Лекція 5. Механізми розміщення ресурсів в системах охорони здоров'я

1. Механізми перерозподілу доходів. Концепції справедливості.

2. Питання соціального вибору. Компроміс між справедливістю і ефективністю.

3. Порівняльна характеристика механізмів розміщення в охороні здоров'я.

4. Договірні стосунки, як механізм ефективного розподілу ресурсів в охороні здоров'я.

5. Види договорів, які застосовуються в охороні здоров'я.

Особливості застосування контрактів в країнах з перехідною економікою.

 

 

7.3. Договірні відносини як механізм ефективного розподілу ресурсів у системі охорони здоров'я

7.3.1. Сутність договірних відносин

Основною проблемою державного сектора охорони здоров'я є те, що нечітко визначено очікувані продукти діяльності медичних закладів в обмін на їх фінансування. Державна система охорони здо­ров'я працює, передусім, на основі бухгалтерського обліку і, таким чином, для неї важливою є звітність, що забезпечує правильний облік і цілеспрямованість витрат. Ефективність діяльності практично не береться до уваги, адже оцінка ефективності використання ресурсів вимагає порівняння витрат і кінцевого результату. Те саме стосується і справедливого розподілу, оскільки не існує надійного визначення того, хто саме отримує ті чи інші послуги. Таким чином, в умовах обмежених ресурсів головним завданням є забезпечення якомога тіснішого зв'язку між фінансуванням і кількістю та якістю медичних послуг, що надаються громадянам. Механізмом, який забезпечує та­кий зв'язок, є розмежування функцій фінансування і надання медич­них послуг та встановлення договірних відносин між ними. У міру послаблення прямих управлінських зв'язків між вказаними елемен­тами все більш важливу роль відіграють механізми розподілу ресурсів, оскільки вони дають змогу покупцям забезпечувати контроль за витра­тами на макрорівні, а також підвищувати результативність роботи медичних закладів. Це суттєво змінює характер взаємодії фінансую­чої сторони і надавача медичних послуг, а саме пряме підпорядку­вання лікувально-профілактичних закладів органу управління охоро­ною здоров'я поступається місцем їх взаємодії, основою якої є дого­вір (угода, контракт), який визначає обсяг, якість, ціну медичних по­слуг, а також взаємні зобов'язання щодо їх виконання; утверджується принцип "гроші йдуть за пацієнтом", тобто населення може вибира­ти надавачів у рамках тих закладів, які беруть участь у реалізації про­грами державних гарантій, а, у свою чергу, вибір споживачів є голов­ним джерелом інформації для покупця медичної допомоги, який і має право вступати в договірні відносини з будь-якими надавачами (в межах чи за межами адміністративного району), у тому числі із приватними; покупець медичної допомоги оплачує не ресурси, а кінцеві результати діяльності медичних працівників, при цьому він не просто відшкодовує витрати лікувально-профілактичних закладів, а й активно впливає на обсяг, якість і структуру медичної допомоги, що передбачає аналіз потреб населення, потоків пацієнтів, що тра­диційно склалися на певній території, пошук ресурсозберігаючих альтернатив, порівняння варіантів надання допомоги, вимоги до об­сягу, якості інформації, та кваліфікації управлінських фахівців. При­чому фінансовій стороні в договірній системі відводиться роль інфор­мованого покупця узгоджених обсягів медичної допомоги.

Важливою перевагою договірних відносини є те, що вони мо­жуть формуватися як у конкурентному, так і в неконкурентному се­редовищі. Договірні відносини в неконкурентному середовищі мож­на розглядати як перший крок до утвердження ринкового принципу розподілу ресурсів. У поєднанні з удосконаленням процесу контрак-тування, підвищенням самостійності лікувально-профілактичних закладів, конкурсним розміщенням замовлень на надання медичної допомоги і організаційною перебудовою системи надання медичної допомоги вони дають змогу реально перейти до формування ринко­вої системи відносин в охороні здоров'я.

Контрактна система розміщення фінансових ресурсів сприяє рівності доступу і розподілу ресурсів на пріоритетній основі, пере­дусім в інтересах населення, яке не отримувало до цього часу належ­ного медичного обслуговування, особливо соціально незахищених суспільних груп, що є особливо важливим в умовах України.

У процесі сучасних реформ, особливо у бюджетних системах охорони здоров'я, договірні відносини стали інструментом ведення переговорів стосовно ціни і якості. Вони дають змогу забезпечити виконання надавачами взятих на себе зобов'язань*.

Укладання контракту необхідне тоді, коли одна сторона купує послуги, а інша - надає їх. Це відбувається, якщо ці сторони є неза­лежними юридичними особами: наприклад, коли покупцем є держав­ний орган або незалежна страхова організація, а надавачем послуг -автономне, юридично засноване підприємство чи приватна організа­ція (комерційна або некомерційна).

 

* Договірні відносини є частиною більш масштабного процесу, який відбувається нині в багатьох секторах державної політики і суспільства. Голландський соціолог Де Сван описує Цей процес як перехід від командного суспільства до суспільства переговорів, в яких договірні відносини замінюють традиційні ієрархічні. Він вважає, що є два пояснення такого переходу до більш симетричної збалансованості владних повноважень у суспільстві. Швидкі технологічні зміни і дедалі більші потреби в ефективності і нововведеннях вимагають забезпечення більш ефективної координації, ніж це було можливо при функціонуванні жорсткої командно-контрольної моделі. На думку Свана, договірна модель має значно більший потенціал з погляду реагуван­ня на потреби окремих людей і невеликих груп, ніж командно-контрольна. Це зауваження та­кож необхідно враховувати для усвідомлення сучасних змін, що відбуваються в системах охо­рони здоров'я

Контракти між окремими юри­дичними особами є юридичними і в цьому разі будь-яка із сторін може розпочинати юридичні заходи впливу через місцеві суди у разі порушення іншою стороною контрактних зобов'язань. Такі контракти мо­жуть охоплювати спектр послуг від всебічного медичного обслугову­вання псиного контингенту населення до конкретних неклінічних по­слуг (наприклад послуги щодо підтримки чистоти в лікарні).

Однак усе більше посилюється інтерес до використання проце­су укладенням контракту всередині самого державного сектора, де покупець і постачальник послуг є частиною єдиної юридичної осо­би, тобто державної служби. Але якщо контракти не є юридичними, то було б помилково називати їх контрактами. Домовленості між різними рівнями чи підрозділами державного сектора правильніше було б названі "договорами на обслуговування", чи "договорами на управління результатами діяльності". Але навіть термін "договір" може виявитися неправильним, оскільки з юридичного погляду може і не бути відмінностей між договором і контрактом. У самому дер­жавному секторі точніше було б назвати такі документи "специфіка­ціями якості або надання послуг".

Назва документа не відіграє значної ролі за умови, що вона не викликає непорозуміння чи не надає аргументи для виправдання неба­жаних наслідків, викликаючи блокування запровадження такого ко­рисного підходу. Суть будь-якого такого "контракту" полягає в тому, що він формує у покупця послуг чітке уявлення про те, що він вима­гає від постачальника медичної допомоги, а надавач, у свою чергу, намагається забезпечити одержання конкретного продукту у вигляді медичних послуг обумовленої кількості і якості в обмін на те, що йому гарантується узгоджена оплата чи грошова компенсація.

Договірні відносини на сучасному етапі розглядаються як механізм досягнення цілей політики у сфері охорони здоров'я. Це координуючий механізм, який пропонує альтернативу традиційній комаидно-контрольній моделі управління охороною здоров'я, важ­ливою особливості якого є те. що він сприяє більш орієнтованому на ринок розподілу ресурсів, які базуються на розподілі функцій по­купців і постачальників медичних послуг. Договірні положення мо­жуть сприяти уникненню нечітко сформульованих зобов'язань, наді­ленню страховиків важелями впливу на заклади, які надають медич­ну допомогу.

Принцип розподілу фінансування і надання медичних послуг сформульований передусім для бюджетних систем охорони здоров'я (модель Веверіджа). На основі досвіду, накопиченого в системах стра­хування здоров'я, були запропоновані для обгрунтування запрова­дження контрактного підходу в системи чотири головні аргументи, які базуються на збиранні податків: заохочення децентралізації; поліп­шення роботи тих. хто забезпечує послуги; а також планування службохорони здоров'я і якості послуг та для вдосконалення управління. Однак цей принцип залишається дуже актуальним і для систем ме­дичного страхування (моделі Бісмарка). Страхові посередники в та­ких системах далеко не повністю виконують функцію покупця ме­дичної допомоги. Дослідження, проведені в рамках Національної служби охорони здоров'я Великобританії, свідчать про те, що договір­на модель дає змогу делегувати деякі повноваження нижчим ланкам системи управління, завдяки чому управлінці нижчої ланки отриму­ють більше повноважень щодо мобілізації ресурсів і задоволення потреб населення. Для децентралізації системи управління через до­говірні відносини використовуються два основні механізми: чітке визначення зобов'язань сторін, які домовляються, і відокремлення фінансових ризиків покупців і надавачів медичних послуг.

Завдяки першому механізму зобов'язання надавачів медичних послуг стають не умовами, а реаліями. Ці зобов'язання оцінюються з погляду досягнення результатів, а не вкладених ресурсів. їх вико­нання пов'язане із наявністю фінансових коштів, що особливо важ­ливо для країн з перехідною економікою, де системи охорони здоро­в'я серйозно недофінансовані через традиційний розподіл коштів у галузь за залишковим принципом. Чітке визначення зобов'язань обох сторін призводить також до того, що децентралізація управління стає найважливішим компонентом державної політики, а не просто на­слідком суб'єктивного вибору осіб, які приймають рішення.

Договори також забезпечують традиційні механізми розподілу ризиків. Відповідальність страховиків за покриття непередбачених витрат замінюється на договірний розподіл ризиків між страховика­ми і тими, хто надає послуги. Види домовленостей щодо розподілу ризиків варіюють від спрощених договірних положень у договорах з лікарнями про вартість і обсяги допомоги до різних схем, за яких ланка первинної медико-санітарної допомоги відіграє роль фондо-тримача (Російська Федерація, Великобританія та деякі регіони Швеції). їх загальною особливістю є те, що заклади, які надають ме­дичні послуги, стають певною мірою відповідальними за непередба­чені витрати.

Договірні відносини також сприяють запровадженню системи моніторингу і оцінки діяльності медичних працівників. Укладання контрактів спрямоване на те, щоб запровадити більш досконалий метод досягнення результатів діяльності і підзвітності, тобто такої системи, яка ставить конкретні вимоги до надання послуг. Практика договірних відносин використовується як інструмент планування, який забезпечує безпосередній зв'язок між плануванням і розподілом ресурсів, і в цьому сенсі вона не набагато відрізняється від плану вання і розподілу бюджету, але укладання контрактів має набагато більший потенціал для поліпшення показників як продуктивності, так і результативності. Укладання договорів можна розглядати як аль­тернативний спосіб забезпечення певних результатів, які традиційно досягалися з допомогою планування. Страховики, які здійснюють оцінку потреб у сфері охорони здоров'я і визначення пріоритетів, платять вибраним медичним закладам за надання послуг, які найкра­ще відповідають потребам населення.

Крім того, надання медичних послуг на договірній основі може сприяти вдосконаленню інформаційних систем. Для страховиків, за­цікавлених у запровадженні стабільної договірної практики, необхідна інформація про стан охорони здоров'я, потреби в медичній допомозі, результативність галузі, вартість послуг та ефективність діяльності медичних закладів, без якої неможливо скласти договори.

Однією із найважливіших цілей договірних відносин є заохо­чення переходу від стаціонарного до амбулаторного медичного обслу­говування, а також до найбільш ефективних з погляду витрат медич­них втручань. Ця стратегія має особливо велике значення для країн з перехідною економікою, де раніше бюрократичний контроль призво­див до серйозної деформації структури системи охорони здоров'я.

Таким чином, контрактний механізм дає змогу пов'язати фінан­сування з продуктами (медичними послугами), їх асортиментом, кінцевим результатом діяльності, що полегшує вимірювання і сприяє підвищенню ефективності та доступності; дає можливість узгодити права і >,ооов"язання обох сторін, що забезпечує більшу гнучкість і відповідальність за конкретні зобов'язання. Ймовірність реалізації вказаних потенційних переваг підвищується в тому разі, якщо дві сторони є повністю незалежними в своїх діях і мають свободу управ­ління стосовно виконання своєї частини контракту.

Контрактна система сприяє рівності доступу і розподілу ре­сурсів на пріоритетній основі, передусім в інтересах населення, яке не отримувало належного обслуговування. Роль уряду полягає в тому, щоб забезпечити рівноправність доступу до медичних послуг для того, щоб запобігти створенню вигідних з економічного погляду, але не настільки ж ефективних служб.

Контрактний механізм може стати дієвим інструментом упро­вадження політики у сфері охорони здоров'я і створення стимулів як для підвищення ефективності управління та розподілу фінансових ресурсів, так і для забезпечення відповідної якості та вдосконалення медичних технологій, однак для цього покупцям необхідна інформа­ція про стан здоров'я, потреби і пріоритети населення, яке обслуго­вується; ефективність конкретних медичних послуг та економічністьі корисність різноманітних шляхів їх надання; переваги споживачів та їх пріоритети.

< 7.3.2. Визначення потреби в медичній допомозі

для укладання контракту та цінності ^! й пріоритети споживача

Потреба в медичних послугах відображає стан здоров'я і є ре­зультатом рішення про необхідність звертання за медичною допомо­гою, обґрунтованого з погляду як пацієнта, так і медичної практики. Покупцям необхідно знати, які види медичних послуг і в якому обся­зі потрібні споживачам. Таку інформацію тільки частково можуть надати статистичні дані про використання послуг, хоча багато країн вимушені складати свої плани саме на цій основі. Ефективна кон­трактна система передбачає більш ґрунтовне знання місцевих потреб (включаючи не забезпечені в певний час), а це вимагає популяційних досліджень, перепису населення і використання інших спеціальних методів. Крім того, покупцям потрібна докладна інформація про структуру, частоту і поширеність захворювань серед населення. їм необхідно знати, яким чином ця інформація може бути трансформо­вана в кількісні, пріоретизовані й доступні показники медичних по­слуг, так щоб контрактна система могла забезпечити виконання по­ставлених завдань. Існують методи планування, в яких використову­ються порівняльні дані для оцінки потреб у послугах, які базуються на наявних популяційних дослідженнях. Ці методи можуть забезпе­чити інформаційну базу, а контракт - передбачати регулярний огляд і оновлення потрібних даних на основі квартальних і річних звітів щодо доступності і використання медичних послуг. У зв'язку з цим кон­трактна система може підвищити ефективність діяльності виробників послуг, надаючи їх більше і кращої якості за наявних ресурсів і для визначення того, хто має право на обслуговування, усуваючи таким чином бар'єри, що перешкоджають доступності послуг для незамож­них верств населення.

Бюджет покупця має бути розроблений на основі потреб у ме­дичній допомозі населення, яке обслуговується, а не вартості існую­чих послуг. Він формується на базі розрахунків, які враховують такі фактори, як вікова та статева структура, смертність та інші показни­ки здоров'я, а також відносну вартість наданих послуг. Якщо поку­пець вирішує припинити фінансування будь-якого виду послуг, то все одно він повинен знати, що в нього залишається еквівалентний бюджет на інші види послуг, передбачених для населення, необхідні медичні втручання і методи лікування. При цьому не завжди доступна така інформація та відома реальна вартість втручань незалежно від їх ефективності, однак еволюція охорони здоров'я до доказової системи збільшує кількість таких джерел інформації, хоча певна її частина і тепер цілком доступна для всіх країн, що дає змогу зробити її аналіз і адаптувати для власного застосування.

Незважаючи на те. що такі спроби можуть бути раціональни­ми (в сенсі дієвості чи ступеня віддачі від послуг), цінності і погляди споживача, зрештою, формують ту моральну і законодавчу основу, на якій базується фінансування державного сектора охорони здоро­вії і їх потрібно враховувати, приймаючи рішення про купівлю тієї чи іншої послуги.

Традиційно питання планування послуг розглядалися як пре­рогативи медичних працівників, хоча насправді таке планування яв­ляє собою результат взаємодії політичних, управлінських, історич­них, а також клінічних факторів. З розвитком нових технологій і зро­станням вартості лікарі не бажають брати на себе одноосібну відпо­відальність за рішення з планування послуг і вимагають більш чітких підходів до такого планування. Очевидно, що в перспективі покупці медичних послуг будуть змушені добиватися чіткого схвалення з боку споживача відносно як загальнонаціональних питань з охорони здо­ров'я, гак і місцевих зобов'язань. Покупці ж послуг повинні і будуть дедалі більше вимагати від надавачів послуг пошуку систематизова­них шляхів ознайомлення із запитами пацієнтів.

7.3.3. Процес укладання контракту

І Іроцес укладення договорів можна розглядати: як інструмент планування і управління медичною допомогою, як в умовах конкуренції, так і поза нею, а також як інструмент забезпечення інформованого вибору тих, хто надає медичну допомогу. Перше передбачає, що до­говори можуть бути невід'ємною частиною процесу планування не­залежно від того, яку роль у розподілі ресурсів відіграють ринкові відносини. Інакше кажучи, процес укладення договорів розглядається як формалізація процесу планування і управління, при цьому сторо­ни, що домовляються, недвозначно заявляють про свою готовність добиватися досягнення цілей і виконання конкретних завдань. Друге ж передбачає, що такий вид укладення договорів відбувається в умо­вах конкуренції і мас на меті стимулювати проведення конкурентних торгів стосовно пакетів медичних послуг.

Вказані два підходи не обов'язково є взаємовиключними. У вимоги, які висуваються страховиками в процесі конкурентних торгів, можуть входити положення, спрямовані на поліпшення плануванняресурсів і управління структурою надання медичної допомоги. Дого­вори визначають взаємовідносини між різними категоріями учасників у будь-якій системі надання медичної допомоги, і їх види можуть бути дуже різноманітними. Практику договірних відносин можна аналізувати за чотирма основними елементами: хто є сторонами, що домовляються; правовий статус договорів у сфері охорони здоров'я; конкретний вид механізму укладання договорів і охоплення цього процесу (наприклад, двосторонній порівняно з багатостороннім). Якщо контрактна система використовуватиметься для просування на­ціональної політики в напрямі ефективності, економічності і ство­рення справедливого доступу, то вона має вбудовуватися в стратегіч­ний контекст, спрямований на найкраще використання наявних ре­сурсів. Оскільки конкуренція між виробниками часто обмежена або взагалі відсутня, найчастіше необхідне тісне співробітництво між покупцем і надавачами послуг, а це вимагає: взаєморозуміння, заці­кавленості й участі в процесі укладання контракту; розуміння, що обом сторонам необхідно ділити фінансовий ризик і управляти ним; нові навички; наявність інформаційних систем для забезпечення управління і моніторингу процесом; правил функціонування контракт­ної системи, які не гальмують нововведення через надмірну конкре­тизацію, а навпаки, надають достатній простір для заохочення впрова­дження інновацій у надання медичних послуг.

Якщо покупець медичних послуг є державною організацією, укладання контрактів має бути складовою циклу планування, щоб бюджети надавачів послуг були раціонально розподілені і зведені воєдино для формування національного бюджету охорони здоров'я. Елементи цього циклу є результатом конкретних планів, бюджетів і контрактів.

У моделі Беверіджа сторону покупця представляють органи системи охорони громадського здоров'я, а сторону продавця - ви­робники медичних послуг. При цьому договори можуть стосуватися не тільки стаціонарної чи амбулаторної допомоги, а й системи охо­рони громадського здоров'я, програм боротьби з конкретними захво­рюваннями і надання широкого спектра послуг з охорони здоров'я на рівні громади. У моделі Бісмарка можливості уряду в договірно­му процесі відносно обмежені, оскільки страхові компанії діють як покупці медичних послуг. У цьому разі договори укладаються між страховиками і роботодавцями чи окремими громадянами, а також між страховиками і надавачами медичних послуг. У цій моделі відно­сини між страховиками і надавачами можуть регулюватися шляхом укладання не індивідуальних, а колективних договорів, таких як до­говори між асоціаціями лікарів і страховиками (чи їх асоціаціями). Інколи укладання колективних договорів використовується також у країнах, де переважає модель укладання індивідуальних договорів. У США останнім часом неофіційні асоціації лікарів використовують так звані "парасолькові договори". У таких умовах лікар уповнова­жує незалежну асоціацію провести переговори із страховиком з ме­тою укладання договору. Подібна процедура укладання договорів існує і в Росії: угоди між регіональним органом управління охоро­ною здоров'я, страховими фондами і асоціаціями надавачів медич­них послуг є основою для укладання індивідуальних договорів.

Існує відмінність між "жорстким" і "м'яким" укладанням до­говорів. При "жорсткому" укладанні сторони є відносно самостійни­ми і відстоюють свої інтереси активно і рішуче. При "м'яких" проце­сах договірні відносини меншою мірою є формальними і договірні сторони захищають у цілому загальні інтереси сторін. Відносини між страховиками/покупцями і надавачами більшою мірою залежать від співробітництва, взаємної підтримки, довіри, ніж від прояву духу конкуренції і опортунізму, хоча такі договори меншою мірою юри­дично обов'язкові. Покупці відіграють різну роль при укладанні до­говорів залежно від правового статусу тих, хто надає медичні послу­ги. Якщо договір укладається з незалежними чи самостійними уста­новами (наприклад лікарняні трасти). органи управління діють як покупці з усіма правами і обов'язками. Якщо договір укладається з медичними установами, що належать державі, органи управління діють як агенти (представники уряду). У першому випадку відбуваєть­ся розмежування на покупця і надавача послуг, а в другому - на аген­та та падавача.

7.3.4. Види договорів, їх зміст та стратегічні плани закупівель

В охороні здоров'я застосовуються такі види договорів.

І Іо-перше, пакетний договір чи блок-контракт. Його можна порівняти з бюджетом окремого виробника. Покупець (чи посеред­ник) погоджується заплатити відповідну суму в обмін на доступ до певного переліку послуг (інколи договір включає певні цілі чи рівні навантаження). Здебільшого блок-контракти можуть зобов'язувати покупця сплачувати фіксовану суму грошей за необмежений доступ до послуг, які надає заклад (наприклад місцева регіональна лікарня). З мінімальними адміністративними витратами цей контракт гаран­тує надавачеві дохід, а покупцеві - доступ до необхідного пакету по­слуг. Блок-контракти можуть додатково включати положення стосовно максимального і мінімального обсягу послуг, моніторингу і оцінкиякості, хоча цей аспект залишається недостатньо розробленим через брак інформації щодо ефективності медичних втручань.

По-друге, договір на узгоджений обсяг і вартість медичної допомоги. Такий договір є вдосконаленим варіантом блок-контракту. оскільки плата за конкретні послуги більше стосується обсягу по­слуг, який належить надати. Наприклад, такий договір може перед­бачати зобов'язання покупця заплатити конкретну суму за узгодже­ну кількість пацієнтів, які обслуговуються певними лікарями-спеціа-лістами. В іншому, більш опрацьованому варіанті, оплата може відрізнятися залежно від наданої послуги (наприклад категорії висо­ких, середніх і низьких витрат).

По-третє, договір із зазначенням вартості за колений випадок медичної допомоги. У цьому разі встановлюється єдина ціна для кож­ного виду послуг. Такий вид договору вимагає інформації про вартість індивідуального лікування з таким ступенем деталізації і точності, який важко забезпечити, хоча нині все ширше розробляються та ви­користовуються спеціальні інформаційні системи для отримання та­кої інформації.

Контракт щодо критеріїв надання послуг включає такі розділи.¹

Преамбула - заява про мету контракту та його учасників. Уже на самому початку важливо обумовити, як потрібно поводитися обом сторонам: чи гарантується розподіл ризиків, чи будуть заохочувати­ся інновації, чи будуть своєчасно визначатися потенційні проблеми для вирішення. Контракт має бути визначеним як частина процесу із створення ефективної, позитивної і спонукальної системи стосовно культури відносин. Якщо контракт сприймається як односторонній (каральний) документ, а не як частина цілісної системи, то він може сприяти такій поведінці, яка буде спрямована на приховування по­тенційних проблем, а не на їх вирішення.

Уповноважені особи і підписи - призначені особи з боку по­купця і надавача, які підписують контракт і несуть відповідальність за виконання умов контракту.

Термін дії контракту - період, який охоплюється контрактом (і, можливо, умови його повторення при незадовільному виконанні).

Узагальнені заяви - підсумки ключових позицій, які включені в контракт (наприклад будь-які значні зміни в послугах), яким по­трібно приділити увагу. Це також може бути корисним для виявлен­ня ключових заходів і зобов'язань обох сторін.

Обсяг медичних послуг і доступ до них - узагальнення обсягу медичних послуг, які будуть надаватися (подробиці мають бути наве­дені в окремому додатку) і чітка заява про те, хто повинен мати до­ступ до цих послуг. Стандарти якості - сукупність стандартів щодо послуг (подро­биці мають бути наведені в окремому додатку).

Фінансові ресурси - дані про рівень фінансування (подробиці та інші фінансові аспекти мають міститися в окремому додатку).

Умови договору: а) моніторинг і перевірки - принципи спільного моніторингу і проведення перевірок, коли потрібно обмінюватися поточними звітами і проводити офіційні перевірки й оцінки вико­нання контракту; б) зміна договору - взаємоузгоджена процедура змін; в) розв'язання суперечок - сторони зобов'язуються, по можливості, вирішувати всі спірні питання мирно; г) арбітраж - відомості про арбітра та його призначення; д) юридичні порядки - заяви про те, що дві сторони повинні знати і діяти згідно з відповідним законодавст­вом і національною політикою (вони зобов'язані дотримуватися зако­нів у будь-якому разі, але може бути корисним посилання на конк­ретні закони чи національні правила); є) конфіденційність - право пацієнта на конфіденційність має бути забезпечене; ж) оплата - як і коли покупець здійснюватиме оплату надавачеві послуг (наприклад, дванадцята частіша річного контракту буде виплачуватися щомісяця).

Додаток - хоча не існує обмежень на кількість додатків до кон­тракту, але чим вони простіші, тим краще, і слід намагатися мати тільки необхідний мінімум додатків. Це: 1) послуги, що надаються, і ціна контракту; 2) стандарти якості; 3) кошти, що виділяються. Ви­моги до даних і форматів звітів можуть бути визначені в основних чи окремих додатках, якщо це необхідно. Інші можливі додатки вклю­чають: процедури для аудиту, моніторингу і оцінки та умови акаде­мічної діяльності (якщо надавач послуг здійснює освітню діяльність). Укладання контрактів у державному секторі може потребувати підго­товки додатків до угод щодо капітальних інвестицій, планів щодо людських ресурсів, включаючи розвиток і навчання; окремих орга­нізаційних заходів. Однак покупцеві потрібно уникати використування контрактної системи для поточного управління діяльністю надавачів послуг. Загалом контракт має встановлювати тільки те, що не­обхідно виконати, а те, як це буде виконано, є об'єктом уваги надава-ча послуг.

Щоб надавач і послуг могли відповідати вимогам покупців, необхідно їх заздалегідь інформувати про наміри останніх. Покупці послуг мають підготувати "стратегічні плани закупівель" на термін в 3-5 років, які окреслюють стратегію досягнення поставлених цілей. Вони можуть охоплювати: оцінку потреб і пріоритетів населення, яке обслуговується (включаючи загальнонаціональні цілі і завдання з охорони здоров'я); стратегію покупця щодо задоволення цих потреб та умов закупівлі; виявлення всіх значних змін у бюджетних асигнуваннях, спрямованих на здійснення цієї стратегії (асигнувань, що будуть поступово виведені чи додані); рекомендації щодо стандартів якості і процедур забезпечення якості (навіть якщо їх не потрібно розробляти докладніше); рекомендації для надавачів послуг щодо необхідної інформації у форматі даних, які покупець буде очікувати від надавачів; подробиці стосовно послуг, щодо яких покупець ба­жає укласти контракт у наступному році, а також про бюджети і бюджетні обмеження, враховуючії рівень інфляції.

Усі фактичні і потенційні організатори - надавачі послуг - ма­ють бути докладно ознайомлені з контрактом, а покупець - знати їхню думку про його зміст. Організатори - надавачі послуг можуть захотіти розробити свої довготривалі стратегічні документи, щоб відповідно спрямовувати розвиток своєї організації, інформувати співробітників та ознайомити із своїми намірами покупців медичних послуг. По­купці можуть вимагати від надавачів послуг прозорості їх перспек­тивних планів.

Організації як покупця, так і надавача послуг мають розроби­ти бізнес-плани, що містять деталі конкретних цілей на наступний рік і заходи щодо їх досягнення. Надавачі послуг розробляють такий план у контексті стратегічного плану закупівель покупця послуг. Він може включати: деталі конкретних послуг, які пропонує організація; пропозиції щодо вдосконалення контракту, які будуть упроваджені надавачем послугу наступному році; короткий розділ про стратегію на наступні 3-5 років; пропозиції щодо капітальних інвестицій на наступні 3 роки; подробиці щодо витрат на заплановані зміни; оцін­ки обсягів і джерел доходів для їх покриття.

Сутність і рівень деталізації залежать від форми власності організації-надавача. Приватний надавач скоріш за все не готовий розкривати те, що стосується його витратних статей, однак покупець цілком може вимагати подання переконливого бізнес-плану, щоб пе­реконатись, що надавач справді зможе виконати те, що пропонує і не вийде із справи протягом контрактного періоду. Річний бізнес-план покупця послуг буде відображати все розмаїття його купівельної діяльності в рамках очікуваного бюджету і всі подробиці щодо вит­рачання коштів цього бюджету.

• 7.3.6. Оцінка результатів діяльності

■^; Завдання з відокремлення функції розподілу від функції на­дання медичних послуг полягає в досягненні кращого результату за певну кількість витрачених коштів, а також у тому, щоб не спровоку­вати банкрутства надавача послуг. Досягнення цього результату становить інтерес для обох сторін, а співробітництво між ними сприяє досягненню цієї мети. Оцінка річної діяльності, яка супроводжується регулярними перевірками протягом року та проводиться спільно по­купцем і надавамем, може бути настільки ж важливою, наскільки важ­ливий сам контракт. Контракт є основою оцінки діяльності виробни­ка медичних послуг, дає змогу порівнювати фактичні результати з цілями, які обумовлювалися при укладанні контракту. Можна обго­ворити і проаналізувати відмінності з тим, щоб з"ясувати їх причини і що можна зробити, щоб запобігти їм у майбутньому. Таким чином, можна буде забезпечити досягнення систематизованих довготрива­лих цілей. Щодо інвестування у досягнення загальної мети обох сторін (і відповідний розвиток можливостей та систем, необхідних для до­сягнення цієї мети) покупець може вважати більш ефективним розви­ток довготривалого партнерства із своїми постачальниками і сприян­ня їх розвитку замість того, щоб постійно змінювати постачальників. Це передбачає регулярні контакти між сторонами для виявлення та оцінки проблем, а також узгодження рішень.

Контракти мають вимагати від надавачів послуг надання окре­мих даних про послуги і якість у певному форматі так, щоб можна було зіставити результати з обумовленими в контракті цілями та з іншими контрактами. Це є ще однією важливою потенційною перева­гою контрактної системи. Річні оцінки результатів діяльності пред­ставляють "аудитний слід" - історію того, що відбувається рік у рік, які результати діяльності були досягнуті, якими були витрати, який отримано приріст продуктивності і які поліпшення стали можливими.

Якщо сторони є різними частинами однієї і тієї самої юридич­ної особи, будь-який договір не являє собою юридичний контракт. Однак і в цьому разі можна застосувати аналогічний процес і вико­ристати деякі переваги контрактної системи. У деяких країнах на цю процедуру посилаються як на пов'язану з процесом "управління ре­зультатами діяльності".

Таке управління можна здійснювати на різних рівнях держав­ного сектора. На регіональному рівні контракти з районами можуть забезпечити спрямування бюджетних коштів на вирішення першо­чергових завдань, визначення чітких цілей стосовно надання медич­них послуг і узгодження їх з наявним бюджетом. Райони можуть бути покупцями і укладати договори на обслуговування з окремими зак­ладами: державними лікарнями та надавачами первинної медико-са-нітарної допомоги, а також закуповувати деякі послуги в приватно­му чи некомерційному секторі.

Контрактна система найефективніша тоді, коли кожна із сторін значною мірою вберігає контроль над своїми ресурсами і операціями. Наприклад, покупець районного рівня повинен мати вплив на район­ний бюджет, щоб мати змогу приймати рішення про виділення коштів для досягнення економічного балансу між первинним, вторинним і об­щинним рівнями надання медичних послуг. Це може включати і при­пинення фінансування витратних закладів, і переведення відповідних бюджетних коштів туди, де вони потрібніші і набагато ефективніші.

В умовах, коли контракти на послуги не є юридично здійснен­ними, іноді неможливо використовувати законодавчі санкції в разі недосягнення поставлених цілей, хоча в контракти можуть вводити­ся положення про арбітражний розгляд і випадки шахрайства, краді­жок або нецільового використанням державних коштів.

Контрактні відносини можуть успішно функціонувати в держав­ному секторі, якщо за допомогою оцінки результатів діяльності є мож­ливість виявити нераціональне використання коштів та рівень вико­нання своїх обов'язків управлінцями. Це свідчить про необхідність визначення особи, яка буде нести відповідальність за виконання кон­трактних зобов'язань. Контракт має підписувати та особа, яка оста­точно відповідає за виконання завдань і дотримання термінів. Чітке визначення того, хто несе відповідальність за виконання контрактних умов, вимагає наявності в нього повноваження щодо розпорядження ресурсами, включаючи працівників. Крім того, щоб це спрацювало на практиці, корпоративний контракт потрібно перетворити на персо­нальні завдання для кожного співробітника шляхом введення систем індивідуального управління діяльністю і оцінки. В них мають бути визначені ролі і обов'язки всіх співробітників організації, їх завдання на рік, і щоб вони чітко усвідомлювали, що від них вимагається.

Контрактна система має стати ніби "своєю" для всіх співробіт­ників організації, а це вимагає урахування таких чинників, як побою­вання і мотивація. Упровадження більш прозорого зв'язку між ресур­сами і очікуваним продуктом діяльності часто призводить до того, що люди можуть відчувати якусь загрозу від цього процесу. Традиційні показники значущості (такі як кількість ліжок у лікарні) втрачають своє значення для підвищення ефективності діяльності. Важливо залучити всіх людей у процес, щоб вони зрозуміли і визнали його доцільність. Це стосується і клінічного персоналу, який також має бути зацікавле­ний в успіху процесу, якщо ставиться завдання реалізувати управління результатами діяльності. Хоча можливий опір тому, щоб використову­вати робочий час клінічного персоналу для укладення контрактів, не-залучення їх в процес може обернутися хибною економією, якщо до­говори виявляться нездійсненними. У кінцевому рахунку, рішення клініцистів є головними детермінантами рівню витрат організації-на-давача послуг. Клініцисти мають стати ефективними менеджерами ре-сурсів. які є в їх розпорядженні, щоб організації-надавачі послуг змог­ли найбільш економічним шляхом досягнути поставленої мети.

Для того щоб процес укладення контрактів був справедливим і неупередженим, необхідно встановити механізми узгодження і арбіт­ражу між покупцем і надавачем. які спрацьовували би в тих випад­ках, коли не вдається досягти згоди, або ж одна з сторін звинувачує іншу в такому порушенні договору, яке не може бути врегульоване без втручання третьої сторони. Хто б не виконував ці функції, він повинен бути незалежним і сприяти урегулюванню конфліктів.

Децентралізація управління всередині державного сектора роз­криває можливості для розвитку контрактної системи. Наприклад, нові районні управлінські структури могли б укласти договір з Міністер­ством охорони здоров'я. Не підлягає сумніву, що без більш суттєвих структурних реформ, що розширюють автономність цих районних структур, їх контроль над ресурсами залишаєтеся обмеженим (зокре­ма надлюдськими ресурсами, якщо вони залишаються під контролем центрального державного агенства). Однак використання контрактно­го виду документів, які окреслюють цільові продукти в зв'язку з бюдже­тами, створюватиме стимули для більшоїуправлінськоїсвободи з боку тих. хто несе відповідальність за виконання цих завдань.

Добре відомим прикладом укладання контрактів усередині державного сектора є Великобританія. Надавачам послуг (спочатку це були лікарні) було дозволено перетворитися на "трасти", які управля­ються радами з більшою свободою стосовно послуг, що надаються.

7.3.7. Ключові проблеми договірних стосунків

Перехід до більш складних моделей договірних відносин в кожному окремому випадку обмежується через відсутність достат­ньої систематизованої актуальної і поточної інформації для прове­дення ефективної політики купівлі таких послуг. Мінімальні інфор­маційні вимоги для ефективних договірних відносин включають дані про потоки пацієнтів, інформацію про вартість і споживання медич­них послуг по різних спеціальностях або діагностичних групах, а також інформацію по демографічних групах і групах ризику. Необхід­но вкласти значні інвестиції в інформаційні системи, які мають бути спроможними обробляти окремі рахунки. Важливо також поширити інформацію, яка дає змогу користувачам зробити раціональний вибір тих чи інших закладів або працівників, що надають медичні послу­ги. Необхідно подолати опір органів охорони здоров'я і лікарів щодо збирання і поширення медико-санітарної інформації, а також тенден­цію до маніпулювання наявною інформацією.

Суміжним питанням також є збільшення витрат на підготовку і укладення договорів, тобто витрат, пов'язаних із забезпеченням без­перервної взаємодії покупців і надавачів медичних послуг (оцінка потреб, аналіз результативності, проведення переговорів, моніторинг і т. ін.). Помітне підвищення вартості угод, зокрема в тих випадках, коли контракти стають надмірно складними, а в переговорах бере участь велика кількість невеликих покупців і надавачів послуг. Ста­новить небезпеку дуже велика кількість контрактів, що укладаються за принципом оплати за випадок, бюрократичні процедури розгляду випадків, які не підпадають під дію контракту і виключають велику кількість процедур з укладання контрактів. Ці додаткові витрати мо­жуть бути виправдані лише в разі значного підвищення якості і ре­зультативності медичних послуг. Для зменшення таких витрат деякі вчені закликають покупців і надавачів вступати в довгострокові до­говірні відносини, а не розглядати своє завдання як укладення лише одноразових ринкових угод. Укладення довготермінових контрактів. їх спрощення, обмін формами документів і зосередження уваги на відстеженні найбільш важливих їх аспектів дадуть змогу зменшува­ти вартість витрат на саму угоду.

Прийняття системи розподілу, що базується на договорі, перед­бачає наявність технічних можливостей та управлінських навичок (наслідків для трудовихресурсів). Контрактування вимагає спеціальних знань (наприклад, при виборі оптимальних за ціною видів медичних процедур, обговоренні і моніторингу діяльності надавачів, комунікацій­ної стратегії тощо). Персонал має бути підготовлений і діставати довго­строкову підтримку, маючи можливість оволодівати навичками ведення переговорів, необхідними для ефективного укладення договорів. Органі-зації-покупці повинні мати навички і вміння оцінювати потреби насе­лення, за які вони відповідальні, але можливо, що таких навичок і знань, необхідних для збирання і аналізу таких даних, недостатньо. Потрібно ділитися з покупцями доступною літературою і керівництвами, а якщо завдання можуть об'єднуватися для консорціуму покупців, то вдається запобігти дублюванню зусиль. Аналогічно і покупці потребують знань і навичок з управління і моніторингу контрактів. Інтереси обох сторін найкраще задовольняються в тих випадках, коли контракти є прости­ми в разі узгоджених умов для зміни заходів і витрат і керованої кількості критично важливих питань забезпечення якості. Але навіть маючи такі навички, покупцям звичайно дуже важко вести переговори на рівних з надавачами медичних послуг оскільки останні тривалий час превалювали у сфері прийняття рішень про надання тих чи інших послуг. І навпаки, надавачі медичних послуг вкрай стурбовані пере­розподілом владних повноважень, пов'язаних з укладенням договорів.

 

Ще одним аспектом ефективного застосування контрактної системи с недостатня автономність надавачів послуг. Щоб висту­пати однією з сторін у контракту, надавач має бути досить мобіль­ним, щоб відповідати запитам покупця і мати можливість підвищити (або знизити) продуктивність, брати кредити і нести фінансову відпо­відальність за свою діяльність. На практиці немає сенсу укладати кон­тракт з надавачами послуг державного сектора, якщо в них відсутня реальна здатність виконати умови контракту. Надавач послуг не може ефективно управляти своїм бізнесом, якщо 75% від його бюджету виділяється на постійні витрати та штатних працівників, найнятих центральним державним агентством на жорстких і захищених умо­вах. Реалізація потенційних переваг контрактної системи вимагає, щоб надавачі послуг мали достатню автономність для контролю ре­сурсів, включаючи перекидання коштів між бюджетними статтями. Однак впровадження управління результатами діяльності в держав­ний сектор може виявитися дієвим внутрішнім інструментом надан­ня більшої автономності підрозділам надавачів послуг.

Відсутність конкурентного середовища також є стримуваль­ним фактором. На практиці покупцеві часто буває невигідно переда­вати контракт іншому надавачеві послуг, оскільки це негативно впли­ває на час. витрачений пацієнтом для отримання послуги, зокрема при гострих і невідкладних випадках захворювань. У такому разі чиста комерційна конкуренція можлива тільки за умови селективно­го підходу. Якщо реальної конкуренції серед таких надавачів послуг не існує, то покупці послуг мають невеликий вибір, а у продавців немає стимулів для хорошої роботи. У державному секторі забиран­ня коштів від небажаного чи погано працюючого надавача послуг залишається складним завданням, пов'язаним із зайвими витратами.

Брик повноважень для вибіркового підходу до укладення дого­ворів і закупівлі послуг. Фонд медичного страхування має відігравати роль покупця і користуватися механізмом конкурентного ринку. В процесі децентралізації міністерство охорони здоров'я відмовилося від частини своїх функцій, включаючи повноваження з прямого на­гляду і контролю. Однак організації, які взяли на себе ці функції (місцеві органи влади і організації соціального страхування), не зуміли розробити необхідні механізми підзвітності і, таким чином, виник вакуум підзвітності в регіоні Східної Європи: перед власниками, плат­никами. МОЗ і пацієнтами. Дуже важливим при укладенні контрактів є підзвітність надавачів перед платниками. Удосконалення такої підзвітності - нагальна потреба: всі країни стикаються з проблемами підробки звітів про результати і підтасування даних про смертність за діагностичними групами. Хоча організації соціального страхуван-

ня, в принципі, можуть сприймати контрактацію як новий механізм підзвітності, контракти не використовуються як інструменти. Про­цес укладення договорів не орієнтований на результати роботи: орієн­тація на критерії якості роботи, планові завдання і контрольні показ­ники відсутня, вибіркові контракти з постачальниками не укладаються, у більшості країн постачальники зобов'язані укладати договір зі всіма державними закладами.

Прикладом недостатнього використання контрактів як інстру­мента закупівель і підзвітності може бути Угорщина. Контракти, які там укладаються з лікарнею, враховують її місткість у ліжках і годи­нах роботи лікарів, але не відображають всі аспекти щодо обсягу. складу і якості послуг - навіть незважаючи на те, що послуги ліка­рень оплачуються на основі їх результативності (методом діагнос­тичних груп). Навіть ті реформатори, які більше орієнтовані на ри­нок, не хочуть бути залежними від тиску з боку покупців послуг. У Чехії страховики були заздалегідь зобов'язані укладати договори зі всіма бажаючими лікарнями. З 1995 р. теоретично дозволено вибір­кове укладання контрактів. Однак на практиці рішення щодо цього приймаються не страховиками, а комітетами. До складу останнього входять представники фондів медичного страхування. Міністерства охорони здоров'я, Лікарської палати і Асоціації лікарень. Контракти не розриваються, випадків відмови не буває; трапляються лише не­значні зміни в складі чи специфічності послуг. Закон, нещодавно прийнятий у Румунії, дозволяє вибіркове укладення договорів і спря­мований на те, щоб забезпечити нейтралітет сектора, даючи змогу страховим компаніям укладати контракти як з приватними, так і з державними постачальниками; але поки що не зовсім зрозуміло, на­скільки цей закон ефективний. В Угорщині завдання із забезпечення нейтральності сектора не вирішується через відсутність чітких керів­них вказівок щодо укладення контрактів з приватними постачальни­ками. Причини такої непослідовності - в труднощах переходу від централізованого планування вкладень до перспективних закупівель. Необхідне коригування правил та інструкцій, а, можливо, й традицій і норм, які склалися в державному секторі.

Однак творчий підхід до укладання контрактів може сприяти покращанню результатів діяльності через:

• уточнення взаємовідношень між стратегічним управлінням і операційним наданням послуг, що дає змогу ідентифікувати, звертатися до пріоритетів та забезпечувати більшу підзвітність перед урядом і громадськістю;

• зосередження уваги на продуктах, кінцевих результатах і якості обслуговування; встаноіілення реалістичних взаємозв'язків між доступними ре­
сурсами, потребами в ресурсах і продуктами медичного обслуговування;

• вироблення систематизованого підходу до визначення резуль­
татів упровадження прогресу і відстеження ризиків (управління ре­
зультатами діяльності), сприяючи таким чином системному підви­
щенню дієвості та ефективності активів;

• заохочення ініціативи і мотивації відповідальних співробіт­
ників через чітке визначення їх ролей і зобов'язань.

Крім того, якість і ціну послуг надавача можна порівняти з інши­ми (некомкуруючими) надавачамн, використати для виявлення слаб­ких місць і мотивувати їх на ефективнішу роботу. Монополізм можна буде обмежити шляхом розподілу державних чи таких, що стають авто­номними, надавачів послуг на більш дрібні, але життєздатні підрозділи. Групування покупців, для обслуговування більшої чисельності насе­лення може відкритії можливості для більш вираженої конкуренції між надавачами. Багато ринків є конкурентними, нові учасники можуть входити на них і конкурувати між собою у міру того, як покупці ста­ють більш вимогливими щодо того, що вони хотіли б купити.

Ефективне виконання контрактів гальмують також організації "слабких" покупців, тобто таких, які неспроможні належним чином налагодити відбір надавачів. Там, де створені централізовані нада-вачі послуг з помітним рівнем автономності, часто буває так, що всі реформаторські зусилля спрямовуються на розвиток цих нових органі­зацій, а реструктуризації і розвитку нових функцій покупців не при­діляється достатня увага. Там. де Міністерство охорони здоров'я пере­брало па себе функцію покупця послуг від імені нових автономних надавачів послуг, часто трапляються збої. Покупці не отримають ті послуги, які вони б хотіли, якщо вони не будуть поводитися активно. Потрібно заздалегідь попередити надавачів послуг про політику по­купця. Це передбачає, щоб загальні наміри і стратегічні напрями були чіткими, надання можливості для проведення повних обговорень і здійснення внесків надавача за межами формальних переговорів за контрактом. Конкретні зміни в політиці і пріоритетах мають передава­тися своєчасно, щоб надавачі могли реагувати на це адекватно. Це може бути здійснено у вигляді щорічної декларації чи плану закупівель.

Непродумана система закупівель може створити хибні стиму­ли для надавачів, які можуть захотіти максимізувати свій дохід чи мінімізувати робоче навантаження, наприклад шляхом заохочення більш тривалого чи необгрунтованого утримування на лікарняному ліжку, заборони переведення хворих до "конкурента", чи навпаки, заохочення переведення хворих до невідповідного надавача послуг (залежно від методу оплати). Нечітко сформульований і погано виконаний контракт, як мінімум, може створити ризик того, що покупці і надавачі будуть вдаватися до взаємних звинувачень замість того, щоб спільно вирішувати проблеми.

У зв'язку з укладенням договорів у Росії та інших країнах ЦСЄ і СНД виникає кілька проблем, при цьому основним з них є незадо-вііьиийрівень і невисока передбачуваність можливості фінансуван­ня фонду медичного страхування чи недофінансування системи. Об'єктивна оцінка наявних фінансових ресурсів надзвичайно важ­лива для укладання контрактів і взаєморозрахунків. Фонд-банкрот не в змозі оплачувати рахунки за послуги, що виставляються. Державне фінансування також має бути адекватним і передбачуваним, що дало б змогу оплачувати рахунки установ, з якими укладені договори на на­дання послуг. У країнах з перехідною економікою такі умови викону­ються дуже рідкою Крім того, зобов'язання держави надавати послуги безоплатно всім, без хоча б незначної офіційної плати споживача, є надмірними навіть у високорозвинутих країнах. Тому політичні зобо­в'язання можуть вступати в конфлікт з договірними відносинами.

Перехід від прямого розподілу ресурсів до встановлення дого­вірних відносин з установами, що надають медичні послуги, не є простим процесом. Однією з найважливіших причин повільного про­сування реформ є нечітке визначення відповідальності страхових фондів і органів охорони здоров'я. Останні зберігають за собою відпо­відальність як прямі постачальники основної частини медичних по­слуг; вони здійснюють контроль за фінансами і розподіляють їх поза договірними відносинами з медичними працівниками. Наприклад, у більшості регіонів Росії частка витрат на охорону здоров'я, що охоп­люється договорами, у 1995 р. становила 25-30%.

Іншим стримувальним фактором є фрагментація політики фінансування. Це призводить до того, що один платник - страхова організація - діє як агентство, яке купує, тим часом як другий - орга­ни охорони здоров'я і місцеві органи влади - безпосередньо розподі­ляють ресурси в медичному секторі. Таким чином, ті, що надають медичні послуги, мають відповідати вимогам двох різних економіч­них режимів: договірному із страховиками і недоговірному - з місце­вими органами влади. Це обмежує можливості щодо забезпечення результативності послуг, що надаються. Така подвійна структура фінансування і змішані стимули, які вона породжує, викликає все більше занепокоєння. У відповідь на таку ситуацію деякі органи охо­рони здоров'я і територіальні медичні страхові фонди стали діяти спільно для координації своєї політики щодо купівлі медичних послуг. Ще одним стримувальним фактором у країнах ЦСЄ і СНД є відсутність навичок управління договірними відносинами. Для таких відносин необхідні навички, які непотрібні при безпосередньо­му наданні медичних послуг державними закладами, такі як ведення переговорів, контроль за результативністю послуг і здатність плану­вати більш ефективну з погляду витрат медичну допомогу. Крім того, договірні відносини передбачають високий ступінь децентралізації процесу розподілу ресурсів, оскільки до торгів будуть залучені місцеві представники надавачів медичних послуг, які є надто численними, щоб розглядати їх діяльність на центральному рівні, і їх краще зна­ють місцеві покупці. Тому необхідно виробити відповідні навички на середньому і нижньому рівнях управління, де потенціал може ви­явитись особливо низьким, тобто нарощування управлінського потен­ціалу с попередньою умовою для забезпечення процесу укладення до­говорів.

Звідси випливає висновок: договірні відносини - це новий спосіб виконувати багато з традиційних функцій органів планування і управління медичною допомогою, причому так, щоб дати змогу одночасно долати труднощі, притаманні традиційним методам пла­нування і при цьому виконувати завдання, що стоять перед системою охорони здоров'я.

У практиці договірних відносин у країнах з різними моделями охорони здоров'я можна виділити чотири основні тенденції перехо­ду від укладення:

• блок-контрактів до договорів, що враховують вартість і обсяг послуг, а також вартість кожного випадку лікування;

• універсальних до індивідуальних договорів;

• договорів з усіма постачальниками медичних послуг до селективних договірних відносин;

• договорів з кількох позицій (переважно з обсягу і якості) до більш складних договорів (з низкою положень відносно обмеження витрат, управління споживанням медичних послуг, забезпечення якості, домовленості стосовно розподілу ризиків тощо).

Однак фактичне здійснення договірних відносин не обов'яз­ково збігається з теоретичними очікуваннями. У процесі укладення договорів виникає багато перешкод і проблем, з яких найбільш важ­ливими є відсутність належної інформації, управлінських навичок у покупців і надавачів медичних послуг, високі витрати на підготовку угоди і недостатність державного фінансування в країнах ЦСЄ і СНД.