На современном этапе развития медицины в диагностике заболеваний прямой кишки, безусловно, большое значение отводится современным клинико-лабораторным и инструментальным методам исследования. Они подразумевают использование новейших дорогостоящих технических средств, открывающих широкие перспективы для ранней и точной диагностики заболеваний прямой кишки и промежности. Однако нельзя недооценивать значение клинических симптомов заболевания, данных анамнеза болезни, знание которых уже на этапе сбора жалоб позволяет предположить тот или иной диагноз. Необходимо каждый раз учитывать индивидуальные особенности конкретного больного и своеобразие течения патологического процесса у разных людей.
Чаще всего больные с заболеваниями прямой кишки предъявляют жалобы на боли в животе, в области прямой кишки, анального канала и перианальной области, на наличие патологических выделений из заднего прохода (кровь, слизь, гной), на нарушение пассажа кишечного содержимого, изменение ритма, характера дефекации, формы каловых масс и некоторые другие.
Боли в области заднего прохода и промежности характерны для таких заболеваний, как анальная трещина, острый парапроктит, острый геморрой; для ряда состояний, характеризующих анально-копчиковый болевой синдром, рака анального канала. Для выяснения причин, приведших к развитию боли, и для оценки ее характера необходимо определить интенсивность и длительность болей, ее иррадиацию, связь с актом дефекации.
Патологические выделения из заднего прохода, такие, как кровь, слизь и гной — обоснованный повод для обращения к колопроктологу.
При геморрагии из прямой кишки необходимо: уточнить цвет выделяемой крови (темная, алая), определить связь кровотечений с дефекацией (до, во время, после, вне), примерное количество теряемой крови (следы на туалетной бумаге, чайная, столовая ложка, 1/2 стакана, весь унитаз в крови), наличие прожилок или сгустков крови в каловых массах. Выделение алой крови после стула характерно для хронического геморроя. Очень важен симптом выделения только крови из заднего прохода, без каловых масс, когда при позыве на дефекацию вместо кала выделяются сгустки крови. Это грозный признак, свидетельствующий о кровотечении, как правило, из левых отделов толстой кишки, что может быть связано с раковой опухолью, изъязвлением крупного полипа. Прожилки или вкрапления крови в кале могут быть связаны с наличием опухоли толстой кишки.
Выделение слизи из прямой кишки может быть обусловлено изменениями слизистой оболочки толстой кишки воспалительного характера, сопровождает хроническое выхождение наружу внутренних геморроидальных узлов, а может быть связано с наличием ворсинчатой опухоли прямой кишки или левой половины ободочной кишки. Нередко кровянисто-слизистые выделения, обусловленные развитием раковой опухоли прямой кишки, сопровождаются тенезмами — ложными позывами на дефекацию.
Выделение гноя из заднего прохода может быть обусловлено прорывом гнойника в просвет прямой кишки в связи с развитием острого парапроктита или связано с формированием свища прямой кишки, опухолях прямой кишки.
Больные могут предъявлять жалобы на образование у края заднего прохода, каких-то образований, «уплотнений», что может быть обусловлено развитием наружных геморроидальных узлов, анальных полипов, кондилом, «сторожевого бугорка» при анальной трещине, наружного отверстия свища прямой кишки, опухоли и др. Больных также беспокоит выхождение из заднего прохода каких-либо образований, чаще после акта дефекации, что может быть связано с формированием крупных внутренних геморроидальных узлов, полипов, опухолей и др.
Сбор анамнеза заболевания, конечно же, имеет чрезвычайно большое значение для понимания причин, которые привели к развитию патологического процесса в прямой кишке.
При объективном исследовании больного с заболеваниями прямой кишки особое внимание уделяется органам пищеварения.
Пальпация живота направлена на оценку состояния доступных отделов толстой кишки, рядом расположенных органов, паховых лимфоузлов. Сначала проводится поверхностная, бережная пальпация, которая в основном и позволяет определить патологический очаг, наличие или отсутствие перитонеальной симптоматики, зону болезненности, выявить новообразования и, лишь только после этого проводится глубокая пальпация.
Осмотр области заднего прохода, промежности и ягодичной области проводится в коленно-локтевой позиции, либо на спине, в положении как на гинекологическом кресле, при хорошем локальном освещении. При этом пациент должен быть полностью раздет ниже пояса. Для обозначения локализации каких-либо патологических образований на стенках анального канала, в колопроктологии принято правило циферблата часов, условно проецирующегося на область заднего прохода, в положении пациента на спине. При этом верхушка копчика оказывается на 6 часах по условному циферблату. Необходимо помнить об этом, при осмотре больных в коленно-локтевой позиции и правильно фиксировать расположение тех или иных образований.
Пальцевое исследование прямой кишки обязательно для всех больных с подозрением на заболевания толстой кишки. Оно предшествует любым инструментальным, эндоскопическим, рентгенологическим и другим видам исследований. Исключение составляют больные с резко выраженным гипертонусом анального сфинктера (анальная трещина) до купирования болевого синдрома и со стриктурами заднего прохода.
Пальцевое исследование прямой кишки выполняют в положении пациента в коленно-локтевой позиции, в левой латеропозиции с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями, на спине, на корточках. Перед исследованием область заднего прохода и палец в перчатке обильно смазывают вазелиновым маслом, а пациент должен полностью расслабить анальные сфинктеры. Указательный палец в прямую кишку необходимо вводить медленно, аккуратно, как бы подготавливая больного к этому исследованию.
При этом оценивается состояние стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки, тонус анальных сфинктеров и мышц, составляющих диафрагму таза, наличие новообразований (если имеются), их размер и локализация, локальная болезненность, а также состояние ректовагинальной перегородки. Кроме того, в процессе исследования оценивается предстательная железа у мужчин и шейка матки у женщин, состояние параректальной клетчатки (на наличие инфильтратов, абсцессов), характер кишечного содержимого на перчатке и патологические примеси (если имеются). У женщин большую пользу в интерпретации данных, возможной связи патологического образования с ректовагинальной перегородкой, может помочь бимануальное исследование через прямую кишку и через влагалище.
В среднем при пальцевом исследовании возможно определить новообразования, локализующиеся до 8—9 см от анокутанной линии. При использовании положения на корточках, когда пациент как бы «садится на палец» врача, возможно, оценить более проксимальные отделы прямой кишки, до 11—12 см от анального края, т.е. провести диагностику 2/3 прямой кишки — нижнеампулярного и среднеампулярного ее отделов.
Ценность этого простого исследования, которое возможно проводить в амбулаторных условиях, трудно переоценить — до 80% опухолей прямой кишки можно диагностировать уже на этом этапе обследования.
Аноскопия — эндоскопическое исследование анального канала и дистального отдела прямой кишки с использованием коротких эндоскопов.
Методика аноскопии позволяет осмотреть все стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки, оценить цвет слизистой, состояние внутренних геморроидальных узлов, патологические новообразования этой области, визуализировать внутреннее отверстие параректального свища и другие изменения.
Ректороманоскопия — обязательное исследование для подавляющего большинства пациентов, обратившихся к колопроктологу. Ректороманоскопия проводится с использованием жестких эндоскопов различного диаметра и длины. Максимально возможно осмотреть до 30 см толстой кишки, т.е. всю прямую и дистальную часть сигмовидной кишки.
Меньшим шрифтом может быть описана методика ректороманоскопии! С КОЛОНОСКОПИИ необходимо использовать стандартный размер шрифта!
Тубус ректоскопа с введенным в него обтуратором обильно смазывают вазелиновым или любым другим инертным маслом. В коленно-локтевом или коленно-плечевом положении больного аккуратно, медленно, вращательным движением вводят аппарат в прямую кишку на 4—5 см, удаляют обтуратор и присоединяют окуляр. Все дальнейшие манипуляции выполняются строго под визуальным контролем.
Тубус ректоскопа продвигают в проксимальные отделы кишки, периодически инсуффлируя воздух, следуя за ее изгибами и огибая складки. Не следует во что бы ни стало осматривать кишку на всю длину ректоскопа. При появлении выраженных болей во избежание повреждения кишки исследование нужно прекратить. Детальный осмотр стенок толстой кишки обычно проводят при выведении эндоскопа. Врач осматривает всю поверхность слизистой оболочки, оценивая ее цвет, складчатость, выраженность сосудистого рисунка, ее подвижность, диаметр, кровоточивость слизистой оболочки, расправляемость кишки при инсуффляции воздуха, наличие или отсутствие патологических новообразований, их размер, локализацию. Через тубус ректоскопа проводится биопсия образований с помощью биопсийных щипцов, забор материала для цитологического исследования, электроэксцизия полипов. В настоящее время, помимо традиционных, используются безобтураторные ректоскопы разных диаметра и длины. Кроме этого, существует возможность выполнять видеоректоскопию с визуализацией картинки на экране монитора.
Колоноскопия — ведущий метод исследования толстой кишки (см. главу 14) с помощью эндоскопического оборудования, которое позволяет осмотреть и оценить все ее отделы. Современные колоноскопы основаны на цифровой методике передачи информации с отображением «картинки» на экран монитора, с возможностью приблизить и увеличить изображение тканей локального участка органа в несколько раз, а увеличительная (zoom -) эндоскопия позволяет добиться разрешения изображения до уровня гистологического исследования.
Все современные колоноскопы оснащены одним или двумя биопсионными каналами, через которые с помощью специальных щипцов и петель проводится биопсия тканей для исследования, электроэксцизия полипов, окрашивание образований, коагуляция кровоточащих сосудов и тканей и др. Колоноскопы бывают различной длины, от 160 до 200 см.
В настоящее время еще используются и фиброволоконные эндоскопы, однако возможности их ограничены и качество передаваемого изображения ниже.
Безусловно, информативность эндоскопического исследования во многом зависит от качества подготовки толстой кишки. Для этого применяют препараты с использованием растворимых полиэтиленгликолей (флит, фортранс).
Ультразвуковая колоноскопия позволяет получить дополнительную информацию о патологии ободочной и прямой кишок. Она используется для дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных образований, как в самой кишке, так и в окружающих ее тканях.
Однако следует отметить, что методика исследования весьма трудоемкая, длительная, требует хорошей подготовки толстой кишки, проводится после выполнения фиброколоноскопии, при которой и выявляются трудные для интерпретации образования. К тому же, стоимость комплекта оборудования для эндосонографии толстой кишки достаточно высокая, поэтому широкого распространения в практической колопроктологии эта методика пока не получила.
Ирригоскопия была описана в гл. 14.
Проктография — рентгеноконтрастное исследование прямой кишки, которое выполняют для определения состояния прямой кишки и ректосигмоидного отдела. Ее назначают так же с целью контроля состоятельности швов илео- или колоректального анастомоза и при реконструктивных операциях на прямой кишке.
Уменьшать шрифт, желательно, при подробном описании конкретной методики, например Баллонной проктографии со второго абзаца! А далее – Дефекография, МРТдефикография печатаются обычным шрифтом!
Баллонная проктография — рентгеноконтрастное исследование с помощью эластичного баллона, введенного в прямую кишку. Это исследование проводится для определения состояния мышц тазового дна, ректовагинальной перегородки (ректоцеле) и для определения эвакуаторной способности прямой кишки.
Для проведения исследования в прямую кишку устанавливают эластичный баллон. Конструкцию размещают таким образом, чтобы дистальный ее отдел находился в анальном канале. В рентгеновском кабинете больной сидит на специальном рентгенонеконтрастном стуле. В баллон вводят водную взвесь сульфата бария объемом 150 мл и выполняют первый снимок. Затем пациента просят натужиться, имитируя акт дефекации для эвакуации баллона из кишки. При этом проводят серию снимков (лучше использовать рентгенокинематографию), наблюдая на экране монитора за выхождением баллона из прямой кишки. Оценку состояния мышц тазового дна проводят по определению аноректального угла, который зависит от тонуса лонно-прямокишечной мышцы. Его измеряют между проведенной осью прямой кишки и осью анального канала, сначала в покое (на первом рентгеновском снимке), а затем при натуживании. В норме (в покое) аноректальный угол равен 92° (+ 1,5°), при натуживания — 137° (+ 1,5°). Оценивают и состояние (пролабирование) ректовагинальной перегородки. В балонной проктографии? Тогда, очевидно, не больной, а больная, как в следующем абзаце. Баллонная проктография выполняется и мужчинам и женщинам, поэтому термин Больной и Пациент могут быть использованы именно в мужском роде!
Дефекография — рентгенологическое исследование эвакуаторной способности прямой кишки с использованием рентгеноконтрастного вещества. Больной в прямую кишку вводят густой водный раствор сульфата бария, объемом 150—200 мл. В рентгеновском кабинете, сидя на специальном рентгенонеконтрастном стуле, пациентка начинает тужиться, имитируя акт дефекации, и при этом, проводится рентгенокинематографическая запись. Во время этого исследования оценивают состояние ректовагинальной перегородки (выявляют ректоцеле и «обструктивную дефекацию»), определяют структурные аномалии и функциональные параметры прямой кишки. Следующим этапом следует измерить количество эвакуированного бария, и по этому объему, проводят количественную оценку эвакуаторной способности прямой кишки. Используются также радинуклидная и МРТ-методики дефекографии.
МРТ-дефекография проводится для определения эвакуаторной способности прямой кишки, состояния мышц тазового дна, положения матки и мочевого пузыря, ректовагинальной перегородки (ректоцеле). В прямую кишку вводят 200 мл рентгеноконтрастного геля, и выполняют первую серию томограмм. Во время МРТ пациентка начинает натуживаться и пробует эвакуировать гель из кишки, имитируя акт дефекации. В этот период проводится вторая серия томограмм. Сравнивая полученные данные, оценивают положение мышц тазового дна, изменения ректовагинальной перегородки (ректоцеле, энтероцеле, цистоцеле), опущение матки, уретры, величину аноректального угла.
Фистулография (рис. 15.1) — рентгеноконтрастное исследование через наружное отверстие свища. Введение в свищ рентгеноконтрастных, в том числе водорастворимых, веществ (кардиотраст, йодолипол, урографин и др.) с последующей полипроекционной рентгенографией, для выявления связи свищевого хода с просветом прямой или ободочной кишки, окружающими ее органами и тканями. При этом определяют направление свищевого хода, его протяженность и разветвленность. Методика часто используется для дифференциальной диагностики заболеваний параректальной клетчатки и крестцово-копчиковой области (свищи прямой кишки, эпителиальные копчиковые ходы).
Рисунок 15.1
Рис. 15.1. Фистулография (свищ прямой кишки с параректальным затеком)
Введение контрастного вещества в свищевой ход осуществляется врачом в рентгеновском кабинете.
Функциональные методы исследования проводятся для оценки моторной, резервуарной, эвакуаторной, запирательной, сенсорной функций прямой и ободочной кишок, а так же сократительной и нервно-рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки. Оценка тонической и сократительной активности мышц сфинктерного аппарата прямой кишки в современных условиях проводится с помощью специальных диагностических комплексов — полиграфов, обеспечивающих многоканальную регистрацию давления с помощью открытых перфузионных катетеров, с последующей компьютерной обработкой данных (рис. 15.2).
Требуется изображение лучшего качества
$$ 15.2.
Рис. 15.2. Аппарат для проведения аноректальной манометрии
Определяют ректоанальный ингибиторный рефлекс, проводят ректотонобаллонометрию с определением давления и физиологического объема первого и императивного позывов (оценка резервуарной функции прямой кишки), качественная и количественная оценка эвакуаторной функций прямой кишки.
Пожалуйста, добавьте текст, завершающий параграф или предваряющий следующие — параграф не может оканчиваться вставкой
Анальная трещина
Анальная трещина (fissuraani) представляет собой локальный дефект эпителиального покрова стенки анального канала. Это заболевание — одно из наиболее распространенных среди болезней заднего прохода и занимает третье место по обращаемости (после геморроя и запоров). Среди колопроктологических заболеваний, пациенты с анальной трещиной составляют 11—15 %, или 20—23 случая на 1000 населения. Чаще это заболевание встречается в работоспособном возрасте, преимущественно у женщин.
Этиология. Важнейшим фактором в возникновении анальной трещины является травма эпителиальных покровов каловыми массами, а так же чрезмерное перерастяжение стенок анального канала при прохождении крупного плотного калового комка, что приводит к разрыву эпителия с последующим образованием трещины.
После возникновения дефекта в эпителиальном покрове анального канала из-за раздражения оголенных нервных окончаний на дне трещины появляются боли. Это приводит к еще более длительному и стойкому спазму внутреннего сфинктера и более выраженной болевой реакции. Устойчивый анальный гипертонус способствует развитию ишемии в зоне дефекта, который может быть обусловлен и особенностями строения сосудов дистального отдела прямой кишки. Возникает порочный круг, который не позволяет заживать образовавшемуся дефекту и постепенно приводит к развитию хронической анальной трещины. На дне ее иногда образуются невриномы.
Классификация. Следует различать три вида трещин: острую, подострую и хроническую. Целесообразность выделения этих трех видов анальных трещин обусловлена состоянием развития соединительной ткани вокруг фиссуры и возможностью применения определенной лечебной тактики для каждой конкретной формы заболевания.
Острая анальная трещина имеет линейную форму с ровными, гладкими, плоскими краями и дном. Добиться успеха лечения возможно путем проведения консервативных мероприятий.
Подострая анальная трещина имеет щелевидную форму, характеризуется немного уплотненными (не грубыми, не омозолелыми), ровными и слегка приподнятыми краями, когда «сторожевой бугорок» и анальный сосочек по краям фиссуры еще только начинают обозначаться.
Такую трещину уже нельзя отнести к острой, но в тоже время, ее никак нельзя охарактеризовать как «хроническая». При такой форме возможно добиться эпителизации анального дефекта путем проведения малоинвазивного и консервативного лечения.
Хроническая анальная трещина имеет треугольную или эллипсовидную форму с фиброзными, грубыми, омозолелыми и подрытыми, не всегда ровными краями, «сторожевым бугорком» у наружного края и гипертрофированным анальным сосочком на уровне зубчатой линии. Дно трещины часто покрыто налетом фибрина, а у наружного края нередко определяется «карман», где может задерживаться кишечное содержимое, что может способствовать образованию парапроктита или формированию интрасфинктерного свища прямой кишки. При хронической трещине показано оперативное лечение.
Клиническая картина. В клинической картине заболевания ведущим симптомом служит выраженная боль, возникающая во время или после акта дефекации. При острой трещине с коротким анамнезом боли, как правило, длятся недолго — 5—20 минут после опорожнения кишки. По мере развития заболевания, болевая реакция может длиться от нескольких часов до суток, вплоть до следующего императивного позыва.
При выраженной боли у больных развивается такой симптом, как стулобоязнь. Пациенты стараются меньше меньше или реже? есть, для того чтобы отсрочить дефекацию и не испытывать мучений после нее. Однако это приводит лишь к уплотнению и укрупнению калового комка, что усугубляет положение, и после стула вновь возникает сильная анальная боль.
Боли могут иррадиировать в крестцово-копчиковую область, промежность, нижнюю часть живота, провоцировать дизурические расстройства, дисменорею, вызывать приступ стенокардии.
Еще одним проявлением анальной трещины оказывается выделение небольшого количества алой крови после акта дефекации, на что порой больные даже не обращают внимания. Чаще оно проявляется в виде следов крови на туалетной бумаге или капель крови на кале.
При наличии анальной трещины пациенты жалуются на анальный зуд.
Осложнения анальной трещины связаны с попаданием бактерий кала в дефект эпителия стенки анального канала, проникновением их в параректальную клетчатку с развитием парапроктита. Длительная задержка калового содержимого в «кармане» анальной трещины может способствовать образованию свища прямой кишки.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику анальной трещины необходимо проводить с заболеваниями, которые сопровождаются анальной болью, такими, как тромбоз внутренних геморроидальных узлов, сфинктерит, криптит, анокопчиковый болевой синдром, острый парапроктит, рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, анального канала, а так же с неполным внутренним свищом прямой кишки, с трещинами, возникающими при болезни Крона, сифилисе, туберкулезе.
Диагностика. Предположить диагноз анальной трещины, как правило, можно еще на этапе сбора анамнеза по характерным болям, связанным с актом дефекации. На консультативном приеме такие больные, не сидят на месте, а постоянно ходят, со страхом заглядывают в кабинет, ведут себя беспокойно.
Осмотр пациентов необходимо проводить в коленно-локтевом положении, при хорошем локальном освещении. Осмотр перианальной области начинается с бережного, аккуратного разведения стенок анального канала, после чего у дистального его края удается визуализировать локальный дефект эпителия — анальную трещину. Ее характерный вид позволяет точно поставить диагноз. При длительном течении заболевания, у наружного края фиссуры определяется «сторожевой бугорок», который часто принимают за наружный геморроидальный узел.
При выраженном спазме анального канала пальцевое и инструментальное исследование могут быть очень болезненными. Поэтому инструментальные исследования (если это необходимо) целесообразно проводить после введения местного анестетика под анальную трещину и в сфинктер. После этого прекращаются боли, сфинктер расслабляется, и трещина становится доступна для визуального и инструментального осмотра.
При аноскопии, у дистального края анального канала четко определяется локальный дефект эпителия с плоскими или уплотненными краями, а при хроническом течении заболевания — с наличием гипертрофированного анального сосочка у зубчатой линии. По величине давления в анальном канале в состоянии покоя, судят о тонусе внутреннего анального сфинктера. В результате исследований было установлено, что средняя величина анального давления составляет 50—100 мм рт. ст., а средняя протяженность зоны высокого анального давления — 20—40 мм. Ориентируясь на эти значения анального давления, можно точно определить, в каком состоянии находится внутренний анальный сфинктер. При регистрации его гипертонуса, сопровождающегося выраженной болевой реакцией, иссечение анальной трещины должно быть дополнено дозированной сфинктеротомией.
Лечение. Учитывая этиологию и патогенез развития анальной трещины, в лечении этого заболевания следует выделять два параллельных направления. Первое — это борьба с запорами, нормализация консистенции и транзита каловых масс по анальному каналу. Второе — купирование болей, спазма сфинктера и эпителизация самого дефекта. Существует много различных способов лечения анальной трещины, которые можно разделить на три основные группы: консервативные, малоинвазивные и оперативные.
Консервативными методами лечения можно добиться заживления только острой анальной трещины без выраженного спазма внутреннего анального сфинктера с коротким анамнезом заболевания. Важно, чтобы кишечное содержимое было мягко-эластичной или кашеобразной консистенции, не травмирующее стенки анального канала. Для этого назначают диету, направленную на размягчение каловых масс, путем включения в рацион соответствующих продуктов или препаратов, содержащих гидрофильные коллоиды.
Так как внутренний анальный сфинктер — гладкая мышца, то возможно добиться его релаксации путем местного применения препаратов нитроглицерина. В клинической практике стали использовать различные мази, гели, спреи для купирования повышенного спазма внутреннего сфинктера. Эти препараты всасываются через анодерму, расслабляют внутренний сфинктер, уменьшают его гипертонус, нормализуют анальное давление. Это приводит к увеличению притока крови к мышцам, постепенному уменьшению интенсивности боли и созданию условий для заживления трещины. Однако длительное применение этих препаратов сопровождается появлением слабости, головокружения, сильных головных болей («нитратные боли»), что связано с выраженным вазодилатирующим действием этих лекарственных препаратов.
С развитием направления медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера связана попытка использования с этой целью ботулинического токсина. Действие токсина развивается в течение 1—3 суток, поэтому терапевтическое действие наступает через несколько дней после введения препарата и действует в течение 3—6 месяцев.
При наличии подострой анальной трещины только консервативные мероприятия малоэффективны, их следует сочетать с малоинвазивными лечебными методиками. В условиях хорошего локального освещения, в положении как на гинекологическом кресле, после обработки антисептиком анальной и перианальной области вводят спирт-лидокаиновую или спирт-маркаиновую смесь под трещину. Блокаду целесообразно повторять 1—2 раза в 7 дней, но не более трех недель. Неэффективность такого комплексного лечения — критерий необходимости выполнения оперативного пособия.
Пациентам с хронической анальной трещиной и выраженным спазмом анального сфинктера показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении краев трещины вместе со сторожевым бугорком, гипертрофированным анальным сосочком и выполнении сфинктеротомии (рис. 15.3—15.4).
Рисунок 15.3
Рис. 15.3. Закрытая сфинктеротомия
Рисунок 15.4
Рис. 15.4. Открытая сфинктеротомия
Дозированное (по длиннику) рассечение внутреннего анального сфинктера — стандартный и необходимый этап операции у больных с анальной трещиной, сопровождающейся повышенным спазмом анального сфинктера. Показания для сфинктеротомии устанавливаются на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного осмотра и анальной манометрии. Следует отметить, что такая операция сопряжена с возможным риском развития инконтиненции кишечных газов и кала, которая встречается в среднем у 3—10% больных. Поэтому показания к соответствующему оперативному вмешательству должны быть хорошо аргументированы, а лечением таких больных должны заниматься квалифицированные колопроктологи, обладающие специальными знаниями и опытом работы.
Геморрой
Геморрой — это широко распространенное заболевание взрослого населения индустриально развитых стран. Установлено, что у людей старше 40 лет симптомы геморроя обнаруживаются в 60—70% случаев. На долю геморроя в структуре колопроктологических заболеваний приходится около 40%.
Геморроидальные узлы формируются из кавернозной ткани под воздействием некоторых предрасполагающих факторов. Эта кавернозная ткань закладывается на седьмой-восьмой неделе эмбрионального развития в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки, на уровне морганиевых столбов и под перианальной кожей, и имеет некоторые особенности строения. Как уже указывалось, артериальное кровоснабжение кавернозная ткань получает из непарной верхней прямокишечной артерии (a. rectalissuperior), парных средних прямокишечных (a а. rectal е smediae) и нижних прямокишечных артерий (a а. rectal е sinferiores).
Венозные сплетения соединяются между собой густой разветвленной сосудистой сетью, формируя множество портокавальных анастомозов.
Особенность строения кавернозной ткани (рис. 15.5) заключается в том, что мелкие концевые артерии (улитковые) не распадаются на капилляры, а заканчиваются в кавернозном венозном образовании (кавернозное тельце). От каверны отходят венулы, по которым оттекает уже венозная кровь. Размер каверн разный, от 1 до 5 мм, и они могут увеличиваться в размерах. Каверны, окруженные со всех сторон густой сетью мышечных волоконцев и соединительно-тканными структурами, принято называть кавернозной тканью. Такое анатомическое строение кавернозной ткани позволяет ей быстро увеличиваться в размерах, а затем уменьшаться до исходного состояния. В этом состоит ее очень важная функция — помогать сфинктерному аппарату прямой кишки удерживать кишечное содержимое.
Требуется изображение лучшего качества
$$ 15.5.
Рис. 15.5. Локализация кавернозной ткани в анальном канале, подслизистое и подкожное расположение кавернозной ткани анального канала; наружный, внутренний и комбинированный геморрой
У большинства людей кавернозная ткань располагается у проксимального края анального канала и под перианальной кожей на 3, 7 и 11 часах условного циферблата (в положении больного на спине).
Патогенез. Основу развития геморроя составляют два патогенетических фактора — сосудистый и механический. Сосудистый фактор связан с дисфункцией артериальных и венозных сосудов, обеспечивающих приток артериальной и отток венозной крови из кавернозных телец. Артериовенозные шунты и прекапиллярные сфинктеры этих сосудов способны реагировать на различные гормональные, нейрогуморальные, температурные и другие физиологические факторы. Это приводит к избыточному притоку артериальной крови в кавернозное тельце и замедленному, затрудненному оттоку венозной крови.
Механический фактор связан с развитием дистрофических, дегенеративных процессов в мышцах и связках, удерживающих кавернозную ткань. Потеря эластичности этих структур приводит к их растяжению, смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении, увеличению их в размерах, застою венозной крови и большему расширению кавернозных вен. По мере прогрессирования этих факторов происходит разрыв опорных связок и мышц, что проявляется выпадением геморроидальных узлов из анального канала.
К факторам, предрасполагающим к развитию геморроя, относятся: запоры, длительные потуги, формирование и эвакуация крупного, сухого калового комка, длительная диарея, злоупотребление крепким алкоголем, острой и жирной пищей, длительное сидячее положение, значительные физические нагрузки, некоторые виды спорта (конный, велосипедный, мотоциклетный), беременность и роды, наследственность и др.
Классификация. Большинство колопроктологов России и Европы в своей практической работе пользуются классификацией хронического геморроя, предложенной Майклом Генри и Майклом Свошем. Они выделили четыре стадии болезни:
I — выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов;
II — выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением их в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения);
III — периодическое выпадение геморроидальных узлов и необходимость их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения);
IV — постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без кровотечения).
По форме различают внутренний, наружный и комбинированный геморрой.
Острый геморрой — это осложнение хронического, при котором формируется тромбоз кавернозной ткани.
Клиническая картина. Согласно распространенной этимологии слова «гемморой», оно происходит от греч. αιμορροίς (эморроис), которое дословно переводится как «истечение крови». Такое название отражает только один клинический признак болезни.
Слово «гемморой» происходит от греч. αιμορροίς (эморроис) и дословно переводится как «истечение крови». Такое название отражает только один клинический признак болезни - кровотечение.
Геморрой может начинаться постепенно, с некоторых предвестников. Это неприятные ощущения в области заднего прохода, чувство инородного тела, сухости и потертости, легкий анальный зуд. Продолжительность продромального периода может быть разной, от нескольких недель до нескольких месяцев. Эти симптомы наблюдаются у 15% пациентов.
Самым ярким проявлением болезни оказывается геморроидальное кровотечение, которое встречается в 60—65% случаев. Как правило, кровь выделяется после акта дефекации в виде капель алого цвета или разбрызгивается по стенкам унитаза. Интенсивность геморрагии может быть различной от следов на кале или бумаге до массивных кровотечений. При длительно существующей (даже небольшой) геморрагии может развиться анемия, требующая лечения. Иногда кровь выделяется вне акта дефекации, кровь может быть темно-красного цвета, со сгустками. Механизмом кровотечения выступает травма дистрофически измененной слизистой геморроидальных узлов при прохождении плотных каловых масс, потугах или выпадении внутренних геморроидальных узлов.
Следующее по частоте проявление геморроя — выпадение из анального канала внутренних геморроидальных узлов, что встречается у 40—45% больных. Причиной выпадения служит растяжение, а в поздних случаях и разрыв, опорных элементов — связок Паркса и мышцы Трейца. К этому приводят дегенеративно-дистрофические изменения связочного аппарата.
Еще один симптом болезни, который приводит пациента к врачу, — это анальный зуд. Причиной его может быть воспаление стенок анального канала и перианальной кожи с появлением микротрещин, кожных экскориаций, куда попадают бактерии кала, вызывающие анальный и перианальный зуд. Часто это связано с выпадением внутреннего геморроидального узла, выделением слизи и попаданием ее на перианальную кожу. Анальный зуд встречается у 10—12 % пациентов.
Боли возникают при остром геморрое или при развитии анальной трещины на фоне хронического выпадения внутренних геморроидальных узлов. Боль связана с раздражением дефекта стенки анального канала и развитием спазма внутреннего сфинктера.
Диагностика. Осмотр пациентов проводится на смотровом кресле, в коленно-локтевом положении или на спине, с приведенными к животу и разведенными нижними конечностями, при хорошем локальном освещении. Для того, чтобы правильно поставить диагноз, после сбора анамнеза необходимо выполнить: пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию, клинический анализ крови.
При сомнении в диагнозе, для исключения других заболеваний толстой кишки показано проведение колоноскопии.
Дифференциальная диагностика. Симптомы геморроя могут «маскироваться» под более грозные заболевания толстой кишки. Необходимо со всей тщательностью исключить все возможные поражения с учетом онкологической настороженности перед постановкой окончательного диагноза геморроя. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения следующих заболеваний: рак прямой кишки и анального канала, доброкачественные опухоли анального канала и прямой кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, эндометриоз, выпадение прямой кишки и выпадение слизистой оболочки прямой кишки, анальная трещина, гипертрофия анальных сосочков, солитарная язва прямой кишки.
Лечение. В консервативном лечении геморроя следует выделять два параллельных направления — общее и местное.
Общее лечение направлено на ликвидацию основных этиологических факторов, которые приводят к развитию этого заболевания:
1) нормализация деятельности артериовенозных анастомозов и шунтов (внутристеночных улитковых артерий и отводящих венул);
2) нормализация консистенции и транзита каловых масс по толстой кишке, через анальный канал.
Местное лечение направлено на ликвидацию кровотечения, болевого синдрома, тромбоза узлов, воспаления анально-перианальных тканей и профилактику осложнений.
Тактика и подходы к консервативному лечению острого и хронического геморроя различны, в виду разных задач, стоящих перед врачом. Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, и в этот период болезни проводить операцию не следует. При I степени острого геморроя и небольших сроках заболевания возможно выполнить удаление тромба, что позволит облегчить течение болезни.
На наш взгляд, нет необходимости уменьшать размер шрифта для различных методов лечения геморроя!
Общее лечение. Физиологичным считается, если опорожнение прямой кишки происходит ежедневно или один раз в двое-трое суток. При этом содержимое кишки должно быть мягким и эластичным, исключающим травму анального канала и анатомических структур, находящихся в нем. Для этого следует принимать не менее 2—2,5 литров жидкости в сутки. Пациенты должны постоянно и регулярно употреблять продукты, содержащие большое количество клетчатки: фрукты, ягоды, овощи, пищевые волокна и т.д., а также кисломолочные продукты. Необходимо значительно уменьшить потребление мучных изделий, рафинированных углеводов, сладостей, или полностью исключить их из рациона. Необходимо значительно уменьшить потребление, или полностью исключить из рациона мучные изделия, рафинированные углеводы, сладости.
Для нормализации деятельности артериовенозных анастомозов применяют препараты для лечения хронической венозной недостаточности. Их действие направлено на улучшение оттока крови из геморроидальных узлов, уменьшение отека, улучшение лимфатического дренажа, купирование болевого синдрома.
Местное лечение. При хроническом течении геморроя местное лечение направлено на купирование геморрагии из кавернозной ткани. Назначают препараты для лечения хронической венозной недостаточности, свечи, обладающие гемостатическими свойствами, мази, стимулирующие репаративные процессы в слизистой оболочке.
При остром геморрое лечение направлено на купирование болевого синдрома, улучшение венозного оттока и микроциркуляции в кавернозной ткани, лизис тромба, купирование воспаления, профилактику гнойно-некротических осложнений. Для этих целей используют комбинированные препараты в виде мазей и свечей, содержащих гормоны местного действия, антикоагулянты, водорастворимые линименты с антибиотиками, нестероидные противовоспалительные средства.
Практикующий врач должен помнить, что кавернозная ткань — это нормальная, естественная анатомическая структура, которая предназначена помогать сфинктерному аппарату прямой кишки удерживать кишечное содержимое, и ее не следует удалять при отсутствии ярко выраженных клинических симптомов геморроя. Эпизодически возникающие необильные геморроидальные кровотечения, не сказывающиеся на физическом состоянии пациентов и не нарушающие привычный образ жизни больного, часто проходят самостоятельно или после приема лекарственных препаратов, и не служат показанием к операции. В такой ситуации нормализация консистенции и транзита каловых масс через анальный канал и назначение препаратов для лечения хронической венозной недостаточности может привести к стойкой и длительной ремиссии болезни.
В повседневную практику колопроктологов уже прочно внедрились малоинвазивные способы лечения геморроя. Их преимущества: малая инвазивность и возможность применения в амбулаторных условиях, без потери трудоспособности. Они довольно эффективны при начальных стадиях заболевания и сопровождаются небольшим числом осложнений.
К наиболее часто используемым малоинвазивным методам относятся:
· лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
· склеротерапия;
· инфракрасная фотокоагуляция;
· электрокоагуляция геморроидальных узлов.
Показанием к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств служит неосложненный внутренний геморрой I—II стадии.
К противопоказаниям относятся: сочетание геморроя с анальной трещиной, свищом прямой кишки, воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Непосредственно лигирование геморроидальных узлов (рис. 15.6) происходит с помощью латексного кольца, которое обладает хорошей эластичностью и обеспечивает равномерное, постоянное сдавление тканей. Геморроидальный узел втягивают во втулку лигатора, после чего на его основание сбрасывают латексную лигатуру. Отторжение геморроидального узла вместе с лигатурой происходит через 3—5 дней после манипуляции. На месте отторгнутого геморроидального узла образуется соединительнотканный рубец. Кольцо должно пережимать только ножку узла, не захватывая тканей, расположенных ниже аноректальной линии. Эффективность методики составляет более 80%.
Требуется изображение лучшего качества
$$ 15.6.
Рис. 15.6. Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексным кольцом с использованием механического лигатора
Склеротерапия. Детергенты — наиболее эффективные и безопасные флебосклерозирующие химические вещества. В основе их механизма действия лежит способность вызывать коагуляцию белков эндотелия и десквамацию эпителия. Детергенты оказывают местное воздействие на сосудистую ткань и не приводят к системному тромбообразованию. Показания для проведения склеротерапии: внутренний геморрой I—II стадии; продолжающееся кровотечение из геморроидальных узлов, частые рецидивы геморроидальных кровотечений. Суть методики склерозирования заключается во введении препарата в толщу геморроидального узла с помощью специально изогнутой иглы с ограничителем. Склеротерапия геморроидальных узлов наиболее эффективна при I стадии геморроя. Чем более поздняя стадия заболевания — тем больше число рецидивов.
Инфракрасная фотокоагуляция. Метод отличается своей простотой, коротким временем воздействия и применяется при I стадии внутреннего геморроя, а также для остановки геморроидального кровотечения. Принцип действия фотокоагулятора заключается в том, что инфракрасный световой поток фокусируется и по световоду направляется в кавернозную ткань. Наконечник световода пропускает инфракрасный свет, который, проникая в геморроидальный узел, преобразуется в тепловую энергию. Вследствие этого происходит коагуляция подслизистых структур с развитием некробиотических процессов в эндотелии сосудов, что приводит к уменьшению кровенаполнения кавернозной ткани. Глубина некроза зависит от длительности воздействия.
Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. Это сравнительно новая малоинвазивная методика. Способ привлекает простотой выполнения и целенаправленным воздействием на этиологический фактор развития геморроя. Метод основан на идентификации геморроидальных артерий при помощи ультразвуковой допплерометрии, с последующим прошиванием их атравматической иглой с нитью и лигированием 8-образными швами. Для диагностической допплерометрии используется ультразвуковой хирургический аппарат спреобразователем звука и аноскоп с вмонтированным в него допплеровским датчиком. Методика наиболее эффективна при II—III стадиях геморроя. Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с мукопексией — перспективный малоинвазивный метод лечения геморроя.
Электрокоагуляция геморроидальных узлов. Одна из современных малоинвазивных методик, основанная на принципе диатермического воздействия электрического тока путем проведения его через проводник на слизисто-подслизистые структуры. Путем теплового и химического воздействия на кавернозную ткань происходит некроз ее, с последующим фиброзом и образованием рубцовой соединительной ткани. Показания для проведения данной методики: внутренний геморрой I—II стадии.
В заключение следует сказать, что накопленный личный опыт применения различных малоинвазивных методик, наблюдение за пациентами и анализ отдаленных результатов лечения таких больных показал, что эти методики наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При III и IV стадиях заболевания целесообразно проводить оперативное лечение. Малоинвазивные методики при поздних стадиях геморроя могут быть применены для остановки геморроидального кровотечения, что может быть первым этапом дальнейшего радикального лечения таких больных, а так же у пожилых, соматически отягощенных пациентов с паллиативной целью. Однако сочетание различных способов лечения позволяет расширить показания к их применению. Безусловно, достоинствами малоинвазивных методик служат простота применения, небольшое число осложнений, малая травматичность, хорошая переносимость процедуры, возможность их использования в амбулаторных условиях, что экономически выгодно в современных условиях страховой медицины.
Хирургическое лечение. В настоящее время в России самым распространенным методом хирургического лечения Было: «лечения», однако требуется выделить, что далее речь уже о хирургическом лечении геморроя служит геморроидэктомия. Применяют методику, направленную на иссечение основных коллекторов кавернозной ткани. Эта операция наиболее часто выполняется в двух модификациях.
Одни хирурги применяют «закрытую» геморроидэктомию (методика Фергюсона), когда после иссечения геморроидального узла, прошивания и перевязки сосудистой ножки, слизистая оболочка ушивается наглухо непрерывным швом, рассасывающейся нитью (рис. 15.7).
Рисунок 15.7
Рис. 15.7. Схема геморроидэктомии по Фергюсону
Другие колопроктологии используют «открытую» методику Миллигана — Моргана. Они не восстанавливают целостность слизистой оболочки прямой кишки, оставляя цельную кожно-слизистую полоску тканей между иссеченными геморроидальными узлами (рис. 15.8).
Рисунок 15.8
Рис. 15.8. Схема геморроидэктомии по Миллигану — Моргану
Каждая модификация геморроидэктомии имеет свои преимущества и недостатки. В связи с развитием новых технологий и разработкой современных аппаратов, их стали использовать при выполнении операций по поводу геморроя с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации пациентов после операции. Наряду с использованием электрокоагуляторов, наиболее часто применяют ультразвуковой диссектор, электротермическую систему LigaSure, радиоволновой скальпель. В последние годы распространение получил метод циркулярной резекции участка слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата (метод Лонго).
Циркулярная резекция участка слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата. Эта операция отличается от других методов оперативного лечения больных геморроем тем, что геморроидальные узлы не удаляются. За счет циркулярного иссечения участка слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки при помощи циркулярного сшивающего аппарата, происходит проксимальное подтягивание геморроидальных узлов и фиксация их в анальном канале (рис. 15.9). При этом происходит пересечение терминальных ветвей геморроидальных артерий, что приводит к значительному снижению кровенаполнения кавернозных сплетений. Все это обусловливает купирование клинических проявлений геморроя после этой операции. Метод предложил в 1998 г. итальянский хирург Антонио Лонго.
Требуется рисунок лучшего качества
$$ 15.9.
Рис. 15.9. Циркулярная резекция участка слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата. А — аппарат и его принадлежности; Б — схема этапов операции по A. Longo
Показаниями для данного вида оперативного вмешательства служат геморрой III стадии с выпадением узлов, но без выраженного наружного компонента. Противопоказанием — воспалительные заболевания анального канала и промежности, свищ прямой кишки, анальная трещина, выпадение только одного геморроидального узла.
Преимущества аппаратной геморроидопексии: малая травматичность и небольшая продолжительность операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром, короткие сроки реабилитации пациентов. Несмотря на широкую распространенность данной методики за рубежом, в России эта операция выполняется сравнительно редко. Сдерживающим фактором служит высокая стоимость сшивающего аппарата.
После операции Лонго геморроидальные узлы остаются фиксированными в анальном канале, но возврата клинических проявлений болезни в отдаленные сроки наблюдения не происходит (рис. 15.9).
Итак, современные возможности хирургического лечения больных хроническим геморроем значительны. Арсенал методов воздействия на это распространенное заболевание велик. Важно не приспосабливать имеющийся в клинике какой-либо один способ лечения ко всем стадиям геморроя. Нужно умело определять показания к лечению и, в зависимости от стадии заболевания, выбирать наиболее подходящий способ. Следует помнить, что малоинвазивные методы лечения, на которые охотно соглашаются пациенты в амбулаторных условиях, наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При развитии заболевания, а так же при сочетании геморроя с другими заболеваниями анального канала и параректальной клетчатки показано хирургическое лечение.
Рак прямой кишки
Следует отметить, что во многих руководствах, рассматривая вопросы этиопатогенеза, рак ободочной и прямой кишки объединяют в одно понятие — колоректальный рак (КРР) (см. гл. 14).
Рисунок снят. Главная причина — данные за 1999 г., они устарели (даже если в целом ситуация не изменилась). По той же причине далее убраны данные про Великобританию (они, вероятно, взяты из того же источника).
Совершенно очевидно, что чем раньше ставится диагноз онкологического заболевания, тем лучше должны быть результаты лечения. Однако, при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) диагностируются более чем у 60% больных раком прямой кишки.
Риск развития КРР:
· у формально здорового человека — 1—3%;
· если родственник первого порядка родства болел раком толстой кишки — 5%;
· при язвенном колите — 15—30%;
· при болезни Крона — 15%;
· при неполипозном наследственном КРР — 15—20%;
· при наследственном семейном полипозе — 30—100%.
К факторам риска развития КРР относятся полипы толстой кишки, которые сами по себе почти никогда не представляют угрозы для жизни. Однако чрезвычайно большое клиническое и социальное значение имеет возможность их малигнизации. С увеличением размеров полипов возрастает пролиферативная активность в них, вплоть до злокачественной трансформации.
Диета. Обсуждаются в основном три гипотезы влияния факторов питания на развитие КРР:
· повышенное употребление животных белков;
· повышенное употребление животных жиров;
· повышенное употребление рафинированных углеводов.
Увеличение доли насыщенных жирных кислот способствует развитию КРР. На развитие КРР оказывает влияние дефицит витаминов, особенно А и С. Развитие рака прямой кишки у мужчин связывают со злоупотреблением пивом и другим алкоголем. Некоторым протективным действием обладает кофе за счет снижения секреции желчи, а так же регулярное употребление овощей, фруктов и морепродуктов.
Классификация. От четкости и единого отношения к классификации рака прямой кишки во многом зависят показания к назначению адъювантного (вспомогательного) метода лечения и возможность сравнивать результаты предпринимавшихся оперативных вмешательств и способов комбинированного лечения. В России, как и во всем мире, принято стадировать раковые опухоли по Международной классификации злокачественных опухолей (TNM).
Международная классификация рака прямой кишки:
· Т — первичная опухоль:
Т X — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Т is — интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки;
Т1 — опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки;
Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой стенки кишки;
Т3 — опухоль прорастает в субсерозу или неперитонизированные участки прямой кишки;
Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину, или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры:
Т4а — опухоль прорастает в висцеральную брюшину;
Т4 b — опухоль прорастает в другие органы или структуры;
· N — регионарные лимфатические узлы[14]:
N Х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N 0 — нет метастазов в лимфатических узлах;
N1 — метастазы в одном-трех регионарных лимфатических узлах:
N 1а — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;
N1b — метастазы в двух-трех регионарных лимфатических узлах;
N1с — опухолевые депозиты в подсерозной основе или в непокрытых брюшиной мягких тканях вокруг прямой кишки без метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N2 — метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах:
N2а — метастазы в четырех-шести регионарных лимфатических узлах;
N2b — метастазы в семи и более регионарных лимфатических узлах;
· М — отдаленные метастазы:
М0 — нет отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы;
M 1а — метастазы в одном органе: печень, легкие, яичники, нерегионарный лимфатический узел (узлы);
M 1 b — метастазы более чем в одном органе или брюшине;
· G — гистопатологическая дифференцировка:
G Х — степень дифференцировки не может быть установлена;
G 1 — высокодифференцированная опухоль;
G 2 — умереннодифференцированная опухоль;
G 3 — низкодифференцированная опухоль;
G 4 — недифференцированная опухоль;
· R — резидуальные опухоли:
R Х — недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R 0 — остаточная опухоль отсутствует;
R 1 — остаточная опухоль определяется микроскопически;
R 2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.Обратите внимание — в других главах не даются.
Группировка по стадиям представлена в табл. 15.1.
Таблица 15.1
