Снижение клубочковой фильтрации (ниже 70 мл в мин) может происходить в результате воздействия внепочечных факторов снижения ОЦК: сердечной недостаточности, гипотензивных состояний, шока, коллапса (клубочковая фильтрация прекращается при снижении уровня почечного кровотока ниже 50 мл/мин); воздействия патогенных факторов на сами почки: артериосклероз почек, некроз, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз и другие болезни, при которых уменьшается площадь клубочкового фильтра.
Увеличение объема клубочковой фильтрации может являться результатом возрастания эффективного фильтрационного давления при повышении тонуса выносящих артериол клубочков под влиянием умеренных доз катехоламинов, простагландинов, ангиотензина, вазопрессина.
К усилению клубочковой фильтрации приводит и снижение тонуса приносящих артериол клубочков (воздействие кининов, простагландинов), гипоонкия крови и увеличение проницаемости мембран клубочков под влиянием гистамина.
Снижение канальцевой реабсорбции. Причинами подавления активных механизмов реабсорбции часто являются генетические энзимопатии, приводящие к цистин-, аминоацид-, или фосфатуриям, бикарбонатурии, почечному ацидозу.
Активные и пассивные механизмы реабсорбции могут нарушаться вследствие поражения эпителия канальцев при воспалении, аллергических реакциях, дистрофических процессах, интоксикациях. Это сопровождается нарушением реабсорбции Na, К, Са,Mg, глюкозы, лактата, аминокислот, хлоридов и др.
Проявления типовых нарушений экскреторной функции почек
Изменение показателей диуреза. В норме суточный диурез около 1,5 литра.О полиурии говорят при выделении за сутки более 2–2,5 литров мочи. Анурия — полное прекращение выделения мочи. Для того чтобы определить, за счет какой именно из парциальных функций почек (фильтрации, реабсорбции, секреции, экскреции) произошло то или иное нарушение диуреза, в клинике используют методы, в основе которых лежит определение клиренса или коэффициента очищения плазмы крови от различных веществ (инулин выводится только путем фильтрации).
Изменения способности почек к разведению и концентрации мочи. Используют метод исследования мочи по Зимницкому, сущность его заключается в том, что при обычном пищевом рационе в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа, определяют ее относительную плотность. В норме колебания объема в каждой порции — от 50 до 200–300 мл, относительной плотности — не менее 12–16 единиц между максимальным и минимальным показателем. Низкие показатели относительной плотности (<1010) указывают на гипостенурию, а мало меняющаяся в течение суток относительная плотность — на изостенурию, что свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при резком снижении амплитуды ее колебаний в разных порциях мочи (1004–1008; 1006–1010) расценивается как гипоизостенурия (обычно свойственна поздней стадии ХПН и свидетельствует о тяжелых нарушениях концентрационной способности почек). Увеличение относительной плотности мочи более 1029 — гиперстенурия, встречается реже (это следствие усиления реабсорбции воды в канальцах).
Изменение ритма мочеиспускания. Частое мочеиспускание — поллакиурия — сопровождает полиурию или встречается при раздражении мочевыводящих путей (воспаление, конкременты) при заболеваниях предстательной железы. При олигурии, как правило, наблюдается редкое мочеиспускание (оллакиурия). При преобладании ночного диуреза над дневным имеет место никтурия (не путать с энурезом — ночным недержанием мочи, часто встречающимся у детей). У взрослых никтурия может быть результатом нарушения кровоснабжения почек, аденомы простаты, амилоидоза почек, цистита, уретрита сердечной недостаточности.
Изменения состава мочи. Практически при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей в моче появляются отсутствующие в норме компоненты: белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Протеинурия в сочетании с гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией объединяются в понятие «мочевой синдром».
Протеинурия может быть физиологической и патологической. Физиологическая (до 1 г в сутки) наблюдается у ряда лиц после употребления богатой белком пищи (алиментарная), при нервном перенапряжении (эмоциональная), большой физической нагрузке (рабочая или маршевая), при длительном нахождении тела в вертикальном положении (ортостатическая). Однако повторное обнаружение даже незначительной протеинурии должно насторожить врача и служить основанием для тщательного обследования.
Патологическая протеинурия — один из наиболее важных признаков заболевания почек. Главные факторы генеза — повышение проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы и снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося в первичную мочу белка. Секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев и выделение белка вследствие тубулорексиса (распада клеток канальцевого эпителия) играют второстепенную роль.
Кроме почечной протеинурии выделяют и протеинурию непочечного происхождения. Преренальная протеинурия (переполнения) обусловлена действием на организм ряда патогенных факторов (охлаждение, длительная инсоляция), а также патологией (синдром размозжения, гемолиз, анафилаксия), которая приводит к изменению концентрации белка в плазме, качества и количества белковых фракций, появлению патологических белков (Бенс–Джонса). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей. Пре- и постренальная протеинурия встречаются относительно редко и бывают незначительными (до 1 г белка в сутки).
Гематурия (эритроцитурия) — выделение с мочой эритроцитов. О гематурии можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, выделяемых с мочой, в течение суток превышает 2х106. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию (при микроскопии до 13 эритроцитов в поле зрения) и макрогематурию (моча цвета «мясных помоев», количество клеток в моче подсчету не поддается. Для дифференцирования причины гематурии применяют «трехстаканную пробу». Суть — во время одного мочеиспускания больной последовательно мочится в три сосуда. Если кровь в первой порции — источник скорее всего в мочеточнике, если в первой и второй — в мочевом пузыре, а если во всех трех — то либо поражены лоханки, либо сами почки. Если увеличено количество эритроцитов в трех порциях — то источник в мочевом пузыре (так как в конце мочеиспускания происходит спазм пузыря, моча как бы выжимается (количество эритроцитов может увеличиваться).
Лейкоцитурия представляет собой экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при микроскопии — больше 56 в поле зрения, при исследовании суточной мочи — более 4 х 106 в сутки. Лейкоцитурия также может указывать на повреждение и почек и мочевыводящих путей. Если выявляется более 11–12 клеток в поле зрения, то говорят о пиурии.
Цилиндрурия — экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой образующийся в просвете канальцев слепок из белка и (или) клеток. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок, различают гиалиновые (не адсорбировавшийся и свернувшийся белок), зернистые (дистрофически измененные и некротизированные клетки эпителия проксимальных отделов канальцев), восковидные (погибшие клетки эпителия дистальных отделов канальцев), эритроцитарные, лейкоцитарные и жировые цилиндры. Все цилиндры имеют исключительно почечный генез, так как они образуются только в почечных канальцах.
Экстраренальные признаки заболеваний почек. К ним относят так называемые общие нефрогенные синдромы: отечный и тромбо-геморрагический, а также артериальную гипертензию, анемию, изменение показателей объема и состава крови.
К последним двум принадлежат: гиперволемия, гиповолемия, азотемия ( повышение концентрации небелкового или остаточного азота), гипопротеинемия, диспротеинемия, негазовый почечный ацидоз (из-за ограничения выведения кислых метаболитов, снижение в почках интенсивности ацидогенеза, аммониогенеза).
Этиология и патогенез основных заболеваний почек. Все основные заболевания почек объединяют в понятие нефропатии. Заболеваниями почек страдают около 2 % населения планеты, эта патология составляет около 6 % от общей заболеваемости. В зависимости от того, какой критерий положен в основу дифференцировки разных видов патологии почек (морфологический, этиологический, патогенетический и др.), выделяют: нефропатии с преимущественным поражением тех или иных структур (гломерулопатии, тубулопатии), инфекционные (нефриты, пиелонефриты), паразитарные, иммуноаллергические, радиационные, лекарственные нефропатии; «сопутствующие» нефропатии, обусловленные коллагенозами, сахарным диабетом, амилоидозом, атеросклерозом, беременностью и др.
Нефротический синдром. Термин «нефротический синдром» сейчас используется вместо ранее существовавшего термина «нефроз». Считалось, что при нефрозах отсутствуют воспалительные изменения в клубочках, а ведущее значение в патоморфологии принадлежит дегенеративным изменениям в канальцах. Однако в последние годы установлено, что ведущими морфологическими изменениями при нефрозах являются воспалительные изменения в почечных клубочках (т.е. гломерулонефрит). Поражение канальцев развивается позже.
Нефротический синдром проявляется массивной протеинурией (на 80–90 % за счет альбуминов), гипо- и диспротеинемией (коэффициент альбумины/глобулины уменьшается), гиперлипидемией и отеками. Уникальность нефротического синдрома состоит в том, что он остается единой «маской» многих, очень не схожих между собой, принципиально различающихся заболеваний: поражения клубочков (гломерулонефриты), метаболические расстройства (сахарный диабет, амилоидоз), серповидно-клеточная анемия, лекарственные поражения и др.
В связи со сказанным различают первичный (результат первичного поражения почек, в 80% случаев — гломерулонефрит) и вторичный (сопровождает многие заболевания) нефротический синдром.
Одним из начальных звеньев патогенеза синдрома является образование в крови иммунных комплексов (ИК) в результате взаимодействия антител с антигенами как экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые и др.), так и эндогенного происхождения с участием комплемента сыворотки. В других ситуациях ИК образуются вследствие реакции, в которую вступают между собой поврежденные компоненты базальных мембран клубочковых капилляров и вырабатывающиеся к ним антитела. Осаждаясь на базальной мембране клубочков (из-за сходства их антигенного состава с другими экзо- и эндогенными антигенами), либо образуясь непосредственно на них, ИК вызывают повреждение базальной мембраны. Аутоаллергические механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с освобождением медиаторов и модуляторов воспаления, что приводит к повышению проницаемости базальных мембран, нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах, повышению свертывания крови и развитию микротромбов.
Нефриты
К нефритам относится группа нефропатий, характеризующаяся двусторонним диффузным поражением почечной ткани воспалительного или иммуновоспалительного генеза с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефрона, интерстициальной ткани, почечных сосудов.
Острый диффузный гломерулонефрит (ОДГ). Заболевание отличается большой распространенностью в детском и молодом возрасте и тем, что часто приобретает хроническое течение и заканчивается развитием почечной недостаточности. Установлена связь гломерулонефритов с определенным фенотипом HLA-системы, что позволяет рассматривать данное заболевание как патологический процесс, локализующийся в генетически дефектных почках и реализованный под влиянием различных факторов.
Причиной ОДГ является чаще всего бета-гемолитический стрептококк 12-го типа группы А. Для него характерна высокая способность к поражению базальной мембраны клубочков. Инфекционная этиология ОДГ подтверждается:
1) когда возникновению нефрита предшествует какая-либо стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, отит и др.); 2) при обнаружении в организме очагов стрептококковой инфекции (в миндалинах, аденоидах и др.); 3) при выявлении в крови антител на один или более стрептококковых экзоферментов.
Гломерулонефрит можно рассматривать как своеобразную мембранную патологию. Антитела, образующиеся против находящегося в организме стрептококка, взаимодействуют не только с ним, но и с белками базальных мембран клубочков, имеющих сходные со стрептококком антигены. Это обусловливает повреждение белков и других компонентов мембран, которые после подобных изменений сами становятся аутоантигенами. Существуют еще два других механизма, приводящих к образованию почечных аутоантигенов: 1) прямое воздействие токсинов стрептококка на базальные мембраны; 2) воздействие на почки ИК, образующихся в крови вследствие связывания антител с внепочечными и внеклубочковыми антигенами (при участии комплемента С3). Эти ИК осаждаются и фиксируются на базальных мембранах клубочковых капилляров либо в мезангии, что вызывает нарушение микроциркуляции с развитием микротромбозов и микронекрозов в структурах клубочка.
В пользу аутоаллергического патогенеза ОДГ свидетельствуют: 1) его развитие в среднем через 14–16 дней после перенесенной стрептококковой инфекции; 2) обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител; 3) возникновение или обострение болезни по механизму аллергических реакций 2-го типа; 4) обнаружение при иммунофлюоресцентной микроскопии в капиллярах клубочков и мезангии отложений комплексов «Ig+ антигены+комплемент С3»; 5) возможность моделирования в эксперименте ОДГ посредством инъекции животным нефротоксической сыворотки.
В патогенезе ОДГ существенную роль играет также нарушение почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови. Повышение внутрисосудистой свертываемости в клубочковых капиллярах, агрегация в них тромбоцитов и выпадение фибрина приводят к обтурации их просвета. Важным фактором, способствующим периодическому обострению процесса, является воздействие неспецифических разрешающих агентов (охлаждение, интоксикации и др.).
Наиболее характерные клинические признаки ОДГ включают в себя отеки, гипертензивный синдром, брадикардию (экстраренальные проявления), а также мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия).
Хронический диффузный гломерулонефрит (ХДГ). Это тоже воспалительное заболевание почек иммунопатологического генеза с преимущественным поражением почечных клубочков. У 10–20 % пациентов ХДГ является исходом острого гломерулонефрита, а у 80–90 % — самостоятельным заболеванием с вялым, клинически слабо выраженным, «скрытым» течением.
В случаях, когда ХДГ есть следствие острого гломерулонефрита, причины развития патологии те же. В случаях возникновения первично хронического диффузного гломерулонефрита большое значение могут иметь обострения очаговой стрептококковой и иной инфекции, повторные охлаждения, неблагоприятные условия труда и быта, злоупотребление алкоголем, травмы.
В основе развития те же иммунопатологические процессы. Комплексы «антиген-антитело-комплемент», фиксирующиеся на базальной мембране клубочков и сосудов, индуцируют воспалительный процесс с сопутствующей миграцией лейкоцитов в поврежденные ткани и развитием иммуноаллергических реакций, потенциирующих дальнейшее повреждение ткани. Из неимунных факторов в патогенезе ХДГ значение имеют повышение внутрисосудистого свертывания крови, выпадение фибрина и продуктов его распада в капиллярах клубочков, а также повышение концентрации в крови кининов, серотонина, простагландинов.
Проявления во многом схожи с ОДГ. Но отличаются характерным волнообразным течением, когда периоды ремиссии сменяются обострением. Отмечается неуклонное, более или менее быстрое прогрессирование заболевания, приводящее к ХПН.
Пиелонефриты. Острый или хронический пиелонефриты представляют собой неспецифическое инфекционное воспаление слизистой лоханок, чашечек и паренхимы почек. Болезнь широко распространена, характеризуется большой длительностью течения и потерей трудоспособности.
Возбудителями чаще являются бактерии, главным образом кишечная палочка, реже — энтерококки, стрептококки, протей. Не исключается возможность участия вирусной инфекции. Источниками инфекции могут быть: кариес зубов, фурункулез, тонзиллит, холецистит, мастит, остеомиелит, уретрит и др.
Проникновение инфекции в почки возможно нисходящим (гематогенным и лимфогенным) либо восходящим (урогенным) путем.
В механизме проникновении инфекции из лоханок в почечную ткань важным предрасполагающим фактором являются нарушения уродинамики и уростаз, которые возникают при атонии или стриктуре мочеточников, конкрементах в мочевых путях, аденоме простаты. Затруднение оттока мочи создает благоприятные условия для внедрения и размножения микробов, способствует их продвижению к лоханке, повышению в ней давления мочи и приводит к развитию пиелоренальных рефлюксов, которые облегчают проникновение инфекции в венозную и лимфатическую системы почек. При пиелонефрите вначале отмечается воспаление слизистой оболочки чашечек, лоханок, а также интерстициальной ткани почек. Далее поражение распространяется на эпителий канальцев и клубочки, что в итоге приводит к нарушению механизмов фильтрации и реабсорбции.
Наиболее значимые лабораторные признаки пиелонефрита: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, иногда гематурия. При тяжелом двустороннем поражении — нарастание в крови содержания мочевины и креатинина.
Почечно-каменная болезнь
Причины нефро-и уролитиаза можно разделить на экзогенные и эндогенные. К первым относят: избыточное потребление солей (особенно кальциевых) и гиповитаминозы (особенно А). Вторые подразделяют на инфекционные и неинфекционные (нарушение функции щитовидной и паращитовидной железы, подагра, миеломная болезнь).
Образованию конкрементов способствуют: 1) уменьшение концентрации в моче, во-первых, так называемых солюбилизаторов (веществ, поддерживающих соли мочи в растворенном состоянии — мочевина, креатинин, цитраты), во-вторых, ингибиторов кристаллизации солей (неорганический пирофосфат) и, в-третьих, комплексообразователей (ионов Mg, цитратов); 2) увеличение содержания в моче так называемых «нуклеаторов», веществ, инициирующих кристаллизацию солей в моче (коллаген, эластин, мукопротеины, сульфаниламиды); 3) сдвиги рН мочи (при рН около 5 образуются в основном ураты; при
рН >7 — фосфаты кальция, фосфорно-кислый аммиак); 4) повышение в моче содержания камнеобразующих солей (кальциевых); 5) затруднение оттока мочи.
Механизм образования камней объясняется двумя теориями: кристаллизационной и коллоидной. Согласно первой, образование камней начинается с процесса кристаллизации солей, в ходе которой в состав камня включаются и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит). Другая гласит, что вначале образуется органическая матрица, на которой уже впоследствии кристаллизуются соли.
Образование камней может сопровождаться развитием почечной колики, гидронефроза (с последующей атрофией почки и нефросклерозом), пиелита, пиелонефрита, почечных абсцессов.
Почечная недостаточность
В зависимости от темпов развития выделяют ее острую и хроническую форму.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, развивающийся в результате быстрого снижения или прекращения функции почек, в первую очередь экскреторной.
В зависимости от того, какой фактор вызвал ОПН, последнюю подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. При этом преренальная и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму ОПН.
Главными причинами преренальной ОПН являются шок и коллапс различной этиологии, массивная кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии, нарушения водно-электролитного баланса (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз привратника и др.). Упомянутые состояния обусловливают развитие выраженной ишемии почек, и, несмотря на то, что функции самих почек при этом на начальных этапах ОПН остаются сохраненными, тем не менее они не могут реализоваться из-за значительного уменьшения величины почечного кровотока.
Наиболее частая причина возникновения ренальных форм ОПН — прямое повреждающее действие на почки нефротоксических веществ (CCL4, тяжелые металлы, антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители). Возможно как непосредственное их токсическое действие на эпителий канальцев (концентрация веществ в моче больше, чем в крови), так и влияние с помощью других механизмов (обструкция почечных канальцев уратами или участие аллергических компонентов). К этой форме ОПН относят и случаи ее возникновения на фоне собственно почечной патологии (гломерулонефрит, пиелонефрит, волчаночный нефрит и др.).
Для дифдиагностики преренальной и ренальной ОПН пользуются следующим алгоритмом. Для преренальной характерны: гипонатрийурия, снижение мочевины и креатинина мочи. Для ренальной ОПН: гипернатрийурия, рост мочевины, креатинина и осмолярности мочи:
С целью дифдиагностики производят также расчет индекса экскретируемой фракции натрия.
где Cr — креатинин.
Для преренальной ОПН индекс экскретируемой фракции натрия меньше 1, при остром канальцевом некрозе — больше 1.
Постренальная почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли, сгустки крови, воспалительный отек, сдавление маткой при беременности и др.).
Главное звено патогенеза ОПН — нарушение почечного кровотока, сопровождающееся значительным снижением объема клубочковой фильтрации. При этом важны: критическое падение системного АД (до 40–60 мм рт. ст.) и шунтирование почечного кровотока, вазоконстрикция почечных артериол как реакция на артериальную гипотонию, микротромбозы и агрегация клеток крови в микрососудах почек (особенно при сепсисе, травматическом и геморрагическом шоке). В происхождении артериальной констрикции существенная роль принадлежит серотонину, гистамину, простагландинам и катехоламинам. Дополнительные факторы патогенеза — сужение просвета канальцев в результате накопления в поврежденных клетках ионов кальция, отека и набухания эпителия, закрытие канальцев клеточным детритом или цилиндрами.
Клинические проявления имеют определенную стадийность. В начале периода олигурии (анурии) проявления незначительны и маскируются симптоматикой основного заболевания, затем начинают проявляться симптомы уремии.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это неизбежный исход многих неизлеченных хронических заболеваний почек, представляющий собой синдром, развивающийся как результат прогрессирующей гибели и уменьшения количества функционирующих нефронов. Клинические проявления начинаются при снижении числа функционирующих нефронов до 30 %. Уменьшение их количества до 10–15 % от нормы сопровождается развитием уремии. Причины ХПН подразделяют также на преренальные (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий), ренальные (неизлеченные гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулопатии и др.) и постренальные (длительная обструкция мочевыводящих путей).
При ХПН происходит постепенное уменьшение количества действующих нефронов, что отражает постепенно прогрессирующий фибропластический процесс, т.е. замещение клубочков соединительной тканью, атрофию канальцев и практически полное отсутствие регенерации. Как следствие — нарушение всех механизмов мочеобразования.
В клинике чаще наблюдается медленно прогрессирующее течение. Обостряют развитие ХПН интеркуррентные инфекции (грипп, отит, пневмония и др.) и обострение основного процесса в почках. Характерный признак обострения ХПН — быстрое развитие уремической интоксикации (нарастание азотемии, снижение диуреза, нарушения КОС и др.). Особенностью ХПН является то, что вплоть до развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. Это объясняется тем, что остающийся интактный нефрон компенсаторно выводит большее, чем в норме, количество осмотически активных веществ (мочевину, натрий). Вместе с этими веществами в первичной моче увеличивается содержание воды, что в совокупности с атрофическими изменениями в канальцах приводит к снижению канальцевой реабсорбции и прогрессирующему падению концентрационной способности почек. Моча выделяется с монотонно низкой относительной плотностью, изотоничной плазме (около 1011) — гипоизостенурия. Олигурия развивается в терминальной стадии ХПН.
Уремия. Почечная кома
Уремия (мочекровие) представляет собой синдром аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками. Непосредственной причиной развития уремии является ОПН или ХПН. Уремия весьма часто приводит к почечной коме (характеризуется угнетением функции ЦНС).
Механизмы развития обусловлены комплексным токсическим действием многих веществ, содержащихся в организме. Патогенетическими механизмами этих процессов являются:
1) интоксикация организма избытком аммонийных соединений, которые образуются в процессе трансформации мочевины в кишечнике (в условиях снижения экскреторной функции почек мочевина начинает усиленно выделяться через слизистые оболочки в полость ЖКТ);
2) токсическое действие продуктов обмена ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов;
3) токсическое действие веществ с молекулярной массой 200–2000, которые принято называть «средними молекулами»;
4) повреждение упомянутыми продуктами метаболизма мембран и ферментных систем клеток;
5) нарушение кислотно-основного состояния (накопление кислых валентностей вследствие нарушений экскреции кислых соединений почками и ингибирования в них ацидо- и аммониогенеза);
6) дисбаланс жидкости и ионов в клетках (повышение в крови содержания калия и магния, снижение кальция);
7) нарушение электрофизиологических процессов в ткани мозга и сердца ( лежит в основе потери сознания, расстройств сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы).
Помимо расстройств центральной и периферической нервной системы имеют место поражения ЖКТ (гастрит, энтероколит), уремическая пневмония и плеврит, уремические миокардиты и перикардиты, нарушения сердечного ритма, нарастающая анемия, появление одышки (ацидотическое шумное дыхание Куссмауля). Характерным для уремии является выделение азотистых продуктов через слизистые и серозные оболочки органов, что имеет в своей основе компенсаторный характер (следствие — уремические гастриты, плевриты и т.д.). По образному выражению — при уремии «больной мочится себе в желудок». Однако это не снижает интоксикации организма. Возникновение уремического перикардита обычно происходит в финальной фазе уремии. Поэтому появление шума трения перикарда, характерного для уремического перикардита, называют «похоронным звоном почечных больных».
К основным уремическим синдромам относятся также геморрагические проявления, Т- и В-лимфопения, склонность к развитию иммунодефицитных состояний.
Глава 30
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ И ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОКРИНОПАТИЙ
Вначале напомню некоторые общие положения физиологии регуляции деятельности органов и систем, имеющие определяющее значение для дальнейшего рассмотрения материала. В процессе эволюции у человека сформировалась физиологическая система, специально предназначенная для регуляции процессов жизнедеятельности. Как известно, это нервная система и ее центральный орган — головной мозг. В мозг от различных рецепторных структур по восходящим путям постоянно поступает информация о параметрах внутренней среды организма и об окружающей его среде. В мозге происходит обработка информации и вырабатываются эфферентные управляющие сигналы, регулирующие различные жизненные процессы: двигательные акты, функции внутренних органов, метаболическую активность клеток, размножения, координацию роста и др.
Управление скелетной мускулатурой и функциями органов осуществляется посредством электрохимических сигналов (нервных импульсов), приводящих к высвобождению из нервных окончаний нейромедиаторов: ацетилхолина, норадреналина, серотонина. Последние через взаимодействие с рецепторами постсинаптической мембраны и обеспечивают соответствующие функции. Другой вид связи и регуляции осуществляется целой системой специальных химических посредников, вырабатываемых специализированными клетками и выделяемых в кровяное русло — гормонами. Анатомически определенная структура, вырабатывающая гормоны, часто представляет собой железу внутренней секреции (эндокринную железу). Вместе с тем сейчас доказано, что нередко гормоны синтезируются и выделяются клетками, не организованными в единую морфологическую структуру (железу). Образование и выделение гормонов в большинстве случаев связано с нервной системой, что обусловило современные представления о единой системе нейроэндокринной регуляции.
Структура и механизмы действия гормонов. По химическому строению большинство гормонов относятся к следующим группам веществ: 1) амины, 2) стероиды, 3) пептиды (белки), 4) простагландины. Гормоны попадают почти во все ткани организма, но действуют только на те клетки, у которых имеются специфические для данного гормона рецепторы — «клетки мишени». Сродство рецепторов к гормону чрезвычайно велико, он может оказывать мощное воздействие в ничтожных концентрациях.
По механизмам действия на клетки-мишени гормоны делят на две группы. Одни — стероиды и гормоны щитовидной железы (липофильные гормоны) — легко проникают внутрь клетки через поверхностную мембрану, а другие (все остальные, гидрофильные гормоны) минуют наружную мембрану, с трудом или вообще не проходят через липидную фазу мембраны.
Гормоны первой группы, попав внутрь клетки, взаимодействуют со специфическим цитоплазматическим белковым рецептором, образуя активный комплекс, транспортируются в ядро, где обратимо связываются с ДНК, выступая в роли активатора генов и меняют процессы транскрипции. В результате возникает специфическая мРНК, которая покидает ядро и обусловливает синтез специфических белков и ферментов на рибосомах.
Большинство гормонов принадлежит к упомянутой выше второй группе. Они присоединяются к белковым рецепторам, находящимся на поверхности клеточной мембраны, запускают внутриклеточный каскадный механизм, что приводит к образованию внутриклеточного регулятора в цитозоле клетки. В этом случае гормон называют внеклеточным или первым посредником, а молекулы внутриклеточного регулятора, образующегося после взаимодействия гормона с рецептором, — внутриклеточным или вторым посредником. Таким образом, действие большинства гормонов зависит от образования в клетке-мишени второго (третьего) посредника, который определяет реакцию внутриклеточных процессов на гормоны. К числу известных вторых посредников относят ионы кальция и циклические монофосфаты нуклеотидов: аденозинмонофосфат (цАМФ) и гуанозинмонофосфат (цГМФ). Действие этих посредников сводится к регуляции активности ферментов, фосфорилирующих различные белки (ферменты).
Структура нейроэндокринной системы. Различают два основных типа структуры нейроэндокринной системы. Первый тип (церебропитуитарный) включает пять звеньев: кора— подкорка (гипоталамус)— гипофиз (тропные гормоны)— периферическая железа — периферические клетки-мишени. Интересно, что нейросекреторные клетки гипоталамуса занимают как бы промежуточное положение между нервными и эндокринными, а их нейросекреты — между медиаторами и гормонами.
Второй тип — гипофизнезависимый. Он включает лишь четыре уровня. В нем отсутствует промежуточное аденогипофизарное звено регуляции и последняя осуществляется парагипофизарно, главным образом, нервно-проводниковым путем, реализующимся через секреторное, сосудистое и трофическое влияние нервной системы на периферические железы.
В осуществлении функций некоторых эндокринных желез (щитовидной, половых) участвуют оба пути — трансгипофизарный и парагипофизарный.
Регуляторные связи в нейроэндокринной системе. Как правило, имеется некоторая относительно постоянная «базальная» секреция гормонов, которая может отклоняться под действием поступающих в эндокринную ткань сигналов в ту или иную сторону. Регулируются эти процессы по известным принципам прямой или обратной связи. Напомню, что в случае прямой связи секреция гормона происходит в ответ на внутренние или внешние сигналы, но результаты секреции не оказывают на нее обратного действия. В системе обратной связи на секрецию железы могут влиять какие-либо результаты этой секреции. Как правило, секреторная активность эндокринных тканей регулируется по принципу отрицательной обратной связи. Это означает, что повышение концентрации самого гормона или сигналов о результатах реакции на него со стороны «ткани-мишени» оказывает тормозящее или ослабляет стимулирующее действие на синтез или секрецию данного гормона. Уменьшение концентрации гормона или ослабление сигналов о реализации его действия вызывает противоположный эффект. Выделившиеся из желез гормоны связываются в крови с определенными белками и циркулируют в двух формах — связанной и свободной. Специфической активностью обладает лишь свободная форма гормона. Соотношение свободной и связанной фракций и прочность транспортной связи различны у разных гормонов и могут варьировать у одного и того же гормона. Таким образом, транспортная связь гормонов с белками крови может в определенной степени играть роль регуляторного механизма гормональной активности.
Этиопатогенез основных форм эндокринных нарушений
Из сказанного следует, что эндокринопатии могут возникать при нарушении функций любого звена нейроэндокринной системы — от коры больших полушарий до пострецепторных процессов в клетках-мишенях. Соответственно выделяют три основных патогенетических варианта эндокринопатий: 1) нарушения центральной регуляции функций периферических эндокринных желез; 2) первичные нарушения гормонообразования в периферических железах; 3) внежелезистые нарушения (транспорта, рецепции гормонов, пострецепторных процессов и др.).
Этиологические факторы, вызывающие эти нарушения, многочисленны и разнообразны. Часть из них не имеет специфической тропности к эндокринным органам, другие факторы строго специфичны по своей природе или направленности на определенные объекты нейроэндокринной системы.
Нарушения центральной регуляции. Применительно к гипофиззависимым железам к такой регуляции относят кору полушарий, подкорковые структуры и переднюю долю гипофиза. Нарушения центральной регуляции могут быть вызваны механическими повреждениями указанных структур, воспалительными процессами, расстройствами кровообращения, опухолями и другими неспецифическими патогенными воздействиями, которые часто вовлекают в патологический процесс и кору больших полушарий и подкорковые структуры.
Более специфическими для кортикального генеза эндокринных нарушений являются функциональные расстройства ВНД в виде психозов, неврозов, нервно-психических стрессорных состояний различного рода. Такие состояния часто приводят к нарушениям функции половых желез, щитовидной железы и другим эндокринопатиям. Первичные корковые нарушения при этом обычно реализуются через лимбические и гипоталамические центры.
Нарушения регуляции на уровне гипоталамуса и гипофиза выражаются обычно в недостаточном или избыточном образовании либеринов, статинов, тропных гормонов и соответствующих нарушениях функции периферических эндокринных желез.
