Частота и тяжесть послеоперационных осложненийв основном зависят не от объема операций на ЩЖ или ОЩЖ, а от опыта хирурга и технологии вмешательства. Наиболее тяжелые и опасные осложнения после операций на ЩЖ — это кровотечение в ложе ЩЖ, чреватое остановкой сердечной деятельности и дыхания, двусторонний парез мышц гортани, а также гипопаратиреоз.
Послеоперационное кровотечение в ложе ЩЖ возникает в настоящее время относительно редко — от 0,1 до 9%случаев. Наиболее часто оно выявлялось после операций по поводу рецидивного токсического зоба, при первичных операциях по поводу ДТЗ и рака ЩЖ (от 0,3 до 5%)Хотя «наиболее часто», указана меньшая вероятность. Пожалуйста, проверьте и исправьте фразу. Непосредственными причинами послеоперационного кровотечения чаще всего оказывается соскальзывание или прорезывание плохо наложенной лигатуры с артериального сосуда, неперевязанной спавшейся вены. Поэтому особое внимание при вмешательствах на ЩЖ следует уделять надежности гемостаза.
Диагностика двусторонних повреждений ВГН в раннем послеоперационном периоде бывает сложной, так как парез мышц гортани приходится дифференцировать с отеком тканей в результате грубой интубации трахеи больного. Клинические признаки этого осложнения включают: одышку, удушье, стридор, битональный кашель, цианоз губ. Для диагностики двустороннего повреждения ВГН нужно выполнить непрямую или, лучше, прямую ларингоскопию на операционном столе. Неподвижность обеих голосовых связок — следствие двусторонних повреждений ВГН.
В хирургическую тактику лечения при выявлении двустороннего пареза мышц гортани включаются: интубация трахеи, наркоз, ревизия и восстановление непрерывности возвратных нервов, трахеостомия при двустороннем парезе (обычно временная) через нижний лоскут раны. Восстановление непрерывностиВГН обеспечивает нормализацию функции хотя бы одной голосовой связки в 70% наблюдений.
Надежный метод предупреждения повреждений ВГН — выполнение операций на ЩЖ под визуальным и электрофизиологическим контролем этого нерва.«под контролем этого нерва» звучит так, будто нерв контролирует операцию (хотя, возможно, такое сочетание существует в операционной практике как профессиональный жаргон). Пожалуйста, перефразируйте, напримертак: «при визуальном и электрофизиологическом контроле этого нерва»
Средняя частота стойкого гипопаратиреоза после субтотальных резекций ЩЖ составляет около 1,5%. Обычно послеоперационный гипопаратиреоз в большинстве случаев развивается вследствие нарушения кровоснабжения ОЩЖ. Субфасциальная методика выделения ЩЖ под визуальным контролем ОЩЖаналогично прошлому комментарию практически исключает удаление в ходе операции этих важных органов.
Клинически недостаточность ОЩЖ проявляется через 2—4 суток после операции в виде ощущений покалывания или пощипывания пальцев рук и ног, симптомов Хвостека и Труссо. Отмечается снижение уровня кальция (1,82—2,08 ммоль/л) и паратгормона в плазме крови. При более тяжелой недостаточности развивается явная тетания (уровень кальция в плазме крови 1,25—1,75 ммоль/л). Неотложная терапия осуществляется внутривенным введением препаратов кальция и назначением препаратов витамина D.
Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое и опасное для жизни осложнение, возникающее после хирургического вмешательства по поводу ДТЗ вследствие неадекватной предоперационной подготовки, проявляющееся тяжелыми признаками тиреотоксикоза с преимущественным расстройством функции сердца. Если тиреостатическая терапия до операции неэффективна или развился тиреотоксический криз, после операцииили тиреостатической терапии? применяют экстракорпоральную детоксикациюв сочетании с гипербарической оксигенацией.
Таким образом, хирургия щитовидной и околощитовидных желез — динамично развивающийся раздел эндокринной хирургии. Внедрение в клиническую практику новых эффективных методик лучевого, морфологического, иммунологического исследований улучшило диагностику и выбор рационального лечения пациентов с эутиреоидным, токсическим зобом, раком ЩЖ и болезнями ОЩЖ. Совершенствование предоперационной подготовки, методов общего и местного потенцированного обезболивания, техники хирургических вмешательств обеспечило снижение количества специфических для этих операцийосложнений в сумме до 1%, а летальности — до десятых и сотых долей процента.
Предстоит еще решить много диагностических, тактических и лечебных проблем, но уже сегодня можно уверенно заявить, что имеются все необходимые условия, для того чтобы операции на ЩЖ и ОЩЖ были онкологически адекватными, функционально щадящими, хирургически безопасными и соответствовали высоким этическимбыло: «эстетическим» требованиям нашего времени.
Контрольные вопросы
1. В чем заключаются основные причины тиреотоксикоза?
2. Каковы клинические признаки тиреотоксикоза?
3. Какие вам известны способы лечения больных тиреотоксикозом?
4. Когда больным больных узловым зобом показано хирургическое лечение?
5. Каковы способы диагностики рака щитовидной железы?
6. Какие существуют варианты операций на щитовидной железе при раке этого органа?
7. Каковы физиологические механизмы функции околощитовидных желез?
8. Как действуют паратгормон и кальций в организме человека?
9. Как можно классифицировать гиперпаратиреоз?
10. Каковы клинические варианты гиперпаратиреоза?
11. Какие вам известны методы диагностики гиперпаратиреоза?
12. Когдабольным различными вариантами гиперпаратиреоза показано хирургическое лечение?
13. Какие бывают виды хирургических вмешательств у больных гиперпаратиреозом?
14. Какие встречаются послеоперационные осложнения у больных тиреоидной и паратиреоидной патологией?
Тестовые задания
7.1. Судороги, симптомы Хвостека и Труссо после операции на щитовидной железе свидетельствуют:
а) об остаточных явлениях тиреотоксикоза;
б) о гипотиреозе;
в) о гипопаратиреозе;
г) о травме возвратных нервов.
7.2. Какая операция не выполняется при диффузном токсическом зобе:Виды субтотальной резекции студенты должны знать по прошлым курсам?
а) тиреоидэктомия;
б) гемитиреоидэктомия;
в) субтотальная резекция ЩЖ по Николаеву;
г) субтотальная резекция ЩЖ по Драчинской.
7.3. Основной метод диагностики рака щитовидной железы:
а) сканирование ЩЖ;
б) компьютерная томография;
в) тонкоигольная аспирационная биопсия;
г) пальпация.
7.4. Повышение уровня ТТГ указывает:
а) на тиреотоксикоз
б) на эутиреоз
в) на гипотиреоз
7.5. Минимальный объем резекции при раке щитовидной железы:
а) резекция доли ЩЖ;
б) субтотальная резекция ЩЖ;
в) энуклеация узла;
г) тиреоидэктомия;
д) гемитиреоидэктомия.
7.6. Зоб у лиц одной биогеохимической области определяется как:
а) эпидемический;
б) эндемический;
в) спорадический.
7.7. Какие паллиативные вмешательства выполняются при РЩЖ:Это известно студентам по прошлым курсам?
а) гастростомия;
б) трахеостомия;
в) стентирование пищевода.
7.8. Из парафолликулярных C -клеток щитовидной железы просходит:
а) фолликулярная карцинома;
б) папиллярная карцинома;
в) медуллярная карцинома;
г) анапластический рак.
7.9. Лечение радиоактивным йодом используется:
а) при аутоиммунном тиреоидите;
б) при анапластической карциноме;
в) при диффузном токсическом зобе;
г) при дифференцированном раке щитовидной железы.
7.10. При гиперпаратиеозе уровень кальция вкрови:
а) нормальный;
б) снижен;
в) повышен.
Рекомендуемые источники
Основной
1. Романчишен, А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез / А. Ф. Романчишен. — СПб.: Вести, 2009.
Дополнительные
2. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина — 2-е изд. — СПб.: Питер, 2001.
3. Эндокринная хирургия / под ред. И. И. Дедова, Н. С. Кузнецова, Г. А. Мельниченко. — М.: Литера, 2011.
4. Эндокринология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Lennard, T. Endocrine surgery / T. Lennard. — 5th ed. — N. Y.:Elsevier, 2013.
6. McGraw-Hill Manual: Endocrine Surgery / S.Morita, A. Dackiw, M.Zeiger. — [U. K.]: McGraw-Hill, 2014.
