Клинические формы табачной зависимости

В клинике табачной зависимости выделяют следующие ва­рианты течения: идеаторную, диссоциированную и психосо­матическую (Смирнов В. К., 1993; 2000).

Клиника идеаторной формы табачной зависимости: она диаг-носцируется в 25 % случаев табачной зависимости. Для этой формы характерно раннее начало первой пробы (11,5 лет), мед­ленное нарастание интенсивности курения, отсутствие эпизо­дического курения и развитие периодического типа патологи­ческого влечения к курению. Клиника характеризуется нали­чием мысленного, мысленно-образного желания, воспомина­ния о курении, осознанием своего влечения к курению, наличи­ем признаков идеаторного и вегето-сосудистого компонентов. При этой форме табачной зависимости возможно самостоятель­ное прекращение курения с ремиссией от 1-2 до 12 месяцев.

Клиника диссоциированной формы табачной зависимости: данная форма диагносцируется у 65 % курильщиков. Начало ку­рения при этой форме происходит в раннем возрасте (5-9 лет). Для этой формы характерны периодический тип течения пато­логического влечения с коротким этапом эпизодического куре­ния, курение натощак, быстрое формирование максимальной толерантности и позднее осознание влечения к курению. Син­дром патологического влечения проявляется в виде интрацептивных ощущений (на органном уровне — легкие, трахея, язык, ротовая полость, живот и др.). В большинстве случаев наблю­даются признаки невротического компонента.

Клиника психосоматической формы табачной зависимости: данная форма встречается относительно редко, в 10 %. Начало курения, как правило, позднее. Для этой формы характерны короткий этап эпизодического курения, быстрое нарастание толерантности, выкуривание большого количества сигарет, ку­рение натощак, постоянный тип влечения, позднее осознание влечения к табаку. В клинике психосоматической формы имеются признаки идеаторного, вегето-сосудистого и невротиче­ского компонентов. Самостоятельное прекращение курения невозможно.

ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

При лечении табачной зависимости применяется медикамен­тозная заместительная и неспецифическая терапия. При этом учитывается клиническая форма табачной зависимости, тип течения патологического влечения, социальное окружение ку­рильщика, мотивы прекращения курения.

Наиболее распространенными препаратами являются ана­базин в таблетках и в полимерной форме, анабазин гидрохло­рид в жевательной резинке (гамибазин), цититон, лобелии, лобесил в таблетках, никотин в жевательной резинке, никотин для трансдермального применения.

Заместительная лекарственная терапия. Продолжительность применения заместительной лекарственной терапии составляет от 20 до 30 дней. Первые 3-5 дня назначается частый прием лекарственных препаратов, в течение которых происходит или отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет. В дальнейшем чаще всего частота приема препара­тов постепенно уменьшается.

Гамибазин является представителем новых лекарственных жевательных форм, выпускается в виде противокурительной лекарственной жевательной резинки, каждая единица которой содержит 0,003 г анабазина гидрохлорида и вспомогательные вещества. Токсичность анабазина гидрохлорида в 30-40 раз меньше токсичности никотина. Особенности лекарственной формы обеспечивают поступление анабазина через слизистую ротовой полости, минуя желудочно-кишечный и печеночный барьеры. Сам факт жевания отвлекает больного от желания курить и имитирует курительные вкусовые ощущения. Гами­базин переносится хорошо. Противопоказаниями для назначе­ния препарата являются кровотечения, выраженная гипертония и поздние стадии атеросклероза. При назначении гамибазина пациент должен до лечения полностью отказаться от курения.

Гамибазин применяют путем длительного жевания ежеднев­но по 1 резинке 4 раза в день в течение 4-5 дней. При положи­тельном эффекте лечение продолжают по следующей схеме: с 5-6 по 8 день — по 1 резинке 3 раза в день, с 9 по 12 день — по 1 резинке 2 раза в день, до 20-й день — по 1 резинке 1-2 раза в день. С первого дня лечения необходимо прекратить курение.

Для облегчения отвыкания от привычки к курению длитель­ность курса лечения составляет 15 дней. Назначается следую­щая схема: в течение 5 дней по 1 резинке 4 раза в день, с 6 по 9 день — по 1 резинке 3 раза в день, с 10 по 12 по день — по 1 ре­зинке 2 раза в день, с 13 по 15 день — по 1 резинке 1 раз в день. Эффективность лечения гамибазином при привычке курения достигает 100%.

При начальной стадии формирования табачной зависимости лечение гамибазином длится от 20 до 30 дней. При 20-днев­ном курсе необходимо 47-49 жевательных резинок, при 30-днев­ном — 48-70. Для увеличения времени пребывания жеватель­ной резинки в ротовой полости резинка делится на 2 части, но жуется не более 30-40 минут. Попытка закурить вызывает у па­циента неприятные ощущения в ротовой полости.

При идеаторной форме табачной зависимости длительность лечения гамибазином составляет 30 дней, необходимо от 42 до 53 жевательных резинок. Назначается следующая схема: в первые три дня больной принимает по 1/4части жевательной резинки по 12-16 раз в день, с 4 по 8 день — по 1/4 части 8-10 раз в день, с 9 по 12 день — по 1/2части резинки 4-5 раз в день, с 13 по 16 день — по 1/2части резинки 2-3 раза в день, с 17 по 30 день — по 1/2 части резинки 2 раза в день. Одновременно назначается витаминотерапия: В₁ — до 0,06 г, В₆ — до 0,06 г, никотиновая кислота — 0,15 г, аскорбиновая кислота — до 0,9 г, глютами-новая кислота — 0,6 г. Продолжительность витаминотерапии составляет 3-4 недели. При развитии синдрома отмены, про­являющегося признаками вегето-сосудистых расстройств, па­циенту назначается мезапам в небольших дозах (по 5 мг утром и днем), при необходимости дозу повышают до появления те­рапевтического эффекта. В этот период у больного могут появиться чувство дискомфорта, плохое самочувствие, голово­кружение. В этом случае можно назначить пирацетам в суточ­ной дозе 1,2-2,4 г.

При психосоматической форме табачной зависимости — дли­тельность лечения составляет 30 дней. Гамибазин назначает­ся по следующей схеме: первые три дня по 1/2части резинки 10-12 раз в день, с 4 по 7 день — по 1/2части 8-10 раз в день, с 8 по 20 — по 1/2 части 4-6 раз, с 21 по 30 день — по 1/2 части части 1 раз в день. Витаминотерапия назначается в течение 3-4 недель (В₁, В₆, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота). Одновременно с гамибазином для профилактики развития вегето-сосудистого и психического компонентов назначаются транквилизирующие средства: феназепам по 0,025 — 0,005 г 2-3 раза в день в течение 10-14 дней; нозепам по 0,01 г. Дозиров­ка транквилизаторов подбирается с учетом признаков табач­ной зависимости и с возможностью сохранения трудоспособ­ности пациентов, так как они проходят лечение без отрыва от производства. Появление в синдроме отмены состояния депрес­сии диктует назначение азафена (от 0,075 до 0,2 г в сутки).

Диссоциированная форма табачной зависимости — длитель­ность лечения составляет 30 дней. Гамибазин назначается по следующей схеме: первые 5 дней по 1/2части резинки до 12-14 раз в день, с 7 по 12 день частота приема составляект 8-10 раз, с 13 по 20 день — 4-6 частей, с 21 по 30 день — 2-3 части в день. В зависимости от выраженностиэмоциональных и аффективных расстройств назначаются антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики. Лечение данной формы табачной зависимости гамибазином с наличием твердой установки больного на отказ от курения удается получить ремиссию у 70% пациентов.

Подобные курсы необходимо повторять 2-3 раза в год.

Биополимерная антиникотиновая пленка с анабазином имеет преимущества перед гамибазином в том, что лекарственная форма представлена в виде пленки, которая приклеивается к слизистой полости рта, удобна для пациентов с отсутствием ряда зубов и для пациентов, которые не принимают жеватель­ной формы лекарственного препарата. Пленка имеет оваль­ную форму белого или желтоватого цвета, содержит 0,0015 г анабазина. Пленка помещается на десну под верхнюю губу или защечную область ежедневно, вначале по 1 пленке 4-6 раз день с 1 по 5 день лечения. При полном прекращении курения, на­чиная с 6 по 8 день, по 1 пленке 3 раза в день, с 9 по 12 день — по 1 пленке 2 раза, с 13 по 15 день — по 1 пленке 1 раз в день. У ряда больных с развитием идеаторного и вегето-сосудистого компонента частота приема пленки возрастает до 8-10 штук в день. Данная схема лечения приводит к прекращению куре­ния у 40% пациентов (Смирнов В. К., 2000), у большинства — к уменьшению количества выкуриваемых сигарет.

Цититон. При непереносимости гамибазина и при отсутствии эффекта от лечения может быть использован цититон (по Понома­ревой, 1965 г.). Предлагаются три схемы лечения. Первая — внутримышечное (в/м) введение цититона 0,15% раствора 2 раза в день, продолжительностью 2-3 недели. Вторая — введение цититона в/м 1 раз в день и перорально по 1 таблетке 1-3 раза в день, продолжительность лечения 2-3 недели. Третья — при­ем цититона только перорально по 1 таблетке 3 раза в день, продолжительность 2-3 недели. Доза цититона ежедневно уве­личивается: 0,5 г - 0,75 г- 1,0 г - 1,25 г - 1,5 г - 1.75 г - 2,0 г. При лечении возникает изменение вкуса табачного дыма. На фоне проводимого лечения пациент должен ежедневно сни­жать число выкуриваемых сигарет. Противопоказанием к на­значению цититона явялются выраженные атеросклеротические изменения, гипертоническая болезнь II-III степени. С ос­торожностью назначают в возрасте старше 60 лет.

Лобесил и анабазин. Побесил содержит 0,002 г лобелина гид­рохлорида. Таблетки покрыты оболочкой. Лобесил назначают по 1 таблетке 2-4 раза в день, продолжительность 7-10 дней. При лечении больной должен ежедневно снижать количество выкуриваемых сигарет и к 8-9 дню прекратить курение, после чего доза лобесила снижается до 1 таблетки один раз в день, прием продолжается еще 7 дней. Анабазин назначается по 1 таб­летке каждые 2 часа, но не более 5-8 таблеток в течение 5 дней. Если за этот период курильщик прекращает курение, то с 6 по 12 день назначается 1 таблетка каждые 2,5 часа; с 13 дня — по 1 таблетке каждые 3 часа; с 17 по 20 день — по 1 таблетке через 5 часов и с 20 дня по 25 — по 1 таблетке 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта врач выбирает другие пути лечения.

Никотин в жевательной резинке (Никоретте). Никоретте (Nicorette) выпускается в дозе 2 и 4 мг. Применяется согласно инструкции.

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с никоти­ ном (никотинелл). Никотинелл - представитель ТТС с никоти­ном. Это пластырь, который используется для аппликации на контактную поверхность и имеет три размера площадью 10, 20 и 30 см². Никотинелл — ТТС 10 содержит 17,5 мг никотина; назначается пациентам с табачной зависимостью и интенсив­ностью курения до 15 сигарет. Никотинелл — ТТС 20 содержит 35 мг никотина, назначается больным, выкуривающим в день от 15 до 20 сигарет. Никотинелл — ТТС 30 содержит 52,5 мг никотина, назначается лицам с интенсивностью курения свы­ше 20 штук. Применяется согласно инструкции. До проведения терапии пациент должен полностью отказаться от курения. Противопоказания: заболевания кожи, повышенная чувстви­тельность кожи к никотину, ИБС, аритмии, беременность, лак­тация, дети.

Никотиновый аэрозоль — предназначен для орошения носо­вой полости. Применяется в дозе 0,5 мг в объеме 50 мкл в каж­дую ноздрю. Продолжительность курса — 3 месяца.

Тиролиберин (либерол). В практике применяется под назва­нием либерол. Это биорастворимая пленка овальной формы. Назначают по 1 пленке 2-3 раза в день продолжительностью 10 дней. Пленка накладывается на слизистую оболочку десны между десной и внутренней поверхностью губы до полного рас­сасывания.

Виды неспецифической терапии. К неспецифической терапии относятся следующие виды: психотерапия, иглорефлексотерапия, нормобарическая гипокситерапия.

Лечение табачной зависимости — сложная и трудная зада­ча. Только совместными усилиями пациента, врача и психоло­га возможно добиться положительных результатов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

/. Укажите состав табачного дыма.

2. Перечислите способы употребления табака.

3. Назовите факторы, способствующие началу курения.

4. Какие факторы способствуют продолжению курения?

5. Пассивное курение и его влияние на окружающих людей.

6. Влияние курения женщины на течение беременности и развитие плода
и на здоровье ее детей.

 

7. Действие табачного дыма на органы и системы.

8. Дайте характеристику стадиям развития никотиновой токсикомании.

9. Определение табачной зависимости.

 

10. Синдром патологического влечения к курению.

11. В чем состоит различие синдрома патологического влечения и привычки
курения?

12. Синдром отмены в клинике табачной зависимости.

13. Клиника идеаторной формы табачной зависимости.

14. Клиника диссоциированной формы табачной зависимости.

15. Клиника психосоматической формы табачной зависимости.

16. Лечение табачной зависимости.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Александрова В. Ю., Зыряева Л. А. Организация медико-психологиче­ской помощи в борьбе с табакокурением. Метод, рекомендации /Юганов Р. Г., Стан В.В. (ред.). Нормативно-методические материалы по диагностике, про­филактике и лечению неинфекционных заболеваний. — М., 1997. С. 89-108.

2. Бабанов С. А. Роль табакокурения в развитии неспецифических заболе­ваний легких (обзор литературы) //Здравоохр. Российской Федерации, 2000. №1 — С.53-55.

3. Бабаян Э. А., Гонопольский М. X. Наркология: Учеб. пособие. — М.: Ме­дицина, 1990. — С. 209-222.

4. Двойрин В. В., Трапезников Н. Н. Социально-экономические последст­вия курения в России // Вестник ОНЦ ЗАМН, 1994. С. 3-5.

5. Деларю В. В. Губительная сигарета. — М.: Медицина, 1987. — 80 с.

6. Дмитриев М. Т. Гигиеническая оценка табачного дыма //Здравоохр. Белоруссии, 1980.— №10.— С.25-28.

7. Всемирный форум здравоохранения — Международный журнал по вопросам развития здравоохранения, том 16. № 1, 1995. —С. 5-31.

8. Женщины и табак // Всемирная организация здравоохранения. — Же­нева, 1994. — 134с.

9. Казьмин В. Д. Курение, мы и наше потомство. — М.: Сов. Россия, 1989.—64с.

10.Клесгес Р. С., М. Де Бон. Как бросить курить и не поправиться. — Пер. с англ. Н. Ляпковой /Под ред. О. Арнольд. — М.: Яуза, 1998. — 256 с.

11.Клещева Р. П. Табакокурение и мозг. — М.: Наука, 1991. — 125 с.

12.Кузионов П. В., Кузионова Е. П. О курении табака, алкоголизме и наркомании. — Т.: Медицина, — 1988. — 29 с.

13.Курение и здоровье (Материалы МАИР): Пер. с англ. /Под ред. Д. Г. Заридзе, Р. Пето. — М.: Медицина, 1989. — 384 с.

14.Курение или здоровье в России? М.: Ассоциация общественного здо­ровья. Фонд "Здоровье и окружающая среда". Доклад по политике в области здоровья, №3. Серия "Здоровье для всех—все для здоровья в России". /Под. ред. А. К. Демина. М.: 1996. — 265 с.

15. Радбиль О. С., Комаров Ю. М. Курение. — М.: Медицина, 1988. — 160 с.

16. Смирнов В. К. Клиника и терапия табачной зависимости.— М.: 2000.—96с.

Учебное пособие М. М. Буркин, С. В. Горанская

Основы наркологии

Редактор Э. Г. Растатурина

Технический редактор Э. С. Иванова

Верстка А. М. Харитонова

ИБ№2586

Подписано в печать 11.07.2002. Формат 60x90'/i6.

Бумага офсет № 1. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 12,0.

Уч.-изд. л. 11,61. Тираж 3000 экз. Зак. 2382.

Издательство «Карелия». 185035, Петрозаводск, ул. Андропова, 2/24.

Отпечатано в ГУП Типография им. П. Ф.Анохина.

185005, Петрозаводск, ул.«Правды»,4.