Документация данных субъективного обследования

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода.

В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.

Вопросы для контроля усвоения материала

1. Назовите цель сестринского обследования.

2. Охарактеризуйте содержание субъективного метода обследования и источники информации.

3. Перечислите документацию данных субъективного метода обследования.

 

Лекция № 19

Тема 3.1.2. Объективное обследование пациента

 

Содержание учебного материала:

1. Содержание объективного метода обследования пациента.

2. Физическое обследование пациента.

3. Документация данных объективного обследования.

Содержание объективного метода обследования пациента

Объективная информация - это данные, которые полу­чает медицинская сестра в результате осмотра, наблюдения, измерения (физикального обследования). К ним относят:

■ психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, спо­собность принимать решения);

■ физические данные - осмотр пациента, оценка морфо­логических и функциональных особенностей с использо­ванием методики пальпации, перкуссии, аускультации.

Дополнительные исследования: лабораторные и инстру­ментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы.

Физическое обследование пациента

Объективное обследование пациента

На основе субъективных и объективных данных сестра со­поставляет каждую из 10 потребностей (по адаптированной модели сестринского ухода В. Хендерсон) с реальной возмож­ностью пациента удовлетворять ее самостоятельно или же он испытывает дефицит самоухода.

 

Физическое - пальпация, - перкуссия, - аускультация, - измерение АД, - определение пульса, - термометрия

Дополнительное - лабораторные исследования, - инструментальные исследования

База данных о пациенте

Нарушенные потребности

Проблемы

Документация данных объективного обследования

Субъективное

Ощущения, эмоции

Интервью - расспрос

Дополнительное

жалобы

анамнез жизни

анамнез болезни

расспрос по системам

лабораторное исследование

рентгенологическое исследование

Эндоскопии ческое исследование

Проверка, группировка данных

Сестринская документация

Объективное

видим, измеряем

непосредственное

пальпация

перкуссия

аускультация

Вопросы для контроля усвоения материала

 

1. Назовите цель и этапы сестринского процесса.

2. Дайте характеристику классификации проблем пациента:

· по времени появления;

· по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние;

· по приоритетности.

3. Охарактеризуйте объективный метод обследования.

4. Назовите сестринскую документацию.