Физическая реабилитация при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма ( БА ) – одно из наиболее распространенных заболеваний; в настоящее время заболеваемость БА составляет около 10% от общей численности населения. Ежегодно от БА умирает около 2 млн человек. БА – хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой бронхов.

Этиология и патогенез БА сложны и полностью еще не раскрыты. Этиологические факторы могут быть распределены на 5 групп:

- неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные,

  пищевые, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных);

- инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы, дрожжи, простейшие);

- механические и химические воздействия (пары кислот, щелочей,

  неорганическая пыль);

- физические и метеорологические факторы (изменения температуры и

  влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного 

     поля Земли);

- нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается воспалительный процесс.

Важной патофизиологической стадией является спазм гладкой мускулатуры мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, гиперсекреция слизистообразующих желез. При этом формируются основные клинические симптомы болезни. В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это проявляется тем, что после приступа появляется кашель и из бронхов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при БА развивается двумя путями:

1) при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на

гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм);

2) при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва

(вторичный бронхоспазм).

Существенное место в патогенезе БА занимает участие высших отделов ЦНС; именно в ЦНС под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов возникает патологическая доминанта, которая преобразовывается в условный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов БА и роль в этом эмоциональных факторов, которые, действуя через вегетативную нервную систему, также могут вызывать приступ удушья у больного БА. Различают следующие периоды БА:предприступный (период предвестников БА), приступ БА, послеприступный, межприступный.

БА – хроническое заболевание, протекающее с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. В первой стадии болезни основным проявлением ее при обеих формах являются приступы удушья экспираторного типа. В зависимости от тяжести приступов различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение БА. Чаще заболевание начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений первой стадии, а затем переходит во вторую стадию. Однако это не является закономерным. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или начаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать.

При легком приступе больной ощущает легкую экспираторную одышку. Приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженной одышкой, удушьем, бледностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. При тяжелых приступах все вышеперечисленные симптомы выражены еще резче. Больной принимает вынужденное положение – сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Грудная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. Дыхание вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжащие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнаруживаются не только при приступе, но и в межприступный период, хотя и менее выраженные. Они заключаются в снижении объема форсированного выдоха (ОФВ), объема форсированного выдоха за первую сек (ОФВ₁), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Развиваются нарушения газообмена, приводящие к дыхательной недостаточности. Частые приступы неблагоприятно сказываются на функции сердечно-сосудистой системы и могут быть причиной хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Типичным осложнением БА является обструктивная эмфизема легких.

Клинико-физиологическое обоснование применения средств физической реабилитации. Реабилитационные мероприятия при БА направлены на поддержание ремиссии болезни, восстановление функциональной активности и адаптационных возможностей дыхательного аппарата и других органов и систем, обеспечивающих последующее нормальное развитие жизнеобеспечения организма. С этой целью используется комплекс лечебно-восстановительных мер, включающий организацию лечебно-охранительного режима, применение ЛФК, массажа, физиотерапии и педагогического воздействия. Назначение указанных методов определяется состоянием больного и особенностями течения заболевания.

В реабилитации больного БА физическим факторам принадлежит ведущая роль. ЛФК является мощным фактором оздоровительного воздействия на организм больного БА. Занятия ЛФК способствуют адаптации организма больного, его дыхательной и сердечно-сосудистой систем к физической нагрузке, повышают его иммунологическую реактивность в отношении инфекции. Активные занятия ЛФК ведут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, способствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает подвижность грудной клетки и укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов.

Важное значение имеют дыхательные упражнения, направленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательными упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Бронходилатирующее действие дыхательных упражнений, прежде всего, связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее – уменьшение или прекращение удушья. Бронходилатирующее действие гимнастических упражнений обусловливается поступлением в кровь большого количества адреналина в связи с усилением деятельности надпочечников во время работы. Бронходилатирующий эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннервации, возникающей при физической деятельности.

Умение управлять своим дыханием, возникающее в результате систематической тренировки дыхания, обеспечивает больному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитических и бронходилатирующих медикаментозных средств.

Основные задачи ЛФК:

1) нормализация тонуса ЦНС (ликвидация застойного патологического

очага) и снижение общей напряженности;

2) уменьшение спазма бронхов и бронхиол;

3) развитие механизма полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;

4) укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания;

5) увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки;

6) обучение произвольному мышечному расслаблению;

7) обучение больного управлять своим дыханием с тем, чтобы владеть им во время астматического приступа;

8) увеличение функциональных резервов с помощью тренировки;

9) достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких.

   В случае имеющихся изменений со стороны сердечно-сосудистой системы добавляется задача по тренировке и укреплению аппарата кровообращения.

Средства физической реабилитации при бронхиальной астме. Из форм ЛФК при БА используются: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированные прогулки по ровной местности, легкие спортивные игры, лыжные прогулки.

После окончания приступа для облегчения удаления трудно отделяющейся мокроты, устранения возникающих ателектазов и для профилактики бронхопневмонии показаны специальные дыхательные упражнения с медленным полным выдохом. В основном же лечебную гимнастику назначают в период между приступами при улучшении общего состояния больного. Занятия следует начинать и заканчивать легким массажем лица, предплечий и грудной клетки, в этих же целях применяются упражнения на расслабление мышц верхнего плечевого пояса и грудной клетки. Курс лечебной гимнастики можно условно разделить на 2 периода: подготовительный и тренировочный.  

Подготовительный период служит больному для ознакомления со специальными упражнениями, для восстановления механизма правильного дыхания, а методисту – для ознакомления с функциональными возможностями больного. Его продолжительность 2 – 3 дня, темп упражнений медленный.

В тренировочном периоде применяется широкий арсенал общеразвивающих, специальных и дыхательных упражнений, преследующих цель полностью снять неблагоприятные последствия астматического приступа, осуществить тренировку аппарата внешнего дыхания, улучшить газообмен, интенсифицировать обменные процессы, повысить общую работоспособность организма. Темп медленный и средний, продолжительность – от 2 до 3 нед. В занятия лечебной гимнастикой включают самые простые, легко выполняемые упражнения – в виде сгибаний, разгибаний, отведений и приведений конечностей, а также упражнения на сгибание и разгибание туловища, наклоны и т. д. В тренировочном периоде активно используются гимнастические предметы (палки, мяч), упражнения на гимнастической стенке. Специальные физические упражнения направлены на тренировку и развитие функций, нарушенных в связи с заболеваниями. Так как при БА нарушена подвижность грудной клетки, то наибольшее внимание уделяется специальным дыхательным упражнениям – как статическим, из которых важно выделить диафрагмальное дыхание, так и динамическим.

К динамическим упражнениям относятся:

1) упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом, так как

    они обеспечивают более полное удаление воздуха из эмфизематозно

    растянутых альвеол через суженные бронхиолы и тренируют диафрагму и

    брюшной пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха;

2) упражнения с произношением гласных и согласных звуков, рассчитанные

на развитие волевого сознательного управления выдохом самим больным

с тем, чтобы сделать его равномерным, вместо прерывистого, 

спастического; вибрация же верхних дыхательных путей способствует

снижению бронхоспазма при выдохе;

3) на занятиях лечебной гимнастикой больного обучают урежению дыхания, 

что уменьшает избыточную вентиляцию легких;

4) надувание камеры, резиновых и грушевых предметов.

Больным БА противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания. Подбор упражнений и длительность лечебной гимнастики при БА носят сугубо индивидуальный характер, зависят от физической подготовленности занимающихся и тяжести заболевания. Оценка эффективности предлагаемой методики осуществляется на основании самочувствия, показателей функции внешнего дыхания и кровообращения (см. выше). Кроме лечебной гимнастики при БА могут использоваться и другие формы ЛФК. Наиболее доступная из них – дозированная ходьба по ровной местности, легкий бег. Необходимо обратить внимание на ровное правильное дыхание, акцентировать выдох. Ходьбу необходимо проводить в летнее время, приучая организм к низким температурам. В зависимости от тяжести заболевания можно применять бег в медленном темпе. Ходьбу и бег лучше проводить в определенном месте (парк, лес и т. д.). Можно применять плавание, предварительно подготовив организм пациента к холодной воде, поэтому необходимо начинать плавать в теплое время года. Очень плодотворно действуют на больного БА лыжные прогулки. Проводить их следует в спокойном темпе, не забывая о правильном дыхании, продолжительность их должна увеличиваться постепенно.

Противопоказания к занятиям лечебной гимнастикой: лихорадочные состояния, резко выраженное обострение воспаления, частые приступы удушья, выраженная легочно-сердечная недостаточность (тяжелое легочное сердце), наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Массаж и физиотерапия при бронхиальной астме. Первоначальное положение больного – лежа на животе, руки вдоль туловища. Массаж начинают с приема поглаживания в направлении от нижнего края реберных дуг к затылку, плечам и подмышечным впадинам. В поперечном направлении массаж делают от позвоночника по межреберным промежуткам к подмышечным впадинам и обратно. Затем растирают кожу и разминают мышцы спины, плечевого пояса в продольном и поперечном направлениях. Заканчивают массаж поглаживанием. Длительность массажа спины 8 – 10 мин. Массаж передней стенки грудной клетки проводится, когда больной лежит на спине. Направление массажных движений от нижнего края реберных дуг к ключицам, плечам и подмышечным впадинам, особенно тщательно проводится массаж груди в над- и подключичной области. Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Длительность массажа груди 5 – 6 мин, общее время процедуры – 15 мин, курс лечения – 12 – 15 процедур ежедневно или через день. Для закрепления результатов восстановительного лечения можно провести 2 – 3 курса массажа. В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхах и легких вышеуказанная методика «классического» массажа может несколько изменяться. Так, при преобладании воспалительного процесса с нарушениями легочной вентиляции в массаже должны преобладать приемы растирания и растяжения, а у больных с преимущественно обструктивными нарушениями легочной вентиляции – приемы поглаживания и растирания. Массаж по указанной методике целесообразно проводить за 1,5 – 2 час до процедуры лечебной гимнастики, так как проведение массажа в указанном интервале существенно увеличивает функциональные возможности дыхательной системы больного и позволяет полнее реализовать лечебный и тренирующий эффект физических упражнений.

Важное место в системе реабилитации детей, больных БА, принадлежит закаливанию.

В реабилитации больных БА широкое применение находят физиотерапевтические методы. Для снятия обструктивных нарушений со стороны бронхов у больных БА с успехом применяются аэрозоли или электроаэрозоли бронходилатирующих препаратов. Благоприятное влияние на дренажную функцию бронхов с улучшением отхождения мокроты отмечается при проведении электрофореза с использованием 2% раствора йодида калия. В ряде случаев хороший терапевтический эффект может быть получен при электрофорезе 5% раствора хлорида кальция.

В специализированных санаториях для лечения больных БА используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). Одним из факторов терапевтического воздействия при лечении больных БА на курортах является климатотерапия.

Санаторно-курортное лечение проводится в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных во время пребывания в санатории являются воздушные и солнечные ванны, лечебная гимнастика, массаж, закаливание с применением воздушных и солнечных процедур. Реабилитация больных БА в условиях диспансерного поликлинического наблюдения ставит задачу закрепить положительные результаты, достигнутые на этапе стационарного и санаторного лечения, и провести комплекс мероприятий, направленных на достижение стойкой ремиссии заболевания. Комплексное использование специфической десенсибилизации, рационального режима, диетотерапии, физиотерапевтических методов, ЛФК может способствовать длительной и устойчивой ремиссии БА с нормализацией функций бронхолегочного аппарата и восстановлением общей физической работоспособности и трудоспособности.