Пенетрация язв желудка или ДПК происходит на фоне деструкции всех слоев стенки ЖКТ в зоне язвенного субстрата. При этом дном язвы оказываются близлежащие органы брюшной полости или ее стенки. Пенетрирующие язвы, как правило, каллезные и плотно спаяны с соседними анатомическими образованиями фиброзными тканями. Обычно пенетрирующие язвы желудка и ДПК рубцуются редко. Наиболее часто пенетрация ГДЯ происходит в поджелудочную железу (70%), реже — в печень (10%), малый сальник (10%), гепатодуоденальную связку (10%), еще реже — в поперечный отдел ободочной кишки, стенку тонкой кишки, желчный пузырь, диафрагму.
Клинические проявления гастродуоденальных язв при их пенетрации в соседние органы живота несколько отличаются от классических симптомов неосложненного заболевания (в частности, боли в животе утрачивают сезонность и связь с приемом пищи, становятся постоянными, резко выраженными, не прекращаются при приеме ранее эффективно действовавших лекарственных средств). В зависимости от органов, в которые проникают ГДЯ, отмечается и своеобразная иррадиация болей в животе: в спину (при внедрении язвы в забрюшинное пространство), правое подреберье, правое надплечье, плечо, под правую лопатку (при пенетрации язвы в желчные пути), опоясывающего типа (при проникновении язвы в поджелудочную железу), схватокообразного оттенка (при пенетрации в кишечник) и др. Пенетрация ГДЯ в печень, как правило, сопровождается выраженным периульцерозным инфильтратом и нередко сочетается с перигастритом, перидуоденитом и пилородуоденальным стенозом.
Пенетрирующие язвы представляют собой потенциальную угрозу развития профузного кровотечения из крупных артерий, разрушаемых язвенным субстратом. Пенетрирующие язвы желудка особо опасны в плане малигнизации.
При пенетрации ГДЯ в поджелудочную железу интенсивные боли в верхних отделах живота могут напоминать клиническую картину прорастания опухоли тела железы в солнечное сплетение, а нарушение секреторной функции поджелудочной железы — обусловливать процесс самопереваривания. Из-за распространенности инфильтрата при пенетрации язвы на большой дуоденальный сосочек клинически может наблюдаться желтушность склер и кожных покровов, что нередко способствует ошибочному выставлению диагноза. Желтушность кожных покровов также может быть и при пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку по причине сдавления общего желчного протока воспалительным инфильтратом. Пенетрация ГДЯ в печень и малый сальник обычно обнаруживается лишь во время проведения хирургического вмешательства.
Методы лабораторной диагностики в плане верификации пенетрирующих ГДЯ малоинформативны (иногда отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и возрастание СОЭ). При биохимических исследованиях могут выявляться маркеры вторично обусловленных панкреатита, гепатита и других патологических состояний соседних органов.
Диагностика пенетрации ГДЯ до операции возможна, как правило, лишь на основании данных взаимодополняющих рентгенологического и эндоскопического методов обследования пациентов. Для этого должно проводиться полипозиционное рентгенологическое исследование желудка и ДПК с оценкой рельефа (пневморельефа) слизистой оболочки этих органов в условиях их тугого заполнения контрастным веществом.
Во время рентгенологического исследования при пенетрирующей язве желудка может отмечаться ограничение подвижности органа. Депо контраста в виде язвенной «ниши», как правило, выходит за контур желудка.
При ультразвуковом исследовании пенетрирующей язвы ДПК, как правило, обнаруживается акустическая картина изменений в поджелудочной железе, печени и других органов, в которые проникает язва.
Эндоскопические признаки пенетрирующей язвы характеризуются особенной ее глубиной и обширностью.
При локализации пенетрирующей язвы в желудке обязательно следует осуществлять биопсию края язвы для исключения ее малигнизации.
Так как пенетрация ГДЯ, как правило, оказывается необратимым процессом, это осложнение ЯБ следует рассматривать как показание (хотя и относительное) к хирургическому лечению. Выполнение операции при пенетрируюших ГДЯ нередко сопряжено с существенными техническими трудностями для хирурга и риском для больного в плане развития осложнений в ходе самого хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
При пенетрирующих ГДЯ обычно осуществляется резекция желудка. Технически более сложно выполнять эту операцию при язве ДПК, особенно когда пенетрация происходит в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях, а также при пенетрирующих постбульбарных язвах с массивной воспалительной инфильтрацией окружающих органов и тканейпожалуйста, закончите предложение.
Малигнизация язв желудка
Язвы желудка, в отличие от язв ДПК,в 5,5%—15% случаев могут перерождаться в рак. При этомопухолевый процесс развивается в разных отделах язвенного субстрата: в краях, в дне, в окружающей рубцовой ткани. Не исключается, что предраковым состоянием оказывается не сама желудочная язва, а периульцерозный гастрит. Малигнизация язвы желудка наиболее часто встречается у людей старших возрастных групп, у которых часто бывает ахлоргидрия.
При верификации любой язвы желудка необходимо исключить злокачественный процесс, что осуществляется посредством забора биопсийного материала при фиброгастроскопии и его цитологического и гистологического исследования. Биоптаты из язвы забираются из нескольких (6—8) участков, так как только при этом условии удается верифицировать рак морфологически в 100% наблюдений.
Озлокачествление хронической язвы желудка происходит независимо от длительности анамнеза ЯБ и возраста больных. Поэтому онкологическая настороженность при обследовании больных язвой желудка должна быть всегда.
Микроскопически картина ракового перерождения язвы характеризуется рядом признаков: выраженная деструкция в мышечном слое дна язвы; отсутствие структур подслизистого слоя в краях язвенных дефектов стенки желудка, обнаружение в рубцовой зоне язвы признаков неврита, эндартериита, тромбофлебита. Если при первичном раке желудка, как правило, верифицируется атрофический гастрит, то при раке из язвы такой фон может не наблюдаться. Формирование рака из язвы нередко сопровождается рубцовым перипроцессом и пенетрацией язвы в соседние органы.
Клинически признаки онкологического процесса при раке из язвы желудка проявляются, как правило, не на ранних этапах опухолевого процесса.
Клинические маркеры развития онкологического процесса при язве желудка:
· изменения в течении заболевания (утрата периодичности обострений и ремиссии);
· отсутствие эффективности от проводимого терапевтического лечения;
· трансформация характера ощущений в животе — боли становятся менее интенсивными и утрачивают связь с приемом пищи и ее качеством;
· ухудшение аппетита;
· немотивированные слабость и похудание, отвращение к определенным видам (мясной) пищи;
· выраженное снижение показателей кислотности желудочного содержимого на фоне избыточной секреции в желудке молочной кислоты;
· развитие гипохромной анемии.
Величина и локализация язв не позволяют однозначно судить об их характере (доброкачественном или злокачественном) с точки зрения развития онкологического процесса. Чаще всего (в 90% случаев) малигнизируются язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка.
Из специальных методов диагностики рака из язвы весьма информативными оказываются лучевые (рис. 12.7). В частности, к рентгенологическим признакам малигнизации язвы относятся:
· большой (превышающий 2 см) размер ниши;
· глубокий язвенный дефект в стенке желудка с выраженной инфильтрацией тканей вокруг него;
· утрата обычного рельефа слизистой по периметру язвы, при которой не прослеживается перистальтика.
Нужно изображение лучшего качества.
$$ 12.7
Рис. 12.7. Рентгенологическая картина опухолевого процесса при язве желудка
В озлокачествившейся язве желудка рентгенологически может отмечаться дефект наполнения с трансформацией язвенного вала по ширине и с асимметрией в виде неправильной (трапециевидной) формы с высокими, подрытыми неровными краями.
Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процесса (рис. 12.8).
Нужно изображение лучшего качества.
$$ 12.8
Рис. 12.8. Эндоскопическая картина малигнизированных язв желудка
Основное условие своевременной диагностики малигнизации язвы желудка —осуществление систематического диспансерного наблюдения за больными хронической язвой желудка с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим контролем за морфофункциональным состоянием органа.
В связи с большим риском малигнизации язвы желудка и трудностями ранней диагностики этого процесса при лечении больных язвой желудка следует придерживаться активной тактики.При отсутствии эффекта от курса полноценного консервативного лечения при язве желудка больным целесообразно осуществлять хирургическое вмешательство.
В случаях локализации малигнизированной язвы всредней и нижней третях желудка операцией выбора должна быть субтотальная резекция желудка с удалением малого и большого сальников и лимфодиссекцией регионарных узлов. При так называемых «высоких» малигнизированных язвах желудка, локализующихся в верхней 1/3 органа, показано выполнение субтотальной проксимальной резекции желудка. В случаях множественных язв желудка и при гистологическом подтверждении малигнизации осуществляется гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфоузлов.
Контрольные вопросы
1. Каковы основные патогенетические механизмы образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки?
2. Какие имеются клинические, рентгенологические и эндоскопические признаки малигнизации язв желудка?
3. Можно ли исключить диагноз перфоративной язвы при отсутствии данных о клинических проявлениях язвенной болезни в анамнезе?
4. Какие заболевания органов, расположенных вне брюшной полости, могут симулировать перфорацию гастродуоденальных язв?
5. Каковы методы окончательной остановки кровотечения из гастродуоденальной язвы?
6. Как образуется «кофейная гуща»?
7. Одинаково ли часто осложняются кровотечением язвы передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки?
8. Какое значение имеет определение степени кровопотери при решении вопроса об оперативном лечении больных острым желудочно-кишечным кровотечением язвенного генеза?
9. Что понимают под словами: повторное, рецидивное, многократное кровотечение из гастродуоденальной язвы?
Тестовые задания
12.1. Механизм индукции ночных болей в животе у больных язвой двенадцатиперстной кишки:
1) прием пищи перед сном;
2) ваготония;
3) снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта и запоры.
12.2. В качестве относительного показания к хирургическому лечению рассматривается:
а) перфорация язвы;
б) продолжающееся кровотечение из язвы;
в) компенсированный стеноз пилородуоденальной зоны;
г) кровотечение из язвы в анамнезе;
д) декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны;
е) малигнизация.
12.3. Кровотечения из гастродуоденальных язв относятся:
а) к наружным;
б) ко внутренним.
12.4. В ходе резекции желудка по поводу гастродуоденальных язв удаляются сальники и осуществляется региональная лимфодиссекция:
а) при язвах залуковичной локализации;
б) при декомпенсированном стенозе пилородуоденальной зоны;
в) при субкардиальных язвах желудка диаметром выше 2 см;
г) при малигнизации язвы желудка;
д) при пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку;
е) при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
12.5. Резекция желудка в субтотальном объеме при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется в случаях:
а) гигантских пенетрирующих гастродуоденальных язв;
б) необходимости укрепления культи двенадцатиперстной кишки методом «улитки» по С. С. Юдину;
в) при малигнизированной язве выходного отдела желудка;
г) только при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом пилородуоденальной зоны.
12.6. Можно ли говорить «острое расширение желудка» при увеличении размеров органа в случаях:
а) декомпенсированного стеноза пилородуоденальной зоны язвенного происхождения
б) при парезе ЖКТ в терминальной стадии перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах
в) постваготомической атонии
г) острое расширение желудка — отдельное заболевание, не обусловленное ни гастродуоденальной язвой, ни лечебными мероприятиями по ее поводу.
12.7. Причина образования пептической язвы гастроэнтероанастомоза:
а) выполенение резекции желудка по первому способу Т. Бильрота (Бильрот I);
б) оставление большой культи желудка;
в) синдром Золлингера — Эллисона;
г) формирование гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом;
д) оставление при формировании культи двенадцатиперстной кишки участка слизистой оболочки антрального отдела желудка;
е) дополнение резекции желудка ваготомией.
12.8. Антрумэктомия при гастродуоденальных язвах — это:
а) альтернатива операциям, дренирующим желудок;
б) минимальная по объему резекция желудка, выполняемая при гастродуоденальных язвах в целях органосохранения;
в) операцией, выполняемой сугубо при препилорической язве;
г) операцией, проводимой в сочетании с ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки для устранения гастринового механизма язвообразования.
12.9. В хирургическом лечении язвенной болезни применяется ваготомия:
а) торакоскопическая;
б) стволовая;
в) селективная;
г) проксимальная селективная.
12.10. При операции Тейлора по поводу язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется:
а) ваготомия с антрумэктомией;
б) субтотальная резекция желудка;
в) передняя селективная и задняя стволовая ваготомия;
г) гемирезекция желудка;
д) экстирпация желудка.
Рекомендуемые источники
Основной
1. Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002.
Дополнительные
2. Ващев, А. В. Выбор объема резекции при комбинации перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с другими осложнениями язвенной болезни / А. В. Ващев, В. К. Корытцев, И. В. Антропов // Хирургия. 2013. Т. 11. С. 29—31. Пожалуйста, уточните, имеется ввидуэтот журнал? http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/ в архиве номеров не могу найти данную статью, пожалуйста, проверьте номер выпуска и год. Если это другой журнал, пожалуйста, также укажите номер выпуска.
3. Мовчан, К.Н. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки как проблема хирургии // К. Н. Мовчан. — СПб.: Гипократ, 1997.
4. Черноусов, А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: руководство для врачей / А. Ф.Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. — М.: Медицина, 1996.
5. Юдин, С. С. Этюды желудочной хирургии. — 2-е изд. — М.:Медицина, 1965.
Глава 13. Опухоли желудка
После изучения главы студент должен:
знать
· эпидемиологию, классификацию, клинику, принципы диагностики и лечения рака желудка;
уметь
· выбирать объем операции в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса;
владеть
· методами диагностирования рака желудка.
Доброкачественные опухоли
Опухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных опухолей желудка чаще всего встречается рак (97%), значительно реже — саркома.В случае переноса анатомо-физиологических данных про желудок этот абзац нужно поместить в новом параграфе 12.1.
Доброкачественные опухоли желудка встречаются значительно реже злокачественных, однако об этих опухолях следует знать, например, потому, что возможна их малигнизация.
Классификация. К эпителиальнымопухолям относятся аденомы, которые чаще называются полипами. Они бывают аденоматозными и гиперпластическими. В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка. К неэпителиальны м опухолямотносятся фибромы, липомы, миомы, невриномы, прогнобластомы и др.
В настоящее время полипы желудка — уже не редкость. Доброкачественные образования неэпителиального ряда встречаются довольно редко.
Полипы бывают плотные или мягкие, последние часто кровоточивы. Окраска полипов разнообразна — от бледных тонов до темно-бордового цвета. Поверхность их часто бывает гладкой или бугристой, наподобии тутовой ягоды. Иногда полипы напоминают своим строением цветную капусту (ворсинчатые полипы) и представляют собой переплетающиеся папиллярные выросты различной толщины, длины и высоты. Полипы бывают одиночные и множественные. О полипозе желудка говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать.
Полипы локализуются преимущественно в пилороантральном отделе, реже — в теле, и еще реже — в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьируется от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль может свисать на ножке в просвет желудка или быть расположенной на широком основании. Если полип на ножке находится вблизи привратника, то вследствие чрезмерной подвижности он может «нырять» в ДПК и даже вызывать ее непроходимость.
Аденоматозные полипы относят к предраковым заболеваниям желудка, так как высока частота их малигнизации. Гиперпластические полипы представляют собой начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипов больших размеров. Озлокачествление полипов тела и кардии желудка происходит чаще (50—65%), чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе (25—35%).
Из неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка более часто встречаются миомы и фибромиомы, значительно реже — ангиомы,липомы или прогнобластомы — субмукозные опухоли из дистопированной ткани поджелудочной железы.
Миомы возникают из циркулярных или продольных мышц стенки желудка и чаще локализуются в его дистальной части. Они растут очень медленно. Миомы могут расти кнаружи от стенки желудка и превращаться в громадные опухолевые узлы, причем иногда они весьма подвижны, но могут и срастаться с соседними органами. Эти опухоли нередко осложняются кровотечением, в том числе и тяжелым, они склонны к распаду и даже к прорыву в брюшную полость.
Чаще всего фиброма локализуется на задней стенке желудка. Различают фибромы твердые и мягкие, губкообразные, эластической консистенции.
Столь же редко описываются в литературе невриномы, опухоли из нервной ткани. Эти опухоли делят на ганглионевромы, неврофибромы и невриномы (шванномы). Они обычно исходят из ауэрбаховского и мейснеровского сплетения. Невриномы, так же как и другие доброкачественные опухоли, нередко бывают малигнизированными и рецидивируют после иссечения, поэтому операцией выбора при невриномах оказывается резекция желудка. При прорастании неврином через слизистую оболочку желудка может образоваться язва, при этом часто наблюдается кровотечение.
Прогнобластомы — своеобразные субмукозные опухоли желудка, состоящие из ткани поджелудочной железы. Некоторые авторы считают эти образования добавочной поджелудочной железой в стенке желудка. Встречаются прогнобластомы исключительно редко.
К числу особенно редких опухолей желудка неэпителиального ряда относятся липомы. Эти опухоли бывают различных размеров: от размера горошины до новообразования весом в несколько килограммов. Различают наружные, субсерозные липомы и внутренние — субмукозные. Наличие нормальной кислотности желудочного сока обычно подтверждает субмукозный характер доброкачественной опухоли, ибо полипы, как правило, сопровождаются ахилией.
Фибромы, миомы и липомы отличаются медленным ростом, располагаются в толще стенки желудка, не прорастая слизистой оболочки. Однако при значительных размерах опухоли они вызывают сдавление интрамуральных сосудов и нервов, что приводит к распаду тканей и кровотечению (миомы).
Клиническая картина. Клиникадоброкачественных опухолей желудка пестра и зависит от величины опухоли и ее расположения. Опухоли больших размеров вызывают чувство тяжести и переполнения после еды, отрыжку и рвоту, особенно при расположении опухоли в выходном отделе желудка или начальной части ДПК, даже вызывая полный стеноз. Указанные симптомы в сочетании с кровотечением сходны с признаками рака. В отличие от злокачественных, доброкачественные опухоли растут значительно медленнее, не вызывают кахексии, интоксикации, редко приводят к гипохромной анемии.
Диагностика. В настоящее время основными диагностическими методами служат рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией. При рентгенологическом исследовании желудка (применяют контрастирование барием) выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ФГДС с биопсией берут несколько кусочков ткани, а при неясной картине, особенно при аденоматозных полипах, для исследования целесообразно удалить весь полип (выполнить эндоскопическую полипэктомию).
Окончательный диагноз возможен только после полипэктомии, проведения цитологического и гистологического исследования макропрепарата.
Лечение. Аденоматозный полип, независимо от его величины и локализации, удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при морфологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная операция, как при раке, хотя в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности эндоскопического лечения раннего рака желудка (кроме полипэктомии, необходима и эндоскопическая резекция слизистой оболочки). При распространенном полипозе желудка показана его субтотальная резекция или даже гастрэктомия.
Рак желудка
Эпидемиология, этиология и патогенез. Абзац из начала главы был перенесен и объединен с первым абзацем параграфа (сейчас — первые два абзаца) Рак желудка — вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Ежегодно на земном шаре заболевает более 1 млн человек. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев на 100 тыс. населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, бывшего СССР. В России эта патология встречается с частотой 40 больных на 100 тыс. населения, в Японии — 59, Финляндии — 49, США — 7,2. Пожалуйста, укажите наиболее поздние данные, аналогично — в следующем абзаце
В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. Заболеваемость составляет у мужчин — 29,5 случая на 100 тыс. населения, у женщин — 12,6. По данным литературы, в нашей стране удельный вес рака желудка в структуре всех онкологических заболеваний составляет 12,3%, а смертности — 16,3%.
К этиологическим факторам рака желудка относят многообразную группу веществ, химических соединений, называемую канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не существует.
Известно, что в регионах с кислой, богатой органическими веществами почвой отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста, поливинилхлорида, минеральных масел, хрома и т.д. Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска.
Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей, значительное место в гипотезах об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению. Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, микроэлементов и витаминов, в частности витаминов А, Е и С, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Наиболее наглядный в этом пример — США, где за последние 70 лет пропаганды рационального питания многократно снизилась заболеваемость населения раком желудка.
В последние годы особое значение в канцерогенезе отводят некоторым химическим веществам. Наиболее активные из них — N -нитрозосоединения. Экспериментально доказано, что добавление в пищу нитрозосоединений в 90% наблюдений вызывает у лабораторных мышей развитие рака желудка. Синтез в желудке человека канцерогенных соединений, поступающих с пищей и водой, может происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.
В настоящее время все больше внимания уделяют влиянию Helicobacterpylori на возникновение рака желудка. Это обусловлено сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц, инфицированных данным микроорганизмом.
В США и Англии исследования показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных пациентов в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными больными. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Helicobacterpylori относится к группе I (явные канцерогены).
В 1975 г. на основании изучения разнообразных эпидемиологических данных П. Корреа сформулировал патогенетическую модель рака желудка. Суть ее состоит в том, что в течение значительного промежутка времени избыточное потребление соли и других раздражающих слизистую оболочку пищевых факторов приводит к разрушению защитного слизистого барьера, острому воспалению, некрозу, повторяющейся регенерации слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Также следует отметить роль аутоиммунных процессов с повреждением главных и обкладочных клеток.
Повторяющиеся воздействия этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитрозосоединений приводят к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией специализированных желез. В подавляющем большинстве случаев эти изменения не сопровождаются клиническими проявлениями заболевания. Помимо атрофических изменений желез, появляется кишечная метаплазия, которую можно рассматривать как неспецифическую приспособительную или регенераторную реакцию эпителия. Появление этих изменений может приводить к снижению желудочной секреции: сначала соляной кислоты, затем пепсина. Недостаточное поступление веществ, снижающих эффективность реакции нитрозирования аминосоединений, особенно витаминов A, C и E, а также иммунодепрессия в этих условиях обеспечивают канцерогенное воздействие нитрозосоединений, появление и постепенное нарастание атипических реакций с переходом в преинвазивный и далее инвазивный рак.
ВОЗ признала, что с морфологической точки зрения предрак существует, причем следует различать предраковые состояния и предраковые изменения.
Предраковое, или фоновое, состояние — понятие клиническое и включает в себя те заболевания желудка, которые наиболее часто предшествуют развитию рака. Предраковые изменения — это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку.
Дисплазия — понятие, которое включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференциации и структуры слизистой оболочки. В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность ее трансформации в рак. Тяжелая степень дисплазии также способна подвергаться обратному развитию, однако вероятность ее озлокачествления достаточно велика и может достигать 75%.
Морфологические исследования установили, что основным предраковым заболеванием при начальном раке желудка служит хронический гастрит (около 90%), в том числе и в оперированном желудке. Менее значимы аденомы (до 8—10%), гиперпластические полипы (около 3%), язва желудка (до 1—2%).
К ранней онкологической патологии желудка Б.Е. Петерсон и соавторы(1985)Пожалуйста. дайте в сноску ссылку на источник (можно без указания страниц, через «См.:» относят предраковые изменения слизистой оболочки, рак insitu и инвазивный рак (опухоль диаметром до 1 см, которая не прорастает в подслизистый слой).
Специалисты Японского общества гастроэнтерологов-эндоскопистов (1962)аналогичная просьбатермином «ранний» предложили определять рак, расположенный в границах слизистой оболочки желудка без проникновения в подслизистый слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы.
По данным японских авторов, при расположении рака желудка в границах слизистой оболочки 5-летняя выживаемость больных после радикальной операции достигает 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочки желудка 5-летняя выживаемость составляет не более 25%.
Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями повышает риск развития рака желудка.
К предраковым заболеваниям, на основе которых может развиться рак желудка, относят: хронический атрофический и гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит, язвенную болезнь желудка, полипы и полипоз желудка, болезнь Менетрие (складчатый гастрит), пернициозную анемию, атрофический гастрит культи желудка.
Частотамалигнизации язвы желудка, по данным большинства авторов, колеблется от 1 до 17%. Как предраковую рассматривают чаще каллезную язву, хотя правильнее расценивать каждую язву желудка (любых размеров) как потенциально злокачественную.
Большинство исследователей рекомендуют в качестве дифференциально-диагностического приема проводить курс противоязвенной терапии на протяжении 4-6 недель. Если язва желудка на протяжении указанного срока не рубцуется, необходимо предлагать пациентам операцию. Вместе с тем необходимо помнить, что и небольшие раковые язвы могут временно эпителизироваться под действием противоязвенных препаратов.
Менее значимы в структуре начального рака желудка малигнизированные полипы, при этом потенциал малигнизации у различных типов полипов неодинаков: аденомы (аденоматозные полипы) озлокачествляются в 36%, а гиперпластические — в 3,5% случаев.
У больных пернициозной анемией (обусловленной недостаточностью в организме витамина В 12) постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3—5 раз чаще, чем у здоровых людей.
Болезнь Менетрие — своеобразное и весьма редкое заболевание желудка, которое характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки. Клиническая картина при этом характеризуется болями в эпигастральной области, похудением и тошнотой. Заболевание имеет хроническое течение. Иногда наблюдается спонтанное выздоровление или переход в хронический атрофический гастрит. Рак возникает примерно у 10% заболевших.
Хронический гастрит культи желудка нередко сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия. Патологические изменения с течением времени прогрессируют, частота их возрастает. Создаются условия для возникновения рака культи желудка.
Рак культи желудка возникает у 2—6% из числа оперированных по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Мужчины болеют в 4—5 раз чаще женщин. Заболеваемость раком культи резецированного желудка в последние годы возрастает. Опухоль чаще возникает через 10—20 лет после операции. Риск повышается у людей, которым резекция желудка выполнена в молодом возрасте. То, что ранее именовалось термином «поздние рецидивы рака оперированного желудка», по мнению Я.Д. Витебского (1991),Пожалуйста, укажитте в сноске источниэто новая опухоль, которая возникла вследствие рефлюкса желчи в культю желудка.
Больные, которые перенесли резекцию желудка 10 и более лет тому назад, должны ежегодно проходить осмотр врача с обязательным эндоскопическим или рентгенологическим обследованием.
Классификация. В зависимости от локализации выделяют рак кардиального отдела, рак тела (малая и большая кривизны, передняя и задняя стенки) и рак антрального отдела желудка. Чаще всего опухоль поражает антральный отдел желудка (60% наблюдений). На малой кривизне карцинома развивается у 20—25% больных, на передней и задней стенках — в 2—5% наблюдений, в проксимальных отделах — у 10—15% пациентов, тотальное поражение регистрируют у 5% пациентов, а большая кривизна желудка поражается у 1—3% больных.
Макроскопически различают три типа роста рака желудка (экзофитный, эндофитный и смешанный). С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования.
Экзофитный рост опухоли характеризуется четкими ее границами.При экзофитном раке новообразование имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли ее центр принимает вид блюдца. На расстоянии более 2—3 см. от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется.
Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийсяэндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные карциномы распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5—7 см от макроскопически предполагаемой границы опухоли.
При смешанном типе сочетаются признаки экзо- и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет инфильтративный компонент опухоли.
Международная гистологическая классификация подразделяет рак желудка следующим образом.
1. Аденокарцинома:
а) папиллярная;
б) тубулярная,
в) муцинозная,
г) перстневидноклеточная.
2. Железисто-плоскоклеточный рак (аденоканкроид).
3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцированный рак.
5. Неклассифицируемый рак.
По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает высоко-, умеренно- и низкодифференцированные виды аденокарцином. Следует отметить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью ее камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы.
Международная классификация рака желудка по системе TNM:
· Т — первичная опухоль:
TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Т is — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinomainsitu);
Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой.
Т2 — опухоль прорастает мышечный слой, субсерозную оболочку.
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.
T 4 — опухоль распространяется на соседние структуры (селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечники, почки, тонкую кишку, забрюшинное пространство).
· N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N 0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N 1 — имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлах;
N 2 — имеются метастазы в 7—15 регионарных лимфатических узлах;
N 3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах;
· М — отдаленные метастазы:
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям представлена в табл.8.1.
Таблица 13.1
Групировка рака желудка по стадиям
| Стадия | Пожалуйста, дайте объединяющее название этим столбцам — «Признак»? «Симптом»? «Характеристика»? | ||
| первичная опухоль | региональные лимфатические узлы | отдаленные метастазы | |
| 0 | Tis | N0 | М0 |
| Ia | Т1 | N0 | М0 |
| Ib | Т1 | N 1 | М0 |
| T2 | N0 | M0 | |
| II | Т1 | N2 | М0 |
| Т2 | N0 | М0 | |
| Т3 | N0 | M 0 | |
| III | Т1 | N2 | М0 |
| Т2 | N 1 | М0 | |
| Т 3 | N0 | М0 | |
| IIIa | Т2 | N 2 | М0 |
| Т 3 | N1 | М0 | |
| T4 | N0 | M0 | |
| IIIb | T3 | N2 | M0 |
| IV | T4 | N1—N3 | М 0 |
| T1—T3 | N3 | M0 | |
| Любая Т | Любая N | М 1 | |
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможны также гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости. Пути распространения рака желудка представлены на рис. 13.1.
Рисунок 13.1
Рис. 13.1. Пути распространения рака желудка
В настоящее время, на основании работ Японского общества по изучению рака желудка (1998)аналогично прошлым комментариям, детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка — N 1 до N 3 (рис. 13.2).
$$ 13.2.
Рис. 13.2. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (1998) Пожалуйста, добавьте в сноске ссылку на источник, а также добавьте легенду ко всем отмеченным на рисунке узлам
На основании этой классификации и показателей выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N 1 — N 2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N 3 — как отдаленное метастазирование.
Карцинома желудка имеет склонность в большей степени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка.
Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, поджелудочной железе, надпочечниках, костях.
Для рака желудка характерными отдаленными метастазами считаются:
· метастаз Вирхова, или вирховская железа (в лимфатических узлах левой надключичной области);
· метастаз сестры М. Джозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени и локализующиеся в пупке);
· метастаз Шницлера (в пространство Дугласа, или параректальной клетчатке тазового дна);
· метастазы Крукенберга (в яичниках).
Клиническая картина и диагностика. Ранний рак желудка клинических проявлений, к сожалению, не имеет. Все жалобы больных связаны с другими длительно существующими хроническими заболеваниями желудка. Симптомы рака желудка в начале заболевания характеризуются преимущественно теми функциональными нарушениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для предраковых заболеваний. Основные трудности ранней диагностики рака желудка заключаютсяв скрытом течении данного заболевания в доклинической стадии, а жалобы пациентов ничем не отличаются от таковых при доброкачественных поражениях желудка воспалительного или функционального характера. Причем латентное течение бывает весьма длительным, а симптомы появляются по мере роста опухоли.
В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать три клинических типа заболевания:
1) рак, развившийся в здоровом желудке;
2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка;
3) рак, развившийся на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.
Клиническая классификация, предложенная С.А. Холдиным, указывает на частоту отдельных форм рака как в ранней, так и в более поздних фазах. Согласно этой классификации, выделяют четыре типа рака желудка:
1) рак с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
2) рак с преобладанием общих нарушений (различной степени выраженности анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
3) рак «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
4) рак бессимптомный (протекающий скрыто).
Эти наиболее удачные клинические классификации подчеркивают ряд моментов, которые следует помнить:
· карцинома может возникнуть из нормальной слизистой, но также появляется и в результате длительно существующих желудочных заболеваний;
· опухоли с преобладанием желудочных проявлений встречаются наиболее часто (50—80%);
· бессимптомные формы рака при достаточно больших размерах опухоли встречаются чрезвычайно редко.
Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспептические жалобы, в других случаях ведущим симптомом может быть прогрессирующая анемия, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. А.И. Савицкий Пожалуйста, укажите в сноске ссылку на источник (можно без указания страницы, через «См.:»писал об онкологической настороженности и синдроме «малых признаков». Если врач в поликлинике, впервые исследующий больного пожилого возраста, предъявляющего ряд желудочных жалоб, будет «онкологически насторожен», то он сумеет обратить внимание и придать значение самым незначительным проявлениям заболевания, как-то: неопределенное чувство тяжести после еды (дискомфорт), отрыжка, иногда незначительные боли. Этого уже достаточно, чтобы направить пациента в онкологический кабинет.
В синдром «малых признаков» А.И. Савицкого входят такие симптомы, как утомляемость, усталость, неадекватные выполняемой работе; снижение аппетита, чувство тяжести после еды, прогрессирующее похудание, незначительная анемия, апатия и ряд других. Каждый из этих симптомов непатогномоничен для рака желудка, он встречается и при других заболеваниях, например при хроническом гастрите. Комбинация этих признаков позволяет заподозрить рак желудка, особенно если речь идет о пожилом больном, и направить его на эндоскопическое исследование с возможной биопсией, которое оказывается решающим в постановке диагноза. Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром «малых признаков» больше характерен для уже довольно распространенных форм рака желудка.
Нарастание симптоматики происходит по мере роста опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. При распространении опухоли на зону кардии и пищевод присоединяются дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения в эпигастрии, тошноту и рвоту съеденной накануне пищей имеются все основания заподозрить рак нижней трети со стенозом выходного отдела желудка. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка в большинстве могут сопутствовать боли в эпигастрии, в правом или левом подреберье. Иррадиация болей в спину или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов.
Боль в животе —характерный симптом рака желудка, тем не менее, он редко бывает начальным признаком заболевания. Часто только через несколько месяцев после появления желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка обычно отмечаются ноющие, тупые, разной интенсивности, чаще всего несильные, не связанные с приемом пищи, не имеющие периодичности и сезонности боли в эпигастральной области. Различие болевого синдрома зависит от:
· размеров опухоли;
· наличия или отсутствия ее изъязвления;
· явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.
Вторым по значению среди местных проявлений считается диспептический синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Наиболее часто диспептический синдром наблюдается при опухолях нижней трети желудка, когда вследствие стеноза пилоруса нарушается эвакуация пищи.
По мере роста опухоли и прогрессирования стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и пищей сменяется рвотой пищей, съеденной накануне.
Рак тела желудка длительное время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвлении опухолей этой локализации может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.
Дисфагия — симптом, наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания.
Наиболее часто карцинома желудка проявляется потерей массы тела, в особенности при раке, который сопровождается стенозом пилоруса. У некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями желудка вследствие интоксикации и распада опухоли бывает гипертермия.
Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относится к «немым» формам болезни и встречается в 2—3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда проявляет себя отдаленными метастазами без каких-нибудь «желудочных» жалоб. С появлением эндоскопической техники ранние и «немые» формы рака желудка стали выявлять при профилактических исследованиях. Как уже упоминалось, каждого больного при наличии рака желудка следует обследовать на предмет выявления отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера, сестры Джозеф. При наличии отдаленных метастазов в печень пальпаторно она может быть плотной, увеличенной и бугристой. При осмотре живота также необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.
В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главные из которых — форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования.
Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента. Нередко при распространенных формах заболевания обращают на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Следует отметить, что при раке желудка у 20—25% больных развивается железодефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) служит гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоэза вследствие атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности вырабатывать антианемический фактор Касла. Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не установить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Выявление в анамнезе язвенной болезни, полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной) должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера больного (появление плаксивости, раздражительности, невнимательности и т.д.).
Пальпаторное выявление образования в эпигастральной области служит важным местным признаком опухоли желудка. У 80—87% больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, тем не менее, как правило, речь при этом идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются при пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижна, то резектабельность при раке желудка сомнительна.
При больших опухолях желудка может определяться притупление перкуторного тона в эпигастральной области. У таких пациентов выполнение радикальной операции весьма сомнительно.
Иногда при прорастании рака желудка в крупные артериальные сосуды при аускультации в верхних отделах живота выслушиваются систолические шумы. Это свидетельствует о местном распространении ракового процесса и, как правило, такие опухоли нерезектабельны.
Среди разнообразных атипичных клинических форм рака желудка в настоящее время выделяют:
· анемическую форму, которая характеризуется гипохромной анемией и наблюдается при экзофитных опухолях;
· фебрильную форму, которая характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой;
· энтероколитическую форму, которая сопровождается поносом;
· рак кардиального отдела желудка, который протекает под «маской» ишемической болезни сердца;
· метастатическую форму рака желудка, которая проявляется отдаленными метастазами:
¾ асцитическая форма;
¾ печеночная форма (увеличение печени, желтуха);
¾ другие формы рака желудка;
· бессимптомный рак желудка — встречается редко (1—2%). Только детальное исследование больных может выявить признаки рака.
Основные осложнения рака желудка:кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухоли в соседние ткани и органы.
Рассмотрим особенности лабораторной диагностики. Клиническое исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие-либо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянной кровопотери, недостаточной усвояемости пищевых веществ, в частности, железа; при ахлоргидрии, а также при интоксикации (при этом может иметь место и лейкоцитоз). Изменения состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и бывает при метастазировании в печень и поджелудочную железу, но менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли.
При биохимическом исследовании крови могут быть выявлены диспротеинемия с тенденцией к гипопротеинемии, но чаще эти изменения отмечаются при запущенных стадиях заболевания. Повышение уровня щелочной фосфатазы и увеличение аминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ) в ряде случаев может указывать на наличие отдаленных метастазов, в частности в печень, реже в кости.
Незначительные, скрытые кровотечения сопровождают большинство случаев рака желудка. Наиболее распространенная проба для выявления «скрытой» крови в кале — проба Грегерсена.
В последние годы для уточнения распространенности опухолевого процесса, особенно при III—IV стадиях заболевания, используют определение концентрации опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА 72-4), а также белков острой фазы (орозомукоида, гаптоглобина). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «суммарной массы опухолевых клеток», характерном для генерализованных форм заболевания, что в прогностическом плане неблагоприятно.
Эндоскопическая диагностика получила широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики (а теперь и цифровой аппаратуры), которые дают возможность осмотра всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Из современных методов эндоскопии следует отметить «зум-эндоскопию», которая позволяет многократно (в сотни раз) увеличивать изображение структуры опухоли при гастроскопии.
При рентгенологическом исследовании применяют контрастирование бариевой взвесью — рентгеноскопия желудка. Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка — это выявление:
· опухоли или дефекта наполнения;
· потери эластичности желудочной стенки в области опухоли, что ведет к уменьшению или полному прекращению перистальтики;
· изменения рельефа слизистой оболочки в месте локализации опухоли.
· Рентгенодиагностика раннего рака желудкапрактически невозможна.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких опухолей. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, в определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом и поражением стенки желудка,причем когда слизистая оболочка может быть неизмененной.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при раке желудка проводится тремя способами:
· трансабдоминальное исследование, при котором можно увидеть метастазы в печени, распространение опухоли на поджелудочную железу, увеличенные регионарные лимфатические узлы, наличие асцита, да и саму опухоль, если она достаточно больших размеров и доступна визуализации;
· полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа (на практике практически не применяют). При этом можно увидеть саму опухоль и оценить не только ее размеры, но и распространенность;
· исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором можно оценить глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов. В целом диагностическая чувствительность ультрасонографического метода колеблется от 70 до 80%, что позволяет повысить точность дооперационной диагностики, правильно определить стадию опухолевого процесса. УЗИ гораздо более эффективночем что? требуется дополнить для выявления метастазов опухоли.
Эндоскопическая ультрасонография существенно расширяет возможности диагностики рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (см. параграф 13.3).
Несмотря на значительно более высокую разрешающую способность компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), отчетливых преимуществ для определения интраорганного распространения опухоли они не имеют. Дополнительная информация может быть получена для выявления прорастания опухоли в окружающие органы при изменении их формы и взаиморасположения. В сочетании с ангиографией они позволяют судить о прорастании опухоли в крупные кровеносные сосуды. Таким образом, основными МРТ-симптомами рака желудка служат:
· объемное образование в виде утолщения стенки желудка более 5—7 мм;
· изменение МР-сигнала от него (гипоинтенсивный и изоинтенсивный);
· однородность МР-сигнала от образования при ограниченном процессе и гетерогенность при распространенной форме опухолевой инфильтрации.
КТ и МРТ высокоэффективны для выявления очаговых поражений паренхиматозных органов, увеличенных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования, а также для оценки состояния лимфатических коллекторов, находящихся в средостении, которые недоступны для исследования более простыми методиками.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — новый метод диагностики злокачественных опухолей с использованием различных естественных метаболитов, меченных радиоактивными изотопами. В основе позитронно-эмисионного сканирования с фтордезоксиглюкозой лежит различие в метаболизме глюкозы между нормальными и злокачественными клетками. 18-фтор-2-дезоксиглюкоза накапливается клетками опухоли в связи с тем, что злокачественные клетки не могут метаболизировать ее в результате фосфорилирования. В отличие от методов структурного сканирования (УЗИ, КТ, МРТ), ПЭТ — это вариант функционального сканирования с высокой разрешающей способностью,обладающий специфичностью до 95%. Следует подчеркнуть, что ПЭТ применяется не только для дооперационного определения стадии опухоли, но и для оценки результата операции и определения эффективности проводимой химио- и радиотерапии.
Лапароскопическую диагностику проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности, выхода на серозную оболочку, выявления распространения ее на соседние органы, обнаружения метастазов в печени, асцита и канцероматоза брюшины. Сопоставление лапароскопических данных о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка показало достоверность метода в 95% случаев. Лапароскопию следует выполнять всем пациентам раком желудка, за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы кардии или выходного отделов желудка, кровотечение), когда оперативное вмешательство предпринимают по жизненным показаниям независимо от лапароскопических находок.
Дифференциальная диагностика. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рак желудка, можно разделить на две группы: 1) заболевания желудка и 2) заболевания, не связанные с желудком. К первой относят язвенную болезнь, разнообразные формы гастрита, перигастрит, доброкачественные новообразования (полипы, липомы, миомы, фибромы и т.д.), туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидоз, безоары и др., ко второй — опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, внебрюшинные опухоли и новообразования поперечной ободочной кишки. При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода, в первую очередь, с ахалазией.
Лечение рака желудка. В настоящее время, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, лишь хирургический метод остается «золотым» стандартом при радикальном лечении рака желудка. Только операция и удаление опухоли позволяют надеяться на полное выздоровление пациента.
Первые резекции желудка по поводу рака были выполнены почти одновременно разными хирургами: Ж. Пеаном во Франции в 1879 г., Л. Ридигером в Польше в 1880 г. Эти операции имели летальные исходы. Лишь 29 января 1881 г. профессор венского университета Т. Бильрот впервые произвел успешную резекцию желудка по поводу рака. В России первая резекция желудка была выполнена в Санкт-Петербурге М.К. Китаевским 16 июня 1881 г. (через 5,5 месяцев после Т. Бильрота), но со смертельным исходом. Первую успешную резекцию желудка по поводу рака в России выполнил в 1882 г. Н.В. Экк. В 1884 г.Ф. Коннор из Цинциннати (США) впервые выполнил гастрэктомию по поводу рака желудка (с летальным исходом), а в 1897 г. К.Шлаттер в Цюрихе впервые с успехом осуществил эту операцию (тоже по поводу рака желудка), чем положил начало хирургическому лечению рака тела и проксимального отдела желудка. Первую гастрэктомию в России произвел известный петербургский хирург, профессор С.П. Федоров в 1902 г. (с летальным исходом), но успешно эта операция впервые для России была выполнена в 1911 г. В.М. Зыковым в Москве.
Радикальные операции по поводу рака всегда включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад У. Холстедом при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику оперативного лечения рака желудка в частности.
Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения вмешательств, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует подчеркнуть, что термин «лимфодиссекция», будучи более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.
На основании классификации, с учетом исследований по результатам выживаемости, японские авторыПожалуйста, добавьте в сноске ссылку на источникрассматривают вовлечение лимфатических коллекторов N 1 — N 2 как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов группы N 3 — как отдаленное метастазирование.
В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection):
D 0 — резекция с неполным удалением узлов группы N 1 (это перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка, №1—6).
D 1 — резекция с полным удалением узлов группы N 1 (полное удаление вышеуказанных лимфатических узлов, №1—6).
D 2 — резекция с полным удалением узлов группы N 1 и N 2 (к перигастральным лимфоколлекторам связочного аппарата желудка добавляют забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии);
D 3 — резекция с полным удалением узлов группы N 1, N 2 и N 3 (к вышеизложенным лимфатическим узлам следует добавить лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различных уровнях брюшной аорты.
Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день лимфодиссекция D 2 считается станд
