Стеноз пилородуоденальной зоны язвенного происхождения

 

Стеноз пилородуоденального канала, осложняющий ЯБ, формируется постепенно, представляя собой органический процесс, основу которого составляет рубцовая перестройка тканей в зонеязвообразования. Сужению просвета ЖКТ в пилородуоденальной зоне (ПДЗ), кроме рубцевания язвы, способствуют формирование периульцерозного воспалительного инфильтрата вне просвета желудка и ДПК. Стеноз выходного отдела желудка обычно бывает круговым, а сужение ДПК — в виде рубцово-язвенной деформации органа, которая может принимать самые разнообразные формы. Сужение ПДЗ язвенного происхождения оказывается частичным и полным.

Стенозирование ПДЗ сопряжено,прежде всего, с трансформацией слизистой оболочки желудка и ДПК. При ее микроскопии в зоне язвенного стеноза визуализируется гиперплазия обкладочных и париетальных клеток главных желез, с явным увеличением их секреторной активности, с отеком слизистой и пролиферацией тучных клеток. В подслизистом слое стенки желудка выявляется выраженное разрастание сосудов.

Классификация стеноза ПДЗ:

Iстадия — компенсированный стеноз:

· тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка воздухом;

· умеренное расширение желудка, сужение пилородуоденального канала до 1 см, задержка эвакуации бария до 6—12 ч;

II стадия — субкомпенсированный стеноз:

· отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне;

· похудание, обезвоживание, бледность кожного покрытия;

· «шум плеска» в эпигастрии натощак;

· значительное расширение желудка, сужение пилородуоденального канала до 1—0,5 см;

· задержка эвакуации бария до 12—24 ч;

III стадия — декомпенсированный стеноз:

· нарастающая слабость;

· зловонная рвота (иногда несколько раз в день);

· выраженные водно-электролитные нарушения;

· симптоматика полиорганной недостаточности;

· резкое расширение желудка, сужение ПД канала до 0,1 см, задержка эвакуации бария более 24 ч, тонус, моторика и секреция желудка резко снижены.

Нарушение пассажа содержимого желудка в нижележащие отделы ЖКТ, отмечаемое при стенозе ПДЗ, на начальных этапах заболевания (компенсации и субкомпенсации) нивелируется за счет усиления функции мышечного слоя стенки желудка, его активной перистальтики. При частичном язвенном стенозе слизистая оболочка желудка оказывается утолщенной с гипертрофированными складками. По мере декомпенсации пилородуоденального стеноза происходит атрофия слизистой и мышечного слоя стенки желудка. На фоне этого перистальтика и тонус желудка снижаются. Тело желудка при горизонтальном положении пациента буквально «провисает», что из-за неэффективнойэвакуации («в гору»), усугубляет задержку опорожнения органа. Застой желудочного содержимого становится продолжительным и сопровождается процессами его брожения и гниения.

В случаях формирования язвенного стеноза ПДЗ больные, как правило, длительное время наблюдаются по поводу ЯБ и периодически проходят курсы консервативного лечения. Изучение данных анамнеза при стенозе ПДЗ позволяет установить, что нередко течение заболевания у пациентов осложняется прободением язвы, устраняемым, как правило, ее ушиванием.

В случаях компенсированного стеноза ПДЗ, когда содержимое в желудке не задерживается более 6—8 ч, больные на фоне ночных и голодных болей в эпигастральной области отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически происходит рвота, приносящая облегчение. Пациентов также может беспокоить отрыжка кислым. При субкомпенсации ПДС чувство тяжести в эпигастрии оказывается постоянным. Отрыжка начинает сопровождаться «тухлым» запахом, а рвота происходит многократно и оказывается обильной, особенно по утрам, когда из желудка удаляется объемное содержимое с признаками брожения. На фоне эвакуаторной недостаточности желудка больные часто стремятся самостоятельно вызывать рвоту, приносящую непродолжительное облегчение. Декомпенсация стеноза ПДЗ проявляется рвотой пищей, съеденной накануне. При этом происходит обезвоживание организма с потерей электролитов и снижением массы телана фонегипопротеинемии, гипокалиемии, азотемии, алкалоза. Клинически эти патофизиологические нарушения могут проявляться формированием судорожного синдрома, определяемого как «желудочная тетания». Очевидными оказываются и явления дистрофии, сочетающиеся с эндотоксикозом и выраженными обменными нарушениями всех видов. По причине несостоятельности водно-электролитного обмена на терминальной стадии развития стеноза ПДЗ констатируются гипокальциемия и гипохлоремия. Больные опасаются принимать пищу.Пожалуйста, по возможности переделайте либо так, чтобы получилось несколько абзацев, либо чтобы симптомы были оформлены перечнем. Это не обязательное, но желательное стилистическое исправление

При осмотре пациентов отмечаются адинамия, истощение, признаки обезвоживания (заострение черт лица, неестественный блеск глаз, сухой язык). В полости рта могут наблюдаться явления глоссита и стоматита. Показатели диуреза снижены. Как правило, констатируется тахикардия. У больных с выраженной потерей веса через истонченную переднюю стенку живота иногда можно наблюдать волны перистальтики желудка, а при желудочной тетании — судороги конечностей, тризм.

При аускультации живота в начальных стадиях стеноза ПДЗ отмечается усиленная перистальтика желудка, которая постепенно становится вялой и сочетается с признаками динамической кишечной непроходимости (вздутие живота, во время перкуссии которого на фоне асимметрии выявляется тимпанит; при пальпации живота — урчание, шум плеска).

Кроме клинического обследования, при верификации стеноза ПДЗ и определении степени его компенсации большое значение имеют данные специальных методов обследования.

При анализе параметров ЭКГ констатируется расширение интервала Q — T, сглаживание зубца T (отрицательного или или двухфазного) и т.д.

Посредством лабораторных тестов выявляются: сгущение крови, гипопротеинемия; признаки метаболического алкалоза, уменьшение функциональной активности почек. Снижение уровня калия в плазме крови до 1,5 ммоль/л может приводить к параличу межреберных мышц, диафрагмы, остановке сердечной деятельности (в систолу) и дыхания.

При стадировании стеноза ПДЗ особое место отводится рентгеноконтрастному методу (рис. 12.5).

Нужно изображение лучшего качества.

$$ 12.5.

Рис. 12.5. Рентгенологическая картина стеноза ПДЗ

 

Во время эндоскопического исследования не удается провести тубус аппарата в ДПК (рис. 12.6).

Нужно изображение лучшего качества.

$$ 12.6.

Рис. 12.6. Эндоскопическая картина стеноза ПДЗ

 

Лечение больныхязвенным стенозом ПДЗ, как правило, хирургическое. Если компенсированные формы стеноза ПДЗ рассматриваются как относительное показание к операции, то при как субкомпенсированной, так и декомпенсированной форме хирургическое вмешательство показано абсолютно. До операции таким больным должна проводиться подготовка, направленная на максимальное восстановление тонуса желудка, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений (регулярные промывания желудка холодным раствором соляной кислоты слабой концентрации, осуществление внутривенных инфузий белковых гидролизатов, полиионных растворов, содержащих хлорид калия, хлорид кальция, хлорид натрия, переливание крови и кровезаменителей).

Операцией выбора при стенозе ПДЗ считается резекция желудка.