По происхождению доброкачественные опухоли ободочной кишки разделяют на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. На практике чаще всего приходится встречаться с опухолями, развивающимися из эпителия кишечной стенки, так называемыми «полипами».
По определению, данному С. А. Холдиным (1955), истинным полипом считают разрастание железистого эпителия, которое возвышается над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего на узкой ножке либо на широком основании. Неэпителиальные доброкачественные опухоли могут развиваться практически из любой ткани кишечной стенки (миома, невринома и др.). Частота выявления аденом толстой кишки колеблется от 5 до 10% от общего числа обследованных пациентов, а при аутопсиях — около 30%.
Этиология и патогенез. В настоящее время однозначной причины образования полипов ободочной и прямой кишок не установлено. По мнению ведущих исследователей, считается, что основной причиной образования аденом толстой кишки выступает изменение характера питания и уменьшение двигательной активности населения в современных условиях. В рационе питания жителей экономически развитых стран преобладают продукты с большим содержанием животных белков и небольшим количеством клетчатки. Это приводит к снижению моторной активности кишечника, выработке повышенного количества желчных кислот. Последние, в свою очередь, в процессе пищеварения превращаются в соединения, которые оказывают канцерогенное влияние на слизистую оболочку. В связи с замедленным прохождением химуса, создается более длительный контакт канцерогенов и слизистой, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на микробной флоре кишечника и приводит к развитию дисбактериоза.
Кроме этого, большое значение придается генетической предрасположенности к полипам и раку толстой кишки: вероятность развития полипоза увеличивается у пациентов, имеющих кровных родственников с опухолевыми заболеваниями прямой и ободочной кишок. Таким образом, нарушение естественных механизмов «старения» и регенерации эпителия слизистой оболочки толстой кишки приводит к появлению полипоза.
Классификация. Предложено несколько классификаций доброкачественных опухолей толстой кишки (С.А. Холдин, 1955; C.E.Dukes, 1958; В.Л. Ривкин и соавт., 1969)Пожалуйста, дайте в сноске ссылки на издания через «См., например:». Наиболее подробной и удобной мы считаем классификацию, предложенную Н. А. Яицким и соавторами (2004): Пожалуйста, дайте ссылку на источник в сноске
I. Эпителиальные доброкачественные опухоли:
1) полипы (одиночные и групповые) — железистые полипы (аденомы), гиперпластические полипы, железисто-ворсинчатые полипы;
2) ворсинчатые опухоли;
3) диффузный полипоз — семейный полипоз, ювенильный полипоз, синдром Пейтца — Джегерса, синдром Тюрко, синдром Гарднера, синдром Вермера, синдром Кронкайта — Кэнэдэ;
4) воспалительные псевдополипы: воспалительный полип, поствоспалительный полип (фиброзный).
II. Неэпителиальные доброкачественные опухоли:
1) лейомиома;
2) невринома;
3) гемангиома;
4) доброкачественная лимфома;
5) карциноиды.
Клиническая картина одиночных и групповых полипов толстой кишки. У большинства пациентов доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и не имеют каких-либо специфических признаков. Возможно наличие жалоб на кишечный дискомфорт. По мере роста опухолевидных образований появляются патологические выделения из прямой кишки при дефекации в виде слизи и крови.
В начале заболевания кровянистые выделения незначительные. Далее, в связи с изъязвлением полипов и их постоянной травматизацией плотными каловыми массами, кровотечения становятся более обильными. Вероятно, именно с этим связано то, что кровотечения чаще наблюдаются при локализации полипов в левой половине толстой кишки. Даже незначительная, но регулярно повторяющаяся кровопотеря с течением времени может привести к анемии, головокружениям, общей слабости. При значительных размерах полипов (2—3 см) могут появляться признаки нарушения пассажа по кишечнику в виде поносов и запоров, а чаще их чередования. Другие жалобы: боли, тошнота, отрыжка, отсутствие аппетита встречаются значительно реже. В связи с отсутствием характерных клинических признаков выявление полипов на ранних стадиях заболевания представляет собой сложную задачу и возможно только при целенаправленном обследовании.
Клиническая картина диффузного полипоза толстой кишки. Выраженность клинических проявлений при диффузном полипозе зависит от количества, размеров и локализации полипов. В клинической картине выделяют три периода заболевания:
1) бессимптомный период;
2) период начальных признаков;
3) период выраженных клинических проявлений.
Выявление заболевания в первом периоде возможно лишь при использовании рентгенологического или эндоскопического методов. Как правило, первые признаки заболевания появляются в 16—18 лет. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение тяжести в животе, неустойчивый стул, урчание, появление слизи и прожилок крови в кале. Обильные выделения крови и слизи при дефекации, частый неустойчивый стул малыми порциями, вздутие живота, тенезмы, боли в нижних отделах живота — основные признаки перехода заболевания в период выраженных клинический проявлений. Частый, до 15—20 раз в сутки, стул, хроническая кровопотеря, боли в животе — все это быстро приводит к ухудшению общего состояния. Развивается анемия, нарастает интоксикация, присоединяются нарушения электролитного и белкового обменов — все это приводит к астенизации больного. На этом фоне у детей отмечается отставание в психическом и физическом развитии, у взрослых развивается неврастенический синдром. В анализах крови выявляются анемия, гипопротеинемия, снижение уровня сывороточного железа, признаки гипокоагуляции.
В клинической практике принято выделять две группы пациентов с диффузным полипозом:
· семейный полипоз;
· синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно-кишечного тракта
Семейный полипоз. Заболевание передается по наследству (вероятность 50%) в первом поколении вне зависимости от пола, связано с генетическим повреждением 5-й хромосомы. Частота его в США составляет 1 на 10 тыс. человек. Полипы по гистологическому строению представляют собой аденомы с локализацией во всех отделах толстой кишки. Вероятность малигнизации — 75—100%.
Синдром Пейтца — Джегерса. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, связано с генетическими мутациями в 19-й хромосоме; характеризуется гамартомными полипами желудочно-кишечного тракта и пигментными пятнами на коже и слизистых оболочках. Этот синдром встречается в США с частотой 1 случай на 100 тыс. человек. Больные передают мутированный ген по наследству с вероятностью 50%. Полипы представлены гамартомами — это пучки гладких мышц, исходящих из собственной мышечной пластинки слизистой кишки. Данные полипы встречаются не только в ободочной, но и в тощей и подвздошной кишке. Описаны случаи обнаружения полипов в желудке, двенадцатиперстной кишке, пищеводе, дыхательных путях. Важное проявление данного синдрома — пигментация кожи лица: вокруг рта, носа, глаз, слизистой губ и щек. Возможно отложение пигмента на пальцах, ладонях, стопах, в области локтевых и коленных суставов. Вероятность малигнизации очень низкая. Но у данной группы больных имеется повышенный риск развития рака любой другой локализации, при этом злокачественные новообразования развиваются не из гамартомных полипов. Не из гамартомных или все же из гамартомных?
Синдром Гарднера. Связан с мутацией 5-й хромосомы, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Полипы представлены аденомами с локализацией в ободочной и подвздошной кишках. Кроме семейного полипоза у больных выявляются множественные остеомы, десмоиды, карциноиды, эпидермальные кисты. Частота малигнизации 100%.
Синдром Тюрко. Это заболевание — редкий вариант семейного кишечного полипоза. Клинические проявления в основном связаны с опухолью мозга (обычно глиома), которая сочетается с множественными полипами кишечника.
Синдром Кронкайта — Кэнэдэ. Это ненаследственное заболевание, которое проявляется чаще всего полипозом желудка и ободочной кишки, пятнистым витилиго, облысением, гиперпигментацией кожи, дистрофией ногтей, глосситом. В клинической картине преобладают диарея (гиперпродукция слизи на фоне многочисленных некрозов верхушек полипов), потеря массы тела, боли в животе. Летальность составляет около 60%. Как правило, пациенты умирают в течение нескольких месяцев или лет с момента появления первых симптомов, что связано с водно-электролитными и белковыми потерями. Колоректальные карциномы развиваются у 15% больных.
Диагностика полипоза толстой кишки. Диагностировать полипоз, а тем более одиночные полипы толстой кишки на основании только клинических данных не представляется возможным. Ведущими методами диагностики служат рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Эти два метода взаимно дополняют друг друга. Основное условие для успешного проведения исследований — хорошая подготовка кишечника.
В зависимости от клинической ситуации подготовка может быть проведена либо путем приема слабительных, либо очистительными клизмами. Пациентам, которые страдают запорами, рекомендуется за 2—3 суток до процедуры прейти на бесшлаковую диету. При проведении рентгенологического исследования (ирригоскопии) используют методики тугого и полутугого заполнения кишечника контрастом; также применяют метод двойного контрастирования — раздувание воздухом заполненной контрастом кишки. В качестве контрастного вещества используется сульфат бария. Рентгенологические признаки полипов кишечника — наличие четких округлых дефектов наполнения (рис. 14.1).
Требуется изображение лучшего качества
$$ 14.1.
Рис. 14.1. Ирригоскопия. Дефект наполнения при полипе толстой кишки
Данное исследование позволяет выявить полипы диаметром до 3—4 мм. При малигнизации новообразований появляются признаки «изъеденности» контуров, возможно наличие стойкого бариевого депо, ригидность и втянутость стенки кишки.
При фиброколоноскопии возможно визуально осмотреть слизистую всех отделов толстой кишки, произвести биопсию подозрительных участков, а также выполнить эндоскопическую полипэктомию.
Фиброколоноскопия — это единственный на сегодня метод современной диагностики полипов толстой кишки. Ректороманоскопия при скрининговых исследованиях оказывается недостаточной. Первичная (скрининговая) колоноскопия необходима всем практически здоровым людям, достигшим возраста 50 лет. Надежды на неинвазивные методы скрининга рака толстой кишки (тесты на скрытую кровь в кале, выявление и снижение факторов риска и пр.) себя не оправдывают. Полностью успешным следует считать только такое исследование, при котором колоноскоп проведен по всей толстой кишке и введен в терминальный отдел подвздошной кишки.
С помощью колоноскопа на одной из стенок кишки можно определить образование округлой или овальной формы с гладкой розовой поверхностью (аденома), мягкой консистенции, на ножке или без нее (рис. 14.2).
Требуется изображение лучшего качества
$$ 14.2.
Рис. 14.2. Аденоматозный полип сигмовидной кишки на ножке (фиброколоноскопия)
Эндоскопия позволяет обнаружить полипы размерами до нескольких миллиметров. Это позволяет рассматривать данную процедуру не только как диагностическую, но и как лечебную.
Заслуживает внимания новый метод исследования толстой кишки — виртуальная колоноскопия (рис. 14.3).
Требуется изображение лучшего качества
$$ 14.3.
Рис. 14.3. Полип толстой кишки (виртуальная колоноскопия)
При этой методике пациенту через клизменный наконечник инсуффлируют воздух до ощущения чувства «полноты» в животе. Далее выполняется спиральная компьютерная томография, которая позволяет реконструировать внутреннее строение кишечника.
При лабораторном исследовании кала может быть выявлена слизь, кровь. Этот признак не служит специфическим, но позволяет заподозрить опухолевые заболевания кишечника.
Лечение полипоза толстой кишки. В настоящее время единственный метод лечения полипов толстой кишки — хирургический. Эндоскопическая полипэктомия через ректоскоп или фиброколоноскоп выполняется при полипах различных размеров.
Противопоказания для проведения данной процедуры: острые воспалительные изменения стенки кишки, полипы на широком основании, нарушения коагуляции. Все полипы, удаленные при эндоскопии, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Риск малигнизации больше при полипах диметром более 9 мм на широком основании.
При выявлении признаков злокачественного перерождения полипа показано проведение радикальной операции. Исключение составляют полипы с картиной рака insitu, которые требуют дальнейшего эндоскопического контроля. При диффузном семейном полипозе, в связи с высокой (практически стопроцентной) вероятностью развития рака, выполняется колэктомия или проктоколэктомия по возможности с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки и формированием кишечного резервуара из подвздошной кишки.
Рак ободочной кишки
Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний по-прежнему принадлежит опухолям органов пищеварения, в том числе и колоректальному раку. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5—6%. Это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев рака ободочной кишки. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки, составив 16,2 на 100 тысяч населения.
Лишь у 20% больных рак диагностируется на I—II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (около 40%) выявляется на III стадии. У каждого третьего больного со впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявляются отдаленные метастазы. И только около 2% опухолей выявляется при профилактических осмотрах.
Этиология. Причины возникновения рака ободочной кишки в достаточной степени не изучены, хотя известны основные факторы риска развития данного заболевания:
· возраст пациентов старше 50 лет. После 40 лет возрастает количество аденом и новообразований толстой кишки. После 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду жизни;
· особенности питания. К диетическим факторам, повышающим риск развития рака ободочной кишки, относятся: избыточное употребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя (особенно пива), употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки;
· генетические синдромы, описанные в прошлом параграфе;
· предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона ободочной кишки, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы;
· наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.
Классификация. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли.
Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой.
Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, нередко также расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно-инфильтративная форма). Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки.
Наиболее часто рак развивается в сигмовидной и слепой кишке. Подробно частота поражения различных отделов ободочной кишки представлена на рис. 14.4.
Рисунок 14.4.
Рис. 14.4. Частота поражения карциномой различных отделов ободочной кишки
Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, даже при эндофитном росте не превышает 4—5 см, составляя чаще всего 1—2 см.
Гистологическая классификация рака ободочной кишки представлена в табл. 14.1.
Таблица 14.1
