Заболевания дыхательной системы. Клиническая картина.

  Диагностика. Этапы, периоды и методы физической реабилитации.

Заболевания органов дыхания внастоящее время занимают четвертое место в структуре основных причин смерти населения, а их «вклад» в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Этому способствуют и возросшие темпы загрязнения воздуха и масштабы применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве, в быту и т. д. Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повышенной бронхиальной реактивностью. Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы стала более характерна наклонность к затяжному хроническому течению, раннее присоединение аллергических осложнений. Заболевания органов дыхания, характеризующиеся подобным течением, периодически обостряющиеся, не поддающиеся полному излечению и полному восстановлению функциональных возможностей дыхательной системы, специалисты объединяют под общим названием «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ). К ним относятся: хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма.

В последние 10 – 15 лет получило распространение поэтапное восстановление больных ХНЗЛ: пульмонологическое отделение – отделение реабилитации – пульмонологический санаторий – пульмонологический диспансер.

Задачи и принципы реабилитации пульмонологических больных.

Общими задачами реабилитации являются: достижение регрессии обратимых и стабилизация необратимых изменений в легких; восстановление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности. Реализация этих задач может различаться в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.  

Частными задачами реабилитации являются:

- ликвидация воспалительного процесса;

- улучшение бронхиальной проходимости;

- увеличение вентиляции легких;

- устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным 

  кровотоком;

- улучшение дренажной функции легких;

- экономизацию работы дыхательных мышц путем усиления их мощности и

  содружественности;

- улучшение нейрогуморальных механизмов регуляции внешнего дыхания.

Этиология и патогенез заболеваний органов дыхания. Известно, что нарушение дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания чаще всего связано с изменением механизма дыхательного акта (нарушение правильного соотношения фазы вдоха и выдоха, появление поверхностного и учащенного дыхания, дискоординация дыхательных движений). Эти изменения приводят к нарушению легочной вентиляции, что, в свою очередь, ведет к нарушению газообмена в легких, так как легочная вентиляция поддерживает определенное парциальное давление кислорода и двуокиси углерода в альвеолярном воздухе. Постоянство этого давления обеспечивает диффузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров.

Все эти процессы решают основную задачу внешнего дыхания – поддержание нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. Когда вследствие патологического процесса в легких одно из звеньев, обеспечивающих нормальную функцию аппарата внешнего дыхания, начинает давать сбои, наступает дыхательная недостаточность, организм недополучает необходимое ему количество кислорода и не выводит нужное количество углекислого газа.

Нарушение вентиляции и газообмена в легких может быть вызвано:

1) уменьшением дыхательной поверхности легких вследствие заполнения 

альвеол воспалительным экссудатом, что имеет место при 

воспалительных процессах (пневмония, бронхит, абсцесс, туберкулез),  

при опухолях, при ателектазах;

2) ограничением подвижности грудной клетки и легких, вызванных

поражениями и заболеваниями легких и плевры, сопровождающимися 

накоплением в плевральной полости газа или жидкости (экссудат, 

транссудат, кровь и т. д.);

3) нарушением проходимости дыхательных путей либо вследствие спазма

гладкой мускулатуры бронхиол, либо при воспалительных процессах с

образованием обильного количества мокроты и воспалительным отеком 

слизистой бронхиального дерева;

4) ухудшением эластичности легочной ткани (эмфизема) в результате

длительно протекающих хронических заболеваний органов дыхания 

и/или вследствие возрастных изменений легочной ткани;

5) разрастанием соединительной ткани в легких после перенесенных

воспалительных процессов (пневмосклероз), что ведет к патологическим

изменениям в альвеоло-капиллярных мембранах и, как следствие, –

нарушению диффузии газов.

Факторами, снижающими газообмен, могут также быть:

1) усиленное выделение слизи при плохом отхождении мокроты;

2) ослабление экскурсий диафрагмы;

3) общая слабость, детренированность и малая подвижность больных.

Основные клинические проявления заболеваний органов дыхания:

1) Изменение частоты и ритма дыхания – учащение дыхания как

компенсаторное приспособление: при уменьшении дыхательной 

поверхности, при лихорадочных состояниях, при резких и интенсивных

болях, не позволяющих дышать глубоко.

2) Одышка – ощущение нехватки воздуха. При заболеваниях органов

дыхания различают 3 типа одышки: а) инспираторная (затруднен вдох) –

наблюдается при сужениях верхних дыхательных путей; б) экспираторная

(затруднен выдох) – наблюдается при уменьшении эластичности

легочной ткани и при сужении мелких бронхов; в) смешанная –

затруднены обе фазы дыхания. Сильная степень одышки, при которой

больной задыхается, носит название удушья. Удушье, возникающее

приступообразно, называется астмой.

3) Кашель – рефлекторный акт, наиболее частой причиной которого

является раздражение слизистой дыхательных путей попавшими туда

посторонними телами или патологическими продуктами (мокрота, кровь

и т. д.). Благодаря кашлю дыхательные пути освобождаются от этих 

продуктов. Различают сухой и влажный кашель.

4) Боль в груди – это резкая колющая боль, иногда более слабая и

длительная; характерна ее связь с дыханием (боль при глубоком

дыхании, кашле); боль чаще бывает в боку на стороне поражения.

5) Легочное кровотечение и легочное кровохаркание – выделение крови с мокротой (легочное кровотечение) и наличие прожилок крови в мокроте (легочное кровохаркание).  

Помимо этих основных симптомов могут быть также: чувство жара, иногда озноб, лихорадка, разбитость, головные боли, общая слабость и т. д.

При первичном поражении легких возникающую дыхательную недостаточность называют недостаточностью легочного дыхания. Можно выделить 2 формы недостаточности легочного дыхания: вентиляционную и альвеолярно-респираторную. Вентиляционная форма делится на обструктивную, зависящую от нарушения проходимости бронхов, рестриктивную, вызванную ограничением подвижности и уменьшением жизненной емкости легких, и смешанную. Альвеолярно-респираторная форма связана с нарушением распределения воздуха в легких и ухудшением их диффузионной способности.

Клинико-физиологическое обоснование применения средств физической реабилитации. В большинстве случаев при заболеваниях органов дыхания отмечается нарушение бронхиальной проходимости. В результате бронхоспазма и отечно-воспалительных изменений бронхов возникает сужение просвета бронхов и возрастает сопротивление движению воздуха по трахеобронхиальному дереву как при вдохе, так и при выдохе. Дыхательные упражнения и упражнения с произношением звуков на выдохе рефлекторно уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол. Вибрация их стенок при звуковой гимнастике действует подобно вибромассажу, расслабляя тем самым их мышцы. Повышение тонуса симпатической нервной системы на занятиях ЛФК, стимуляция функции надпочечников оказывают, в свою очередь, выраженный спазмолитический эффект. Снятию бронхоспазма также способствует выполнение упражнений в теплой воде (эффект расслабления). При потере легкими эластических свойств мелкие бронхи, лишенные своей эластической опоры, во время выдоха начинают спадаться, что также ведет к увеличению бронхиального сопротивления, но преимущественно на выдохе. Для повышения внутрибронхиального давления на занятиях ЛФК применяются дыхание через трубочку, свисток, сквозь стиснутые губы (зубы), выдох через трубочку в воду и т. д.

Занятия ЛФК направлены на устранение дискоординации дыхательного акта. Это возможно благодаря тому, что человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыхательных движений, величину легочной вентиляции. Включение в программу занятий упражнений, связанных с движениями рук и ног и совпадающими с фазами дыхания, становятся условно-рефлекторным раздражителем для деятельности дыхательного аппарата и способствует формированию у больных условного дыхательного рефлекса. Произвольно изменяя дыхание с помощью дыхательных упражнений, можно добиться более слаженной работы реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием систематических занятий дыхание верхнегрудного типа сменяется более целесообразным нижнегрудным.

Воспалительные заболевания органов дыхания сопровождаются скоплением патологического секрета (мокроты, слизи и т. д.), который нарушает проходимость дыхательных путей. Выведение патологического секрета из дыхательных путей достигается с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих удалению секрета за счет собственной массы (постуральный дренаж). Еще более эффективно сочетание постурального дренажа с физическими упражнениями, перед проведением занятий целесообразно использовать средства, стимулирующие отхаркивание.