лет с отклонениями в развитии;
— недостаточной разработанностью психолого-педагогических вопросов аномального развития и коррекции в раннем возрасте;
— крайне недостаточным числом специалистов для работы с детьми этого возраста.
Тенденции постоянного увеличения числа новорожденных детей с недостатками развития (США — около 40%, Россия — 85—95%) выдвигают проблему раннего выявления и ранней коррекции нарушений в развитии на передний план и в теории, и в практике психодиагностики.
Начало проявления и длительность сензитивных периодов в психическом развитии определяются не возрастом, а степенью физиологической зрелости нервных структур соответствующих функций. Неравномерность их созревания при патологии выражена гораздо сильнее, чем в норме, и в зависимости от дефекта это созревание задерживается в различной степени. Изменяются и сроки, и порядок соотношения созревания отдельных функций и входящих в них функциональных систем. В случае полного выпадения одного из простых звеньев сложной системы, например речи, ее формирование возможно только с использованием обходных путей, при частичном дефекте возможна опора на вспомогательные пути, но в любом случае нельзя рассчитывать на спонтанное развитие ВПФ при нарушении их простых составляющих.
Наиболее важным фактором развития при разных его нарушениях в раннем возрасте, по мнению В.И. Лубовско-го, является, возможно, более частая, сильная (в пределах оптимума) и длительная, но неистощающая стимуляция функций, а также, возможно, более постоянное и полное подкрепление реакций детей на внешнюю стимуляцию. Это означает, что помощь детям в возрасте 1 —2 лет должна оказываться преимущественно в условиях семьи, так как именно постоянное взаимодействие близкого взрослого (особенно матери) является основным условием стимуляции развития ребенка. Однако около 1% новорожденных сегодня становится сиротами уже в первые дни жизни вследствие отказа от них матерей в роддомах, а в целом по стране в Домах ребенка воспитывается более 20 тыс. детей, две трети которых имеют отклонения в развитии. Около 60% из них — дети с тяжелой хронической патологией, преимущественно ЦНС, почти 55% отстают в физическом развитии, и лишь 4,7% квалифицируются как практически здоровые.
Известно, что у всех аномальных детей в раннем возрасте резко ограничен социальный опыт и имеется недостаточность двух ключевых факторов развития: общения с другими людьми (взрослыми и детьми) и предметной деятельности. Замедление созревания ЦНС и формирования психофизических функций, отставание становления доминантности одного из полушарий наблюдаются при всех отклонениях в развитии.
Если те или. иные интеллектуальные или эмоциональные качества не получили должного развития в раннем возрасте, то позже наверстаЖупущенное трудно, а подчас и невозможно, констатирует А. В. Запорожец. Отсутствие или несвоевременность специальной психолого-педагогической поддержки и коррекции усугубляет и расширяет состояние аномальности.
В раннем возрасте необходим особый подход к диагностике развития, и наибольшее значение имеет медицинская диагностика в целях выявления повреждений сенсорных органов, опорно-двигательного аппарата, ЦНС.
Важно, что проявления отклонений в развитии, не связанные с сенсорными дефектами, нельзя оценивать однозначно: как и неврологические симптомы, они малоспецифичны, малодифференцированны и могут входить в раз-Личные симптомокомплексы. Именно поэтому в раннем возрасте значительно затруднена дифференциальная диагностика общего недоразвития речи, легкой степени умственной отсталостй^и задержек психического развития. Психолого-педагогическая симптоматика этих отклонений для данного возрастного периода пока разработана недостаточно.