Основные принципы лечения и реабилитации больных

  гипертонической болезнью.

Реабилитация больных ГБ должна быть строго индивидуальной и планироваться в соответствии со следующими принципами.

1. Лечение лиц с высоким нормальным АД и больных ГБ 1 степени и стадии  

проводится, как правило, немедикаментозными методами (бессолевая диета,

лечебная физкультура, аутогенная тренировка и др.). Лишь при отсутствии

эффекта назначают лекарственные средства.

2. У больных ГБ 2 и 3 степени и стадии ведущая роль в лечении принадлежит

медикаментозной терапии, которая должна носить комплексный характер.

Вместе с тем необходимо систематически выполнять и профилактические

мероприятия, среди которых существенное место занимают средства

физической культуры.

3. Физическая нагрузка больных должна соответствовать состоянию больного,

стадии процесса и форме заболевания.

4. В процессе физической реабилитации необходима направленная тренировка

больных для стимуляции восстановительных процессов в организме.

5. Постепенная адаптация организма больного к возрастающей физической

нагрузке.

6. Двигательная активность больных должна осуществляться при тщательном и

систематическом врачебном контроле.

7. Конечной целью физической реабилитации больных ГБ должно стать

повышение физической работоспособности больных.

Показания и противопоказания. Больным ГБ 1 и 2 стадий занятия ЛФК и сеансы массажа назначаются при отсутствии следующих противопоказаний:

- значительного повышения АД (свыше 220/120 мм рт. ст.) и его стабилизации

на более низких цифрах;

- состояния после гипертензивного криза, значительного снижения АД (на 20 –

30% от исходного уровня), сопровождающегося резким ухудшением

самочувствия больного;

- развивающегося острого ИМ;

- предынсультного состояния больного;

- нарушений сердечного ритма: мерцательной аритмии, экстрасистолии

(более чем 4 экстрасистолы на 40 сокращений сердца), пароксизмальной

тахикардии;

- развития приступа стенокардии, резкой слабости и выраженной одышки;

- тромбозов и тромбоэмболий.

Особенности физической реабилитации больных ГБ на различных ее этапах и в зависимости от стадий болезни.

Больным с ГБ 1 стадии, в зависимости от их функциональных возможностей и предшествующего двигательного опыта, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, художественной гимнастикой (для женщин), туризмом, волейболом, теннисом, городками, ходьбой, бегом, плаванием и прогулками на лыжах. ЛФК в этой стадии имеет профилактическую и лечебную направленность. Лечебная гимнастика проводится групповым способом в исходных положениях: лежа, сидя и стоя.

Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25 – 30 мин. Больные с ГБ 1 стадии проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с высоким нормальным АД и у больных ГБ 1 стадии используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130 – 140 уд/мин, а АД – 180/100 мм рт. ст.

В последние годы вырос интерес к упражнениям у больных ГБ в изометрическом режиме (статические упражнения). Гипотензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последующей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. Упражнения в изометрическом режиме выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1 – 2 кг), набивных мячей и других предметов. Упражнения в изометрическом режиме обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса.

Через несколько мес занятий больные с высоким нормальным АД и ГБ 1 стадии при стойком нормальном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц.

При ГБ 2 стадии характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка.

При ГБ 3 стадии и после гипертензивных кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара.

В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный.

При строгом постельном режиме лечебную гимнастику не проводят.

Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (2:1). Количество повторений 4 – 6 раз, продолжительность занятий – от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положениях сидя и стоя (ограниченно) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в сочетании с дыханием (2:1). Общая продолжительность занятий – до 25 мин. Упражнения повторяются 4 – 6 раз. Назначается массаж воротниковой зоны, при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапециевидных мышц. Положение пациента сидя, массаж начинают с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса – 10 – 12 мин. Широко используются упражнения на расслабление мышц.

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния ЦНС и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой, дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме. Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями. Формы ЛФК: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, самостоятельные занятия. Лечебную гимнастику проводят сидя и стоя, с возрастающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включаются упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:3. Общая продолжительность занятий составляет 20 – 35 мин.

Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать лечебное плавание.

Занятия на велоэргометре во вводном разделе начинают с нагрузки низкой мощности (10 Вт) и низкой скоростью педалирования (20 об/мин) в течение 5 мин для постепенной врабатываемости организма.

В основном разделе используют интервальный метод занятий, когда интенсивное педалирование в течение 5 мин со скоростью 40 об/мин на «индивидуальной» мощности нагрузки чередуется с 3-минутными периодами медленного педалирования без нагрузки со скоростью 20 об/мин. Число периодов интенсивного педалирования в основном разделе занятий равняется 4-м. ЧСС в конце каждой 5-й минуты интенсивного педалирования должна быть 100 уд/мин. Заключительный раздел занятий на велоэргометре проводится с мощностью нагрузки 15 Вт при педалировании 20 об/мин в течение 5 мин для снижения величины нагрузки на организм и восстановления объективных показателей сердечно-сосудистой системы до исходной величины. Занятия на велоэргометре должны проходить в присутствии врача (особенно вначале).

На этапе свободного режима помимо массажа головы и воротниковой зоны может назначаться сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон: С₂ – С₇ и Д₅ – Д₇ в положении больного сидя с опорой головы на руки или подушку.

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным ее звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и реабилитацию больные с высоким нормальным АД и ГБ 1 стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5 – 7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 нед); тренирующий двигательный режим (4 нед).

Щадящий двигательный режим. Задачи: нормализация АД; повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление миокарда. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний. Соотношение к дыхательным – 3:1, число повторений – 4 – 6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия – 20 – 25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10 – 12 упражнений, которые должны периодически меняться.

При наличии тренажеров занятия на них наиболее подходят для больных  ГБ: велотренажер, тредмилл (темп медленный), шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать 180/110 мм рт. ст., а ЧСС – 110 – 120 уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2 – 3-го дня – расстояние 1 – 2 км при темпе 80 – 90 шагов/мин.

Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов С₂ – С₇ и Д₅ – Д₇, головы, шеи и воротниковой зоны, длительность 10 – 15 мин, курс лечения – 20 процедур.Полезны общие воздушные ванны при температуре 18 – 19°С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18 – 19°С, длительностью до 20 мин. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодобромные и радоновые ванны, ультрафиолетовое облучение.

Щадяще-тренирующий режим. Задачи: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов: укрепление и тренировка миокарда; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

Занятия лечебной гимнастикой более интенсивные, более продолжительные – до 30 – 40 мин, в основном стоя, для отдыха – сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, общеразвивающие и дыхательные упражнения. Соотношение общеразвивающих к дыхательным упражнениям – 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели – от 0,5 до 1 кг, медицинболы – до 2 кг). Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 час, а купаний – до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры.

Тренирующий двигательный режим. Задачи: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физической работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности.

На занятиях лечебной гимнастикой применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8 – 10 раз, соотношение общеразвивающих к дыхательным упражнениям – 4:1, продолжительность занятий – 40 – 60 мин. Для отягощения применяются гантели – от 1,5 до 3 кг, медицинболы – до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировку вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке.

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1 – 2 км со скоростью 5 км/час. Продолжительность воздушных процедур – до 2 час, купание и плавание – до 1 час. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой – на лыжах.

Санаторно-курортное лечение отличается более благоприятными условиями для эффективного применения самых разнообразных лечебных воздействий (физиотерапия, ЛФК, терренкур, аутогенная тренировка, диетотерапия и др.). Комплексное влияние курортных факторов обусловливает стойкие положительные сдвиги в состоянии сердечно-сосудистой системы,

являясь основой для последующей реабилитации больных.

Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения необходимы:

1) тщательный отбор больных ГБ, подлежащих лечению на курортах,

с учетом показаний и противопоказаний к бальнео- и  физиотерапии,

и другим видам лечения;

2) выбор оптимального патогенетического комплекса лечебных процедур в

условиях курорта (бальнео- и физиотерапия, терренкур, талассотерапия и др.)

с учетом индивидуальных особенностей больного;

3) систематический контроль за состоянием больного в процессе лечения.

Больные ГБ 2 стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов и при ХСН не выше I стадии могут лечиться в тех же санаториях, что и больные ГБ 1 стадии. Больным ГБ 3 стадии санаторно-курортное лечение противопоказано. Наилучшие отдаленные результаты восстановления и значительное повышение работоспособности отмечаются обычно у больных ГБ, лечившихся на курортах и санаториях, расположенных в зонах, мало отличающихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень.

Если у больного диагностирована ГБ 1 – 2 стадии, то лечение в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении АД используют физические методы лечения. Бальнеотерапия при ГБ 1 – 2 стадии может сочетаться с ЛФК, массажем, электросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Под влиянием физических факторов уменьшается нервно-психическое напряжение, улучшается функциональное состояние ЦНС, способствуя снижению тонуса артериол, повышению кровоснабжения органов и обменных процессов в тканях. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении играют водные процедуры.

Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия, оказывающие специфическое влияние на организм. В атмосферном воздухе курортов содержится значительное количество фитонцидов и других летучих веществ растительного происхождения, легких аэроионов, которые повышают окисляющие свойства кислорода. В связи с этим сон вне помещения снимает перевозбуждение нервной системы, нормализует функцию парасимпатического и симпатического ее отделов. Гелиотерапия приводит к выраженному изменению физико-химических процессов в тканях, ускоряет кровообращение в капиллярах, влияет на образование витаминов.

Важную роль в нормализации нарушенных функций у больных ГБ играет электросон, вызывая охранительную защитную реакцию, обусловливая состояние, аналогичное естественному сну. Он способствует смягчению проявлений функциональной патологии (уменьшает бессонницу), снижает АД, улучшает корковую нейродинамику и обменные процессы.

Практически на всех курортах больным ГБ назначают определенный комплекс физических упражнений. Особенно эффективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе. Влияние климатических факторов, живописный пейзаж местности, органически сливаясь с непосредственным действием гимнастических упражнений, позволяет достичь положительного результата. У больных ГБ в процессе занятий увеличиваются сила и подвижность нервных процессов, улучшается общий тонус организма, уменьшается возбудимость, устраняются невротические проявления. В условиях курорта ЛФК направлена также на приобщение больных ГБ к подвижному образу жизни, обучение их различным гимнастическим упражнениям, которые они могут выполнять и в домашних условиях. Отчетливый положительный эффект наблюдается при длительном и систематическом применении ЛФК, особенно в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение позволяет значительно улучшить общее состояние больных ГБ, снизить АД и создать благополучный фон для последующей терапии.