Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь — ФКБ) — одно из самых распространенных заболеваний молочных желез. В популяции ее частота составляет 30—50%, а среди женщин репродуктивного возраста, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, 30—95%.
Впервые заболевание описали Альфред Вельпо (Alfred Velpeau) в 1838 г. было «J. Velpeau», однако очевидно имеется ввиду знаменитый хирург А. Вельпои Эстли Купер (Astley Cooper)в 1845 г. Они считали, что причины ФКБ — безбрачие, нарушение менструальной и маточной функций. В 1887 г. Поль Реклю (Paul Reclus) одним из первых описал кисты молочной железы на фоне фиброза ее ткани, атрофии долек и расширения млечных протоков. В 1892 г. Курт Шиммельбуш (Curt Schimmelbusch) сообщил о новой болезни, проявляющейся ростом эпителия молочных ходов и ацинусов с образованием так называемых аденом и цистаденом. Со временем было определено, что речь идет об одной, чрезвычайно пестрой по морфологическим проявлениям, группе патологии молочных желез, которая характеризуется избыточной, некоординированной пролиферацией млечного эпителия, соединительной ткани и формированием кист (так называемые дисплазии молочных желез).
По определению болезни, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)в1984 г., мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь) представляет собой заболевание, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Таким образом, термин «мастопатия» или «фиброзно-кистозная болезнь» используется для описания ряда морфологических изменений в молочной железе, которые могут сопровождаться клинической симптоматикой.
Классификация. Первое обобщение произвел в 1928 г.Карл Семб (Carl Semb).Оно характеризовалось так: все дисплазии молочных желез разделили на две основные группы. Первую составили так называемые узловые (нодозные) формы, вторую — диффузные формы.
Современное разделение ФКБ по клиническим данным также предусматривает диффузную, диффузно-узловую и узловую формы.
Этиопатогенетические факторы. Причины возникновения ФКБ многочисленны и разнообразны:
· хронические стрессовые ситуации (неудовлетворенность семейным положением, бытовые и рабочие конфликты, неблагоприятные сексуальные факторы);
· факторы репродуктивного характера (время наступления менархе и менопаузы, количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, длительность лактации);
· гинекологические заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза);
· эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, синдром поликистоза яичников, ожирение);
· патологические процессы в печени, приводящие к гормональным нарушениям;
· генетическая предрасположенность (риск заболеть мастопатией в 12 раз выше у женщин, имеющих кровных родственников, страдающих опухолевыми заболеваниями молочных желез).
Следует отметить, что ведущую роль в патогенезе ФКБ имеют состояние гипоталамо-гипофизарной системы и дисгормональные процессы в организме женщины. При этом наибольшее значение имеет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. Среди эстрогенов наиболее важную роль в физиологии молочной железы играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани железы в 2—20 раз выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку и развитие эпителия протоков молочной железы, усиливает митотическую активность эпителия, индуцирует формирование ацинуса. Кроме того, он усиливает васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединительной ткани.
Прогестерон, наоборот, предотвращает пролиферацию эпителия протоков и обеспечивает дифференцировку на дольки и альвеолы, тормозитмитотическую активность эпителиальных клеток протоков, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленному эстрогенами, и уменьшает отек соединительнотканной стромы. Концентрация прогестерона в тканях молочной железы в 2—10 раз выше, чем в сыворотке крови. Дефицит прогестерона, как правило, приводит к развитию стойких форм ФКБ.
Пролактин также играет определенную роль в развитии ФКБ. Известно, что его основной источник — синтез и секреция в гипофизе. Однако в конце прошлого века было установлено, что в эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез пролактина, что делает возможным его ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы. Доказано, что пролактин способен воздействовать на процессы пролиферации, апоптоза, дифференцировки, а также усиливать «подвижность» клеток в ходе маммогенеза. Так, под его влиянием происходит ускорение прохождения клеткой клеточного цикла. При этом постоянное повышение концентрации пролактина — хронический стимулятор молочных желез. Повышение уровня пролактина вызывает в молочных железах отек, нагрубание и болезненность во вторую фазу менструального цикла. У большинства пациенток с ФКБ уровень пролактина находится на нормальном уровне или верхней границе нормы.
Таким образом, в патогенезе пролиферативных форм ФКБ лежит общий механизм, заключающийся в недостаточном влиянии на ткани молочных желез прогестерона и избыточном воздействии эстрадиола, обладающего митотическим эффектом на эпителий, стимулирующим влиянием на строму и кровоснабжение органа, способствующий пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов молочной железы, дуктэктазии и формированию кист.
Клиническая картина. Учитывая, что термин ФКБ объединяет около 50 различных форм заболевания, клиническая картина неспецифическая и индивидуальная. Следует помнить, что не существует полного соответствия между ее клиническими проявлениями и степенью морфологического изменения органа. Некоторые формы ФКБ могут быть мало- или бессимптомными. «Триада мастопатии» включает в себя основные клинические симптомы этого заболевания:
• боль — масталгия, болезненное «напряжение» молочной железы (мастодиния);
• выделения из сосков;
• изменение консистенции молочных желез.
Боль (масталгия). Основными характеристиками боли считаются ее интенсивность, связь с менструальным циклом и продолжительность. При этом женщины могут характеризовать боль следующим образом: тупая, острая, стреляющая боль, боль от прикосновения, от давления, боль при движении, а также ощущение тяжести в молочных железах
Выделения. Выделения из соска чаще незначительные, светлые или светло-серые, иногда бурого цвета, при наличии пролиферации в протоках возможно появление выделений геморрагического характера.
Изменения консистенции молочных желез. При узловой форме ФКБ, как правило, пальпируется значительное по размерам очаговое уплотнение ткани молочной железы. Нередко оно не имеет четких границ, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с опухолью молочной железы.
Диагностика. Основные рентгенологические признаки мастопатии:увеличение тени железистого треугольника молочной железы с наличием множественных очагов уплотнения (при преобладании железистого компонента), интенсивное диффузное уплотнение ткани молочных желез, на фоне которого могут прослеживаться фиброзные тяжи (при преобладании фиброзного компонента), присутствие округлых однородных образований с четкими ровными контурами (при наличии кист).
Основные эхографические признаки ФКБ: увеличение толщины паренхимы (фиброгландулярной ткани) относительно известных возрастных норм, расширение протоков (дуктэктазия), иногда утолщение и гиперэхогенность их стенок, несоответствие эхогенности железистой ткани возрасту пациентки, наличие кист и (или) групп кист в молочной железе.
Лечение. Диагностировав мастопатию и исключив злокачественную опухоль, следует наблюдать за больной, применяя по необходимости средства, снижающие выраженность клинических симптомов. Таким образом, медикаментозное лечение в большинстве случаев носит симптоматический характер.
Исключение составляют узловые формы мастопатии, требующие основательной морфологической верификации. В этих условиях обычно выставляются показания к оперативному лечению. Обычно выполняется секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Для лечения диффузных форм мастопатии сегодня применяется достаточно широкий арсенал воздействий, в том числе медикаментозного характера.
К ним относятся: диета, психотропные препараты (нейролептики, транквилизаторы, седативные препараты), микройодтерапия; негормональные средства:препараты растительного происхождения (фитотерапия), витамины;основные гормональные средства:натуральные или синтетические гестагены.
Описано также применение бромкриптина, даназола, гестринона, тамоксифена.
Диетические рекомендации. Как правило, больным мастопатией рекомендуют ограничить употребление пищевых продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, кола, какао, шоколад), основываясь на мнении, что последние способствуют развитию фиброзной ткани и образованию или увеличению жидкости в кистах. Вместе с тем, данные о влиянии этих продуктов как на риск возникновения, так и на клиническое течение ФКБ противоречивы.
Показано, что улучшение метаболизма эстрогенов у женщин с мастопатией возможно при введении достаточного количества клетчатки в ежедневный рацион. Растительные волокна, содержащиеся в пшеничных, овсяных, кукурузных отрубях, могут влиять на энтерогепатическую циркуляцию, метаболизм желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов. В частности, потребление пищи, богатой растительными волокнами, приводит к увеличению элиминации эстрогенов.
Одна из диетических рекомендаций — снижение потребления жиров. В сое, проросших зернах пшеницы, некоторых семенах и ягодах содержатся природные эстрогены (фитоэстрогены) — лигнан, изофлавоны (гинестеин, даидзеин). Эти вещества обладают слабой эстрогенной активностью.
Нередко при боли и нагрубании молочных желез рекомендуется употребление пиридоксина (витамина B 6), способного стимулировать синтез дофамина в гипоталамусе, что, в свою очередь, вызывает снижение выработки пролактина в гипофизе. Доказано, что витамин A и его предшественник бета-каротин обладают также антиэстрогенным действием.
Некоторыми специалистами рекомендуется также назначение витаминов B 1, C, аскорутина. Назначение витамина С и аскорутина обосновывается их влиянием на микроциркуляторное русло и антиоксидантными свойствами.
Микройодтерапия. Лечение микродозами йодида калия было предложено в 1903 г. Эта терапия способствует нормализации лютеиновой функции яичников, которая нередко снижается у больных с мастопатией в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 5 мл 1—3 раза в день длительно, на протяжении 8—12 месяцев, за исключением дней менструации.
Фитопрепараты. Растительные препараты в течение длительного времени используются для лечения мастопатии. В настоящее время наиболее распространены среди них препараты, изготовленные на основе:
· прутняка — мастодинон. Прутняк обладает дофаминергической активностью (воздействует на D 2 -рецепторы дофамина) и снижает уровень пролактина;
· растений семейства крестоцветных (капусты брокколи) — индинол. Капуста содержит индол-3-карбинол, который повышает активность изоформы цитохрома CYH 1A, обеспечивающей преимущественное гидроксилирование в печени эстрогенов с образованием 2-гидроксиэстрона, обладающего низкой биологической активностью;
· морских водорослей — маммоклам. Механизмы лечебного действия связаны с содержанием в нем йода (100 мг), полиненасыщенных жирных кислот омега-3 типа (40 мг) и хлорофилла (10 мг).
При лечении мастопатии целесообразно также применять средства на основе лекарственных трав, обладающих седативным (валериана, мята перечная), адаптогенным (женьшень, лимонник, элеутрококк), спазмолитическим и диуретическим (череда, ромашка, можжевельник) эффектом.
Ферменты. Ферментыпотенцируют антиканцерогенные эффекты иммунной системы. Они обладают также анальгетическим, противоотечным и противовоспалительным эффектом, что может быть полезным при масталгии.
Наиболее часто в терапии мастопатии используют вобэнзим, состоящий из ферментов папайи, ананаса и поджелудочной железы животных.
Гормональные средства. Применение гестагенов может иметь патогенетический характер, поскольку более половины больных ФКБ имеют недостаточность гормональной функции яичников. Возможно как местное, так и системное введение препаратов данной группы.
В настоящее время с целью лечения мастопатии используется натуральный прогестерон для местного (трансдермального) применения (прожестожель 1%).
Бромокриптин и антиэстрогены применяются крайне редко. В ряде стран в связи с высокой частотой побочных эффектов применение этих препаратов с целью лечения мастопатии запрещено. Лечение может проводиться у очень ограниченного контингента больных под строгим контролем специалистов.
Гинекомастия
Гинекомастия представляет собой дисгормональную гиперплазию грудных желез у мужчин. Значение этого заболевания определяется возможностью развития карциномы грудной железы, которая протекает у мужчин более агрессивно, чем у женщин. Термин был предложен еще в VII в. Павлом Эгинским.
Гинекомастия всегда служит симптомом грубого нарушения эндокринно-вегетативного равновесия. Причинами заболевания чаще всего оказываются прием гормональных препаратов (например, при лечении рака предстательной железы), ряд соматических заболеваний, многократная травма. Гинекомастия может быть односторонней и двусторонней.
Различают: истинную гинекомастию, развивающуюся вследствие эндокринных нарушений и характеризующуюся гиперплазией железистой ткани, ложную гинекомастию, развивающуюся вследствии избыточного отложения жира в грудной железе и пубертатную гинекомастию, возникающую в период полового созревания, как следствие гипогонадизма и самопроизвольно исчезающую в период полового становления.
Лечение истинной гинекомастии — оперативное. Выполняется удаление железы с последующим гистологическим исследованием. Юношеская и ложная гинекомастия лечатся симптоматически.
Рак молочной железы.
Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее распространенное онкологическое заболевание у женщин. В мире он занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и второе место по числу смертей. При этом самая высокая заболеваемость — в США и европейских странах, самая низкая — в странах Азии. Так, если в США одна из восьми женщин заболеет РМЖ в течение своей жизни, то в Европе это будет каждая двенадцатая женщина, а в Японии — лишь одна из восьмидесяти.
В России, по данным официальной статистики, в 2012 г было зарегистрировано 59068 первичных случаев РМЖ, что соответствует 18,2% всех онкологических заболеваний в женской популяции. При этом распространенность РМЖ не имеет тенденции к ограничению и ежегодно увеличивается на 3—5%. В России в 2011 г. она составила 366,8 на 100 тыс. человек, а в 2012 г этот показатель увеличился до 381,2 на 100 тыс. человек. Благодаря национальным скрининговым программам доля активного выявления РМЖ в последние годы значительно увеличилась и составила в 2012 г. 28%. При этом более 60% случаев РМЖ выявляются на I—II стадиях (см. ниже), что позволят надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения и благоприятный прогноз.
Этиология и патогенез. Ведущее значение в этиологии РМЖ принадлежит длительному воздействию на ее ткань повышенного уровня эстрогенов. При этом важен не столько абсолютный, сколько относительный уровень эстрогенов, т.е. гормональный дисбаланс. Среди эстрогенов наибольшее значение придается повышенным уровням эстрона и эстрадиола при дефиците эстриола, предположительно обладающего антиканцерогенными свойствами.
Патогенез рака молочной железы подчиняется известным закономерностям канцерогенеза, длительного процесса превращения нормальных клеток в раковые.
Прогноз заболевания и выбор тактики лечения во многом зависят от таких факторов, как форма роста опухоли и его темпы, размер и локализация опухоли, ее морфологические особенности и наличие регионарных и отдаленных метастазов.
По преобладающим клиническим проявлениям макроскопически различают диффузные (отечно-инфильтративный, маститоподобный, рожеподобный, панцирный рак) и локализованные (рак Педжета, узловой рак) формы РМЖ.
Диффузные формы (рис. 8.1)относятся к редким формам РМЖ и характеризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в окружающей ткани; ранним и обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Они быстро рецидивируют после радикального лечения.
Рисунок 8.1
Рис. 8.1. Диффузная форма рака молочной железы
Отечно-инфильтративная форма РМЖ встречается чаще всего у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена, кожа ее (часто сосок и ареола) пастозна и отечна, может быть легкая гиперемия. Симптом «апельсиновой корки» выявляется над всей железой. Выявить опухолевый узел в ткани молочной железы часто трудно. При пальпации определяется распространяющееся на значительную часть железы уплотнение по типу инфильтрата без четких границ.
Poжеnoдoбнaя (эризипелоидная) форма диффузного рака характеризуется не только наличием инфильтрации ткани железы, но и внутрикожным распространением опухолевых клеток по лимфатическим щелям. При этом на коже железы и за ее пределами выявляются участки покраснения, напоминающие рожистое воспаление (раковый лимфангит).
При маститоподобной форме рака молочная железа увеличена в размерах, кожа гиперемирована, кожная температура повышена. При пальпации выявляется увеличение плотности ткани железы, ограничение ее смещаемости, так как опухоль быстро инфильтрирует все ткани железы, распространяясь на ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы, кожу. В толще опухоли формируются очаги распада с присоединением вторичной инфекции.
Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани молочной железы, так и всей толщи покрывающей железу подкожной клетчатки и кожи. Железа уменьшается в размерах, фиксируется к грудной клетке. Инфильтрат быстро распространяется на грудную клетку, нередко переходит на вторую железу. На поверхности кожи формируются участки изъязвления. Распространяющаяся опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Из диффузных форм рака панцирная форма протекает наиболее торпидно.
Рак Педжета [8]также относится к редким формам РМЖ. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Первые проявления заболевания — утолщение соска и появление поверхностных экземоподобных изменений соска и ареолы. Заболевание отличается медленным течением. Постепенно развиваются глубокое изъязвление и разрушение соска и ареолы с переходом процесса за пределы ареолы, формируется плотный опухолевый узел в толще центральной части железы, выявляются регионарные метастазы.
Узловые формы РМЖ (рис. 8.2) встречаются наиболее часто. Они могут быть представлены инфильтративными и неинфильтративными (отграниченно растущими) формами. Более чем у половины всех больных с узловой формой РМЖ опухоль выявляется в верхне-наружном квадранте железы, на долю центральной области и верхне-внутреннего квадранта приходится примерно по 12% случаев, частота выявления опухолевых узлов в остальных квадрантах составляет от 6 до 10%. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное новообразование с мелко- и (или) крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани молочной железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей.
Рисунок 8.2. Верстальщику! Нужно сделать так, чтобы опухоль между стрелками не слилась по тону с остальным рисунком, чтобы был контраст.
Рис. 8.2. Узловая форма РМЖ — поперечный срез опухоли (границы опухоли указаны стрелками)
В случае центрального расположения опухоли при малых ее размерах отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе, в результате прорастания крупных выводных протоков развивается симптом втяжения соска. Соответственно происхождению опухолевых клеток из эпителия млечных протоков или альвеол, среди узловых форм различают протоковый рак и дольковый рак. Дольковый рак нередко характеризуется мультицентричным ростом. Темпы роста и сроки метастазирования узловых форм рака различаются в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухолевых клеток.
Типичные признаки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами рака — увеличение их размеров, плотная консистенция, безболезненность при пальпации. Ограничение подвижности узлов, признаки их спаяния между собой или с окружающими тканями могут свидетельствовать о прорастании опухолевой тканью капсулы лимфатического узла, что служит плохим прогностическим признаком. Выявление метастазов в лимфатических узлах, не регионарных для пораженной молочной железы, также служит плохим прогностическим признаком, так как свидетельствует о генерализации патологического процесса (отдаленном метастазировании).
Гематогенные метастазы при РМЖ чаще всего выявляются в легких, плевре, костях, печени, но могут возникать в любых местах. Частота и сроки появления метастазов зависят от стадии заболевания, в которой начато лечение, и от степени злокачественности опухоли, которая в значительной степени определяется гистологической структурой.
Классификация. Классификация РМЖ по системе TNM выглядит следующим образом:
· T — первичная опухоль:
TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
T0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла[9];
T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
T1 mic (микроинвазивная) —опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении;
T1 a — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении;
T1 b — опухоль до 1 см в наибольшем измерении;
T1 c — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
T2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
T4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает в себя ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц);
T4 a — распространение на грудную стенку;
T4 b — отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы;
T4 c — признаки, перечисленные в T4а и T4 b;
T4 d — воспалительная форма рака[10];
· N — регионарные лимфатические узлы[11]:
N X — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам на стороне поражения;
N3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;
· M — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
M0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям представлена в табл. 8.1.
Таблица 8.1
Групировка рака молочной железы по стадиям
| Стадия | Пожалуйста, дайте объединяющее название этим столбцам — «Признак»? «Симптом»? «Характеристика»? | ||
| первичная опухоль | региональные лимфатические узлы | отдаленные метастазы | |
| 0 | Tis | N0 | М0 |
| I | Т1 | N0 | М0 |
| IIа | Т0 | N1 | М0 |
| Т1 | N1 | М0 | |
| Т2 | N0 | М0 | |
| IIb | Т2 | N1 | М0 |
| ТЗ | N0 | М0 | |
| IIIа | Т0 | N2 | М0 |
| Т1 | N2 | М 0 | |
| Т2 | N2 | М 0 | |
| ТЗ | N 1, N2 | М 0 | |
| IIIb | Т4 | N 0, N 1, N2 | М 0 |
| Любая Т | NЗ | М 0 | |
| IV | Любая Т | Любая N | М 1 |
Диагностика. Злокачественные опухоли молочной железы развиваются преимущественно у женщин, хотя в небольшом числе случаев (до 1%) возникают и у мужчин. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Одновременное (двустороннее) поражение обеих молочных желез встречается с частотой от 1,4% до 13% в зависимости от формы рака.
Анамнез. Ранняя фаза развития РМЖ протекает в большинстве случаев бессимптомно. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно самими пациентками или во время профилактического врачебного осмотра.
К сожалению, обнаружение пальпируемой опухоли нередко свидетельствует о поздней стадии развития заболевания, когда уже имеются регионарные или отдаленные метастазы рака. В связи с этим для решения проблемы ранней диагностики злокачественных заболеваний молочной железы необходимо выделение групп риска, подлежащих более тщательному и регулярному обследованию. При сборе анамнезаобращается внимание на выявление следующих факторов риска.
I. Экзогенные факторы (ионизирующее излучение, контакт с химическими канцерогенами, прием иммунодепрессантов и некоторых гормональных препаратов, избыточное употребление в пищу животных жиров и высококалорийная диета, курение).
II. Эндогенные факторы:
1) генетические (РМЖ у кровных родственников, наследуемые синдромы);
2) нарушения репродуктивной системы (менструальная, половая, детородная, лактационная функции, гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки);
3) эндокринно-метаболические факторы (гипотиреоз, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет пожилых, атеросклероз, заболевания печени);
4) предраковые заболевания молочной железы — предшествующая или сопутствующая (в течение 5 лет и более) дисгормональная гиперплазия молочных желез (кистозный фиброаденоматоз с протоковой или дольковой пролиферацией эпителия, интрадуктальные папилломы, цистаденопапилломы), доброкачественные опухоли, травма, мастит.
В подавляющем большинстве случаев (около 80%) РМЖ выявляется в возрасте старше 50 лет, т.е. когда количество известных факторов риска и длительность их воздействия увеличиваются. Однако следует отметить, что у 50% женщин, заболевших РМЖ, не выявлено факторов риска этого заболевания. Но все же необходимо, по возможности, исключить влияние выявленных факторов риска.
Так как раннее выявление РМЖ — ведущий фактор успешного лечения и последующего выздоровления, необходимо рекомендовать пациенткам из групп повышенного риска регулярно проводить самообследование молочных желез, ежегодно посещать специалиста по заболеваниям молочных желез, а женщинам старше 40 лет — раз в год выполнять маммографию.
Боли— это редкий симптом РМЖ. Их причиной могут стать предсуществующие изменения в молочной железе, сдавление растущей опухолью прилежащих нервных стволов, а также распространение опухоли на кожные покровы или ткани грудной клетки, имеющие хорошую чувствительную иннервацию.
При метастатическом РМЖ могут также выявляться жалобы на кашель, одышку, желтуху, рвоту, головную боль, головокружение, диплопию и т.д.
Объективное исследование. Изменения размеров, конфигурации и положения молочной железы — весьма частое следствие развития скиррозной раковой опухоли. При этом железа может уменьшаться в размерах и смещаться кверху и кнаружи (при типичной локализации опухоли в верхне-наружном квадранте). Такая деформация происходит в силу сморщивания в ходе замещения ткани железы фиброзированной опухолевой стромой и хорошо заметна в положении больной стоя с поднятыми руками.
Смещаемость молочной железы на ранних стадиях не ограничена. В последующем опухолевая инфильтрация распространяется на соседнюю клетчатку, кожный покров или фасцию, на подлежащие мышцы и даже на кости грудной стенки, что приводит к ограничению смещаемости пораженной раком молочной железы относительно прилежащих мягких тканей и грудной стенки.
Изменения кожных покровов в ряде случаев могут быть связаны с тем, что опухоль распространяется по лимфатическим сосудам, связывающим лимфатическую систему молочной железы с подкожной лимфатической сетью. При диффузных опухолях может наблюдаться выраженное расширение подкожной венозной сети молочной железы.
Изменения соска не входят в число ранних симптомов рака молочной железы. В ряде случаев могут иметь место симптом Форга (сосок пораженной опухолью железы расположен выше горизонтальной линии, проведенной через сосок здоровой железы), симптом Краузе (утолщение соска и складки ареолы). Сморщивание и укорочение млечных протоков в области опухолевого инфильтрата приводят к ограничению смещаемости соска и его втяжению.
Особые изменения соска наблюдаются при раке Педжета. Описанные Джеймсом Педжетом изменения соска с самого начала выступают следствием развития особой злокачественной опухоли со своеобразным ростом и течением. Макроскопически наблюдается постепенное покраснение и уплотнение кожи в области соска с образованием мокнущих корок и струпьев, при удалении которых обнажается влажная зернистая поверхность, лишенная эпидермального покрова. Края пораженного участка слегка утолщены и представляют собой небольшое валикообразное уплотнение, как бы подрывающееся под истонченный эпидермис.
Выделения из соска встречаются при РМЖ нечасто (5—6% случаев), но иногда могут быть единственным определяемым при объективном осмотре симптомом рака. Характер выделений чаще всего кровянистый, реже — серозный или гнойный. Выделения из соска — не патогномоничный симптом РМЖ, но во всех случаях появления этого симптома необходимо уточнение диагноза путем цитологического исследования выделений.
При поверхностной пальпации определяется состояние соска, ареолы, покрывающей железу кожи; симптом «морщинистости» (кожа образует легкую морщинистость при сжимании ее между двумя пальцами). После поверхностной проводят глубокую пальпацию, при которой оценивается состояние железистых долек, определяется наличие патологических образований в ткани железы.
При выявлении опухоли производится более тщательное исследование соответствующего отдела железы с целью определения размеров, формы, консистенции обнаруженного узла, а также оценка его подвижности и состояния кожи над опухолью.
В ряде случаев, при относительно поверхностном расположении опухоли, могут выявляться следующие характерные для рака симптомы:
· симптом Прибрама — при потягивании за сосок опухоль смещается в том же направлении);
· симптом Кёнига (при пальпации железы всей плоскостью ладони, положенной на железу плашмя, опухолевый узел продолжает определяться отчетливо);
· симптом Пайра (при захвате кожи над опухолью между двумя пальцами образуются не продольные, а поперечные складки).
Рост скиррозных опухолей нередко сопровождается деформацией, уменьшением и смещением пораженной молочной железы (рис. 8.3).
Рисунок 8.3
Рис. 8.3. Втяжение кожи над опухолью, смещение соска, деформация молочной железы при скиррозном раке
Пальпаторное исследование подмышечных, подключичных, надключичных и шейных лимфатических узлов — обязательный этап обследования всех больных с подозрением на заболевание молочных желез. При этом оцениваются количество, размеры и консистенция узлов, их болезненность, смещаемость по отношению друг к другу и к окружающим тканям.
При размерах опухолевого узла более 1 см тщательное обследование может выявить РМЖ с высокой степенью вероятности. Однако для окончательного подтверждения диагноза, а также для раннего выявления опухолей меньшего размера, необходимо использование ряда специальных методов лабораторной и инструментальной диагностики.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Рентгенологическая диагностика. Маммография позволяет выявить 80% непальпируемых опухолевых узлов диаметром менее 1 см; при диффузных формах рака диагностическая значимость рентгенологической диагностики существенно ниже. Характерная рентгенологическая картина злокачественного новообразования на маммограммах — наличие узла высокой плотности (на фоне которого не дифференцируются элементы структуры железы) с неровными контурами и плотными тяжами, расходящимися в окружающие ткани в виде лучей.
Ультразвуковое сканирование. Как правило, ультразвуковое исследование применяется для проведения дифференциальной диагностики между солидным образованием и кистой, а также при выполнении прицельной пункции подозрительных узлов. Еще одна область использования ультразвуковых методов диагностики у больных с установленным диагнозом РМЖ — выявление отдаленных метастазов.
Радиоизотопная диагностика. Лимфосцинтиграфия применяется для изучения состояния путей лимфооттока от молочной железы и прогнозирования соответствующих послеоперационных осложнений, выбора метода оперативного вмешательства при раке для предотвращения лимфедемы верхней конечности в послеоперационном периоде. Кроме того, радиоизотопное сканирование может быть применено для выявления отдаленных метастазов и уточнения стадии заболевания (сканирование костей, печени).
Морфологические исследования. Все подозрительные образования, выявленные в молочной железе при клиническом или рентгенологическом обследованиях, должны быть исследованы цитологически или гистологически для морфологической верификации диагноза.
Выявление маркеров опухолевого роста. В настоящее время выявление маркеров опухолевого роста все чаще используется для диагностики и определения прогноза у больных со злокачественными новообразованиями молочной железы. К таким маркерам относятся: раковоэмбриональный антиген, тканевой пептидный антиген, ферритин сыворотки крови, органоспецифические антигены (gp 52), дифференцировочные антигены (DF3), рецепторы факторов роста (включая онкогены, например HER-2neu), опухолесупрессорные гены (p 53) и др.
Лечение. В настоящее время, в соответствии с минимальными клиническими рекомендациями Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) для лечения РМЖ используется мультидисциплинарный подход с включением как локальной (хирургическое лечение, лучевая терапия), так и системной терапии (химиотерапия, гормонотерапия).
Сочетание различных способов локального воздействия на опухоль обозначается как «комбинированное лечение». Применение способов локального воздействия на опухоль совместно с методами системной терапии называется комплексным лечением.
Методы локальной терапии. Хирургическое лечение. Один из основных методов локального лечения РМЖ — хирургическое лечение. В зависимости от местно-регионарного распространения опухоли могут выполняться различные по объему операции.
Радикальная мастэктомия по Холстеду — Мейеру —молочная железа с опухолью удаляется единым блоком с большой и малой грудными мышцами, а также с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, содержащей подлопаточные и подмышечные лимфатические узлы трех уровней (рис. 8.4).
Рисунок 8.4
Рис. 8.4. Схема радикальной мастэктомии по Холстеду — Мейеру
Эта операция была «золотым стандартом» до 1960-х гг. и выполнялась в большинстве случаев при I—III стадиях РМЖ.
Расширенная радикальная мастэктомия по Эрбану — Холдину была предложена для опухолей, локализованных во внутренних квадрантах молочной железы и предусматривала, в дополнение к объему мастэктомии по Холстеду — Мейеру, выполнение парастернальной лимфаденэктомии, что сопровождалось резекцией хрящевых частей II—IV ребер и продольной резекцией грудины на этом уровне (рис. 8.5).
Рисунок 8.5
Рис. 8.5. Схема расширенной радикальной мастэктомии по Эрбану — Холдину.
В связи с большой травматичностью этой операции ее выполнение показано лишь в ограниченном числе случаев. В последние годы разработана методика выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, которая легче переносится больными.
На протяжении второй половины ХХ в.в подходах к лечению РМЖ сформировались новые тенденции, заключающиеся в уменьшении объема хирургического вмешательства без ущерба для радикализма лечения. Это стало возможным в связи с совершенствованием методов лекарственной и лучевой терапии и увеличением числа больных, у которых опухоль выявляется на более ранних стадиях развития.
К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти — Дайсону и модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену, которые в течение последних двух десятилетий практически вытеснили операцию Холстеда — Мейра у пациентов с I—II стадиями заболевания.
Операция по Пейти — Дайсону заключается в удалении молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами двух уровней и малой грудной мышцей (рис. 8.6).
Рисунок 8.6
Рис. 8.6. Схема радикальной мастэктомии по Пейти — Дайсону
Эта операция менее травматична, чем мастэктомия по Холстеду — Мейеру, так как сохраняется большая грудная мышца. Еще менее травматична мастэктомия по Маддену, так как при ней производится удаление только молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами 1—2 уровней, а большая и малая грудные мышцы сохраняются (рис. 8.7).
Рисунок 8.7
Рис. 8.7. Схема модифицированной радикальной мастэктомии по Маддену
Органосохраняющие операции представляют собой различные варианты расширенной секторальной резекции молочной железы, при которых одновременно выполняется лимфодиссекция (узлы 1—2 уровней) подмышечного пути лимфооттока (рис. 8.8). Основная задача этого вида вмешательств — сохранение нормального внешнего вида молочной железы с целью обеспечения более полноценной психологической и социальной реабилитацией больных. К операциям этого типа относятся лампэктомия(опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 1 см; оперативное вмешательство не должно приводить к деформации молочной железы) и сегментэктомия (удаление опухоли в пределах здоровых тканей с отступом от ее краев не менее 2 см; в препарат включается проток между опухолью и соском).
Рисунок 8.8
Рис. 8.8. Схема одного из вариантов органосохраняющей операции (пунктиром показаны границы иссечения ткани молочной железы при сегментэктомии)
Органосохраняющие операции применяются только при узловом типе роста опухоли по четко ограниченным показаниям: в стадиях заболевания I—IIa при расположении единичного опухолевого узла в верхненаружном квадранте молочной железы.
Во время операции проводится тщательный микроскопический контроль краев раны по линии резекции. В большинстве случаев после операции этим больным требуется проведение соответствующих курсов лучевой терапии.
Простая мастэктомия не служит радикальной операцией. Ее применение оправдано у больных с IV стадией рака в качестве циторедуктивной или симптоматической операции при больших распадающихся опухолях, а также во II—III стадиях заболевания при наличии общих (соматических) противопоказаний к выполнению операций большего объема.
Лучевая терапия. Лучевая терапия (предоперационная или послеоперационная) — один из важнейших компонентов комбинированного и комплексного лечения РМЖ. Кроме того, для лечения РМЖ с метастазами в кости применяется также и системная радионуклидная терапия (препарат 89Sr-хлорид).
Методы системной терапии. Проведение только местно-регионарного лечения (хирургического и лучевого) не позволяет во всех случаях добиться полного излечения, так как при любой стадии РМЖ может иметь место клинически еще не выявляемая диссеминация опухолевых клеток.
Химиотерапия. Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов). Неоадьювантная химиотерапия назначается до хирургического лечения или облучения первичного очага при больших, местно-распространенных опухолях.
Гормонотерапия. Согласно современным представлениям, пролиферативные процессы в нормальной и опухолевой ткани молочной железы зависят от сочетанного влияния эстрогенов и гормонов передней доли гипофиза. Проведение гормонотерапии показано больным диссеминированным РМЖ при наличии в опухоли одного или двух видов рецепторов.
Прогноз. В зависимости от степени распространения опухоли, т.е. стадии заболевания, при которой начато лечение, для составления клинического прогноза результатов и степени выраженности последствий радикального лечения, можно выделить следующие три группы пациентов:
1) больные с локализованными формами РМЖ без регионарных метастазов: преинвазивные стадии рака (рак in situ), «минимальные» (менее 1 см) опухоли стадий I и IIa (Т1—2N0M0). У этих больных отмечается наиболее благоприятный прогноз и наиболее высока вероятность многолетнего безрецидивного течения заболевания после выполнения органосохраняющих и функционально-щадящих операций. Показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости в этой группе составляют 82—91% и 72—81% соответственно;
2) больные с первичным очагом большого размера (более 5 см) без регионарных метастазов (Т3N0M0) или с опухолями размером менее 5 см, но при наличии метастазов в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (Т1—2N1M0). Эти пациенты нуждаются в сравнительно длительных (6—12 мес.) сроках дополнительного лечения (лучевая терапия, полихимиотерапия, гормонотерапия). К этой же группе можно отнести больных, имеющих осложнения после лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Прогноз заболевания сомнительный, показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости составляют 67% и 59% соответственно;
3) больные РМЖ с неблагоприятным прогнозом (Т1—2N2М0, ТЗN1—2М0, Т4N0—2М0), нуждающиеся в длительной дополнительной полихимиотерапии и гормонотерапии. В этой группе больных наиболее высоки показатели возврата болезни в первые 2—3 года после проведенного лечения — показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости составляют 48% и 30% соответственно.
Подобное деление в определенной мере условно, ибо в любой из групп могут быть исключения, обусловленные целым рядом семейных, трудовых и социальных факторов.
Контрольные вопросы
1. Каковы местные дифференциально-диагностические симптомы рака молочной железы?
2. Каковы пути метастазирования рака молочной железы?
3. В чем особенности рака Педжета?
4. Какие признаки злокачественной опухоли молочной железы можно обнаружить при маммографии?
5. Какой объем оперативного вмешательства возможен при раке молочной железы Т2N0М0?
6. Каков объем скрининговыхисследований в группе повышенного риска развития рака молочной железы?
7. В каких случаях следует считать показанной адьювантную химиотерапию при раке молочной железы?
8. Каковы возможности гормонотерапии при раке молочной железы?
9. В каких случаях целесообразно выполнение паллиативной операции при раке молочной железы?
10. Каковы показания и условия для лучевой терапии рака молочной железы?
Тестовые задания
8.1. Наиболее значимый путь оттока лимфы от молочной железы:
а) перекрестный;
б) подключичный;
в) подмышечный;
г) парастернальный;
д) межреберный.
8.2. На функцию молочных желез оказывают влияние все гормоны гипофиза, исключая:
а) фолликулостимулирующий гормон
б) лютеинизирующий гормон;
в) тиреотропный гормон;
г) окситоцин;
д) пролактин.
8.3. Наиболее информативный метод профилактического обследования (скрининга) для выявления заболеваний молочной железы:
а) термография;
б) маммография;
в) исследование гормонального фона;
г) УЗИ молочных желез;
д) самообследование.
8.4. К эпителиальным доброкачественным опухолям молочной железы не относятся:
а) фиброма;
б) аденома;
в) фиброаденома;
г) папиллома протоков.
8.5. К основным клиническим симптомам дисгормональных гиперплазий молочной железы не относится:
а) наличие уплотнений в молочной железе;
б) увеличение подмышечных лимфатических узлов;
в) наличие патологических выделений из сосков;
г) изменение выраженности симптомов в разные фазы менструального цикла.
8.6. Дуктография позволяет диагностировать:
а) фиброаденому;
б) узловой рак;
в) внутрипротоковый рак;
г) отечно-инфильтративную форму рака.
8.7. Секторальная резекция молочной железы показана:
а) при фиброаденоме;
б) при диффузной мастопатии;
в) при болезни Педжета;
г) при гинекомастии.
8.8. При радикальноймастэктомии по Холстеду — Мейеруне удаляют:
а) большую грудную мышцу;
б) малую грудную мышцу;
в) подмышечные лимфатические узлы;
г) парастернальные лимфатические узлы;
д) подключичные лимфатические узлы.
8.9. При операции по Пейти — Дайсонуне удаляют:
а) большую грудную мышцу;
б) малую грудную мышцу;
в) подмышечные лимфатические узлы;
г) подлопаточные лимфатические узлы;
д) подключичные лимфатические узлы.
8.10. При операции по Маддену не удаляют:
а) большую и малую грудную мышцу;
б) подключичные лимфатические узлы;
в) подмышечные лимфатические узлы;
г) подлопаточные лимфатические узлы.
Список рекомендуемой литературы
Основная
1. Маммология: национальное руководство / под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Дополнительная
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы / В. Ф. Семиглазов, Р. М. Палтуев, Т. Ю. Семиглазова[и др.]. — СПб.: АБВ-пресс, 2013.
3. Нейштадт, Э. Л. Патология молочной железы / Э. Л. Нейштадт, О. А. Воробьёва. — СПб.: Фолиант, 2003.
4. Рак молочной железы / под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. — М.: Изд-во РАМН, 2005.
5. Рак молочной железы. Морфологическая диагностика и генетика:практическое руководство для врачей / Г. А. Франк, Л. Э. Завалишина, К. М. Пожарисский. — СПб.:Практическая медицина, 2014.
6. Семинар по клинической маммологии / под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. — М.:АБВ-пресс, 2006.
