Группировка гепатоцеллюрярных карциом по стадиям

Стадия	Пожалуйста, дайте объединяющее название этим столбцам — «Признак»? «Симптом»? «Характеристика»?
	первичная опухоль	региональные лимфатические узлы	отдаленные метастазы
I	Т1	N0	М0
II	T 2	N0	М0
III a	T3a	N0	М0
III b	T3b	N0	М0
III c	T4	N0	М0
IV a	Любая Т	N1	М 0
IV b	Любая Т	Любая  N	М 1

 

По степени дифференцировки (G) выделяют высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные опухоли. Среди неблагоприятных факторов в прогнозе заболевания большинство авторов выделяют стадию заболевания, состояние паренхимы печени, наличие сосудистой инвазии и микросателлитов, отсутствие «капсулы», высокий уровень альфа-фетопротеина (АФП) и низкую степень гистологической дифференцировки.

Причинами смерти больных с ГЦК обычно становятся кровотечение из опухолевых узлов, печеночная недостаточность (чаще у больных с развитием опухоли на фоне цирроза), кахексия.

Клиническая картина и д иагностика. Основные жалобы больных ГЦК:

· «немотивированная» слабость, снижение аппетита, похудание — так называемые малые признаки;

· дискомфорт или боли в верхней половине живота и правом подреберье.

О поздних стадиях заболевания свидетельствуют появление желтухи, асцита, нарастание печеночной недостаточности, повышение температуры тела, видимое и пальпируемое увеличение печени.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине преобладают проявления портальной гипертензии; на злокачественное перерождение могут указывать неэффективность проводимой терапии фонового заболевания, усугубление имеющейся симптоматики.

Цели обследования: оценка состояния больного, точное стадирование заболевания и выбор метода лечения. В клиническом анализе крови обращают внимание на уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, снижение которых может объясняться гиперспленизмом — проявлением цирротического изменения паренхимы печени и портальной гипертензии. В биохимическом анализе крови и коагулограмме определение уровня билирубина по фракциям, маркеров цитолиза (АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза) и холестаза (щелочная фосфатаза, ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альбумина, плазменных факторов свертывания может свидетельствовать о глубине поражения паренхимы печени.

Обязательно исследование уровня АФП и маркеров вирусных гепатитов, позволяющих думать о развитии ГЦК.

Скрининговым методом диагностики ГЦК выступает ультразвуковое исследование (УЗИ). Появление очага в паренхиме печени, отличного по эхогенности от окружающей ткани, наличие признаков цирроза, увеличение органа в размерах, сопоставление с клиническими данными и анализами позволяют пойти по пути обнаружения или исключения опухоли.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием — основной неинвазивный метод диагностики, позволяющий по характеру контрастирования определить характер и объем поражения печени, исключить внепеченочное распространение, выявить рецидив заболевания в процессе лечения и оценить эффективность проводимой терапии. Накопление контрастного препарата в артериальную фазу с последующим вымыванием при отсроченном сканировании позволяют с высокой вероятностью диагностировать ГЦК.

Магнитно-резонансная томография печени с контрастом на основе гадоксетовой кислоты (примовистом) имеет наибольшую чувствительность и специфичность в диагностике ГЦК.

Важным лечебно-диагностическим пособием служит ангиография, позволяющая оценить сосудистую анатомию печени, характер васкуляризации и распространенность опухоли, выполнить эндоваскулярное вмешательство.

При возникновении сложностей в процессе диагностики ГЦК с целью морфологической верификации диагноза выполняется биопсия новообразований в печени под контролем УЗИ. Наличие признаков хронического вирусного гепатита, цирроза, очагового новообразования печени, обнаруженного двумя различными методами лучевой диагностики с контрастированием, повышение уровня АФП в динамике служат весомым доказательством гепатоцеллюлярного рака и не требуют морфологического подтверждения диагноза.

Лечение. Радикальные методы лечения. Потенциально радикальными методами лечения больных ГЦК выступают резекция и трансплантация печени.

Резекция. Резекция печени считается методом выбора у больных ГЦК с отсутствием цирроза и противопоказаний к оперативному лечению. Однако резектабельность при первичной диагностике заболевания низкая и не превышает 15—30%. Исследования в области функциональной анатомии печени определили возможность выполнения резекции печени как стандартного вмешательства. Среди авторов, внесших значительный вклад в разработку этой проблемы, следует отметить работы Фрэнсиса Глиссона, описавшего сосудисто-секреторные триады паренхимы, и Клода Куино, обосновавшего сегментарное строение печени на основе портального кровоснабжения (в поперечном направлении) и прохождения печеночных вен (в продольном направлении). Клод Куино выделяет две доли, пять секторов и восемь сегментов печени (рис. 16.7).

1) требуется изображение лучшего качества; 2) требуется перевод преставленных названий

$$ 16.7.

Рис. 16.7. Сегментарное строение печени по Куино

 

Необходимые условия выполнения операции — наличие опыта обширных вмешательств на печени и возможность выполнения радикальных резекций. Адекватный остающийся объем печени (не менее 40% при диффузном поражении паренхимы), сохраненные приток и отток крови, адекватное желчеотведение — главные аспекты операции.

Показаниями к резекции печени у больных с ГЦК выступают опухоль (узлы) в пределах одной анатомической доли, краевое расположение новообразований (не более трех) при билобарном поражении, осложнения со стороны опухоли (абсцедирование, кровотечение, интоксикация), резектабельная рецидивная опухоль.

Совершенствование хирургической техники, дополнение к резекции методов локального воздействия сократили противопоказания к оперативному лечению при наличии интраорганных метастазов, расширили возможности современных паллиативных методов в случаях инвазии магистральных сосудов печени, снижения ее функциональных резервов, выраженной соматической патологии и канцероматоза.

В предоперационном периоде осмотр кардиолога, анестезиолога позволяют провести необходимую корригирующую терапию. Накануне вмешательства проводится очистка кишечника при помощи слабительных (фортранс, дюфалак и др.) и клизм.

В настоящее время в мире среди гепатохирургов общепринята Брисбенская классификация резекций печени (2000), в основе которой лежат принципы сегментарного строения печени, разработанные К. Куино.

Использовавшаяся в России классификация Владимира Станиславовича Шапкина (табл. 16.3) остается актуальной и удобной в применении.

Таблица 16.3

Классификация объема резекции печени В. С. Шапкина (1970)

Объем резекции	Вид операции
Обширный	Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ), расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ)
	ЛГГЭ (левосторонняя гемигепатэктомия); РЛГГЭ (расширенная левосторонняя гемигепатэктомия)
Экономный	Бисегментэктомия
	Атипичная резекция

 

Под расширенной резекцией печени подразумевается резекция печени в большем объеме, чем стандартная анатомическая гемигепатэктомия (рис. 16.8).

Требуется изображение лучшего качества

$$ 16.8.

Рис. 16.8. А. Компьютерная томограмма больной ГЦК. Б. Удаленный макропрепарат после расширенной правосторонней гемигепатэктомии

 

В послеоперационном периоде обращают внимание на своевременную экстубацию, раннюю активизацию больных. Вспомогательным аспектом выступает стимуляция кишечника, раннее энтеральное питание, проведение рациональной антибиотикотерапии.

Среди послеоперационных осложнений следует отметить печеночную недостаточность, кровотечение с раневой поверхности, желчный свищ, желчный перитонит, околопеченочный абсцесс, реактивный плеврит, нагноение послеоперационной раны.

 

Трансплантация. Первая ортотопическая трансплантация печени (ОТП) была выполнена Томасом Старзлом в 1963 г. Однако авторам понадобилось четыре года, чтобы сообщить о первой успешной операции больной ГЦК, прожившей после пересадки более года. Основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов в то время была и долгие годы оставалась неадекватная иммуносупрессия. Появление современных препаратов — ингибиторов кальциневрина — позволило решить эту проблему. В России первая ОТП была выполнена Александром Константиновичем Ерамишанцевым в 1990 г.

Пересадка органа диктуется наличием цирротической трансформации паренхимы и (или) распространением опухоли в пределах Миланских критериев (Mazzaferroetal., 1996):Пожалуйста, замените на сноску с полным библиографическим описанием источника, в том числе, по возможности, с указанием страницы

1) единичный очаг ГЦР не более 5 см;

2) три очага не более 3 см каждый.

При этом отмечены наилучшие отдаленные результаты — четырехлетняяобычно (т.е. в других главах этого же учебника) описывается пятилетняя выживаемость — пожалуйста, замените выживаемость составляет 85%. Часть про баллы убрана — система оценки вероятности неблагоприятного исхода при прогрессирующих заболеваниях печени в учебнике до этого не раскрывалась, в данном случае лучше ее не упоминать, либо раскрыть.

Выполнение ОТП возможно при слаженном взаимодействии большого коллектива врачей (реаниматологов, хирургов, функциональных диагностов, лаборантов и др.) и среднего медицинского персонала. Она включает выявление потенциального донора, диагностику смерти мозга, донорский этап, проведение трансплантации и послеоперационное ведение.

Основные этапы операции: подготовка донорского органа (англ. проф. жаргон backtable), гепатэктомия, реваскуляризация трансплантата (рис. 16.9).

Рисунок 16.9

Рис. 16.9. Этапы ортотопической трансплантации печени:

а — выделение сосудистых структур ворот печени (backtable); б — реваскуляризация трансплантата, сформирован анастомоз воротных вен донора и реципиента по типу конец-в-конец (стрелка) Аналогично прошлым рисункам, стрелка отсутствует

 

После трансплантации пациенту назначается стандартная иммуносупрессия с коррекцией доз препаратов (ингибиторов кальциневрина, микофенолатов) согласно их концентрации и показателям крови.

 

Среди паллиативных методов лечения следует отметить варианты локальной деструкции опухоли и внутриартериальную химиоэмболизацию. Системная химиотерапия малоэффективна ввиду наличия гена множественной лекарственной устойчивости в гепатоцитах.

Паллиативные методы лечения. На практике среди методов локальной деструкции злокачественных новообразований печени наибольшее распространение получили радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая деструкция и криодеструкция опухоли.

Радиочастотная абляция. Принцип метода — создание коагуляционного некроза сферической или произвольной формы (при выполнении пошаговой стратегии) с целью локальной деструкции опухоли. Применяются одиночный или множественные электроды. Его позиционирование в опухоль печени, в основном, проводится под ультразвуковой навигацией, чрескожно и при лапароскопии (лапаротомии).

В ручном или автоматическом режиме при заданной мощности и длительности от 3 до 10 мин происходит деструкция тканей, по окончании процедуры температура в зоне воздействия достигает 60℃ и выше. Подобный принцип лежит в основе микроволновой деструкции.

РЧА может рассматриваться как условно радикальный метод лечения в комбинации с вариантами регионарной химиотерапии.

РЧА применима при диаметре опухоли до 3 см, числе узлов до трех, билобарном поражении и цирротических изменениях паренхимы. Микроволновая деструкция имеет предпочтение перед РЧА в случае вовлечения в опухолевый процесс стенки магистрального сосуда печени.

Криодеструкция. Метод криодеструкции основан на охлаждении аппликатора, контактирующего с опухолью, жидким азотом. Создается локальная зона низкой температуры (крионекроза), представляющая «ледяной» шар или площадку, перекрывающие размеры и границы опухоли. В центре зона некроза формируется за счет образования льда и повреждения структур клетки, на периферии — за счет ишемического повреждения. Недостатком метода считается неполная девитализация опухолевых клеток по периферии, возможные системные коагуляционные расстройства, обусловленные повреждением тромбоцитов, и сложное обеспечение процедуры соответствующей аппаратурой.

Ниже следует описание другого метода течения! Стоит ли уменьшать шрифт?

Внутриартериальная химиоэмболизация. При наличии противопоказаний к резекции печени у больных ГЦР самостоятельным вариантом лечения выступает внутриартериальная химиоэмболизация. На фоне цирроза печени она может быть альтернативой открытому вмешательству. Обоснованием данного вида лечения служит факт преимущественно артериального кровоснабжения опухолевого узла из ветвей печеночной артерии, в 2—3 раза превышающий «портальный вклад».

После артериогепатикографии и оценки кровотока в сосуды, питающие опухоль, вводится эмболизат — суспензия масляного контрастного (липиодол) и противоопухолевого препаратов (доксорубицин 40—60 мг, митомицин 10—15 мг) (рис. 16.10).

Рисунок 16.10

Рис. 16.10. Ангиограммы печени больной ГЦК:

а — селективная ангиограмма печеночной артерии; определяется гиперваскулярный узел в правой доле печени; б — обзорная рентгенограмма; компактное накопление масляного контрастного препарата в опухолевом узле (стрелка) Стрелки нет

 

Процедура может дополняться механической окклюзией ветвей печеночной артерии гемостатической губкой или металлическими спиралями. Создается пролонгированное противоопухолевое воздействие за счет ишемии узла и медленного высвобождения цитостатика в зоне интереса.

В последнее время все чаще используется масляная химиоэмболизация с DcBead — микросферами от 100 до 700 мкм с доксорубицином. При этом отмечено значимое повышение эффективности локального лечения и снижение риска токсического повреждения паренхимы.

Проведение химиоэмболизации печеночной артерии у пациентов с ГЦР, находящихся в листе ожидания программы ОТП, позволяет значительно замедлить опухолевый рост и увеличить период ожидания донорского органа.

Другие варианты локального воздействия (инъекционная этанолтерапия, электрохимический лизис) менее эффективны и могут приводить к распространению опухолевых клеток по кровотоку в другие участки печени и отдаленному метастазированию.

Лекарственная терапия и иммунотерапия. Эффективность лекарственной терапии ГЦК остается достаточно низкой. Среди используемых препаратов следует отметить сорафениб и препараты интерферона. В настоящее время идет поиск и разработка новых субстанций для целевой терапии ГЦК.

 

Требуется добавить абзац, завершающий параграф или предваряющий следующий (параграф не может оканчиваться вставкой.

 

Холангиокарцинома

 

Холангиокарцинома (ХК) — первичная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток желчного эпителия, на любом уровне внутрипеченочных и внепеченочных протоков.

Этиология и эпидемиология. Холангиокарцинома — вторая по распространенности среди первичных злокачественных опухолей печени. Ранее в печатных работах второй половины XX в. ХК описывалась как относительно редкое новообразование, что было связано с недостаточным развитием методов визуализационной диагностики, ограниченными возможностями паллиативной медицины ввиду запущенности заболевания и отсутствием единой стратегии лечения.

Частота регистрации случаев ХК варьирует от 1—2 (США, Европа) до 5—7 (Япония, Израиль) на 100 тысяч населения. Однако наибольшее распространение отмечено в эндемичных по описторхозу и клонорхозу очагах, где ХК диагностируется на порядок чаще.

В структуре онкологической патологии ХК не занимает лидирующее место и встречается в 0,1% наблюдений. Диагностируется заболевание, в основном, после 50 лет, чаще болеют женщины. Среди факторов риска развития ХК следует отметить склерозирующий холангит, фиброкистозную болезнь желчных протоков, желчнокаменную болезнь, глистные инвазии, гепатит С. Достижения в области лучевой диагностики, хирургической гепатологии, онкологии значимо повлияли на выявляемость ХК и объяснили рост заболеваемости за последние десятилетия.

Патоморфология и классификация. В 90% случаев ХК по своей гистологической структуре выступает аденокарциномой с экспрессией гена множественной лекарственной устойчивости.

По типу роста опухоли выделяют три варианта: массивный, инфильтрирующий перипротоковый и внутрипротоковый.

Холангиокарцинома — агрессивная опухоль, характеризующаяся ранней периневральной инвазией и вовлечением регионарных лимфоузлов. Вследствие этого появление клинических симптомов часто свидетельствует о запущенности болезни.

Определяющим моментом в дальнейшей диагностике и лечении холангиокарциномы служит ее локализация. В настоящее время ХК подразделяют на внутрипеченочную (10%), гилюсную, описанную в 1965 г патоморфологом Геральдом Клацкиным (опухоль Клацкина, 50% случаев), и дистальную (40%).

Внутрипеченочная ХК может стадироваться в системе TNM; при гилюсном расположении опухоли целесообразно пользоваться классификацией по Бисмуту — Корлетту (рис. 16.11). Эта классификация позволяет наглядно представить поражение желчного дерева, что оказывается решающим фактором в выборе метода лечения.

 

Рисунок 16.11. Верстальщику! Заменить на рисунке «Type» на «Тип», убрать RHD, LHD и HDC, вместо них сделать выноски, соответственно «Правый печеночный проток», «Левый печеночный проток», «Общий печеночный проток»

Рис. 16.11. Характер распространения опухоли по желчным протокам

 

Среди факторов, влияющих на прогноз заболевания, наибольшее значение придается поражению регионарных лимфоузлов, сосудистой инвазии и размеру первичной опухоли.

Основными причинами смерти больных, включая тех, кто перенес оперативное лечение, становятся внутрипеченочное прогрессирование и генерализация по брюшной полости.

Клиническая картина. Здесь прослеживается четкая связь с внутри- и внепеченочной локализацией опухоли. Для внутрипеченочной ХК не существует ранних и патогномоничных симптомов, заболевание может проявляться «малыми» признаками — похуданием, дискомфортом в правом подреберье, субфебрилитетом. Наличие желтухи может свидетельствовать о поражении сегментарных, чаще долевых, протоков.

В то же время большинство больных с внепеченочным поражением желчного дерева при первичной диагностике имеют признаки частичной или полной обструкции последнего, проявляющегося кожным зудом, желтушностью склер и кожи. Наличие желтухи, присоединение холангита свидетельствуют о запущенности заболевания.

Диагностика. Главные задачи в диагностике ХК: четкая локализация опухоли, определение степени местного распространения и отдаленного метастазирования, т.е. стадирование заболевания. От этого будет зависеть дальнейшее обследование и лечение.

С учетом клинических симптомов обращают внимание на изменения в анализах крови — умеренный лейкоцитоз, повышение уровня конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТП. Часто в дебюте склерозирующего холангита отмечается повышение уровня антинуклеарных и антигладкомышечных антител, при развитии опухоли — опухолевого маркера СА 19-9.

Основное значение в дальнейшей диагностике принадлежит лучевым методам обследования. УЗИ печени позволяет определить расширение желчных протоков и приблизительный уровень обструкции. При внутрипеченочной ХК можно определить размер и локализацию опухолевого узла, при внепеченочном поражении — протяженность опухоли. Эндоскопическое УЗИ применимо в диагностике дистальной ХК, позволяет оценить стенку желчного протока и увеличение прилежащих лимфоузлов.

Основной метод исследования — компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) с использованием контрастирования. Эти методы определяют объем поражения паренхимы, вовлечение магистральных сосудов печени, состояние регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы (рис. 16.12).

Рисунок 16.12

Рис. 16.12. Пожалуйста, дайте общее название рисунку:

а — компьютерная томограмма; визуализируется опухолевый узел левой доли печени, с переходом на правую долю (стрелка) стрелки нет; б — макропрепарат удаленной опухоли (внутрипеченочная ХК)

 

Для определения распространенности ХК по протокам незаменимы методы прямого контрастирования желчного дерева:  эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография. Основное достоинство этих диагностических методик — возможность выполнить декомпрессию желчного дерева, что становится первоочередной задачей при наличии у больных механической желтухи, биопсию для морфологической верификации, при холангите — желчеотведение и этиотропную антибактериальную терапию. Проведение осмотра желчных протоков — холангиоскопия — позволяет уточнить протяженность и характер роста опухоли со стороны просвета протоков, прицельно взять материал для исследования.

В последнее время проведение магнитно-резонансной томографии с реконструкцией желчных протоков (МР-холангиография) и сосудов печени рассматривается как разумная альтернатива прямой холангиографии. Однако при планировании операции не всегда удается с помощью КТ или МР-томографии определить степень вовлечения магистральных сосудов печени. Поэтому проведение прямой ангиографии печени позволяет окончательно решить сложную диагностическую задачу — своевременно выявить веские противопоказания к операции как необоснованной.

Важно помнить, что фоновые заболевания желчевыводящей системы, такие, как склерозирующий холангит, холангиолитиаз и др., могут проявляться выраженным холестазом и маскировать развитие ХК. В связи с этим вышеуказанные аспекты клиники и диагностики при первичном обследовании пациента должны быть направлены также на исключение опухоли желчных протоков.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения ХК остается хирургический, позволяющий достичь приемлемых отдаленных результатов. Выполнение радикального вмешательства, по данным печатных работ, осуществимо у 10—15% больных. Пожалуйста, замените на сноску (можно через «См., например:», без указания страницы, но с полной библиографической ссылкой

Основными противопоказаниями к резекции в настоящее время принято считать билатеральное поражение сегментарных желчных протоков, ветвей воротной вены и печеночной артерии, вовлечение долевой печеночной артерии и поражение протоков контралатеральной доли. При отсутствии противопоказаний к оперативному лечению объем вмешательства в первую очередь диктуется локализацией опухоли. При внутрипеченочной ХК методом выбора становится резекция печени с расширенной гепатодуоденальной и параортальной лимфодиссекцией. При гилюсной ХК (опухоли Клацкина) производится резекция части желчного дерева, как правило, вместе с правой или левой долей печени, что определяется преимущественным поражением того или иного долевого протока, и расширенной лимфодиссекцией. Обязательным выступает удаление I сегмента печени вследствие близкого анатомического расположения и частого поражения его протоков карциномой. Изолированная резекция желчных протоков при дистальном расположении опухоли выполняется редко и может объясняться лишь относительно ранней стадией заболевания. Как правило, операцией выбора становится панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в сочетании с расширенной лимфодиссекцией. Неоспоримым правилом служит достижение «отрицательного» края резекции, что может потребовать проведения неоднократного срочного гистологического исследования операционного материала.

При невозможности радикального вмешательства основной задачей лечения становится адекватное желчеотведение и разрешение механической желтухи как жизнеугрожающего состояния. Это достигается путем применения паллиативных методов, среди которых наибольшее значение получили различные варианты дренирования желчных протоков. Антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование (холангиостомия) может быть самостоятельным методом, а также этапом подготовки к радикальному вмешательству. Эндоскопическая ретроградная холангиография с последующим билиарным дренированием рассматривается как альтернатива холангиостомии. Наложение обходных желчеотводящих анастомозов носит чаще всего кратковременный эффект и должно выполняться с целью купирования желтухи при отсутствии опыта выполнения радикальных вмешательств с последующим дообследованием пациента в специализированном стационаре.

С целью воздействия на опухоль дренирование желчных путей может сочетаться с сеансами фотодинамической терапии, в ряде случаев приводящей к регрессу опухоли. При наличии нерезектабельной опухоли дренирование желчных протоков может завершаться их стентированием, что на определенное время улучшает состояние пациента и препятствует механической обструкции протоков растущей опухолью.

Проведение системной или регионарной химиотерапии препаратами 5-фторурацил, гемцитабин, оксалиплатин возможно после купирования желтухи, однако не приводит к достоверному увеличению выживаемости.

Лучевая терапия в настоящее время и в большинстве случаев применяется не как самостоятельный метод лечения, а в качестве дополнения к хирургическому лечению (в адъювантном режиме).