Желудочно-кишечного тракта

Психосоматика пищевого поведения. Поглощение и выделение — основные функции желудочно-кишечного тракта. Но они в своих проявлениях нахо­дятся в определенных отношениях с окружающим человека миром, связаны с его эмоциональным состоянием, с отноше­ниями с другими людьми и с внешним жизненным простран­ством. Моторные, вегетативные, гуморальные и центральные процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека. Поэтому неудивительно, что такие действия человека, как процессы принятие пищи, жева­ние, глотание, переваривание и выделение остатков прочно входят в более тонкие уровни взаимодействия человека — с окружающими его другими людьми. Это находит свое отраже­ние в повседневной речи — «тебе это не по зубам», «его трудно раскусить», «ты вряд ли это переваришь», «аж слюнки потекли», и т. д., не говоря уже о столь богатом отражении в речи процесса выделения — «с г... смешать», «ты в полном дерьме» и т. д.

Новорожденный ребенок в функционально-психологиче­ском отношении являет собой сплошной рот. Это самый главный инструмент взаимодействия новорожденного с окру­жающим. Так или иначе, но кормление и чувство сытости в дальнейшем, с развитием ребенка и становлением уже зрелой личности, служат не только для достижения насыщения, но и опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Прием пищи и процесс насыщения ос­таются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетво­рения, к которой можно всегда прибегнуть при любом разоча­ровании.

Эта внутренняя связь между психическим состоянием че­ловека и процессом поглощения-выделения приводит к тому, что эмоциональное состояние человека при принятии пищи оказывает влияние на дальнейший процесс ее переваривания. Такие переживания, как агрессия, опасение, страх, депрес­сия, тормозят функции желудка и кишечника, нарушают моторику и как следствие приводят сначала к функциональным, а при прогрессировании процесса — к органическим измене­ниям структуры желудочно-кишечного тракта. Агрессия, опа­сение, страх — биологически эти переживания связаны с функцией сокращения мышечных клеток. При опасности или агрессии возникает рефлекторный спазм, напряжение. Ни одно живое существо, кроме человека, не будет принимать пищу, находясь в этих состояниях, потому что для этого нуж­но вначале расслабиться — высунуться из своего панциря (на­турального или мышечного). Современный же человек пере­носит законы хищного мира в мир социальных отношений. По сравнению с животным миром он более безопасен, но в нем «опасность» — это не столько опасность быть убитым ли съеденным, сколько опасность быть уволенным. Человек не только способен есть в состоянии подавленности, агрессии или страха, но и прибегает к поглощению большого количест­ва пищи как к средству «успокоить нервы». В результате пища попадает в спазмированный, зажатый от стресса пищевод, желудок, кишечник. Следствием этого является широчайший спектр желудочно-кишечных расстройств, начиная от гастри­та и заканчивая прободными язвами.

Опорожнение кишечника в обыденной жизни связывает­ся с агрессивными чувствами, направленным против лично­сти («обо...ли с ног до головы»). Анальная зона вообще связы­вается с подавленной борьбой против авторитета («ср... я на них хотел»).

У многих животных дефекация связана с ситуацией спо­койствия и безопасности. Враждебность не позволяет им вы­делить кал. Человек также стремится приурочить дефекацию к спокойному периоду дня, когда его не обременяют тяжелые проблемы и заботы. У животных выделение кала, как и мочи, используется как метка запахом и для отграничения своей территории. Кал здесь имеет отношение к собственности, к доверительной сфере, к обладанию.

Вместе с тем, неспособность что-то удержать, преувели­ченная бескорыстная отдача вплоть до переживания полной утраты, связаны с легким, даже слишком быстрым и частым выделением кала. Чувство подавленности, беспомощности, бессилия связано не только со страхом, но и с усилением дея­тельности кишечника (это хорошо знают солдаты перед ли­цом врага, артисты перед выступлением и студенты перед эк­заменом). При эмоциональной диарее (частых поносах, не обусловленных патологическими процессами в толстом ки­шечнике) ведущей причиной являются более или менее осоз­нанно пережитые ситуации страха и повышенного требова­ния со стороны окружающих.

Наряду с пищевым поведением система пищеварения в особенности пригодна для соматического посредничества в выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собст­венности, гарантирующей существование, а пищеварение — самую первоначальную форму управления и пользования этой собственностью.

Эти основные тенденции по мере развития человеческой личности, ее душевного и физического созревания и форми­рования совести приобретают сложное выражение: чувство вины и покаяние могут выражаться в отказе от пищи или упорной рвоте. Волчий голод становится симптомом регрес­сивного стремления к защищенности перед лицом превы­шающей возможности человека задачи.

К стремлению к защищенности и собственности могут присоединяться алчность и стремление к власти, в обраще­нии с содержимым кишечника может разыгрываться пробле­матика отдавания и удержания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание или, наоборот, упрямство и отвергание.

Соматоформная вегетативная дисфункция пищеварительной системы. Нарушения работы пищеварительной системы могут возникать еще в раннем детстве и быть обусловлеными многими причинами: наследственная предрасположенность, осложнения во время родов, раннее искусственное или смешанное вскармливание, нарушение ритма питания, перенесенные заболевания органов пищеварения (кишечные инфекции, глисты), нервно-психическое напряжение.

Участие нервно-психических факторов в этиопатогенезе хронических заболеваний органов пищеварения считается общепризнанным. Необходимо учитывать комплекс психосоциальных влияний, включающих особенности личности больного, условия воспитания, психотравмирующую ситуации.

Особенности личности людей, страдающих ЖКР, характеризуются тревожностью, мнительностью, обидчивостью, тоскливостью, непереносимостью отрицательных эмоций, неуверенностью в себе, неумением осмысливать свои проблемы, потребностью в защите и социальной поддержке, сниженной самооценкой.

Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта проявляется в виде невроза пищевода и невроза желудка.

Невроз пищевода

Под обобщенным понятием невроз пищевода или «нарушения глота­ния» опи­сываются функциональные нарушения актов приема пищи и гло­тания. Психосоматическое значение имеют следующие синдромы:

- заглатывание воздуха (аэрофагия) (отмечается как и взрослых так и у детей);

- затруднение глотания с чувством давления в горле или без него;

- нарушения глотания с рвотой (так называемый рвот­ный невроз);

- «синдром комка» — страх глотания.

Общим для этих нарушений является то, что акт глота­ния, протекающий как рефлекторный процесс с последова­тельным расслаблением и напряжением мышц, не может ре­гулироваться, хотя для этого нет органических причин.

При аэрофагии происхо­дит заглатывание человеком большого количества воздуха с фор­мирующимся чувством переполнения желудка и потребностью ос­вободить его от воздуха. Именно поэтому частым симптомом аэро­фагии считается громкая насильственно совершаемая отрыжка воздухом. Пациенты склонны с целью устранения чувства дискомфорта в области желудка неоднократно и часто совершать отрыжку. При этом не всегда она достигает цели, и требуется многократное повторение данного действия.

Процесс глотания естественным образом приводится в действие благодаря приему пищи, но может возникать и вслед­ствие «пустых глотков», т. е. при заглатывании воздуха или слюны. С этим связана возможность психосоматических на­рушений. Если чувство отвращения к еде или вообще настро­енность на протест очень сильны, то может возникнуть даже антиперистальтика с готовностью к рвоте и ее появлением. Рвота — это врожденная защитная функция у животных и че­ловека, которая устраняет вредное вещество путем антипери­стальтики. У человека это часто бывает связано с чувством отвращения. В процессе развития и воспитания чувство от­вращения и отвержения смещается с еды и символически пе­реводится на различные ситуации, личности и внутренние со­стояния. Но и при этом место внешней опасности и полезных шаблонных реакций может занимать своеобразная для чело­века внутренняя ситуация (Бройтигам и др.,1999).

«Синдром комка» проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и кото­рое затрудняет акт глотания: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение су­ществует независимо от акта глотания. Но чтобы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъективное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию, почти всегда обусловленную органической причиной.

Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от уду­шья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле. Больной жует очень медленно и маленькими порциями, тща­тельно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других лю­дей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений за­висимости от родителей или партнера, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.

При оценке функциональных моторных нарушений зако­номерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклоне­ние от приема пищи. Это защитное напряжение сосредоточи­вается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начина­ется непроизвольный акт глотания.

Обычно при этом выявляются истерические конфликт­ные ситуации или депрессивные состояния с ипохондриче­скими чертами. Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются. При депрессиях в 10% случаев как ее соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле яв­ляется классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фанта­зиями, которые отвергаются. Ком в горле, шар, который раз­растается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нем остаются кусочки пищи — все это характерные проявления депрессивных или истеричных больных. При истерических расстройствах прием пищи и глотание, как уже сказано, свя­заны с сексуальными фантазиями. При этом чувство страда­ния обычно малозаметно, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни. Страх перед глотанием пиши и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки.

Невроз желудка

При неврозе желудка возникает симптоматика, в основе которой лежат нарушения секреторной и мотор­ной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптомы при этом расстройстве могут встречаться единично или в комбинации: отрыжка, чувство переполнения желудка, легко возникающее неприятное ощущение в области желудка, тошнота, доходящая до позывов к рвоте, рвоты, голодные боли с улучшением после приема пищи. Часто бывает сложно провести различие между нейрогенными (центральными) и органическими (перифери­ческими) факторами.

Многие функциональные желу­дочные симптомы вторичны и вызваны наличием вред­ных привычек, имеющих отношение к питанию. Такие привычки, как недостаточное прожевывание пищи, слишком быстрое глотание, заглатывание воздуха, не­умеренность и неразумный выбор пищи часто являются выражением эмоционального конфликта, вследствие чего подобные расстройства также можно рассматри­вать как психогенные. Чрезмерная нагрузка на желудок под влиянием подобных привычек в течение длитель­ного времени может приводить к локальным пораже­ниям желудка (гастритам). Из-за чрезвычайного разно­образия и сложности симптоматики дифференциация между психогенными (функциональными) и локаль­ными (органическими) факторами становится невозможной.

Желудочные нервные расстройства могут про­являться в виде легкого недомогания после еды, изжоги, потери аппетита и отрыжки вплоть до тяжелой гастралгии и неустранимой рвоты. Физиологическая основа этих симптомов так же разнообразна, как и сами симптомы. Гипохлоргидрия часто возникает при депрессивных состояниях и на фоне утомления. Хроническая гипохлоргидрия и сопутствующая ей симптоматика часто наблюдаются при таком психологическом фоне, кото­рый характерен для пептической язвы.

Все эти функциональные желудочные симптомы, на которые влияют тревоги, страхи, семейные ссоры и не­удачи в делах, часто встречаются в медицинской прак­тике. Как показал опыт последней войны, дополни­тельными причинными факторами являются продол­жительное перенапряжение и высокая степень риска. Общим знаменателем этих эмоциональных напряже­ний является сильное желание отдыха, защищенности и помощи. Соответственно положительная динамика невротических желудочных симптомов может быть ус­пешно достигнута путем отдыха, смены обстановки и освобождения от эмоционально напряженных жизнен­ных ситуаций. Симптомы могут не поддаваться ника­кой лекарственной терапии до тех пор, пока больной подвергается стрессу повседневной жизни. На отдыхе или в санатории тот же самый больной может проде­монстрировать быстрое восстановление, пренебрегая предписанным режимом и диетой без каких-либо нега­тивных последствий. Тем не менее лечение отдыхом или смена обстановки может рассматриваться только как симптоматическое средство, поскольку при этом не разрешаются лежащие в основе патогенные эмоцио­нальные конфликты. Многие пациенты продолжают свою профессиональную и социальную деятельность и не могут постоянно оставаться изолированными от по­вседневной реальности. Поэтому в серьезных случаях показана систематическая психотерапия, направленная на решение базовых проблем личности в целом. Желу­дочную симптоматику приходится рассматривать толь­ко как индикатор личностного расстройства, лежащего в основе этих невротических проявлений. Чрезмерное внимание, уделяемое этим симптомам, только поддер­живает уход невротика от эмоциональных нарушений, лежащих в основе этих симптомов, и, таким образом, способствует сохранению расстройства. Долг врача в таких случаях предписывает обратить внимание паци­ента на вторичность физиологических симптомов и про­тивостоять его бегству в болезнь, принуждая к тому, что­бы он прошел психотерапию, благодаря которой получит возможность уладить свои эмоциональные проблемы.

Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта проявляется в виде запоров и синдрома раздраженного кишечника.

Запоры

О запоре говорят, когда в течении нескольких дней не происходит спонтанного опорожнения кишечника и содержимое стула имеет очень твердую консистенцию. Около 35% трудоспособного женского населения и 10% мужского склонны к запорам.

Пациенты, страдающие запорами, часто обнаруживают так называемую анальную триаду Фрейда: упрямство — лю­бовь к порядку — бережливость. Эти признаки и их крайно­сти — нетерпимость, педантизм и скупость — обнаруживают­ся прежде всего в рамках обсессивной структуры личности. Вероятно, исходная личность и воспитание любви к чистоте рано приводят к ригидному «сверх-Я», к интроекции (усвое­нию) родительских масштабов в качестве собственного мира ценностей.

Как причинная семейная ситуация обычно описывается детство со строгой матерью, которая очень требовательна к детям в отношении дарения и получения подарков. Все, что они сами получают в подарок, они должны в соответствии с требованиями родителей тут же разделить с другими. Эти дети и сами становятся чрезмерно требовательными в отношении дарения и получения подарков. С представлением о самоот­даче связываются фантазии о собственных обязанностях, что приводит к устойчивым защитным формам поведения, по­скольку такие люди часто орально заторможены, т. е. не могут ничего себе позволить, и для них страх утраты становится тем более угрожающим. Матери часто не способствуют пережива­нию полноты, изобилия, поэтому оральные фрустрации и анальные страхи утраты объединяются и отдача может связы­ваться с негативными эмоциями. Пока не яс­но, достаточно ли этих общепризнанных внешних условий для развития заболевания.

Хронические запоры наблюдаются по большей части у депрессивных, внешне спокойных, но внутрен­не напряженных, малообщительных и неуверенных в себе па­циентов. Александер (2002) следующим образом обозначил их установку: «Я ничего не могу ожидать от других и поэтому могу им ничего не давать, я должен удержать то, что у меня есть».

Иногда запор развивается как компенсация чрезмерного наслаждения тратами. Здесь речь идет о добродушных людях, которые склонны раздавать на все стороны. Это, может быть, объясняет большую склонность к запорам у женщин, чем у мужчин: в женской социализации готовность к жертвам име­ет, как и прежде, большое значение. Часто больные чрезмер­но следят за деятельностью своего кишечника.

Выделяются следующие связи переживании при хронических запорах:

1. Телесный радикал протестной реакции.

2. Попытка удержать, чтобы овладеть, выстоять.

3. Отступление в страхе.

4. Страх и защита от слишком большой отдачи.

5. Связь дефекации с «грязными» побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасные, и поэто­му отвергаемыми.