Однако как в самой железе, так и в «клетках-мишенях», наряду с синтезом активной формы Т3, образуется некоторое количество так называемого «обратимого» (реверсивного) трийодтиронина rТ3, практически лишенного специфической гормональной активности, но способного занимать ядерные рецепторы. Таким образом, поступивший в клетку тироксин частично может оказывать на нее свое специфическое действие, он частично становится более активным, превращаясь в Т3, и частично инактивируется, превращаясь в rТ3 (нормальная концентрация последнего в крови — около 0,95 нмоль/л).
Метаболические эффекты тиреоидных гормонов:
1. Весьма выражено влияние тиреоидных гормонов на окислительные процессы. Они заметно усиливаются в сердце, печени, почках, скелетной мускулатуре. Отсутствует активирующий эффект или незначителен в матке, головном мозге.
2. Закономерно повышается теплопродукция (калоригенный эффект тиреоидных гормонов). Основное значение в калоригенном эффекте придается общему повышению интенсивности связанных с образованием и освобождением энергии процессов, усиленной сердечной деятельности, активации синтеза Na-К-зависимой АТФ-азы и ионного транспорта через биомембраны.
3. Тиреоидные гормоны оказывают влияние и на белковый обмен. В целом в физиологических условиях они оказывают выраженное протеанаболическое действие. Существенное значение имеет при этом также стимулирующее действие на секрецию и эффекты соматотропного гормона. Высоким концентрациям Т3,Т4 свойственно, напротив, белково-катаболическое действие: активация протеаз, распада белков, глюконеогенеза из аминокислот, повышение уровня остаточного азота.
4. Влияние на жировой обмен характеризуется усилением мобилизации жира из депо, активацией, активацией липолиза и окисления жиров, а также торможением липогенеза.
5. Для липоидного обмена характерно, наряду с активацией синтеза холестерина, усиление его использования и выделения печенью (следовательно, снижается уровень холестерина в крови).
6. На углеводный обмен гормоны щитовидной железы оказывают действие, подобное адреналину: усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы и ресинтез из молочной кислоты. Они стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие.
Физиологические эффекты. Из физиологических эффектов Т3 и Т4 наиболее выражены активация симпатоадреналовой и сердечно-сосудистой систем. Именно усиление симпатоадреналовых влияний в основном обусловливает гипердинамическое состояние системы кровообращения. Эти гормоны влияют также на систему кроветворения, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая сокоотделение и аппетит, на скелетную мускулатуру, на печень, половые железы.
Гипотиреозы
Недостаточный уровень тиреоидных гормонов в органах и тканях ведет к развитию гипотиреоза — заболеванию, впервые описанному В. Галлом в 1873 г. Термин «микседема», принадлежащий В. Орду (1878), обозначает лишь слизистый отек кожи. Различают первичные (периферические), вторичные (центральные гипофизарные) и третичные (центрально-гипоталамические) гипотиреозы.
Причины периферических гипотиреозов весьма разнообразны: 1) врожденная гипо- или аплазия железы; 2) повреждение ткани железы патогенным агентом; 3) отсутствие или блок ферментов, необходимых для синтеза гормонов; 4) недостаток необходимого специфического субстрата (йода); 5) внежелезистые причины (транспортная связь, инактивация гормона и др.).
Причиной центральных гипотиреозов могут быть опухолевые и другие поражения гипоталамуса. Чаще вторичный гипотиреоз возникает в рамках общей гипофизарной патологии (преимущественно передней доли) и сочетается с гипогонадизмом, гипокортицизмом. В настоящее время у взрослых наиболее распространен первичный гипотиреоз, возникающий на основе хронического аутоиммунного тиреоидита. При хроническом тиреоидите ткань щитовидной железы, пройдя стадию лимфоидной инфильтрации, постепенно атрофируется и заменяется фиброзной. Железа при этом может и уменьшаться в размерах, и существенно не меняться, и гипертрофироваться за счет компенсаторной гиперстимуляции ТТГ.
Патогенез гипотиреоза определяется снижением уровня тиреоидных гормонов. В результате угнетаются все виды обменов, утилизация кислорода тканями, тормозятся окислительные процессы и снижается активность различных ферментных систем, газообмен и основной обмен (до минус 50–60 %).Замедление синтеза и катаболизма белка и белковых фракций, а также процесса их выведения из организма ведет к значительному увеличению продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, в скелетной мускулатуре.
В сердце, легких, почках, серозных полостях и прежде всего во всех слоях кожи избыточно депонируются кислые гликозаминогликаны (глюкуроновая и хондроэтинсерная кислоты), являющиеся основой слизеподобного вещества — муцина, отсюда термин «микседема» (от греч. myxa — слизь+ oedema — отек). Скапливаясь в коже, муцин приводит к ее утолщению, уплотнению, припухлости. Кожа не собирается в складки и не оставляет ямок при надавливании.
На механизм задержки в тканях натрия и воды (помимо накопления ГАГ) может влиять избыток АДГ, продукция которого тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает ВНД, что особенно ощутимо в детском возрасте. У взрослых также может развиться гипотиреоидная энцефалопатия. При гипотиреозе ограничивается физиологическая активность других эндокринных желез, в первую очередь коры надпочечников. Нарушается также периферический метаболизм половых гормонов, что ведет к ановуляции. Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови по механизму отрицательной обратной связи усиливает секрецию тиреотропного гормона. ТТГ стимулирует компенсаторную гиперплазию тиреоидной ткани, образование кисты и аденом.
Наиболее тяжелым, нередко смертельным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома. Это осложнение возникает обычно у пожилых женщин с недиагностированным или длительно не леченным, а также плохо леченным гипотиреозом. Провоцирующие моменты: охлаждение в сочетании с гиподинамией, сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, острые инфекции, психоэмоциональные перегрузки. В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра и прогрессирующее снижение сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотермия как результат общего гипометаболизма. Наряду с угнетением дыхательного центра легочная вентиляция затрудняется из-за накопления бронхиального секрета и снижения кашлевого рефлекса. Важнейшее звено патогенеза комы — это и гипокортицизм. Почти постоянным проявлением гипотиреоидной комы служит снижение температуры тела (до 30о и даже ниже).
Врожденная микседема (спорадический кретинизм). Наиболее часто данное заболевание обусловлено врожденными пороками развития — атиреозом или гипоплазией щитовидной железы, связанными с неблагоприятными воздействиями на организм матери во время беременности. Возможными причинами врожденной микседемы могут быть врожденные ферментопатии или периферическая ареактивность. В этих случаях возникает наиболее тяжелая форма заболевания — тиреопривный кретинизм.
Данная патология характеризуется отставанием в умственном и физическом развитии, замедленным появлением точек окостенения, закрытием родничка. Ребенок плохо берет грудь, при осмотре — вялый, малоподвижный. Лицо широкое, нос приплюснутый, язык выступает из полости рта. Кожа сухая, желтоватого цвета с гиперкератозом. Мышечная система развита слабо. Дети в обычные сроки не держат голову, ходить начинают с 2–3 лет.
В старших возрастных группах развивается гипертрофия мышц, создается впечатление атлетической внешности. Обращает на себя внимание расширение границ сердца, брадикардия, артериальная гипотензия, снижение аппетита, анемия. У девочек может наблюдаться лакторея. Особенно ярко выражены расстройства со стороны психики — вплоть до идиотии. При лабораторной диагностике наблюдается снижение в крови Т3, Т4 (общего тироксина), повышение содержания холестерина и бета-липопротеидов.
Врожденный спорадический кретинизм в большей или меньшей степени поддается рано начатой заместительной терапии тиреоидными гормонами (иногда в сочетании с ТТГ).
Эндемический кретинизм. Встречается в эндемической по зобу местности. Относительно давно было установлено, что в большинстве эндемических очагов причиной развития кретинизма является резко выраженный недостаток йода в среде обитания и, следовательно, в воде и пище. Это подтверждалось благоприятным эффектом искусственного введения йодидов в рацион питания. Однако сейчас не считают дефицит йода единственно возможным фактором эндемического кретинизма. Установлено, что относительно часто в пище содержится необходимое количество йодидов, но щитовидная железа не может в достаточной степени поглощать и концентрировать ион йода или тироциты лишены способности окислять йодид. Выяснилось, что подобные случаи обусловлены попаданием в организм так называемых тиреостатических веществ: токсические вещества, содержащиеся в сточных водах скотных дворов; синтетические вещества — производные тиомочевины, тиоурацила, роданиды, сульфаниламиды и т.д.
Снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови при недостатке йода или действии цитостатиков влечет за собой увеличение секреции ТТГ, направленное на активацию железы. Однако при дефиците йодида и блокаде биосинтеза гормонов это приводит к ее гипертрофии, а при длительном воздействии — гиперплазии тиреоидных клеток и образованию одной из разновидностей зоба щитовидной железы.
Внешние проявления эндемического кретинизма сходны с таковыми при спорадическом кретинизме. Существенные отличия заключаются в наличии зоба (при спорадическом кретинизме такое бывает очень редко) и частого синдрома глухонемоты. Заместительная терапия обычно малоэффективна.
Гипертиреозы
В отношении этиологии и патогенеза гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами имеется значительно меньше достоверных знаний. Наиболее часто гипертиреоз связан с развитием различных форм зоба; чаще всего диффузного зоба и многоузлового (узловатого) гипертиреоидного зоба. Значительно реже гипертиреоз возникает при тиреотоксической аденоме и раке ЩЖ, некоторых формах тиреоидита, тиреотропной аденоме аденогипофиза или при нарушении тиреоидно-гипофизарно-гипоталамических обратных связей, эктопических очагах продукции и при введении избыточных доз экзогенных тиреоидных гормонов. Некоторую роль может играть, вероятно, рыхлая связь гормонов с транспортными белками крови, избыточная активация тироксина в «клетках-мишенях» (путем повышения образования Т3 и уменьшения rT3), а также чрезмерная парагипофизарная активация ЩЖ через симпатическую нервную систему.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ,базедова болезнь, болезнь Грейвса) — наиболее распространенное заболевание ЩЖ, возникающее вследствие повышенной продукции тиреоидных гормонов. При этом, как правило, отмечается диффузное увеличение ее размеров. Заболевание чаще встречается среди городского населения в возрасте от 20 до 50 лет, в основном у женщин.
Патогенез. В настоящее время ДТЗ рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. Его наследственный характер подтверждается тем, что наблюдаются семейные случаи зоба, выявляются тиреоидные антитела в крови родственников больных, отмечается высокая частота других аутоиммунных заболеваний среди членов семьи (сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона и др.).
Патогенез ДТЗ обусловлен наследственным дефектом, по-видимому, дефицитом супрессоров Т-лимфоцитов, что ведет к мутации запрещенных клонов хелперов Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител. Особенность иммунных процессов при диффузном токсическом зобе состоит в том, что аутоантитела оказывают стимулирующее действие на клетки, ведут к гиперпродукции и гипертрофии железы, тогда как при других аутоиммунных заболеваниях аутоантитела оказывают блокирующее действие либо связывают антиген.
Сенсибилизированные В-лимфоциты под действием соответствующих антигенов образуют специфические иммуноглобулины, стимулирующие ЩЖ. Они объединены под общим названием TSI. Наиболее изученным является длительно действующий стимулятор ЩЖ — LATS (Long activ thyroid stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных тиреотоксикозом в 14–76 % случаев. TSI не являются строго специфичным признаком ДТЗ. Эти антитела обнаружены у больных подострым тиреоидитом, тиреоидитом Хасимото. Наряду с TSI-антителами к рецептору цитоплазматических мембран тиреоцитов у больных ДТЗ часто обнаруживают антитела к другим тиреоидным антигенам (к тиреоглобулину, микросомальной фракции и др.).
Ранее считали, что гипертиреоз развивается при повышении продукции ТТГ. Оказалось, что уровень ТТГ при этом заболевании не изменен или чаще снижен вследствие подавления функции гипофиза высокими концентрациями тиреоидных гормонов. В редких случаях встречаются больные с ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза, при этом содержание ТТГ в плазме значительно повышено, не отмечается реакции ТТГ на ТРГ.
Узловатый гипертиреоидный зоб. Принципиально отличается от базедовой болезни. В основе этого заболевания лежит доброкачественная опухоль — аденома. При данном заболевании в секреторной ткани щитовидной железы образуется очаг локальной неконтролируемой обычными механизмами пролиферации тироцитов (вначале, возможно, один, а затем несколько). Эти очаги постепенно, в течение длительного срока (годы), возникают в различных участках железы и, отличаясь по своим биологическим особенностям (в основном скорости роста), достигают различных размеров, образуя многоузловой гипертиреоидный зоб.
Клиническая картина при различных видах гипертиреозов имеет некоторые особенности, однако в основном совпадает. Характерными для выраженных форм гипертиреозов являются психоневрологические и поведенческие особенности: неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, чувство беспокойства, необоснованного страха, возбужденная речь, психастения.
Как правило, наблюдается тремор пальцев рук, языка; нередко дрожание всего тела. Отмечается повышенная потливость. Часто имеют место диспепсические явления (нарушения аппетита, понос, тошнота).
Больные теряют массу тела; в тяжелых случаях исхудание может достигать степени кахексии. Тиреоидные гормоны способствуют мобилизации жира из депо, их окислению и тормозят липогенез из углеводов; уменьшение запасов жира в депо является одной из причин похудания. Гипертиреоз сопровождается повышением основного обмена, умеренной гипертермией.
Закономерны нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Постоянным признаком гипертиреоза является тахикардия (до 120–150 и более ударов в минуту); в тяжелых случаях часто возникает пароксизмальная или постоянная тахисистолическая форма мерцания предсердий. Гемодинамические нарушения характеризуются стабильным увеличением скорости кровотока и объема циркулирующей крови. При длительном гипертиреозе развивается симптомокомплекс, получивший название «тиреотоксическое сердце». Субъективно при этом часто ощущаются непостоянные боли в области сердца, нередко в форме стенокардии. При фазовом анализе сердечного цикла выявляются отчетливые признаки гипердинамического состояния. В настоящее время многие кардиальные симптомы тиреотоксикоза рассматриваются как результат непосредственного вмешательства гормонов ЩЖ в метаболизм и функцию миокардиальной клетки. Большие концентрации гормонов приводят к значительному ослаблению дыхательного контроля, повышению калорической стоимости производимой сердцем работы, усилению белково-катаболических процессов в миокарде. Удельное потребление миокардом кислорода значительно повышается; в то же время уменьшаются запасы гликогена и креатинфосфата, нарастает содержание молочной кислоты. Таким образом, при гипертиреозах создаются неблагоприятные для сердца условия: сочетание постоянной тахикардии и гипердинамии с рядом метаболических расстройств в самом миокарде; в результате довольно быстро может развиться сердечная недостаточность. Значительное осложнение ситуации может вызвать мерцательная аритмия.
Почти постоянными признаками гипертиреоза являются более или менее выраженный зоб и так называемые глазные симптомы: от широко раскрытых глазных щелей, редкого мигания, усиленного блеска глаз, отставания верхнего века от радужки до выраженного экзофтальма.
Патогенез тиреотоксического экзофтальма (экзофтальм может возникать и при гипотиреозе) пока недостаточно изучен. При этом обычно отмечают увеличение объема ретробульбарной клетчатки за счет накопления в ней мукополисахаридов, инфильтрации соединительной ткани орбиты лимфоцитами и плазматическими клетками.
У 3–5 % больных на передней поверхности голени развивается своеобразное поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки, называемое претибиальной микседемой. Она характеризуется одно- или двусторонним четко ограниченным уплотнением багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней. Сейчас наиболее вероятным механизмом развития претибиальной микседемы считается аутоиммунный. У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук (тиреоидная акропатия), обусловленное отеком плотных тканей фаланг и периостальным новообразованием костной ткани. При неблагоприятном течении гипертиреоза может возникнуть тиреотоксический криз — тяжелое, угрожающее жизни состояние. Провоцирующие факторы: стрессовые ситуации, инфекции, оперативные вмешательства и др. Больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, усиливается тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, учащается дыхание, повышается АД. Характерно резкое возбуждение, тремор конечностей. Со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Происходит нарушение функции почек: снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность. Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и комой.
Диагностика. При достаточной выраженности клинических симптомов диагноз не вызывает сомнений. При лабораторном исследовании для диффузного токсического зоба характерно повышение базального уровня тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4. Иногда встречаются формы заболевания, когда Т3 выше, а тироксин, общий и свободный, в пределах нормы. Для диагностики заболевания в неясных случаях имеет значение и определение rТ3 (неактивной, реверсивной формы Т3).
Наибольшее распространение в клинике получило определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Оценка ее функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его накопления и скорости спада активности.
Нарушение функций паращитовидных желез
Первичный гиперпаратиреоз – патология самих паращитовидных желез. Причины: автономно функционирующая аденома (или несколько аденом, наблюдается в 70–80 % случаев первичного гиперпаратиреоза), первичная гиперплазия желез (10–15 % пациентов с гиперпаратиреоидизмом), карцинома паращитовидной железы (менее 5 % случаев).
Вторичный гиперпаратиреоз обусловлен длительной гипокальциемией, как правило, в сочетании с гиперфосфатемией и вторичным развитием гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желез.
Патология почек, приводящая к гипокальциемии (наиболее частая причина). Хроническая почечная недостаточность сопровождается снижением экскреции фосфатов и развитием гиперфосфатемии. Это приводит к снижению уровня Са2+ в крови и стимуляции функции паращитовидных желез. Тубулопатии и почечный рахит.
Патология кишечника. Синдром мальабсорбции, сопровождающийся нарушением всасывания кальция в кишечнике.Стеаторея – повышенное выведение с калом жира, жирных кислот, их соединений, а также связанных с ними солей кальция. Патология костной ткани. Остеомаляция – размягчение костей и деформация их в связи с дефицитом в них солей кальция и фосфорной кислоты. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета). Характеризуется резорбцией костной ткани, дефицитом в ней кальция, деформацией костей. Гиповитаминоз Д.
Третичный гиперпаратиреоз. Причина: длительно протекающий вторичный гиперпаратиреоз, который приводит к развитию аденомы (или аденом), приобретающей свойство автономного функционирования и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь между уровнем СА2+ в крови и секрецией ПТГ.
Основные проявления гиперпаратиреоза приведены на схеме (П.Ф. Литвицкий, 2002).
Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиреоз, гипопаратиреоидизм, недостаточность паращитовидных желез) характеризуются снижением содержания в крови и/или выраженности эффектов ПТГ в организме. Различают гипопаратиреоз железистый и внежелезистый (псевдогипопаратиреоз).
Первичный (железистый) гипопаратиреоз обусловлен отсутствием, повреждением или удалением паращитовидных желез. Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также псевдогипопаратиреозом. Псевдогипопаратиреоз (например, болезнь Олбрайта) — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ.
Основные проявления гипопаратериоза приведены на схеме (П.Ф. Литвицкий, 2002).
Глава 33
СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В последние десятилетия специалисты различных отраслей медицины фиксируют стабильные, но никак не удовлетворяющие требованиям времени результаты лечения острых и хронических заболеваний и травм. Следствием этого явилась острая потребность в принципиально новых методах лечения, основанных на качественном углублении представлений о природе болезней.
Одним из достижений современной теоретической медицины, которое выводит представления о патогенезе многих болезней, их осложнений и неблагоприятных исходов на качественно новый уровень, является концепция синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ).
В настоящее время этой проблеме посвящено множество публикаций отечественных и зарубежных авторов. Еще два–три десятилетия назад данный синдром считался непременным составляющим индуцированных микроорганизмами тяжелых воспалительных процессов, а в последние годы возникла четкая направленность к универсализации СЭИ. Сейчас считается общепризнанным, что явления интоксикации сопровождают заболевания и осложнения, связанные с повышенным распадом тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек, снижением процессов микроциркуляции. Независимо от этиологического фактора симптомы интоксикации имеют общие черты и клинические проявления. Практически идентичен и механизм развития этих симптомов, начиная от нарушений в первичном очаге поражения тканей вплоть до генезализации процесса и его завершения. Общность патогенеза клинических проявлений и дает возможность говорить о наличии специфического синдрома эндогенной интоксикации, который не только сопутствует многим заболеваниям и осложнениям, но и сам по себе является важным фактором в патогенезе и во многих случаях предопределяет их неблагоприятный исход. Так, по данным В.Г. Чаленко (1990), при анализе причин неблагоприятных исходов приблизительно у 8000 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и более 3000 пострадавших с повреждениями груди и живота 90–95 % летальных исходов было так или иначе связано с эндогенной интоксикацией.
Причины развития синдрома условно делятся на несколько групп.
1. Деструктивные процессы, в результате которых в организме накапливается избыточное количество промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, оказывающих токсическое действие (панкреонекроз, синдром длительного сдавления, обширные травмы, ожоги, опухоли).
2. Нарушение функционального состояния физиологических систем организма, предназначенных для связывания, инактивации и выведения как естественных метаболитов, так и патологических токсических продуктов.
3. Повреждение барьерных систем и образований, которые в нормальных условиях препятствуют проникновению токсических веществ в межклеточную жидкость и клетки.
4. Первичные нарушения обмена веществ, связанные с недостаточным поступлением в организм продуктов, необходимых для осуществления нормальных анаболических процессов, или эндокринные и другие нарушения, приводящие к повышенному катаболизму и извращению биосинтетических процессов.
В условиях патологии СЭИ обычно является следствием не одной из указанных причин, а их комплекса.
Многочисленные попытки выделить специфический для отдельных патологических состояний токсин или комплекс токсических веществ (опухолевый, ожоговый, гипоксический и др.) не увенчались успехом. Когда речь идет об интоксикациях эндогенного происхождения, четкая дифференциация токсических веществ практически невозможна. Если патологический процесс сопровождается деструкцией тканей и нарушениями клеточного метаболизма, в организме накапливается очень большое количество промежуточных и конечных продуктов обмена и их ассоциаций с микробными токсинами. Для той или иной формы патологического состояния может быть характерным появление определенных групп токсинов (например: мочевина, органические кислоты, индикан при почечной недостаточности; меркаптаны при печеночной недостаточности и т.д.). Отдельные токсические вещества скорее выступают признаками заболевания, ибо не только они определяют развитие патологического процесса и его исход. Поэтому, вероятно, правильнее при СЭИ говорить о механизмах действия недифференцируемых токсических веществ. В этом основное отличие СЭИ от синдрома, вызываемого экзогенными токсическими веществами, которые на начальных этапах развития патологического процесса довольно легко идентифицировать. Однако и в этих случаях вслед за первичным повреждающим действием экзогенных токсинов включаются механизмы образования вторичных токсических веществ эндогенного происхождения, которые часто предопределяют особенности течения и исходы острых отравлений.
Компоненты и некоторые эффекторные механизмы СЭИ
В классификации компонентов эндогенной интоксикации выделяют следующие группы веществ: 1. Промежуточные и конечные продукты нормального обмена в аномально высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин и др.). 2. Продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны и др.). 3. Иммунологически чужеродные продукты расщепления пластического материала организма (продукты протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов). 4. Накопление в патологических концентрациях компонентов и эффекторов регуляторных систем организма (биогенные амины, продукты ПОЛ, компоненты свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и др.). 5. Нарушение распределения и диссеминация органо- и цитолокализованных веществ (трипсин, амилаза, миоглобин, лизосомальные белки и ферменты и др.). 6. Проникновение во внутреннюю среду компонентов полостей организма (фенол, индол, скатол, кадаверин и др.). 7. Накопление продуктов жизнедеятельности нормальной, условно патогенной и патогенной микрофлоры (бактерийные эндо- и экзотоксины, вирусы, простейшие и продукты их жизнедеятельности).
Позволю себе кратко остановиться на новых данных, касающихся веществ, которые участвуют в реализации СЭИ и которым в последние годы уделяют особое внимание.
TNF (tumor necrosis factor) — продукт активированных мононуклеарных фагоцитов и эндотелиальных клеток — является одним из универсальных агентов, участвующих в реализации СЭИ при разных этиологических факторах: бактериальных и грибковых инфекциях, ожогах, синдроме длительного раздавливания, опухолях (при злокачественных опухолях уровень TNF плазмы повышается в 200 раз и более).
Описаны следующие биологические эффекты TNF: пирогенный; активация гуморальных систем организма (кининовой, комплемента, гемостаза); активация фагоцитоза; агрегация тромбоцитов; некроз опухоли; гипергликемический эффект; гипотензия, шок; ингибитор тканевой липазы и др.
Некоторые авторы описывают эффекты непосредственного воздействия TNF на головной и костный мозг, печень, поджелудочную железу, скелетные мышцы и предполагают, что TNF нарушает клеточный метаболизм, действуя на уровне митохондрий.
ИЛ (интерлейкин)-1,2,4,6,8 занимает одно из первых мест в перечне эндогенных медиаторов СЭИ, причем ИЛ-1,6,8 относятся к продуктам активированных фагоцитов и эндотелиальных клеток, а ИЛ-2,4 — активированных Т-лимфоцитов. Их основные биологические эффекты известны, напомню лишь некоторые: пирогенный, эффект стимуляции продукции нейтрофилов костным мозгом, участие в активации системы гемостаза, повреждающего действия на эндотелий, дезинтеграции миофибрилл кардиомиоцитов, стимуляции синтеза белков острой фазы (гаптоглобина, церулоплазмина), угнетения синтеза альбуминов, модуляция активности Т-хелперов и Т-супрессоров.
Система комплемента — мощная гуморальная система организма, включающая широкий спектр протсолитических ферментов плазмы крови. Большинство исследователей описывают их функции как хемоаттрактанты для полиморфно-ядерных клеток — последние через кислородные радикалы и протеолитические ферменты разрушают эндотелий сосудов микроциркуляторного русла с последующим осаждением фибриновых сгустков и агрегатов форменных элементов. Кроме того, под влиянием комплемента в активированных тромбоцитах и полиморфно-ядерных лейкоцитах образуются тромбоксаны, дающие вазоконстрикторный и агрегационный эффект.
Классификация стадий СЭИ (В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушев). В начале процесса токсические вещества (компоненты интоксикации) поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяются из патологического очага (воспаление, травмированные ткани, опухоли, гиперфункционирующие органы внутренней секреции). Если защитные системы организма в состоянии обезвредить эти вещества, клинической манифестации не возникает, хотя при любом патологическом состоянии, вероятно, существует скрытый или транзиторный эндотоксикоз — нулевая стадия (I).
