Первичные нарушения функции периферических эндокринных желез. 2 страница

После окостенения эпифизарных хрящей гигантизм, как правило, переходит в акромегалию. Ведущий признак акромегалии — ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину, что проявляется в диспропорциональном периостальном увеличении костей скелета и внутренних органов, который сочетается с характерным нарушением обмена веществ. Характерным признаком акромегалии, естественно, также является повышенная секреция гормона роста. Однако в 8 % случаев болезнь развивается при нормальном уровне СТГ. Это объясняется относительным увеличением содержания особой формы гормона, обладающего большей биологической активностью.

Частичная акромегалия, проявляющаяся увеличением отдельных частей скелета или органов, как правило, не связана с избытком секреции СТГ, а обусловлена врожденной локальной гиперчувствительностью тканей.

Синдром персистирующей галактореи-аменореи
(СПГА, синдром персистирующей лактации)

Сидром СПГА — характерный клинический симптомокомплекс, развивающийся у женщин вследствие длительного повышения секреции пролактина. В редких случаях аналогичный симптомокомплекс развивается при нормальном сывороточном уровне пролактина, обладающего чрезмерно высокой биологической активностью. У мужчин хроническая гиперсекреция пролактина встречается значительно реже, чем у женщин, и сопровождается развитием импотенции, гинекомастии, иногда с лактореей.

В последние 20 лет выяснилось (благодаря методам радиоимунного определения пролактина, томографии турецкого седла), что хроническая гиперпродукция гипофизарного пролактина сопровождает каждый третий случай женского бесплодия и может быть как основным заболеванием, так и следствием ряда эндокринных и неэндокринных заболеваний с вторичным вовлечением в процесс гипоталамуса и гипофиза. СПГА — болезнь молодых женщин, крайне редко встречается в детском и пожилом возрасте (средний возраст больных 25–40 лет). Значительно реже заболевание диагностируется у мужчин.

Генез заболевания неоднороден. Предполагается, что в основе СПГА, обусловленного первичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы, лежит нарушение тонического допаминэргического ингибирующего контроля секреции пролактина. Концепция первично-гипоталамического генеза предполагает, что снижение или отсутствие ингибирующего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина приводит сначала к гиперплазии пролактофоров, а затем к формированию пролактином гипофиза. Допускается возможность персистенции гиперплазии или микропролактиномы, не трансформирующихся в последующую стадию заболевания (т.е. в макропролактиному — опухоль). Не исключают также в качестве этиологических факторов нейроинфекции и травмы черепа, в том числе в перинатальном периоде.

Главный симптом — нарушение менструального цикла и/или бесплодие. Первое варьирует от опсо-,олигоменореи до аменореи. Особенно отчетливо нарушения менструального цикла выявляются в период хронических стрессовых ситуаций (конфликтные ситуации, хронические заболевания). Галакторея редко бывает первым симптомом СПГА (не более чем у 20 % больных). Ее степень варьирует от обильной, спонтанной, до единичных капель при сильном надавливании. Часто выявляются различные неспецифические жалобы: повышенная утомляемость, слабость, тянущие боли в области сердца без четкой локализации.

Мужчины с гиперпролактинемией обращаются к врачу, как правило, в связи с импотенцией и снижением либидо. Гинекомастия и галакторея встречаются редко.

Гормоны нейрогипофиза и их основные эффекты

Нейрогипофиз секретирует два гормона: антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин) и окситоцин. Оба гормона поступают в гипофиз из переднего гипоталамуса.

АДГ усиливает реабсорбцию воды из мочи в дистальных отделах почечных канальцев и является важнейшим регулятором водного баланса организма. Под влиянием АДГ стенка дистального канальца становится водопроницаемой (за счет активации цАМФ в клетках канальцевого эпителия), вода абсорбируется по осмотическому градиенту, происходит концентрация мочи и уменьшение ее конечного объема. Выраженный вазопрессорный эффект АДГ реализуется лишь при его концентрациях, во много раз превышающих антидиуретические. В физиологических условиях вазопрессорное действие не проявляется. Основным регулирующим фактором секреции АДГ является осмотическое давление крови. При повышении осмотического давления крови секреция АДГ усиливается, стимулируется реабсорбция воды в почечных канальцах и гиперосмия крови устраняется.

Окситоцин вызывает сокращение мышц матки и миоэпителиальных клеток молочных желез. Действие его на матку проявляется главным образом в инициировании процесса родов. В период беременности матка защищена от действия окситоцина прогестероном. Секреция окситоцина стимулируется импульсами при растяжении родовых путей, раздражении наружных половых органов и сосков при кормлении грудью.

Гипосекреция АДГ. Проявлением дефицита АДГ является несахарный диабет. Причины и механизмы его разнообразны, однако при первичных формах нарушения возникают всегда в гипоталамусе, а не в нейрогипофизе.

По этиологическому признаку выделяют три формы несахарного диабета: 1) первичная форма, связанная с опухолями гипоталамуса, воздействием на него различных повреждающих факторов или с дегенерацией гипоталамических ядер; 2) семейная (наследственная форма), встречающаяся в двух вариантах: а) наследственный ферментный дефект и неспособность к синтезу АДГ; б) наследственный дефект почечных рецепторов АДГ (блокируется чувствительность к гормону); 3) нефрогенная форма, связанная с приобретенной патологией почечных канальцев.

Главное проявление несахарного диабета — это постоянная полиурия, достигающая 20 л мочи в сутки и более. Она сопровождается вторичной резко выраженной жаждой (полидипсией), иногда приобретающей доминантный поведенческий характер (пьют грязную воду, мочу).

Гиперсекреция АДГ. При этой патологии возникает «гипергидропексический синдром» (синдром Пархона) или «синдром разбавленной гипонатриемии» (синдром Шварца). Их генез связан с повреждениями мозга при повышении внутричерепного давления, после инфекционных заболеваний, а также в результате эктопической продукции АДГ. Заболевание проявляется олигурией, гипергидратацией и связанной с гемодилюцией гипонатриемией.

Нарушения функций надпочечников

Корковое вещество надпочечников образует несколько стероидных гормонов-кортикостероидов; мозговое вещество продуцирует биогенные моноамины — катехоламины.

Корковое вещество надпочечников состоит из трех зон: клубочковой, пучковой и сетчатой.

Клубочковая зона синтезирует минералокортикоиды, главным из которых является альдостерон. Основная точка приложения его действия — почки; он действует также на слюнные железы, ЖКТ, сердечно-сосудистую систему. В почках альдостерон стимулирует канальцевую реабсорбцию натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммония и магния.

Пучковая зона продуцирует глюкокортикоиды (ГК) — гидрокортизон (кортизол) и кортикостерон. ГК способствуют всасыванию углеводов в кишечнике, тормозят их превращение в печени в жиры, способствуют накоплению гликогена в печени, ослабляют утилизацию глюкозы в мышцах. ГК активируют синтез белков в печени и в то же время обладают выраженным ингибирующим синтез и катаболическим действием в отношении белков мышц, соединительной ткани, лимфоидной и других тканей. Сложное действие оказывают ГК на жировой обмен. Помимо торможения липогенеза и усиления мобилизации жира из депо и кетогенеза, они оказывают пермиссивное действие на жиромобилизующий эффект катехоламинов, а при длительном избытке способствуют повышенному отложению жира с характерной его топографией (в области туловища, лица). ГК оказывают влияние и на водно-электролитный обмен. Обладая слабым минералокортикоидным действием, они усиливают реабсорбцию натрия и выделение калия почками, тормозят выделение АДГ, а следовательно, увеличивают диурез; снижают почечный порог для глюкозы и ведут к глюкозурии при нормогликемии. В патологических условиях и при длительном воздействии значительных доз экзогенных гормонов ГК проявляют еще ряд свойств: 1) противовоспалительное, 2) противоаллергическое и иммуносупрессивное, 3) подавляют размножение и активность фибробластов, 4) усиливают секрецию соляной кислоты и пепсина.

Сетчатая зона надпочечников синтезирует мужские сексуальные гормоны (андрогены) — дигидроэпиандростерон, дигидроэпиандростерон-сульфат и др., а также следовые количества женских половых гормонов — эстрогенов. Эти надпочечниковые стероиды способны преобразовываться в тестостерон. Сами надпочечники вырабатывают мало этого вещества, равно как и эстрогенов (эстрадиола, эстрона). Однако надпочечниковые андрогены могут служить источником эстрогенов, образующихся в подкожно-жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной железе. Важно отметить, что секреция андрогенов находится под контролем АКТГ. Однако, в отличие от кортизола, в системе регуляции их синтеза не реализуется в заметной степени обратная связь и при повышении их уровня ингибирования синтеза АКТГ не происходит.

Гипофункция коры надпочечников

Остановлюсь лишь на некоторых заболеваниях, связанных с гипофункцией коры НП.

Острая недостаточность коры НП (синдром Уотерхауса–Фридриксена). Развивается у новорожденных, детей и лиц молодого возраста. У новорожденных заболевание может быть вызвано кровоизлиянием в кору надпочечников при тяжелых родах, сопровождавшихся асфиксией или наложением щипцов, эклампсией. Кровоизлияние в кору надпочечников возможно при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина, дифтерия), сепсисе, при геморрагическом диатезе, тромбозе надпочечных вен и т.д. Развивается также при удалении гормонально-активной опухоли коры НП (в случае функционально неполноценного оставшегося надпочечника).

Патогенез. В результате внезапного возникновения дефицита глюко- и минералокортикоидов катастрофически быстро возникают тяжелые нарушения обмена, свойственные аддисоновой болезни, бурно развивается состояние, напоминающее тяжелую форму аддисонового криза, что нередко приводит к смертельному исходу.

Проявления. В зависимости от преобладания симптомов поражения той или иной системы различают: 1) желудочно-кишечную форму (тошнота, рвота, понос, дегидратация, снижение АД); 2) сердечно-сосудистую форму (тахикардия, снижение АД, коллапс); 3) менингоэнцефалитическую форму (бред, судороги, кома); 4) смешанную форму (встречается наиболее часто).

Принципы терапии острой недостаточности коры НП: 1) замещение дефицита кортикостероидов; 2) коррекция водно-электролитного обмена (устранение дегидратации тканей, Na-K равновесия); 3) повышение АД; 4) борьба с инфекцией.

Хроническая недостаточность коры НП (аддисонова болезнь). Заболевание описано Аддисоном в 1885 г. Может быть связано с двусторонним туберкулезным процессом, метастазами опухолей, токсическими поражениями, амилоидозом. Часто встречается атрофия аутоиммунного происхождения. У многих больных выявляются антитела против стероидогенных клеток, и гипокортицизм комбинируется у них с гипогонадизмом. Хроническая недостаточность коры НП может возникнуть при длительной кортикостероидной терапии при различных заболеваниях. Вторичные (центральные) формы недостаточности НП могут быть вызваны дефицитом АКТГ вследствие повреждения аденогипофиза или гипоталамуса (редко). Гипофизарный гипокортицизм может быть компонентом пангипопитуитаризма при тяжелых поражениях гипофиза. Отмечаются также случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов. Хронический гипокортицизм проявляется астенизацией, апатией, снижением работоспособности, мышечной слабостью, артериальной гипотензией, анорексией, похуданием. Нередко наблюдается полиурия в сочетании с почечной недостаточностью.

Гиперпигментация кожи и слизистых — отличительный признак хронической первичной (периферической) надпочечной недостаточности. Повышенное отложение меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов, на задних поверхностях локтевых и коленных суставов. Обычно кожа приобретает бронзовую окраску, но может быть золотисто-коричневой, иметь землистый оттенок. Гиперпигментация никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности. Потемнение кожных покровов — это почти всегда одно из первых проявлений заболевания. Причиной служит резкое повышение секреции АКТГ в ответ на снижение секреции гормонов корой НП. АКТГ, воздействуя на меланофоры, вызывает усиление пигментации.

В основе проявления тотального гипокортицизма лежит недостаточность эффектов всех гормонов НП. Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит ГК), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией и выпадением пермиссивного эффекта ГК. Как следствие этого — снижение реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям (катехоламинов). Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока и эффективного фильтрационного давления. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек.

Со стороны ЖКТ часто отмечаются профузные поносы, являющиеся следствием недостаточного выделения пищеварительных соков и интенсивного выделения в кишечнике ионов натрия (недостаток альдостерона).

Гиперфункциональные состояния коры НП

Различают две формы избыточной секреции альдостерона: первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Причиной первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) обычно служит гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны. Проявления первичного гиперальдостеронизма сводятся к трем основным группам симптомов: сердечно-сосудистым, почечным, нервно-мышечным. Основными проявлениями этих нарушений служат почечная задержка натрия и потеря калия. Для восполнения дефицита калия в крови и внеклеточной жидкости последний выходит из клеток. Взамен калия внутрь клеток поступают натрий, хлор, протоны водорода. Накопление натрия в клетках стенок сосудов приводит к их гипергидратации, сужению просвета, увеличению периферического сопротивления и, следовательно, повышению АД. Артериальной гипертензии способствует также увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов. В результате гипертензии, особенно часто у детей, встречаются изменения глазного дна, приводящие к нарушению зрения вплоть до слепоты. Наблюдаются нарушения ритма сердца. На ЭКГ характерные для гипокалиемии изменения (уменьшение зубца Т, высокий U). В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Затем олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ. Отеков при синдроме Конна, как правило, не бывает. Это объясняется полиурией и тем, что осмолярность межклеточной жидкости изменяется мало, а внутриклеточная повышается.

Нарушения в нервно-мышечной системе, как правило, проявляются мышечной слабостью, парестезиями, судорогами.

Вторичный гиперальдостеронизм. В физиологических условиях встречается при сильных стрессах, беременности, менструации, гипертермии и т.д. Патологический гиперальдостеронизм возникает при трех группах заболеваний: сопровождающихся гиповолемией, ишемией почек, нарушением функции печени (цирроз). Накопление альдостерона при заболеваниях печени связано с тем, что он там метаболизируется. Кроме того, при патологии печени снижается количество глюкуроновых соединений гормона, а следовательно, растет содержание его активной формы (свободной).

В частности, к первой группе относят острую кровопотерю, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной протеинурией и гипопротеинемией. В этих случаях усиленная продукция альдостерона связана с активацией ренин-ангиотензинной системы в ответ на гиповолемию. Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией и другими сходными симптомами. Однако при нем, в отличие от синдрома Конна, в крови имеется высокий уровень ренина и ангиотензина и развиваются отеки.

Гиперпродукция глюкокортикоидов. Болезнь Иценко–Кушинга. Эта патология обусловлена центральным гиперкортицизмом. Одной из причин данного заболевания является гормонпродуцирующая опухоль передней доли гипофиза — базофильная аденома. В ряде случаев болезнь связана не с опухолью гипофиза, а с чрезмерной продукцией соответствующими ядрами гипоталамуса кортиколиберина. Избыток этого фактора приводит к усиленному образованию базофильными клетками передней доли гипофиза АКТГ, чрезмерной стимуляции пучковой и сетчатой зон НП и двусторонней гиперплазии этих желез.

Проявления болезни связаны с гиперпродукцией глюкокортикоидов. Определенное значение имеет также избыточное образование андрогенов и минералокортикоидов. Болезнь И–К чаще встречается у женщин молодого возраста.

Из неспецифических симптомов больных беспокоят общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боли в ногах, спине, сонливость. Характерен внешний вид больного: круглое «лунообразное» багрово-красное лицо, умеренный гипертрихоз (у женщин), ожирение (преимущественное отложение жира в области лица, шеи, верхней половине туловища). Характерны также атрофические западающие багрово-красные или фиолетовые «полосы растяжения» (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Часто выявляется остеопороз — поражение белковой матрицы костей с вторичной их деминерализацией. «Стрии» и костные изменения связывают с белково-катаболическим и антианаболическим действием избытка глюкокортикоидов. Как правило, страдает сердечно-сосудистая система. Развивается стойкая высокая артериальная гипертензия с вторичными нарушениями: расстройством мозгового кровообращения, ретинопатией, сморщенной почкой, перегрузочной формой сердечной недостаточности. В генезе кардиальных нарушений существенное значение имеет так называемая электролитно-стероидная кардиопатия. Она связана с локальными электролитными сдвигами в различных участках миокарда — увеличением внутриклеточного натрия и уменьшением калия. Следовательно, при данной патологии перегрузочная форма сердечной недостаточности сочетается с миокардиальной. Основная роль в сердечно-сосудистых расстройствах при болезни И–К принадлежит нарушениям электролитного баланса, в частности задержке натрия. На ЭКГ изменения, характерные для гипокалиемии: снижение зубца Т, депрессия ST, удлинение интервала QT, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Иммунодепрессивным действием избытка ГК обусловлено снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям при болезни И–К. Кроме того, наблюдается пониженная толерантность к глюкозе, гипергликемия и нередко (в 15–25% случаев) — сахарный диабет (причина — «контринсулярные» свойства ГК).

Имеют место также нарушения свертывающей системы крови: кровотечения, тромбоэмболии. В периферической крови обнаруживаются лимфопения, эозинопения, эритроцитоз. В большинстве случаев нарушается функция почек. При исследовании мочи часто обнаруживается протеинурия, увеличение количества форменных элементов, цилиндрурия. При биопсии почек выявляются изменения по типу гломерулонефрита. Очень часто страдает функция половых желез. У женщин нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи. В 75 % случаев наблюдается вирилизация. У мужчин наблюдаются явления демаскулинизации: уменьшение размеров яичек и полового члена, снижение либидо и потенции, выпадение волос на теле (тормозятся гипофизарные гонадотропины, как следствие — недостаток тестостерона в яичках, нарушение сперматогенеза).

Первично-гландулярная (периферическая) форма гиперкортицизма. Эта форма патологии является, как правило, следствием образования кортикостеромы — гормонально-активной опухоли коры надпочечников, исходящей из пучковой зоны и продуцирующей кортизол, или злокачественной опухоли. Подчеркну, что при развитии опухоли вовлекаются все зоны коры НП (первичный, тотальный гиперкортицизм). Периферическую, первично-гландулярную форму гиперкортицизма в клинике обозначают термином «синдром Иценко–Кушинга».

Внешние проявления синдрома И–К сходны с симптоматологией болезни И–К. Принципиальные различия между ними залючаются в том, что для болезни И – К характерно сочетание гиперкортицизма с высоким уровнем АКТГ и двусторонней гиперплазией НП. При синдроме И – К продукция АКТГ по механизму обратной связи подавлена первичным избытком ГК и уровень АКТГ в крови понижен.

С целью уточнения механизма развития патологии в клинике используют пробу с дексаметазоном (тест подавления Лиддла) — активным аналогом глюкокортикоидов. При болезни И–К введение его небольших доз (8 мг в день) подавляет активность коры НП (тормозится выделение АКТГ); при синдроме И–К такой эффект отсутствует. Еще одно отличие синдрома И–К: при нем, в отличие от болезни И–К, обнаруживается увеличение одного НП с атрофией другого.

Гиперпродукция гормонов сетчатой зоны коры НП (адреногенитальный синдром, АГС). Данный вид нарушений коры НП встречается в двух основных формах: 1) врожденной вирилизирующей (virilis — мужской; андрогенизирующий) гиперплазии НП и 2) гормонально-активной опухоли — андростеромы (андробластомы).

Врожденная форма АГС. Эта форма патологии связана с генетическим поражением ферментных систем, участвующих в синтезе глюкокортикоидов, и, как следствие этого, избыточным образованием андрогенов с нарушением полового развития. Заболевание впервые описал De Crechio (1865 г.), который на вскрытии больного мужского пола обнаружил внутренние женские половые органы.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов. В результате действия рецессивного гена может поражаться один из ферментов, что приводит к нарушению образования кортизола, дефицит которого в крови опосредованно через гипоталамус, а также непосредственно через гипофиз вызывает избыточное (компенсаторное) образование кортикотропина, гиперфункцию и гипертрофию коры НП. Резко возрастает образование андрогенов, в синтезе которых вышеуказанные ферменты участие не принимают.

Различают четыре клинические формы заболевания: 1) простая вирилизирующая форма (наиболее частая); 2) вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма, гипоминералокортицизм); 3) вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко); 4) смешанная. Еще раз подчеркну, что во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона. Также во всех случаях синтез андрогенов увеличивается, что оказывает влияние на развитие половых органов.

Проявления АГС наиболее ярко выражены у девочек и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения (хотя могут проявляться и значительно позже). Как правило, дети с этим заболеванием рождаются крупными в результате анаболического действия андрогенов. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов выражены настолько резко, что бывает трудно установить пол ребенка.

Если избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции НП. Ранним признаком вирилизации у девочек служит появляющееся в возрасте 2–5 лет (или ранее) ненормальное, избыточное оволосение — гипертрихоз (или гирсутизм). В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается и на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост вскоре прекращается и в конечном счете имеется низкорослость. Характерно также чрезмерное развитие мускулатуры (плечевого пояса). Молочные железы не развиваются, менструации не наступают. Голос грубеет, появляется акне. У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, часто появляется облысение в области лба.

Мальчики с врожденной гиперплазией НП обычно рождаются с нормальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: явно преждевременно развиваются вторичные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия). В то же время из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые железы остаются недоразвитыми и сперматогенез может полностью отсутствовать. Характерен внешний вид: низкий рост, короткие ноги, развитая мускулатура («ребенок геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме АГС в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с уже указанными признаками АГС, наблюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: потеря натрия, гиперкалиемия, гипогидратация и, как следствие, артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорогами и расстройством гемодинамики вплоть до коллапса.

АГС с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидным действием, что ведет к задержке натрия, потере калия и, следовательно, к стойкой артериальной гипертензии. Наряду с этим имеются также отчетливые признаки вирилизации (псевдогермафродитизм у девочек, макрогенитосомия у мальчиков). Иногда встречаются и стертые формы заболевания, проявляющиеся нерезко выраженными симтомами: умеренным гипертрихозом, нарушением менструального цикла.

Диагностика АГС основывается на клинических проявлениях и результатах лабораторных методов исследования. В настоящее время наиболее информативным для диагностики стертых форм АГС выступает определение исходного уровня гормонов в плазме крови и их динамики на фоне проведения гормональных проб. Например, с целью уточнения источника и характера гиперсекреции андрогенов при подозрении АГС используют пробы с дексаметазоном и АКТГ. При АГС назначение дексаметазона по механизму обратной связи подавляет секрецию АКТГ. Уменьшение стимуляции надпочечников приводит к снижению надпочечникового стероидогенеза и уменьшению синтеза надпочечниковых андрогенов. Дексаметазон обычно назначается в дозе 40 мг/кг веса в сутки в течение трех дней. Для оценки пробы определяется исходный уровень андрогенов (обычно дегидроэпиандростерона и тестостерона) и 17-гидроксипрогестерона в крови (или суммарных 17-КС, ДЭА в моче) и в последний день пробы. Проба считается положительной, если на фоне приема дексаметазона уровень андрогенов и 17-гидроксипрогестерона снижается на 50 % и более.

Приобретенная форма гиперфункции сетчатой зоны вызывается, как уже отмечалось, гормонально-активной опухолью, происходящей из сетчатой зоны НП и продуцирующей большое количество андрогенов.

Проявления заболевания у женщин совпадают с врожденным АГС. В отличие от врожденного АГС, при андростероме обычно нет значительного повышения содержания АКТГ в плазме, но резко увеличено выделение с мочой 17-кетостероидов (иногда до 1000 мг в сутки).

Мозговое вещество надпочечников. Мозговое вещество надпочечников синтезирует и выделяет два гормона: адреналин и норадреналин. В нормальных условиях надпочечники выделяют значительно больше адреналина (около 80 %). Метаболические и физиологические эффекты катехоламинов многообразны. Они оказывают выраженное прессорное гипертензивное действие, стимулируют работу сердца, влияют на гладкую мускулатуру, регуляцию углеводного обмена, катаболизм белков и т.д. Недостаточность гормонообразования мозгового вещества НП как самостоятельная форма эндокринопатий практически не встречается. Это связано с тем, что в организме помимо мозгового слоя НП имеется достаточное количество хромаффинной ткани, способной продуцировать адреналин. Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при опухоли, исходящей из мозгового вещества НП, — феохромоцитоме и некоторых других (редких) опухолях хромаффинной ткани. Усиленное выделение гормонов может провоцироваться психической или физической нагрузкой, болевым раздражением и другими стрессорными факторами. Для данного заболевания характерны прежде всего сердечно-сосудистые расстройства: тахикардия, спазм периферических сосудов и резкое повышение АД. При пароксизмальной форме больные ощущают тревогу, страх, резкие пульсирующие головные боли; возникают обильное потоотделение, мышечная дрожь, возможны тошнота, рвота, нарушения дыхания. В крови отмечается гипергликемия (усиливается гликогенолиз). В случаях с постоянно повышенным артериальным давлением возникают изменения сосудов и другие нарушения, свойственные тяжелой прогрессирующей артериальной гипертензии.

Глава 32
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ
и параЩитовидной ЖЕЛЕЗ

Общие вопросы структуры и функции щитовидной железы хорошо известны из курса физиологии, гистологии, экспериментальной патофизиологии. Поэтому подробно на этом мы останавливаться не будем. Напомню, что главными гормонами щитовидной железы (ЩЖ) являются йодистые производные аминокислоты тирозина — тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны вырабатываются тироцитами (фолликулярными клетками, или А-клетками железы).

Специфическим регулятором образования и секреции Т3 и Т4 является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), в свою очередь находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина. Кроме ТТГ, секреция тиреоидных гормонов активируется непосредственно симпатическими импульсами (хотя и не столь интенсивно, как тиротропином). Таким образом, регулирующие влияния гипоталамуса на ЩЖ могут осуществляться как через гипофиз, так и парагипофизарно. Почти весь Т4, поступающий в кровь, обратимо связывается с белками сыворотки. Между связанными и свободными Т4 устанавливается динамическое равновесие; при этом гормональная активность проявляется только у свободной фракции. Т3 связывается с белками крови слабее, чем Т4. Рецепция гормонов происходит внутри клетки. Проникнув в нее, значительная часть Т4 теряет один атом йода, переходя в Т3. Сейчас доминирует точка зрения, что основным действующим в ядре клетки гормоном является Т3. Почти по всем показателям активности тиреоидных гормонов Т3 значительно (в 3–10 раз) превосходит Т4.