Причина формирования глоточно-пищеводного дивертикула— ахалазия крикофарингеальной мышцы. Нерасслабление этой мышцы при глотании приводит к повышению давления в глотке и выпячиванию ее задней стенки в виде дивертикула.
Гораздо реже дивертикул образуется в другом слабом месте задней стенки пищевода — треугольнике Лаймера, ограниченном сверху m. cricopharyngeus, а по бокам — пучками продольных мышечных волокон устья пищевода (рис. 9.12).
Надо заметить, что терминология области глоточно-пищеводного перехода окончательно не устоялась. Так, ряд авторов называют верхний крикофарингеальный треугольник (Киллиана) треугольником Ланье — Гаккермана (дивертикулы Киллиана — Джеймисона выходят на шею через одноименный треугольник по передне-латеральной поверхности пищевода чуть ниже крикофарингеальной мышцы), а нижний крикофарингеальный (Лаймера) именуют еще и треугольником Лаймера — Гаккермана.
Использование схожих названий вносит некоторую путаницу в понимание рассматриваемого вопроса.
Бифуркационные дивертикулы чаще всего развиваются по тракционному механизму и выступают следствием хронического воспаления в окружающих тканях (например, при туберкулезном лимфадените).
Эпифренальные дивертикулы возникают при растяжении врожденно слабых мест мышечной стенки пищевода под влиянием повышенного внутрипищеводного давления. По-видимому, в ряде случаев они образуются на фоне нарушения функции НПС (кардиоспазме). Иногда эпифренальный дивертикул возникает после операции Геллера (эзофагокардиомиотомии), которая направлена на лечение кардиоспазма (см. параграф 9.2).
Клиническая картина и данные объективного исследования. Дивертикулы пищевода небольших размеров (до 1—2 см) протекают бессимптомно. Жалобы появляются у больного по мере увеличения дивертикула.
Начальные проявления дивертикула Ценкера сходны с симптомами хронического фарингита (першение в горле, ощущение сухости, покашливание). В дальнейшем появляется дисфагия, регургитация или срыгивание после глотания, осиплость голоса, неприятный запах изо рта. При прогрессировании заболевания присоединяются похудание, ухудшение общего состояния и симптомы осложнений (пневмонии, кровотечения, перфорации дивертикула и др.). При развитии дивертикулита могут возникать боли в затылке, шее, за грудиной.
Объективное исследование при дивертикуле Ценкера достаточно информативно. Иногда удается выявить асимметрию шеи после еды или питья. В зоне локализации дивертикула может выслушиваться урчание и шум плеска (симптом Купера). У больных с длительным течением болезни обнаруживаются потеря массы тела и осиплость голоса.
Бифуркационный дивертикул обычно протекает бессимптомно и выявляется лишь при рентгеновском или эндоскопическом исследовании. Иногда проявляется легкой дисфагией, загрудинными болями, срыгиванием. Очень редко осложняется пищеводно-бронхиальным свищом.
Эпифренальные дивертикулы также в большинстве случаев не вызывают жалоб. Лишь у 15—20% больных они проявляются клинически. Преобладают дисфагия, боли за грудиной или в эпигастральной области, срыгивание, тошнота, потеря аппетита. Крупные дивертикулы могут сдавливать соседние органы, что проявляется не только дисфагией и загрудинными болями, но и сердцебиением, одышкой после еды. Эти жалобы проходят после опорожнения дивертикула.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Основным методом диагностики ДП до сих пор остается рентгенологический. Применяют контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода в разных проекциях (полипозиционное исследование). При этом определяют локализацию, размер и форму дивертикула, характер компрессии пищевода заполненным мешком. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — признаки аспирационных легочных осложнений. Рентгенограммы пищевода при дивертикулах различной локализации представлены на рис. 9.13—9.14.
Требуются рисунки лучшего качества
$$ 9.13
Рис. 9.13. Рентгенограмма пищевода при дивертикуле Ценкера (1)
$$ 9.14
Рис. 9.14. Рентгенограмма пищевода при эпифренальном дивертикуле (1)
Кроме рентгенологического, обязательнотакже эндоскопическое исследование, позволяющее оценить устье дивертикула, состояние слизистой и произвести подготовительный этап перед оперативным вмешательством, заключающийся в санации его и промывании антисептическими растворами.
Эндоскопическое исследование при ДП возможно. Однако существует опасность принять большой дивертикул с широкой шейкой за просвет пищевода. Это значительно увеличивает риск перфорации. При узкой шейке дивертикула фиброэзофагоскопия менее информативна, чем рентгеновское исследование, поскольку позволяет осмотреть лишь устье дивертикула и оставляет «вне поля зрения» остальные его отделы.
Отклонения лабораторных данных от нормы при ДП наблюдаются в случаях длительного голодания (картина «сгущения крови» — гипергемоглобинемия, лейкоцитоз), дивертикулита и аспирационных осложнений (воспалительные изменения в клиническом анализе крови), а также кровотечения (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов).
Лечение. Основной метод лечения ДП — хирургический. Консервативное лечение применяется в качестве предоперационной подготовки или в тех случаях, когда операция противопоказана.
Основные компоненты консервативного лечения — щадящая диета, опорожнение дивертикула после еды с целью профилактики аспирационных осложнений и промывание его раствором антисептика. Сеансы санации дивертикула можно выполнять под контролем эндоскопа.
В большинстве случаев хирургическое лечение показано при наличии клинических проявлений заболевания. При отсутствии жалоб и наличии дивертикула оправдана выжидательная тактика.
Основная операцияпри хирургическом вмешательстве — удаление ДП. Для удаления дивертикула Ценкера применяют левосторонний доступ по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Эту мышцу и сосудистый пучок шеи отводят латерально, а щитовидную железу с трахеей — медиально. Находят и выделяют дивертикул до шейки (рис. 9.15).
Требуется изображение лучшего качества. Обратите внимание — печать черно-белая
$$ 9.15.
Рис. 9.15. Выделенный до шейки дивертикул Ценкера (1)
Для лучшей визуализации используют способ эндоскопической «подсветки» дивертикула. Его отсекают после наложения на шейку сшивающего аппарата. Затем делают рассечение крикофарингеальной мышцы — с учетом ее роли в патогенезе заболевания — на протяжении 1,5—2 см без повреждения слизистой пищевода.
Определенное место в лечении дивертикулов Ценкера занимают малоинвазивные эндоскопические методы рассечения перегородки между дивертикулом и пищеводом (подробнее см. гл. 28).
Операции при ДП внутригрудной локализации выполняются существенно реже, чем при ценкеровских. Традиционно доступосуществляется через торакотомия. Обычно при бифуркационном дивертикуле используют правосторонний подход, при эпифренальном — левосторонний.
За последние два десятилетия для лечения ДП были предложены различные эндовидеохирургические методики. Бифуркационный дивертикул можно резецировать торакоскопическим путем, эпифренальный — как торако-, так и лапароскопическим (или комбинированным). В нашей стране опыт таких вмешательств невелик, и они, по сути дела, находятся в стадии освоения.
Контрольные вопросы
1. Как устроены кровоснабжение и лимфатический аппарат пищевода?
2. Каковы анатомические ориентиры деления пищевода на отделы?
3. Как зарождается и развивается кардиоспазм?
4. Какие существуют варианты лечения кардиоспазма?
5. Как во времени протекает ожоговая болезнь пищевода?
6. Какая классификация используется для рубцовых сужений пищевода?
7. Какие существуют варианты бужирования пищевода, в чем заключаются особенности каждой из методик?
8. Каковы методологические особенности антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы?
9. Как происходит лечение дивертикулов пищевода?
10. Что такое крикофарингеальная миотомия и какова ее роль в хирургии дивертикула Ценкера?
Тестовые задания
9.1. К кардиоспазму может привести:
а) употребление алкоголя и курение;
б) погрешности в диете;
в) наличие желудочно-пищеводного рефлюкса;
г) психоэмоциональный стресс.
9.2. Парадоксальная дисфагия — это когда:
а) жидкая пища проходит в желудок хорошо, а твердая плохо;
б) содержимое пищевода забрасывается в трахеобронхиальное дерево;
в) твердая пища проходит в желудок хорошо, а жидкая плохо;
г) по пищеводу невозоможно прохождение пищи и жидкости;
д) происходит рвота съеденной накануне пищей.
9.3. Дисфагия разной степени выраженности чаще всего возникает:
а) при ахалазии пищевода;
б) при раке кардиального отдела желудка;
в) при рубцовых стенозах пищевода;
г) при раке пищевода;
д) не встречается ни при одном из выше перечисленных заболеваний.
9.4. При кардиоспазме IV степени лечение происходит в виде:
а) бужирования пищевода;
б) баллонной дилатация;
в) кардиомиотомии;
г) резекции пищевода;
д) консервативной терапии.
9.5. Дивертикулы Ценкера локализуются:
а) в абдоминальном отделе пищевода;
б) в нижней или средней трети грудного отдела пищевода;
в) в верхней трети грудного отдела пищевода;
г) в шейном отделе пищевода;
д) могут локализоваться во всех вышеперечисленных отделах пищевода.
9.6. К методам лечения дивертикулов пищевода относятся:
а) выжидательная тактика;
б) дивертикулэктомия;
в) резекция пищевода;
г) прием спазмолитиков.
9.7. Триада Кастена — это сочетание: Студенты должны знать это по прошлым курсам?
а) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита, дивертикулеза ободочной кишки;
б) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита, язвенной болезни 12 перстной кишки;
в) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, метаплазии эпителия пищевода, хронического холецистита.
9.8. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы возможны фундопликации: Студенты должны знать это по прошлым курсам? В тексте — только Ниссена
а) Ниссена;
б) Ниссена — Розетти;
в) Дора;
г) Тупе;
д) Белси;
е) все вышеперечисленные.
9.9. К методам диагностики кардиоспазма относятся:
а) спиральная компьютерная томография органов грудной полости;
б) фиброэзофагоскопия;
в) рентгеноскопия пищевода;
г) сцинтиграфия пищевода;
д) МРТ органов грудной полости.
9.10. Дифференциальную диагностику рубцовых стриктур пищевода следует проводить:
а) с кардиоспазмом;
б) с раком пищевода;
в) с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002.
2. Неопухолевые заболевания пищевода / П. Д. Фомин,В. В. Грубник, В. И. Никишаев, А. В. Малиновский. — Киев: Бизнес-Интеллект, 2008.
Дополнительная
3. Галлингер, Ю. И. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю. И. Галлингер, Э. А. Годжелло. — М.:РНЦХ РАМН, 1999.
4. Гришин, И. Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь / И. Н. Гришин, А. В. Воробей, Н. Н. Чур. — Минск: Высшая школа, 2007.
5. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка / под ред. М.П. Королёва. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
6. Мирошников, Б. И. Пластика пищевода / Б.И. Мирошников, Г.Н. Горбунов, А. П. Иванов. — СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2012.
7. Черноусов, А. Ф. Хирургия пищевода:руководство для врачей / А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. — М.: Медицина, 2000.
