| Стадия | Пожалуйста, дайте объединяющее название этим столбцам — «Признак»? «Симптом»? «Характеристика»? | ||
| первичная опухоль | региональные лимфатические узлы | отдаленные метастазы | |
| 0 | Tis | N0 | М0 |
| I | Т1 —T 2 | N0 | М0 |
| II а | Т 3 | N0 | М0 |
| II b | Т 4a | N 0 | М0 |
| II c | Т 4c | N 0 | М0 |
| III a | Т 1—T2 | N 1 | М0 |
| Т 1 | N2a | М 0 | |
| III b | T3—T4a | N1 | M0 |
| T2—T3 | N2a | M0 | |
| T1—T2 | N2b | M0 | |
| III c | T4a | N2a | M0 |
| T3—T4 | N2b | M0 | |
| T4b | N1—N2 | M0 | |
| IV a | Любая Т | Любая N | М 1a |
| IV b | Любая Т | Любая N | М 1b |
Клиника и диагностика. Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от локализации злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений.
Выделяют шесть клинических форм рака ободочной кишки:
· токсико-анемическая форма — характеризуется анемией различной степенью выраженности, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией;
· обтурационная форма — характеризуется появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождается схваткообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;
· энтероколитическая форма — сопровождается вздутием живота, чередованием поносов и запоров, наличием патологических примесей в кале, тупых, ноющих болей в животе;
· псевдовоспалительная форма — характеризуется малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости (боли в зоне опухолевого процесса, локальная болезненность при пальпации с возможным напряжением мышц передней брюшной стенки живота);
· опухолевая (атипичная) форма — для нее нехарактерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника. При этой форме рака ободочной кишки в брюшной полости пальпаторно определяется опухоль;
· диспептическая форма — характерными ее признаками служат симптомы «желудочного» дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхней части живота.
Необходимо отметить, что выделение клинических форм в определенной степени условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.
Основные симптомы рака ободочной кишки: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного (синдром эндогенной интоксикации)?, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
Боли в животе отмечаются у 80—90% больных. Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки и как один из первых симптомов встречаются в 2—3 раза чаще, чем при раке левой половины. Они связаны с воспалением в зоне распада опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть малой интенсивности, тупыми или тянущими, но при развитии кишечной непроходимости усиливаются и принимают схваткообразный характер.
Кишечный дискомфорт, проявляющийся потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области обусловлен нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы.
Кишечные расстройства обусловлены воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются урчанием в животе, запорами, поносами. Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов. При резком сужении просвета кишки развивается частичная или полная обтурационная непроходимость.
Одно из наиболее важных клинических проявлений рака ободочной кишки — наличие патологических выделенийиз прямой кишки. К таким выделениям относят слизь, кровь, гной. Чаще патологические примеси в кале отмечаются при дистальной левосторонней локализации опухоли. Появление гноя и опухолевых масс свидетельствует о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников.
К развитию синдрома эндогенной интоксикации приводят всасывание продуктов распада опухоли воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо- и эндотоксины.
Пальпируемая через брюшную стенку опухоль — один из симптомов, чаще всего свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе. Хотя у некоторых больных, чаще при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки, наличие пальпируемой опухоли может быть единственным, но уже не ранним клиническим проявлением заболевания.
К осложнениям рака ободочной кишки относятся:
· обтурационная кишечная непроходимость;
· перфорация опухоли с развитием перитонита;
· перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);
· кровотечение из опухоли (редко профузное);
· прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.
Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки необходимо начинать с тщательного выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации и перкуссии.
При осмотре больного нередко отмечаются бледность кожных покровов, похудание.
Во время расспроса пациента необходимо обратить внимание на жалобы на тупые боли в животе, диспепсические явления, кишечные расстройства и выяснить их причину. Очень важно задавать больному наводящие вопросы, в частности выяснить наличие чередования запоров и поносов, урчания в животе, периодического вздутия живота. Необходимо акцентировать внимание больного на присутствии патологических примесей в стуле.
Пальпация живота производится в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Легче прощупываются экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненна или малоболезненна при пальпации, имеет достаточно четкие контуры. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечной ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой кишки. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны.
Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться.
Пальцевое исследование прямой кишки обязательно при любых нарушениях функции кишечника. При этом можно определить тонус сфинктера, установить наличие патологических примесей в кале.
Лабораторная диагностика. Общий анализ крови позволяет выявить повышение скоростиоседанияэритроцитов (СОЭ), обнаружить гипохромную анемию, а у некоторых больных — лейкоцитоз, свидетельствующий о сопутствующем воспалительном процессе.
Анализ кала на скрытую кровь производится с целью диагностики скрытого кровотечения. Опухоли травмируются каловыми массами и кровоточат в просвет кишки. Реакция основана на свойстве некоторых веществ легко окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перекиси водорода. В качестве реактива используют бензидин (проба Грегерсена). При наличии крови в кале бензидиновая проба дает сине-зеленое окрашивание. Однако в 50—70% случаев результаты этой пробы бывают ложноположительными. Причинами могут быть кровотечения из десен при заболеваниях пародонта, а также заглатывание крови при носовых кровотечениях. Несмотря на низкую специфичность этого теста, массовое его использование, по мнению специалистов, может позволить снизить смертность от колоректального рака на 30%.
Еще одно направление в раннем выявлении рака ободочной кишки основано на определении уровня опухолевых маркеров, в частности ракового эмбрионального антигена (РЭА) — пептида, выделенного из эмбриональных клеток желудочно-кишечного тракта человека. Повышение уровня РЭА в крови отмечено у 38% пациентов с полипами, причем уровень РЭА увеличивается по мере увеличения размеров опухоли. Так, при І—ІІ стадии рака повышение уровня РЭА выявляется уже у 52% больных, а при IV стадии — у всех. При этом следует подчеркнуть, что, к сожалению, нет опухолевых маркеров, строго специфичных для колоректального рака. Повышение уровня РЭА (более 6 мкг/л) может наблюдаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций. Кроме того, повышение уровня РЭА регистрируется при некоторых соматических заболеваниях: циррозе печени и хронических гепатитах, язвенном колите, панкреатите, туберкулезе, пневмонии, муковисцидозе, почечной недостаточности, болезни Крона, аутоиммунных заболеваниях.
При этом степень повышения РЭА может коррелировать не только с массой опухоли, но и со степенью ее дифференцировки: больные с низкодифференцированными опухолями могут иметь нормальный уровень этого маркера. Высокий исходный уровень РЭА служит косвенным признаком неблагоприятного прогноза.
К другим маркерам рака толстой кишки относятся СА 19-9 и СА 50. Они часто информативны при диагностике первичной опухоли, а их значение в раннем выявлении рецидивов до конца не определено.
Следует еще раз подчеркнуть, что содержание сывороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распространения болезни. Чаще на основании их повышения можно судить о прогнозе заболевания. Этот метод может быть полезен при динамическом наблюдении за больными, а также для оценки эффективности лечения.
Инструментальная диагностика. Диагноз рака ободочной кишки при инструментальной диагностике, как правило, ставят на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.
Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки служит ирригоскопия (рис. 14.5). Она заключается в ретроградном введении контрастного вещества через прямую кишку с помощью аппарата Боброва, что позволяет добиться тугого наполнения органа и подробно изучить положение, форму, размеры и особенности контура толстой кишки. При этом также используют метод двойного контрастирования, т.е. второй этап ирригоскопии. Второй этап выполняется после опорожнения кишки от ренгеноконтрастной взвеси. Исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, также используя аппарат Боброва. На фоне двойного контрастирования становится возможным детальное изучение рельефа слизистой оболочки.
Требуется рисунок лучшего качества
$$ 14.5.
Рис. 14.5. Рентгенологическая картина рака ободочной кишки (ирригограммы). А — стрелками указан дефект наполнения; Б — стрелками указан участок циркулярного сужения просвета кишки
Интерпретация рентгенологической картины основана на тех же принципах, что и анализ результатов рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с применением перорального контрастирования. При раке ободочной кишки выявляют участки сужения толстой кишки, определяют «ниши», дефекты наполнения, изменения рельефа слизистой оболочки и оценивают двигательную активность кишки.
Следует помнить, что при тугом наполнении органа во время ирригоскопии просвет толстой кишки выглядит значительно шире, чем при пероральном контрастировании.
Фиброколоноскопия (ФКС) — в настоящее время это основной метод диагностики рака ободочной кишки. Фиброколоноскопия представляет собой осмотр слизистой оболочки толстой кишки с помощью специальных гибких эндоскопов с волоконной оптикой. С целью морфологической верификации опухоли во время колоноскопии может быть выполнена прицельная биопсия слизистой оболочки.
Метод ФКС достаточно безопасен, хотя его проведение и представляет значительные методические трудности и требует от эндоскописта определенного мастерства. Это объясняется, прежде всего, анатомическими особенностями толстой кишки, которая имеет целый ряд естественных изгибов и физиологических сфинктеров. Перед ФКС необходимо произвести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию (подробно эти методики описаны в гл. 15).
Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией при раке толстой кишки позволяет не только существенно повысить процент выявления опухолей этой локализации (на 20—30% по сравнению с данными ирригоскопии), но и установить гистологическое строение опухоли, что имеет значение для выбора объема оперативного вмешательства, а также определения прогноза заболевания.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно при обследовании больного как с подозрением на рак ободочной кишки, так и с установленным диагнозом. Основные задачи УЗИ — выявление метастазов в паренхиматозные органы (печень, селезенку и др.), лимфатические узлы, а также диагностика сопутствующей патологии (желчнокаменная болезнь, патология гениталий и др.).
Рисунок 14.6 снят. Во-первых, при печати потеряется качество в той степени, что по УЗИ нельзя будет ничего увидеть. Во-вторых, и это главное, это глава про опухоли ободочной кишки, УЗИ рассматривается не только здесь и представление именно УЗИ печени выглядит нерациональным относительно содержания главы (тем более, что более важная для параграфа ФКС не иллюстрируется)
Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.
В настоящее время существует две методики УЗИ ободочной кишки:
1) УЗИ через переднюю брюшную стенку:
· ободочной кишки без специальной подготовки;
· ободочной кишки с наполнением (ультразвуковая ирригоскопия);
2) внутриполостное исследование толстой кишки с помощью ультразвукового колоноскопа.
При внутриполостном исследовании при раке ободочной кишки выявляют локальный участок стенки кишки с неравномерным утолщением до 0,8—3,0 см.
Компьютерная томография (КТ) — важный современный метод первичного обследования больных раком ободочной кишки. При этом исследовании можно первично выявить опухоль, оценить местное распространение процесса, в том числе прорастание опухоли в прилежащие к кишке органы, выявить наличие отдаленных метастазов (например, в печень), вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов. Для повышения чувствительности КТ используют дополнительное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов. В спорных случаях (при неоднозначной трактовке очаговых изменений в печени) возможно выполнение пункционной биопсии органа под контролем УЗИ или КТ.
Рисунок снят по причинам, аналогичным описанным в комментарии к предыдущему рисунку. Кроме того, качество рисунка было слишком низким.
В последние годы для диагностики опухолей ободочной кишки применяют так называемую виртуальную колоноскопию. Она представляет собой компьютерное томографическое исследование ободочной кишки после предварительного ее заполнения воздухом. Отличие получаемых результатов от результатов классической КТ в том, что программное обеспечение на основании получаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки, очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоноскоп (рис. 14.6).
Требуется рисунок лучшего качества. Файл — рисунок 14.8, нумерация здесь и далее изменена, соответственно снятым рисункам
$$ 14.8.
Рис. 14.6. Виртуальная (А) и оптическая колоноскопия (Б) (сравнение). Полип ободочной кишки
Данное исследование значительно легче переносится больными в сравнении с оптической ФКС. Но диагностические возможности метода меньше, чем у оптической ФКС: полипы размером менее 1 см видны не всегда.
Дифференциальная диагностика. Выше были описаны несколько вариантов клинического течения рака ободочной кишки. При этом может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Энтероколитическая форма рака толстой кишки может протекать под видом хронической дизентерии (амебной и бактериальной), хронического колита и периколита, язвенного колита, полипоза толстой кишки, и проявляться запорами, поносами, чередованием запоров и поносов, запоров и нормального стула, вздутием живота и урчанием кишечника, периодическими болями в животе, наличием патологических выделений из прямой кишки кровянистого, слизистого и гнойного характера.
Диспептическая форма — может протекать в начальных стадиях заболевания под видом хронического холецистита, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Среди начальных клинических проявлений диспептической формы рака появляются симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, периодические рвоты, наличие неопределенных болей в животе, чаще с локализацией в эпигастральной области или в правой половине живота.
Явления хронической непроходимости кишечника при обтурационной форме рака, особенно на ранних стадиях заболевания, дают клиническую картину, сходную с приступами хронической спаечной непроходимости. В дифференциальной диагностике имеют значение указания на ранее перенесенные оперативные вмешательства, ранения живота и воспалительные процессы в брюшной полости. Кроме того, при обтурационной форме рака продолжительность и частота приступов хронической непроходимости постепенно нарастают, вплоть до развития полной непроходимости, а при спаечной болезни этого обычно не наблюдается.
Псевдовоспалительная форма рака толстой кишки может протекать с клинической картиной острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата или ограниченного абсцесса, острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и брюшной стенке (псоит, паранефрит, абсцесс или флегмона брюшной стенки).
Рак слепой кишки, осложнившийся воспалительным процессом, клинически может протекать под видом аппендикулярного инфильтрата. Острый аппендицит в стадии инфильтрата имеет соответствующую клиническую картину и появляется вслед за острым приступом аппендицита. Под воздействием лечения такие инфильтраты довольно быстро рассасываются и полностью исчезают. Поэтому перед началом лечения аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить ирригоскопию.
Токсико-анемическую клиническую форму рака толстой кишки в начальных стадиях часто принимают за болезни крови, хронический сепсис, эндокардит, ревматизм, бруцеллез, хронический тонзиллит и другие заболевания.
Таким образом, соблюдение диагностического комплекса мероприятий, включающего рентгенологические и эндоскопические методы исследования с морфологической идентификацией опухоли позволяет установить точный диагноз рака ободочной кишки.
Лечение. Основной метод лечения рака ободочной кишки — хирургический. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и наличия осложнений.
Хирургическое лечение включает в себя радикальные и паллиативные операции.
Радикальные операции:
· одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, субтотальная и тотальная колэктомия;
· двухэтапные: обструктивная резекция (операция Гартмана) — резекция ободочной кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы (первый этап), устранение колостомы с восстановлением непрерывности ободочной кишки путем формирования анастомоза (второй этап; выполняется, как правило, через пять-шесть месяцев после первого);
· трехэтапные операции: операция Цейдлера — Шлоффера (формирование колостомы (первый этап), резекция ободочной кишки с опухолью (второй этап), закрытие колостомы (третий этап); в настоящее время такие операции выполняют довольно редко, в основном больным с запущенной острой кишечной непроходимостью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями).
Кроме того, радикальные операции делятся на стандартные и комбинированные (с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки).
Радикальное оперативное лечение рака ободочной кишки обязательно включает в себя вмешательство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположения опухоли и путей ее регионарного метастазирования. При этом необходимо удалить определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной клетчаткой и зоной возможного регионарного метастазирования — лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов.
В современной онкологической колопроктологии существует термин мезоколонэктомия. Мезоколон — комплекс тканей, окруженный фасцией мезоколон (брыжейки), который включает жировую ткань, сосуды, лимфатические протоки, лимфатические узлы и элементы нервной системы. Таким образом, выполнение мезоколонэктомии обязательно для соблюдения принципов «радикализма» в хирургии рака ободочной кишки.
По топографии лимфогенных метастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25—30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов a. ileocolica и a. colicadextra (рис. 14.7). Одним блоком с кишкой удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. При раке печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки удалению подлежит лимфоколлектор по ходу a. colicamedia (рис. 14.8). Операция заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза (анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой).
Рисунок 14.7
Рис. 14.7. Объем операции (правосторонней гемиколэктомии) при раке слепой и восходящей ободочной кишки. Стрелками показаны лигируемые основные сосуды
Требуется изображение лучшего качества
$$ 14.10.
Рис. 14.8. Объем операции (правосторонней гемиколэктомии) при раке печеночного изгиба ободочной кишки.
Левосторонняя гемиколэктомия (рис. 14.9) выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Пересекается a. mesentericainferior непосредственно у места ее отхождения от абдоминальной аорты. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается формированием трансверзосигмоидного анастомоза (анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой).
Рисунок 14.9. Верстальщику! Так как рисунок будет ч/б, для различения вместо красного лучше использовать черный
Рис. 14.9. Левосторонняя гемиколэктомия
Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечной ободочной кишки и сигмовидной кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки (рис. 14.10).
Требуется рисунок лучшего качества
$$ 14.12.
Рис. 14.10. А — резекция поперечной ободочной кишки; Б — резекция сигмовидной кишки
В случае развития первично-множественного рака ободочной кишки выполняют субтотальную колэктомию с формированием илеоректального анастомоза (рис. 14.11).
Рисунок 14.11. Аналогично рис. 14.9
Рис. 14.11. Субтотальная колэктомия
Колэктомия показана в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита, либо при первично-множественной локализации рака (в двух и более участках толстой кишки). Данный объем резекции приходится выполнять и в случае развития редкого осложнения — субтотального диастатического некроза толстой кишки — в исходе обтурационной кишечной непроходимости. При этом операция завершается формированием илеоректального анастомоза (анастомоза между подвздошной и прямой кишкой) либо формированием илеостомы.
Выбор хирургической тактики у больных с осложнениями рака ободочной кишки необходимо проводить в зависимости от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов. При выраженных явлениях кишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. Чаще всего операцией выбора становится обструктивная резекция (операция Гартмана), показанная на рис. 14.12.
требуется изображение лучшего качества
$$ 14.14.
Рис. 14.12. Обструктивная резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана)
При нерезектабельности опухоли и (или) очень тяжелом состоянии больного принято выполнять паллиативные операции(рис. 14.13):
· формирование обходного анастомоза;
· формирование кишечной стомы — илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
требуется изображение лучшего качества
$$ 14.13.
Рис. 14.15. Паллиативные операции. А — нерезектабельный рак слепой кишки, сформирован обходной илеотрансверзоанастомоз; Б — двуствольная сигмостома
Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после выполненных операций, независимо от стадии рака (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях. Ведущим препаратом для химиотерапии уже более 40 лет служит представитель фторпиримидинов — 5-фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии, либо в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами. В настоящее время широко используется таблетированный препарат производного 5-ФУ, кселода (капецитабин). Он тоже применяется как для монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.
С появлением новых химиотерапевтических агентов, отличающихся по механизму действия от 5-ФУ — таких, как кампто (иринотекан) и элоксатин (оксалиплатин), открылись новые возможности в лечении больных раком ободочной кишки.
В случае выполнения радикального хирургического лечения в зависимости от стадии опухоли решается вопрос о назначении адъювантной цитостатической терапии.
Прогноз. Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90—100%. При II стадии этот показатель снижается до 70%. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30%. При IV стадии —?
Контрольные вопросы
1. Как выглядят анатомия и кровоснабжение ободочной кишки?
2. Как классифицируют рак ободочной кишки?
3. Каковы клинические формы рака ободочной кишки?
4. В чем заключаются особенности клинического течения рака правой и левой половины ободочной кишки?
5. Каковы особенности метастазирования рака ободочной кишки?
6. В чем заключается лабораторная диагностика рака ободочной кишки?
7. Как проводится инструментальная диагностика рака ободочной кишки?
8. Какие радикальные операции проводятся при раке ободочной кишки?
9. Какие паллиативные операции проводятся при раке ободочной кишки?
10. Каковы клиника и лечение полипов и полипоза ободочной кишки?
Тестовые задания
14.1. Облигатное предраковое заболевание ободочной кишки:
а) ювенильный полип;
б) железисто‑ворсинчатый полип;
в) диффузный семейный полипоз;
г) неспецифический язвенный колит;
д) болезнь Крона.
14.2. При нерезектабельном раке восходящей ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо выполнить:
а) формирование илеотрансверзоанастомоза;
б) правостороннюю гемиколэктомию;
в) операцию Гартмана;
г) формирование трансверзостомы;
д) только диагностическую лапаротомию.
14.3. При одиночных полипах ободочной кишки выполняется:
а) субтотальная колэктомия;
б) резекция кишки по Гартману;
в) эндоскопическая полипэктомия;
г) наблюдение в динамике;
д) колотомия, иссечение полипа.
14.4. Основные рентгенологические симптомы рака ободочной кишки:
а) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;
б) сужение просвета кишки;
в) возникновение затека контрастного вещества;
г) плоская «ниша» в контуре кишки;
д) дефект наполнения.
14.5. Радикальными оперативными вмешательствами считаются:
а) резекция слепой кишки;
б) правосторонняя гемиколэктомия;
в) резекция сигмовидной кишки;
г) резекция нисходящей ободочной кишки;
д) субтотальная колэктомия.
14.6. Операция Цейдлера — Шлоффера предусматривает следующие этапы оперативного лечения:
а) первый — резекция кишки с опухолью и формированием колостомы, второй — восстановление непрерывности толстой кишки;
б) первый — формирование разгрузочной цекостомы, второй — резекция кишки с опухолью, третий — устранение цекостомы;
в) первый — формирование обходного анастомоза, второй — резекция кишки с опухолью и формирование колостомы, третий — восстановление непрерывности толстой кишки;
г) первый — резекция кишки с опухолью с формированием первичного анастомоза и разгрузочной илеостомы, второй — закрытие разгрузочной илеостомы;
д) первый — формирование двуствольной колостомы, второй — радикальная операция с восстановлением непрерывности толстой кишки.
14.7. Симптоматика диффузного полипоза включает в себя:
а) боли в животе без четкой локализации;
б) поносы с примесью крови и слизи;
в) нарастающие запоры;
г) анемию;
д) ожирение.
14.8. Этап, которым чаще всего заканчивается правосторонняя гемиколэктомия:
а) илеостомия;
б) цекостомия;
в) формирование илеотрансверзоанастомоза;
г) формирование илеосигмоанастомоза;
д) трансверзостомия.
14.9. Операция Гартмана при раке сигмовидной кишки — это:
а) резекция кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы;
б) резекция кишки с опухолью и формирование двуствольной колостомы;
в) формирование двуствольной колостомы без удаления опухоли;
г) резекция кишки с опухолью и формирование толсто-толстокишечного или толсто-прямокишечного анастомоза;
д) разгрузочная илеостомия.
14.10. Наиболее информативный метод диагностики полипов ободочной кишки:
а) ирригоскопия;
б) исследование кала на скрытую кровь;
в) колоноскопия;
г) рентгеноконтрастное исследование путем приема контрастного вещества per os;
д) ректороманоскопия.
Рекомендуемые источники
Основной
1. Основы колопроктологии: учеб.пособие / под ред. Г. И. Воробьева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
Дополнительные
2. Ривкин, В. Л. Колопроктология / В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер, Е. А. Белоусова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Ривкин, В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. — М.: Медпрактика, 2001.
4. Семионкин, Е. И. Руководство по колопроктологии / Е. И. Семионкин. — М.: ИНФРА-М, Форум, 2014.
5. Resection Margin and Survival in 2368 Patients Undergoing Hepatic Resection for Metastatic Colorectal Cancer: Surgical Technique or Biologic Surrogate? / E. Sadot, B. G. Koerkamp, J. N. Leal // Annals of Surgery. — 2015. — Vol. 262. — №. 3.
