Так как строение и особенности этого органа рассматриваются во вставке, в названии параграфа достаточно указать заболевания (наличие данных о лечении подразумевается структурой учебника).
Знание патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) для всех врачей необходимо по двум причинам. Во-первых, к проявлениям первичного гиперпаратиреоза могут относиться язвенная болезнь желудка, хронический холецистит и панкреатит, мочекаменная болезнь, переломы костей и др. Во-вторых, во время операций на шее крайне необходимо сохранять целостность ОЩЖ, так как их травма может вызвать необратимый гипопаратиреоз. У таких больных развивается (даже при назначении препаратов кальция и витамина D) гипокальциемия, сопряженная с расстройством дыхания и сердечной деятельности.
Околощитовидные железы — парные эндокринные органы, развивающиеся, так же, как ЩЖ и тимус, из глоточной области эмбриона.Четыре небольшие ОЩЖ расположены по задней поверхности и под фасциальной капсулой ЩЖ. У 80—85% людей имеется четыре ОЩЖ. В остальных 15—20% случаевможно встретить от 3 до 12 желез. Средний вес одной железы — 40—70 мг.
Верхние ОЩЖ обычно лежат на границе верхней и средней третей долей ЩЖ по заднемедиальной поверхности и в трахеопищеводной борозде. Типично их расположение сзади и по бокам от возвратных гортанных нервов в тесной связи со ЩЖ. Иногда они располагаются непосредственно в ткани ЩЖ. Особенности эмбриогенеза определяют возможность эктопии ОЩЖ в ткань ЩЖ, под фасцию сосудисто-нервного пучка шеи, в заднее средостение (через область трахеопищеводной борозды). Зачаток верхних ОЩЖ образуется из дорсальной части четвертой пары жаберных карманов, которая также участвует в развитии тиреоидной ткани, поэтому верхние ОЩЖ еще обозначают как «щитовидные».
Нижние ОЩЖ лежат внутри окружности диаметром 3 см с центром в точке пересечения ВГН и нижней щитовидной артерии. Нижние ОЩЖ часто связаны с шейным сегментом тимуса (или лежат внутри него), поэтому они могут быть расположены в передневерхнем отделе средостения и ниже. Нижние ОЩЖ развиваются из вышележащего третьего жаберного кармана. Из этого же зачатка формируется вилочковая железа, поэтому нижние ОЩЖ еще называют «тимическими» или паратимусом.
Известны дваварианта эктопии нормальных и опухолево-измененных ОЩЖ:
1) приобретенная миграция под воздействием механических факторов, т.е. перемещение ОЩЖ под влиянием давления растущей опухоли, а также восходящих движений гортани и глотки, присасывающего отрицательного давления грудной полости;
2) результат аномалий внутриутробного развития.
Если первый вариант характерен для больших аденом, исходящих из верхних эпителиальных телец, то второй типичен для нижней пары ОЩЖ.
Эктопии нижних ОЩЖ, протяженностью от угла нижней челюсти до перикарда, обусловлены замедлением или ускорением миграции паратимуса. Частота высоких эктопий, связанная с недостаточной миграцией зачатка, не превышает 1—2%. Если же отделение паратиреоидного зачатка отвилочковой железы задерживается, нижние ОЩЖ могут располагаться впереднем средостении на различной глубине — в ткани тимуса, по задней его поверхности, в связи с крупными сосудами средостения. Такое аномально низкое расположение ОЩЖ из-за избыточной миграции в ходе эмбрионального развития наблюдается редко — в 4—5%случаев.
Добавочные ОЩЖ образуются при фрагментации фаринго-трахеального тракта.Они могут находиться в окружающей ЩЖ клетчатке, в тиротимической области, в толще вилочковой железы. Еще более необычны случаи аномального расположения ОЩЖ на уровне аортопульмонального окна, в зоне каротидного синуса.Известно экстра- и интракапсулярное расположение ОЩЖ. Если эпителиальное тельце находится под фиброзной капсулой ЩЖ, онообозначается как интракапсулярное, а если снаружи от капсулы — как экстракапсулярное. Эта анатомическая особенность имеет важное хирургическое значение. Когда опухоль развилась из интракапсулярной ОЩЖ, она остается в пределах тиреоидной капсулы и не смещается. При увеличении экстракапсулярно расположенного тельца, последнее имеет тенденцию расти и смещаться в сторону наименьшего сопротивления. Так, экстракапсулярные ОЩЖ из области щитоперстневидной связки могут опускаться в заднее средостение, а эпителиальные тельца из тиротимической зоны спускаются за ключицу в переднее верхнее средостение.
Снижение или отсутствие функции ОЩЖ приводит к гипопаратиринемии, гипокальциемии, клинические проявления которых носят название гипопаратиреоз.
При отсутствии клиники гипокальциемии мы говорим о лабораторном или бессимптомном гипопаратиреозе.Хирургическое удаление ОЩЖ при операциях на ЩЖ — частая причина гипопаратиреоза, или лабораторного гипопаратиреоза. Это может происходить при тиреоидэктомии и (или)шейной лимфаденэктомии по поводу рака или при неаккуратной препаровке ОЩЖ. Выделяют временный(транзиторный) гипопаратиреоз после операции на шее вследствие ишемии, повреждения или удаления ОЩЖ. В течение нескольких недель или месяцев обычно наступает выздоровление этих больных.Идиопатический гипопаратиреоз встречается чрезвычайно редко и обычно диагностируется в детстве. Он может быть семейным, иногда сочетается с недостаточностью надпочечников и кандидозом кожи и слизистых.
Патогенетически дефицит паратиреоидного гормона (ПТГ) вызывает гипокальциемию — основной признак гипопаратиреоза, обусловленный снижением всасывания кальция в кишечнике и реабсорбции его в почечных канальцах. Кроме того, уменьшается почечный клиренс фосфатов и возникает гиперфосфатемия. Различают лабораторный (бессимптомный) и клиническийгипопаратиреоз. Первый не имеет клинических проявлений и обнаруживается только при лабораторных исследованиях сыворотки крови (уровней кальция и паратгормона). Второй проявляется и лабораторно, и клинически — гипокальциемия вызывает острые симптомы, связанные с повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Кроме того, могут возникнуть отдаленные изменения в виде эктопического отложения солей кальция в разных частях тела (подмышечной, паховой областях, легких, мышцах бедер).
При легкой гипокальциемии возникают мышечная утомляемость, слабость, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах— субклиническая тетания. Выявляются положительные симптомы Хвостека, Труссо, Вейса (при поколачивании впереди наружного слухового прохода, в месте выхода лицевого нерва возникает сокращение мышц лица — симптом Хвостека; при наложении жгута на область плеча через 2—3 мин наблюдаются судороги мышц кисти — симптом Труссо (рука «акушера»); при поколачивании у наружного края глазницы наступает сокращение круговой мышцы век и лобной мышцы — симптом Вейса).
Явная тетания проявляется подергиванием, судорогами, спазмом мышц пальцев кистей и стоп. В тяжелых случаях наблюдают стридор, судорожные припадки и расстройство дыхания. При исследовании крови отмечается стойкаягипокальциемия и гиперфосфатемия.
Отдаленные эффекты гипокальциемии:изменения производных эктодермы (атрофия, ломкость и неровность ногтей); сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов. Возможнакальцификация базальных ганглиев, в некоторых случаях в сочетании с признаками и симптомами паркинсонизма. Кальцификация хрусталика может привести к катаракте.
Для лечения больных гипопаратиреозом применяют препараты кальция и витамина D. Кальций назначают в три-четыре приема. Дозу можно легко увеличить или снизить для регулирования уровня кальция в сыворотке крови. Возможно назначение кальцитриола (1,25-дигидроксихолекальциферола) — активной формы витамина D.
Терапия острой гипокальциемии,развившейся в раннем послеоперационном периоде после резекции ЩЖ и вызывающей тяжелые симптомы тетании, заключается во внутривенном введении препаратов кальция. Глюконат (или хлорид) кальция (10%) в дозе 1—2 г назначают внутривенно в течение примерно 10 мин с последующим медленным вливанием еще одного грамма глюконата (хлорида) кальция в течение следующих 6—8 ч.
Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза заключается в назначении всем больным, перенесшим субтотальную резекцию ЩЖ или тиреоидэктомию, препаратов кальция для коррекции транзиторной лабораторной или клинической гипокальциемии в первые 2—3 недели послеоперационного периода.
Гиперпаратиреоз — это заболевание, характеризующееся гиперпродукцией паратгормона гиперплазированными или опухолево-измененными ОЩЖ. Различают:
· первичный гиперпаратиреоз — развиваетсяпри идиопатической гиперплазии или опухоли ОЩЖ. ПГПТ может быть спорадическим, наследственным или частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН-синдрома);
· вторичный гиперпаратиреоз— обусловлен гиперплазией и гиперфункцией паратиреоидной ткани из-за длительной гипокальциемии у больных хронической почечной недостаточностью, реже — мальабсорбцией;
· третичный гиперпаратиреоз— возникает на фоне ВГПТ в виде аденоматозной трансформации гиперплазированных ОЩЖ.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ)— заболевание, характеризующееся гиперпродукцией паратгормона гиперплазированными или опухолево-измененными ОЩЖ. Причины, обусловливающие развитие гиперпаратиреоза: солитарная аденома (80—85%), множественные аденомы (2—3%), гиперплазия (10—15%), рак ОЩЖ (1—3%).
ПГПТ встречается с частотой 1:1000 человек; у женщин в 2—4 раза чаще, чем у мужчин. Это заболевание можно выявить у одной женщины из 500 и у одного мужчины из 2000 в возрасте старше 40 лет. Риск заболеть ПГПТ на протяжении жизни у каждой женщины составляет 1%. Чаще страдают лица среднего возраста (от 20 до 50 лет). У детей, подростков и пожилых ПГПТ диагностируется редко.
Спорадический ПГПТ встречается наиболее часто — в 95%. Его этиологические факторы неизвестны. Встречается также наследственно обусловленный ПГПТ. Он может развиваться в рамках синдромов МЭН I, МЭН IIа и МЭН IIб, наследуемых аутосомно-доминантным путем. Для этой формы гиперпаратиреоза характерно множественное, с преобладанием гиперплазии, поражение ОЩЖ. Кроме того, наследственный ПГПТ может бытьпроявлением так называемой семейной формы ПГПТ, наследуемой аутосомно-рецессивно.
Клинические проявления ПГПТ весьма разнообразны, однако их можно разделить на три синдрома.
В отечественной литературе принято выделять клинические формы заболевания в зависимости от преобладания тех или иных симптомов: костную, почечную, желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую и смешанную. Следует помнить, что патологические изменения возникают во всех системах организма с преимущественным поражением органов-мишеней, и всестороннее обследование больного должно быть направлено на выявление этих отклонений.
1. Синдром поражения костной ткани:
· боли в костях, суставах, мышцах —в 72,4%;
· патологические переломы — в 41,3%;
· деформации различных отделов скелета — в 43,1%;
· костные «опухоли» различной локализации («вздутия» костей) — 15,5% (рис. 7.1);
· уменьшение роста пациента.
Рисунок не подходит для печати по разрешению. Обратите внимание: фотография слева неудачна, опухоль плохо видна на фоне второй ноги, в черно-белом варианте (печать черно-белая) это будет совершенно неразличимо.
$$ 7.1.
Рис. 7.1. Характерная деформация правой большеберцовой кости (поднадкостничная киста) у больной, страдавшей ПГПТ
При костной биопсии выявляют изменения, характерные для гигантоклеточной опухоли, к которым относят остеобластомы, «бурые опухоли».
2. Синдром поражения почек:
· повторяющиеся приступы почечной колики — в 82,1%;
· частое рецидивирование коралловидных камней (21,4%), в том числепосле самопроизвольного их отхождения или удаления — в 80,4%;
· двусторонний нефролитиаз — в 50%;
· эпизоды камневыделения в анамнезе — в 39,3%.
3. Синдром гиперкальциемии:
· мышечная слабость, скованность движений в нижних конечностях;
· затруднение при подъеме ноги на ступеньку;
· жажда, полиурия;
· похудание, тошнота, рвота, боли в животе;
· артериальная гипертензия;хронический панкреатит (особенно с кальцификацией поджелудочнойжелезы);
· язва желудка или 12-перстной кишки, не поддающаяся консервативнойтерапии (гиперкальциемия стимулирует выработку гастрина в желудке, и,соответственно, соляной кислоты), имеющая склонность к осложнениям;неврологические и психические расстройства в виде нарушений внимания, памяти, немотивированных страхов и, депрессивныхсостояний.
В лабораторной диагностике ПГПТ гиперкальциемия — главный критерий. Скрининг населения на уровень Са 2+ сыворотки крови способствует ранней диагностике ПГПТ. Заболевание обычно проявляется в виде легкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда встречают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При уровне кальция, превышающем 3,2 ммоль/л, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы.
Необходимо исключать другие причины гиперкальциемии: метастазы рака в кости, миеломную болезнь, саркоидоз, применение тиазидных диуретиков, молочно-основной синдром, гипервитаминоз D, тиреотоксикоз и болезнь Аддисона.
Повышение уровня ПТГ в крови при гиперкальциемии — важный аргумент в пользу ПГПТ, так как при других причинах гиперкальциемии наблюдают снижение содержания ПТГ. У онкологических больных с метастазами в кости обычно наблюдают умеренную или выраженную гиперкальциемию и нормальный уровень ПТГ в крови.
Бессимптомный ПГПТ характеризуется полным отсутствием жалоб, незначительным (на 0,1 ммоль/л выше нормы) повышением кальция крови, нормальными или повышенными показателями ПТГ, неизмененной суточной секрецией кальция с мочой. Эра бессимптомного гиперпаратиреоза началась в Европе и США в 1970 гг., когда в этих странах был введен скрининг населения на уровень кальция крови, проводимый всем пациентам, обратившимся в медицинские учреждения. Предполагается, что все клинические формы ПГПТ начинались как бессимптомные, а промежуток времени до манифестации симптомов точно неизвестен, так как он варьировал от случая к случаю.
Инциденталомы (от англ. incidental —случайный) ОЩЖ — это случайно обнаруженные паратиреоаденомы, не сопровождающиеся специфическими для ПГПТ клиническими проявлениями, а также повышением уровня сывороточного кальция и паратгормона. Случайное интраоперационное выявление какой-либо резектабельной опухоли требует ее хирургического удаления.
Рентгенологические исследования черепа выявляютдиффузный остеопороз, поражающий около 2/3 костей (рис. 7.2).Проксимальные отделы длинных костей остеопоротичны, с кистами. Кости кистей рук с субпериостальной резорбцией проксимальных и средних фаланг, иногда с кальцификацией сосудов пальцев.
Опять же, требуется более отчетливое изображение — при печати все особенности остеопороза потеряются из-за низкого качества изначального изображения.
$$ 7.2.
Рис. 7.2. Выраженный остеопороз с образованием кист (отмечены стрелками) в костях кистей (1), стоп (2) и свода черепа (3) у больной ПГПТ.
Цель предоперационного определения локализации ОЩЖ (топической диагностики) — узнать, какая из четырех паратиреоидных желез продуцирует избыток ПТГ, а также выявить ее возможное аномальное положение.
Радиоизотопная сцинтиграфия гиперфункционирующих опухолей ОЩЖ реализуется с помощью 99м Тс или 201 Т1 (рис. 7.3).Этот метод позволяет выявить увеличенные ОЩЖ в 80—90% случаев (как при аденоме, карциноме, так и при гиперплазии ОЩЖ).
Аналогично прошлым рисункам. Верхняя часть рисунка при печати (так как она черно-белая) потеряется.
$$ 7.3.
Рис. 7.3. Результаты сцинтиграфии с 99mТс больных ПГПТ. Стрелкой указаны зоны гиперфиксации радиофармпрепарата в области паратиреоаденомы.
УЗИ помогает выявить аденоматозно измененную ОЩЖ в 70—80% наблюдений в том случае, если по данным радиоизотопного исследования уже известна локализация аденом. Пункционная биопсия аденом ОЩЖ под контролем УЗИ споследующими цитологическим и лабораторным (на уровень ПТГ) исследованиями тоже выступают современными информативными методами диагностики.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография бываетполезна для выявления увеличенных ОЩЖ, эктопированных в средостение.
Всем больным с клиническими проявлениями ПГПТ показано хирургическое лечение, которое заключается в ревизии области шеи и всех ОЩЖ. В большинстве случаев обнаруживается одиночная аденома (иногда две и более), подлежащая удалению (партиреоаденомэктомия).
В послеоперационном периоде бессимптомная гипокальциемия не требует лечения. Обычно же после удаления аденомы ОЩЖ возникает легкая транзиторная гипокальциемия, связанная с угнетением функции оставшихся нормальных желез длительной гиперкальциемией, к которой организм уже был адаптирован. Поэтому оправдано проведение профилактической и лечебной терапии препаратами кальция, магния, витамина D, которые обеспечивают постепенное выздоровление больных в течение нескольких недель.
Медикаментозное лечение гиперпаратиреоза применяют при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от нее, а также при ее безуспешности. Оно проводится повышенным потреблением жидкости, что вместе с физической активностью помогает уменьшить гиперкальциемию. Кроме того, с той же целью применяются фосфаты в дозах 1—2 г в день перорально. Основное осложнение такого лечения — это внекостная кальцификация. Эстрогены тоже нормализуют умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счет уменьшения резорбции костей. Две трети случаев ПГПТ возникают у женщин в постменопаузе. Назначение эстрогенов при этом рассматривают как физиологическое замещение гормона.
Кальциймиметики обладают антипаратиреоидным действием за счет снижения продукции ПТГ, и, соответственно, уровня общего кальция.
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ)обусловлен вторичной гиперплазией всех ОЩЖ на фоне длительно существующей гипокальциемии, которая вызвана хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии и синдромом мальабсорции у больных, получающих лечение программным гемодиализом обычно в течение двух и более лет.
У больных вторичным гиперпаратиреозом(ВГПТ), сывороточный уровень ПТГ значительно (в десятки и сотни раз) повышен, а содержание кальция в сыворотке крови понижено.
Псевдогиперпаратиреоз также протекает с увеличением содержания сывороточного ПТГ. Данное заболевание обусловлено эктопическим источником ПТГ (некоторые опухоли, продуцирующие пептид, схожий по структуре с ПТГ). Однако это заболевание встречается редко. Кроме того, наблюдается снижение ниже нормального (норма — 0,87—1,45 ммоль/л) уровня фосфора крови (гипофосфатемия); канальцевой реабсорбции фосфатов ( менее 80%), что приводит к гиперфосфатурии; повышение суточной экскреции кальция с мочой даже на фоне диеты с низким содержанием кальция.Предыдущие два абзаца перенесены из части про первичный гиперпаратиреоз — правильно ли они перенесены? Не осталось ли в той части еще данных про второй гиперпаратиреоз?
Дальнейший абзац про третичный гиперпаратиреоз перенесен ближе к концу, так как, видимо, здесь рассматриваются клиническая картина и диагностика ВГПТ, а не ТГПТ
Клиническая картина ВГПТвыражается в том, что больных беспокоят костные боли, дискомфорт в суставах, кожный зуд. Метастатическая кальцификация с отложением кальция в околосуставных тканях приводит к острому воспалению оболочек сустава, болям и тугоподвижности в них.
Диагностика аналогична таковой у пациентов с ПГПТ, но уровень общего, ионизированного кальция крови обычно нормальный или несколько снижен; фосфора крови — повышен в пределах 2—2,3 ммоль/л; ПТГ всегда повышен до 300 пг/мл и более (до 3000 пг/мл). Сканирование радиоактивным технецием позволяет установить локализацию ОЩЖ перед операцией в 80% наблюдений.
Показания к хирургическому лечению ВГПТ в настоящее время окончательно не определены. Большинство исследователей считают, что пациентов с ХПН нужно оперировать, если у них развиваются:
· тяжелый прогрессирующий фиброзный остит (костные боли и (или) переломы), рефрактерный к консервативному лечению, гиперкальциемия выше 2,6 ммоль/л с развитием третичного гиперпаратиреоза);
· нарастание активности щелочной фосфатазы;
· повышение уровня ПТГ выше 600 пмоль/л;
· появляние упорного кожного зуда в сочетании с гиперкальциемией и (или) гиперпаратиринемией выше 300 пмоль/л;
· персистирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на попытки контролировать уровень фосфата плазмы.
Вариантов хирургического лечения ренального гиперпаратиреоза несколько. Наиболее часто применяется субтотальная паратиреоидэктомия, предполагающая удаление трех ОЩЖ и резекцию 75% четвертой). Применяется и тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией тканевого фрагмента ОЩЖ объемом до 3 мм3 под кожу предплечья, откуда легче удалить паратиреоидную ткань при рецидиве ГПТ. Еще один вариант — это субтотальная паратиреоидэктомия с криоконсервацией одной из удаленных желез с целью ее аутотрансплантации при тяжелом послеоперационном гипопаратиреозе.
Таким образом, хирургическое лечение ВГПТ целесообразно при его клинических проявлениях и неэффективности консервативных мероприятий. Оно дает возможность большинству больных избавиться от мучительных костных болей,переломов и других проявлений ГПТ, повышает шансы на успешную трансплантацию почки и продление жизни.
У некоторых больных (3—5%), длительное время страдающих ВГПТ, развиваются аденоматозные изменения в ОЩЖ. Нередко наблюдается сочетание аденом с гиперплазией ОЩЖ, т.е. возникает третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ). Тогда уровень ПТГ возрастает не в десятки, а в сотни и тысячи раз по сравнению с нормальным, повышается и уровень кальция крови. Заболевание приобретает злокачественное течение, клинические проявления всегда ярко выражены, быстро прогрессирует остеодистрофия, появляется метастатическая кальцификация.Пожалуйста, опишите лечение
Гиперкальциемический криз —остро возникающее угрожающее жизни патологическое состояние, характеризующееся резким повышением уровня кальция крови до 3,5—5,5ммоль/л, гипофосфатемией, выраженными нарушениями водно-электролитного обмена, проявляющееся сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточностью; жаждой, полиурией, тошнотой, рвотой, болями в животе, вялостью, адинамией, нарушениями сознания до состояния комы.
Его лечение включает:
· форсированный диурез, который предполагает внутривенное введение четырех и более литров физиологического растворав день в сочетании с большими дозами фуросемида для увеличения почечной экскреции кальция и снижения уровня кальция сыворотки;
· введение бифосфонатов (бонефос), которые, связываясь с гидроксиапатитом, блокируют егорастворение в костной ткани и снижают активность остеокластов с последующим ингибированием резорбции костей и падением уровня кальция сыворотки в течение 1—7 дней;
· кальцитонина, снижающего уровень кальция в сыворотке за счет ингибирования резорбции костей остеокластами.
Паратиреоидный рак — это очень редкое заболевание, его частота составляет 1% от всех случаев ПГПТ.Пожалуйста, добавьте текст про паратиреоидный рак — например, указав, что здесь он рассматриваться не будет в силу редкости, но о нем можно узнать в специальной литературе (с соответствующей сноской на издание или научную статью).
