Щитовидная железа (ЩЖ, glandula thyroidea) — самая большая железа внутренней секреции. Масса ЩЖ взрослого человека составляет в среднем около 15—30 г и зависит от многих факторов, в основном — от содержания йода в пище и воде. У мужчин ЩЖ обычно крупнее.
Соединительнотканные прослойки, отходящие от собственной капсулы железы, делят ее на дольки, состоящие из сферических фолликулов. Последние представлены однорядным кубическим эпителием, ограничивающим полость с вязкой гомогенной массой ― коллоидом. Основной компонент коллоида фолликулов — тиреоглобулин, кроме того в нем содержатся протеиды, йод, ферменты. Диаметр фолликула составляет 20—40мкм.
Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры и нервные окончания, непосредственно контактирующие с наружной поверхностью фолликулов. Поверхность фолликулярных клеток, обращенная к полости с коллоидом, называется апикальной. Она содержит микроворсинки, проникающие в коллоид. Микроскопическое строение ЩЖ типично для желез внутренней секреции — в ней отсутствуют выводные протоки. В ЩЖ обнаруживаются три вида клеток:
· основную массу железы составляют A -клетки фолликулярного эпителия (тиреоциты), синтезирующие тиреоидные гормоны;
· B -клетки (клетки Ашкенази — Гюртле) накапливают серотонин и другие биогенные амины. Многие исследователи считают, что B -клетки представляют собой измененные тиреоциты и появляются в ЩЖ лишь при различных патологических состояниях;
· в межфолликулярной соединительной ткани расположены C -клетки (парафолликулярные), вырабатывающие кальцитонин. В C -клетках относятся к APUD -системе, т.е. имеют нейроэктодермальное происхождение.
Кровообращение и лимфатическая система. Артериальное кровоснабжениевключает снабжение ЩЖ через верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий), которые снабжают, в основном, верхние 1/3 долей железы. Нижние щитовидные артерии начинаются от шейных стволов (ветвей подключичных артерий) и снабжают кровью 2/3 объема железы. Непарная артерия ЩЖ, встречающаяся в 12% случаев, берет начало от дуги аорты. Ее ветви принимают участие в кровоснабжении ЩЖ.
Венозный отток осуществляется через парные верхние щитовидные вены, проходящие вдоль одноименных артерий и впадающие во внутренние яремные вены. Средние вены ЩЖ отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные вены. Нижние щитовидные вены осуществляют отток крови от нижних полюсов долей. Впадают либо непосредственно во внутренние яремные, либо в безымянную вены.
Лимфатический дренаж обеспечивает отток лимфы от ЩЖ в лимфатические узлы, расположенные претрахеально, паратрахеально, в средостении и вдоль яремных вен и сонных артерий. Лимфатические анастомозы между левой и правой долями ЩЖ имеются лишь в 5% наблюдений, что практически исключает внутриорганное распространение папиллярного и медуллярного рака ЩЖ. Наличие фокусов роста в разных долях органа свидетельствует о многофокусности таких карцином. Клетки папиллярного и медуллярного рака распространяются, в основном, по лимфатическим сосудам вокруг ЩЖ. Вовлечение лимфатических коллекторов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухолей ЩЖ способствует распространению опухоли на подлежащие возвратный гортанный нерв, трахею, пищевод, медиастинальные лимфоузлы.
Иннервация. Возвратные гортанные нервы (ВГН) отходят от блуждающих нервов и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности ЩЖ. С правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи вовнутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли ЩЖ. Слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее спереди и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.
Повреждение ВГН сопряжено с опасностью паралича мышц гортани, нарушения фонации и дыхания.
Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов и стойким повышением их содержания в сыворотке крови в сочетании с равномерным, диффузным увеличением всех отделов ЩЖ. ДТЗ — наиболее частая (80%) причина синдрома тиреотоксикоза.
Заболеваемость ДТЗ составляет около 5—6 случаев на 100 000 населения в год (в Санкт-Петербурге в 2005 г. — 3,8). Всего в Российской Федерации в 2005 г. было зарегистрировано 129221 больных тиреотоксикозом, что составило 90,8 случаев на 100000 населения с ежегодным приростом 3,8. С 1991 г наблюдается тенденция к некоторому снижению заболеваемости населения России тиреотоксикозом.
Три наиболее важных антигена, участвующих в развитии аутоиммунных заболеваний ЩЖ, определены точно на сегодняшний день:
· тиреоглобулин (ТГ) ― протеин, синтезируемый тиреоцитами;
· антиген к мембранным рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ);
· антитела к рецепторам ТТГ.
Все они вызывают заболевание посредством стимуляции или ингибирования деятельности тиреоцитов. Третий тиреоидный антиген — микросомальный — экспрессируется как на поверхности тиреоцитов, так и в цитоплазме, и может представлять собой поверхностный антиген.
В клинической практике наиболее часто проводят исследование титра аутоантител к тиреоглобулину, микросомальной фракции (тиреоидной пероксидазе) и аутоантител к рецепторам ТТГ.
ДТЗ — результат действия множества факторов (разрушение тиреоцитов под действием мембранных антигенов энтеропатогенной Yersinia еnterocolitica, вирусов, стресса или стероидной альтерации иммуннокомпетентных клеток, наследственной аномалии антиген-специфичных T -супрессоров).
Клиническая картина. Главные клинические проявления заболевания связаны с синдромом тиреотоксикоза. Начальными симптомами заболевания нередко бывают мышечная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, бессонница, сердцебиение, одышка, дрожание рук, чувство жара, потливость, похудание, частый стул. Ряд больных обращают внимание на увеличение ЩЖ или экзофтальм. Зоб и экзофтальм — классические признаки ДТЗ, но они не всегда возникают в первый период заболевания.
В настоящее время патологические изменения органа зрения, клинически характеризующиеся в разной степени выраженными экзофтальмом и ограничением подвижности глазных яблок, рассматриваются как самостоятельная нозологическая единица, и называется эндокринной офтальмопатией (ЭОП). Возникают боль, слезотечение, светобоязнь. По мере прогрессирования процесса нарушается венозный отток, что приводит к хемозу и периорбитальному отеку. При сдавлении зрительного нерва возникают нечеткость изображения, нарушение восприятия цвета, изменение полей зрения. В дальнейшем развивается фиброз экстраокулярных мышц, который проявляется диплопией. Важно отметить, что при ЭОП может быть как двусторонний, так и односторонний экзофтальм, хотя последний встречается значительно реже.
При осмотре больного ДТЗ обращает на себя внимание равномерное увеличение ЩЖ. Железа может быть различной плотности, безболезненна. Иногда можно наблюдать пульсацию железы и прослушать сосудистые шумы над ней. Следует подчеркнуть, что тяжесть тиреотоксикоза не зависит от величины зоба. Увеличение размеров железы обыкновенно наступает позднее, когда полностью развилась клиническая картина заболевания. Увеличение ЩЖ обычно более заметно у женщин, чем у мужчин, так как у последних сильные передние мышцы шеи препятствуют распространению железы вперед и способствуют ее опусканию в загрудинное и (или) ретротрахеальное пространство. Это нередко определяет позднюю диагностику ДТЗ у мужчин.
Примерно у 20% больных ДТЗ (17% — у мужчин, 25,5% — у женщин) при пальпации и по данным УЗИ на фоне диффузного увеличения ЩЖ определяются узлы.Необходимо отметить, что частота рака ЩЖ на фоне ДТЗ колеблется от 0,4% до 18%. Наиболее часто на фоне ДТЗ развивается фолликулярный и папиллярный рак. Одной из клинических особенностей ДТЗ при данном сочетании оказывается выраженность клинических проявлений тиреотоксикоза и трудность его медикаментозной терапии, а рака — благоприятное течение с редким регионарным и отдаленным метастазированием. В плазме крови у таких пациентов отмечается повышение уровня антител к тиреоглобулину. Пункционная биопсия узлов ЩЖ у больных ДТЗ возможна при их поверхностной локализации.
Симптомы поражения нервной системы при ДТЗ (дрожание закрытых век, рук, ног, губ, языка, иногда всего тела — симптом «телеграфного столба») были описаны более 100 лет назад Жаном Шарко(J ean Charcot), а затем Пьером Мари (P ierre Marie), как четвертый признак, дополняющий триаду Базедова (тахикардия, экзофтальм, видимое увеличение ЩЖ). Нередко больные жалуются на ослабление памяти, замечают, что им трудно сосредоточить свои мысли, но при этом отмечается повышенная, но малопродуктивная работоспособность, псевдоинициативность. Появляется раздражительность, плаксивость, эмоциональная лабильность, неуравновешенность. Характерны также блеск глаз, головные боли, головокружение. В некоторых случаях возможны депрессивные состояния вплоть до маниакально-депрессивного психоза.
Из симптомов поражения сердечно-сосудистой системы наиболее характерно учащение пульса. Тахикардия при ДТЗ характеризует тяжесть заболевания. Существует давнее мнение о том, что без тахикардии нет тиреотоксикоза. У пациентов, в особенности у мужчин, нередко (от 4,4% до 25,7%) рано появляется мерцательная аритмия. Устранение тиреотоксикоза у таких больных часто сопровождается стойким восстановлением нормального сердечного ритма.
Среди других проявлений тиреотоксикоза следует назвать катаболический синдром (прогрессивное снижение массы тела при повышенном аппетите). В редких случаях наблюдается повышение массы тела («жирный Базедов»). Кожа пациентов эластичная, горячая на ощупь, наблюдаются сухость и ломкость волос, расслоение и ломкость ногтей. Со стороны пищеварительной системы отмечаются диспепсические расстройства, рвота, учащенный стул, нарушение функции печени. Может иметь место нарушение толерантности к глюкозе и гипергликемия.
Характерная реакция костной системы — остеопороз. В результате нарушения обмена гликопротеидов может возникать отечность и уплотнение кожи багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней (претибиальная микседема — до 5%).
Со стороны репродуктивной системы у женщин возможны нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, галакторея, снижение либидо, у мужчин — развитие гинекомастии, импотенции.
Клиническое течение ДТЗ у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Более чем у трети пациентов на фоне диффузно увеличенной ЩЖ определяются узлы; отмечается тяжелое течение тиреотоксикоза с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы и высоким риском развития тромбоэмболии; часто наблюдается компрессия трахеи, пищевода сосудов средостения опустившейся туда ЩЖ.
Тиреотоксикоз у мужчин имеет более агрессивное течение, что проявляется в ранних нарушениях сердечной и половой функций, выраженной диффузной гиперплазии ЩЖ с тенденцией к распространению за трахею и грудину.
В клинической практике чаще применяется классификация тиреотоксикоза, предложенная Штефаном Милку (S tefan Milcu)в 1977 г.:
I стадия, невротическая — имеются начальные симптомы тиреотоксикоза, увеличение ЩЖ малозаметно;
II стадия, нейрогормональная — выраженные симптомы тиреотоксикоза, заметное увеличение ЩЖ;
III стадия, висцеропатическая — наблюдается органическое поражение внутренних органов (кардиальная, церебральная, кишечная, печеночная форма);
IV стадия, дистрофическая, или кахектическая — наступают необратимые изменения в организме.
Диагностика. В типичных случаях диагностика ДТЗ не вызывает трудностей. Более 75% больных самостоятельно обращаются за медицинской помощью. В большинстве наблюдений пусковым фактором, вслед за которым разворачивается клиническая картина тиреотоксикоза, выступает сильное эмоциональное потрясение. Установлено, что ЩЖ играет важную роль в защите организма от стресса. Абзац перенесен (был перед клинической картиной)
Диагностике ДТЗ помогают лабораторные методы исследований. В настоящее время в «золотой стандарт» обследования больного ДТЗ входят: УЗИ ЩЖ; определение уровня ТТГ, свободного тироксина (T 4) и трийодтиронина (T 3), антител к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе, рецепторам к ТТГ в плазме крови. Радионуклидную сцинтиграфию ЩЖ используют для дифференциальной диагностики узловых образований (функциональная автономия), загрудинного, внутригрудного или рецидивного зоба. По специальным показаниям применяют дополнительные методы обследования, например, тонкоигольную пункционную биопсию.Кроме того, определяется степень диффузного увеличения шейной части ЩЖ (с расчетом объема ЩЖ).
Антитела к рецепторам к ТТГ выявляют у 90% больных с впервые диагностированным ДТЗ, у 45,5% больных — после 12 месяцев консервативного лечения и у 16% пациентов с клинической ремиссией более 3 лет. Высокий титр антител к рецепторам к ТТГопределяет показания к тиреоидэктомии.
Лечение. Существует три самостоятельных метода лечения тиреотоксикоза: комплексная медикаментозная терапия, лечение радиоактивным йодом,хирургическое вмешательство.
Медикаментозная тиреостатическая терапия может быть использована либо в качестве самостоятельного лечения, либо как подготовка к хирургическому лечению или к радиойодтерапии. Консервативное лечение гипертиреоза в первую очередь направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов путем торможения их синтеза и секреции. К тиреостатикам относятся тионамиды (мерказолил, тиамазол, метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил), йодиды (раствор Люголя, насыщенный раствор KI), йодированные контрастные соединения, перхлорат калия.
Йодиды угнетают внутритиреоидный транспорт йода и биосинтез тиронинов, снижают скорость высвобождения тиреоидных гормонов из ЩЖ. В настоящее время йодиды используют для предоперационной подготовки больных ДТЗ, а также вместе с антитиреоидными препаратами — для лечения тиреотоксического криза(см. параграф 7.6).
Основные средства консервативного лечения ДТЗ —производные имидазола и тиоурацила. Их действие заключается в угнетении синтеза тиреоидных гормонов путем торможения реакций, катализируемых пероксидазой. Пропилтиоурацил обладает дополнительным эффектом, тормозя конверсию T 4 в T 3 в периферических тканях. Мерказолил назначают в дозе 30 мг/сут. Суточную дозу разделяют на три приема. Лечение тиамазолом (мерказолилом) обычно сочетают с b-адреноблокаторами (анаприлин, атенолол, конкор), позволяющими контролировать тахикардию и вегетативные проявления заболевания. По мере достижения эутиреоидного состояния дозу тиреостатиков медленно понижают доподдерживающей (5—15 мг тиамазола, мерказолила), сочетая ее с добавлением L -тироксина (50—75 мкг/сут). У большинства пациентов через 2—5 лет после прекращения приема тиреостатиков развиваются рецидивы заболевания.
Для лечения радиоактивным йодом препарат выбора — изотоп 131I. Используемый в терапевтических дозах (10—20 мКи) изотоп вызывает воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, которая сопровождается клеточным некрозом. Неблагоприятным последствием радиойодтерапии выступает развитие у большинства (90%) пациентов гипотиреоза с необходимостью пожизненной заместительной терапии. Имеются сообщения о тиреотоксическом кризе у пациентов ДТЗ, получавших радиоактивный йод.
Примерно 60% больных ДТЗ получают хирургическое лечение. Показания к выполнению операций по поводу ДТЗ: эндокринная офтальмопатия; неэффективность тиреостатической терапии; аллергическая реакция и выраженное токсическое действие тиреостатиков; онкологическая опасность узловых новообразований на фоне ДТЗ; компрессия шеи и средостения ЩЖ; молодой возраст, предстоящая беременность.
Относительными противопоказаниями для хирургического лечения больных ДТЗ считают: инфаркт миокарда, инсульт, тяжелое течение ДТЗ с декомпенсацией функций жизненно важных органов, онкологические и инфекционные заболевания, психические расстройства.
Хирургическое лечение следует предпринимать только в специализированном учреждении при ликвидированном тиреотоксикозе.
Хирургический способ лечения ДТЗ предложен в 1886 г Яном Микуличем-Радецким (Jan Mikulicz-Radecki). Операция заключалась в субтотальной резекции долей ЩЖ с оставлением пластинок тиреоидной ткани в трахеопищеводных бороздах справа и слева от трахеи с целью профилактики повреждений возвратных нервов и околощитовидных желез.
В настоящее время удаляют большую часть ЩЖ с оставлением верхнего полюса одной доли. Преимущество такой методики состоит в том, что она позволяет точно дозировать объем оставляемого участка ЩЖ, сохранять его нормальное кровоснабжение и иннервацию, а также исключает необходимость манипуляций в зоне возвратных нервов при повторных операциях.
Узловой эутиреоидный зоб
Понятие «узловой зоб» включает в себя различные патологические состояния, которые имеют общие клинические признаки: наличие узлового образования ЩЖ, определяемого при пальпации или иными методами, и отличающегося от остальной ткани плотностью или другими характеристиками. Больной при этом может быть в эутиреоидном, гипотиреоидном или гипертиреоидном состоянии. Узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) — заболевание, в основном проявляющееся в виде одиночного узлового новообразования ЩЖ. При многоузловом эутиреоидном зобе узловые новообразования ЩЖ множественные.
Рост числа заболеваний ЩЖ — только с 1995 г. частота впервые выявленной тиреоидной патологии среди жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области выросла на 53,7% — в значительной степени происходит за счет узловых форм зоба и рака. Однако основная причина роста заболеваемости раком ЩЖ и узловым зобом — ухудшение экологической обстановки и канцерогенное влияние даже небольших доз внешнего облучения. Необходимо учитывать и современные возможности выявления узловых новообразований ЩЖ на доклинической стадии с помощью УЗИ. Во всех регионах мира узловой зоб чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, при соотношении от 1,2:1 (в Бельгии) до 4,3:1 (в США). Большинство отечественных и зарубежных исследователей связывают распространенность узлового зоба с хроническим дефицитом поступления йода в организм. Большое значение в формировании узловой гиперплазии придается наследственным факторам.
Клиническая картина не рассматривается?
Диагностика. Диагностика узловых новообразований ЩЖ основывается на данных физикального обследования, УЗИ, рентгеновского исследования шеи и средостения с контрастированием пищевода. При необходимости используется компьютерная томография.
Смещение узла, расположенного в проекции ЩЖ, при глотании вместе с трахеей — дифференциально-диагностический признак экстра- и интратиреоидных образований. Злокачественные опухоли ЩЖ нередко (до 45% наблюдений в общем и до 85% — при стадии T 1 N 0 M 0 (см. параграф 7.4)) протекают под видом узлового зоба или на фоне других доброкачественных заболеваний. Как правило, клиническая диагностика злокачественных опухолей ЩЖ основывается на жалобах больного, данных анамнеза, объективного обследования, цитологического исследования. Наличие таких симптомов, как быстрый рост узлового образования, облучение головы или шеи в анамнезе, плотная консистенция опухоли, парез мышц гортани, увеличение регионарных лимфатических узлов, указывает на высокий риск злокачественной опухоли и заставляет, независимо от результатов дополнительных методов исследования, настойчиво добиваться хирургического лечения и морфологического уточнения диагноза. Не следует также забывать, что от 20 до 50% узловых новообразований у детей и подростков — это карциномы.
С целью повышения эффективности пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) выполняется под контролем УЗИ. Точность исследования в этом случае достигает 70—80% и более.
В целом, фолликулярные клетки в пунктате выявляются приблизительно у 15—25% больных. Отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака можно только на основании гистологического исследования. В этой связи цитологи употребляют понятие «фолликулярная опухоль» и считают подобные изменения подозрительными в отношении рака, что диктует необходимость хирургического вмешательства.
Во время или после завершения резекций ЩЖ рак этого органа выявляют у 5—6% пациентов. Наиболее часто (до 10%) рак сочетается или протекает под видом полиаденоматозного зоба и солитарной аденомы ЩЖ. Своевременная диагностика, в том числе интраоперационная, напрямую зависит от опыта оператора и морфолога в тиреоидной хирургии, так как макроскопическая оценка операционного препарата имеет первостепенное значение.
Другая важная проблема— наличие шейно-загрудинного зоба.Рекомендуем его тоже рассмотреть в отдельном параграфе или вкратце описать здесь.
Лечение. Показания к хирургическому лечению определяют, исходя из двух основных факторов:
· наличие компрессии органов шеи и средостения;
· невозможность точной дооперационной верификации характера опухоли.
В 4—5% наблюдений имеет место угроза асфиксии, обусловленная сдавлением трахеи и крупных сосудов шейно-загрудинным зобом, что определяет необходимость неотложных операций.
Таким образом, в диагностике и лечении больных УЭЗ в практическом плане существуют две основные проблемы — это раннее распознавание и хирургическое лечение больных раком ЩЖ, протекающим на фоне или под видом узлового новообразования, и своевременное выявление и удаление шейно-загрудинного зоба.
Значительным шагом в решении первой проблемы стало клиническое применение УЗИ и цитологического исследования пунктатов ЩЖ. Высокую степень информативности оно обеспечивало при папиллярном, медуллярном и анапластическом раке. Фолликулярный рак и аденома пока цитологически неотличимы, что определяет необходимость использования резекции ЩЖ или тиреоидэктомии в условиях специализированных клиник.
Рак щитовидной железы
По данным эпидемиологов, среди злокачественных опухолей рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место, составляя 0,4—2% в структуре онкологической заболеваемости. Тем не менее, это вторая по частотезаболеваемости после рака яичников злокачественная опухоль желез внутренней секреции.
В 2005 г на онкологическом учете в России состояло 88587 больных РЩЖ, или 60,7 на 100000 населения. Ежегодный прирост числа этих больных составил 8505 человек, или 5,9 на 100000населения. Это обстоятельство обусловлено дефицитом йода, селена и радионуклидным загрязнением окружающей среды после чернобыльской катастрофы.
Показатели распространенности РЩЖ в других индустриально развитых странах аналогичны российским: в США — 3,6 на 100000 населения в год, при этом РЩЖ встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Этиология и патогенез РЩЖв 80—90% случаев обусловлены канцерогенным воздействием факторов внешней среды и поведением самого человека.Однако это лишь ускоряет эндогенный процесс, обусловленный генетическими особенностями и иммунологическим состоянием организма.
Значительное увеличение заболеваемости РЩЖ после испытаний водородной бомбы на Маршалловых островах позволило впервые установить прямую связь между облучением и возникновением этого заболевания. Причем, риск возникновения РЩЖ оказался прямо пропорционален дозе облучения. Среди японцев, подвергшихся атомной бомбардировке в 1945г., злокачественные опухоли ЩЖ появлялись обычно не ранее, чем через четыре года после лучевого воздействия. Вместе с тем, встречаются сообщения о развитии рака и через 20—30 лет после облучения.
Более частое заболевание РЩЖ женщин, вероятно, связано с особенностями метаболизма эстрадиола, который может играть в их тканях роль мутагена. Этот предполагаемый механизм определяет необходимость дальнейшего изучения функции эстрадиола для выявления женщин, предрасположенных к РЩЖ.
В последние несколько десятилетий в Санкт-Петербурге и других неэндемичных по зобу областях преобладают папиллярный (56%) и фолликулярный (29%) раки. Недифференцированные карциномы встречается в 10%, медуллярные — в 5%, плоскоклеточные — в 0,5% наблюдений РЩЖ.
Папиллярный рак составляет от 50 до 72% от всех злокачественных опухолей ЩЖ и 90% радиоиндуцированных опухолей ЩЖ. В 5,7—13% он выявляется лишь на аутопсии, что указывает на относительно доброкачественный характер его течения. Соотношение женщин и мужчин составляет 3,5:1. Примерно 10% больных моложе 20 лет. К особенностям папиллярного РЩЖ можно отнести внутрижелезистую инвазию, в отличие от внутрисосудистой инвазии, характерной для фолликулярного рака.
Метастазирование папиллярного РЩЖ происходит лимфогенным путем с образованием метастазов в лимфатических узлах шеи и средостения (2—7 группы лимфоузлов). Известно около 40 отводящих лимфатических сосудов ЩЖ. Они пересекают сосудисто-нервный пучок шеи по передней поверхности и очень редко проходят позади него. Наиболее часто папиллярный РЩЖ метастазирует в предгортанные, пре — и паратрахеальные (шестая группа), а также верхние, средние и нижние яремные лимфатические узлы (вторая, третья, четвертая группы).
Возможен многофокусный рост карцином как в одной, так и в обеих долях ЩЖ.
Характерная особенность папиллярного рака ЩЖ — его медленный рост и относительно позднее метастазирование. Исключение составляют дети, подростки, у которых папиллярная карцинома агрессивно растет и распространяется за пределы ЩЖ. Еще более агрессивен радиоиндуцированный РЩЖ, имеющий ряд клинико-морфологических особенностей. Это позволяет производить его раннюю диагностику и выполнять своевременное хирургическое вмешательство. При неадекватном хирургическом лечении опухоль быстро рецидивирует, приобретая агрессивное течение из-за появления менее дифференцированных структур.
Фолликулярный рак, как и папиллярный рак, происходит из A -клеток, выстилающих полость фолликулов. Эта разновидность РЩЖ встречается реже папиллярной карциномы. Фолликулярный РЩЖ чаще солитарный, реже мультифокальный. Отмечается рост заболеваемости в зонах йодного дефицита и радиоактивного облучения. Фолликулярный РЩЖ метастазирует преимущественно гематогенно в легкие, кости, головной мозг и другие органы. Макро- и микроскопически фолликулярная карцинома неотличима от фолликулярной аденомы.
При инвазивном росте фолликулярная карцинома прорастает капсулу, кровеносные сосуды с наличием раковых эмболов в просвете. Врастание опухолевых клеток в капсулу и кровеносные сосуды — абсолютный критерий злокачественности. Фолликулярный РЩЖ с выраженными инвазивными свойствами не представляет трудности для диагностики. При микроскопии отмечаются участки солидного и трабекулярного строения. Характерна высокая митотическая активность и очаги некроза. Этот вариант фолликулярного РЩЖ имеет значительно худший прогноз по сравнению с минимально инвазивным вариантом.
Медуллярный рак возникает из C -клеток (парафолликулярных) ЩЖ. Это сравнительно редкая форма опухоли, составляющая по данным литературыПожалуйста, дайте в сноске ссылку на источник, с указанием страницы, от 3 до 13% всех злокачественных опухолей ЩЖ, которая чаще встречается у женщин в возрасте около 45 лет и относится к категории умереннодифференцированных. Медуллярный РЩЖ гормонально активен и секретирует различные биологически активные субстанции: кальцитонин, раково-эмбриональный антиген (CEA), гистаминазу, нейрон-специфическую енолазу, соматостатин, ТТГ, АКТГ, серотонин, хромогранины A, B и C, синаптофизин и др. C -клетки, из которых возникает медуллярный РЩЖ, входят в состав диссеминированной или диффузной нейроэндокринной системы (APUD -системы). Медуллярная карцинома часто метастазирует (40—50%), главным образом по лимфатическим путям, а также гематогенно. Поражает печень, средостение, редко кости. Пятилетняя выживаемость больных метастатической формой составляет 50—60%. Но встречается и локальная (без метастазов) форма, где десятилетняя выживаемость достигает 70—90%.
Медуллярный РЩЖ бывает спорадическим и семейным. Последний вариант возникает в результате мутации, передаваемой по аутосомно-доминантному типу. Во всех формах наследственного медуллярного РЩЖ выявлена мутация RET -протоонкогена в 10-й хромосоме.
Макроскопически на разрезе ткань медуллярного РЩЖ светло-желтого цвета с участками кровоизлияний. В центре обычно имеется участок западения, более плотный, чем остальная часть узла.
Анапластический рак развивается более, чем в половине наблюдений, на фоне длительно существовавшей зобной трансформации органа, обычно на седьмой декаде жизни. Эта опухоль отличается чрезвычайно агрессивным инфильтративным ростом (средняя продолжительность анамнеза болезни составляет 2,5 месяца), что быстро приводит к расстройству дыхания из-за компрессии органов шеи, средостения и гибели больных, которые во всех случаях относятся к четвертой клинической группе.
Классификация. В клинической практике используется отечественная и международная классификация по системе TNM [3].
Классификацию по системе TNM можно представить в следующем виде:
· Т — первичная опухоль[4];
Т X — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
T 1 a — опухоль до 1см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;
T 1 b — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;
T 2 — опухоль от 2 до 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;
T 3 — опухоль более 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидные мягкие ткани)
T 4 a — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв, в том числе внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома[5];
T 4 b — опухоль, прорастающая в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды, в том числе экстратиреоиднаянерезектабельная анапластическая карцинома;
| · N — регионарные лимфатические узлы[6]—. Оценивается степень распространения карцином ЩЖ по лимфоузлам: |
N X — недостаточно данных для оценки состояния узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения узлов;
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
N1 a — поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень 6);
N1 b — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни 1—5);
PTN — гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы;
· М — отдаленные метастазы:
М0 — метастазы в отдаленных органах не определяются;
М1 — отдаленные метастазы установлены.
Клиническая картина. РЩЖ не имеет патогномоничных симптомов. Клиника и симптоматика зависят от гистологической структуры опухоли. У многих больных выявлению РЩЖ предшествует длительный анамнез. Рак нередко развивается на фоне зоба и около 5% клинически проявившихся узловых образований ЩЖ имеют злокачественный характер.
Наиболее ранние симптомы РЩЖ — быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотности и изменением контуров шеи, жалобы на чувство давления и болезненные ощущения в области опухоли. Функция ЩЖ при раке обычно не изменена или повышена. Общие признаки часто отсутствуют или возникают поздно.В далеко зашедших стадиях опухоль прорастает окружающие ткани и органы, подвижность пораженной части железы уменьшается, консистенция ее становится плотной, бугристой. Нередко поражение железы двустороннее (поражены обе доли).
При местно-распространенных формах возможно сдавление и прорастание возвратного нерва, в результате чего изменяется звучность голоса, появляется охриплость вследствие пареза мышц гортани.
Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи иногда появляются рано, нередко подвижны. Возможны случаи, когда первыми клиническими проявлениями рака оказываются именно увеличенные шейные лимфатические узлы (при так называемом скрытом РЩЖ).
При поражении метастазами легких возникает одышка. Обтурация метастазами трахеи и бронхов проявляется в виде кашля с гнойной мокротой, лихорадкой, общей слабостью. Среди других органов наиболее часто поражаются кости (череп, позвоночник, грудина, ребра), кожа, печень, почки.
Особенные затруднения вызывает диагностика так называемых маленьких раковых опухолей щитовидной железы диаметром до 1 см. В 80—90% наблюдений они маскируются зобно-трансформированной тиреоидной тканью. Выявить злокачественный рост в таких случаях возможно при цитологическом исследовании пунктата, полученного под контролем УЗИ, в ходе или после операции.
Большое влияние на течение РЩЖ оказывают пол и возраст пациентов. Частота рака у девочек и мальчиков до полового созревания практически одинакова. После 14—16 лет соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек оценивается как 1:3 или 1:4, что объясняется более напряженной и лабильной работой эндокринной и иммунной систем женщин. У каждого четвертого-пятого ребенка и юноши в возрасте до 20 лет узловые новообразования ЩЖ оказываются злокачественными. РЩЖ у пациентов этого возраста обычно имеет папиллярное, редко фолликулярное строение. В 40—50% наблюдений карцинома метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Опухоли указанной структуры у детей обычно отличаются значительно более агрессивным ростом и распространением, чем у взрослых.
Диагностика. Специальные методы исследования на этапе амбулаторного и стационарного обследования больных с подозрением на РЩЖ:
· УЗИ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов;
· пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием мазков;
· определение уровня гормонов ЩЖ (трийодтиронина и тироксинатак как написание в сокращенном виде совпадает со степенью распространения рака, это может запутать) и гипофиза (ТТГ);
· флюорография органов грудной клетки в двух проекциях;
· рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода;
· компьютерная томография (в различных вариантах) органов шеи и средостения (по показаниям);
· срочное и плановое гистологическое исследование препаратов ЩЖ с использованием гистохимических и других методов уточняющей диагностики (по показаниям).
В настоящее время основной метод диагностики РЩЖ — сочетание полипозиционного УЗИ и ТПАБ «зон интереса» в самой железе и регионарных лимфатических узлах.
Исходя из представлений об этиопатогенезе РЩЖ, к группе повышенного онкологического риска следует относить:
· лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции ЩЖ, органов репродуктивной сферы;
· женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;
· людей, получивших общее или местное лучевое воздействие на область головы, шеи, груди, особенно в детском или юношеском возрасте;
· работников химических предприятий со стажем 20 и более лет;
· людей находившихся под воздействием СВЧ-излучений, ракетного топлива, в зоне загрязнения радиоактивными веществами;
· больных, многократно оперированных по поводу рецидивного зоба.
Лечение. Основнойспособ лечения больных РЩЖ— хирургическое вмешательство. Ряд больных РЩЖ страдают и погибают вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, в связи с чем к операции иногда прибегают как к вынужденной мере.
Основным моментом хирургического лечения больных РЩЖ выступает удаление доли ЩЖ, содержащей опухоль, вместе с группой 6 шейных лимфоузлов с одноименной сторонывсе правильно?. Изучение лимфатической системы ЩЖ с помощью рентгено- и хромолимфографии, а также коррозийных методик показало автономность каждой доли ЩЖ в 94,5%, а также принадлежность перешейка к той или иной доле.
Если регионарного распространения рака не выявлено и нарастает титр тиреоглобулина,приходится думать об отдаленном метастазировании РЩЖ, что требует применения радиойодтерапии.
Химиотерапия используется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ ипри запущенном медуллярном РЩЖ. Наиболее эффективные препараты— адриамицин, блеомицин, цисплатин, винкристин. Эффективность химиотерапии ингибиторами тирокиназизучается.
Общепринятый и важный элемент лечения больных РЩЖ — ТТГ-супрессивная и заместительная гормонотерапия синтетическими аналогами тиреоидных гормонов (L -тироксин, тиреокомб, эутирокс и др.).
Эффективность лечения больных РЩЖ оценивается по 10—20-летней кумулятивной выживаемости. У больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ при полном удалении опухоли она достигает 92% и выше. При медуллярном раке этот показатель колеблется между 60 и 80%.
