Показания к дренированию брюшной полости 5 страница

гл. 15 III В 3 г г. Литотрипсия возможна у 20–25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелкихкамнях (меньше 3 см)иотсутствии острых симптомов.

гл. 15 III Г Г. Холецистит — воспаление жёлчного пузыря. В 85–95% случаев холецистит возникает у больных с желчнокаменной болезнью. Другие причины — застой жёлчи, бактериальная инфекция, тромбоз желчепузырной артерии. Бактерии в жёлчный пузырь могут проникать ретроградно (из кишки), лимфогенно и гематогенно.

гл. 15 III Г 1 1. Хронический холецистит — состояние с рецидивирующей подострой симптоматикой. У больных выявляют существенные различия в степени воспалительной реакции, утолщения и фиброза стенки жёлчного пузыря.

гл. 15 III Г 1 а а. Клиническая картина —умеренные переменные боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область, тошнотЊ и рвота, изжога, отрыжка горечью. Симптомы чаще возникают после употребления жирной, жареной или острой пищи, обладающей желчегонным эффектом.

гл. 15 III Г 1 б б. Диагностика. Лабораторные показатели у больных с хроническим холециститом в пределах нормы. Помогают в диагностике экскреторная холецистография и УЗИ.

гл. 15 III Г 1 в в. Лечение хирургическое (холецистэктомия). В настоящее время 80–90% операций проводят лапароскопически. Манипуляции, проводимые во время операции.

гл. 15 III Г 1 в (1)(1)Осмотр печени, жёлчного пузыря и печёночного протока.

гл. 15 III Г 1 в (2)(2)Пальпация печени, жёлчного пузыря и общего жёлчного протока.

гл. 15 III Г 1 в (3)(3)Зондирование общего жёлчного протока для выявления степени проходимости (минимально допустимый диаметр фЊтерова сосочка — 3 мм).

гл. 15 III Г 1 в (4)(4)Холангиография (через культю пузырного протока или пункцией общего жёлчного протока).

гл. 15 III Г 1 в (5)(5)Холедохоскопия.

гл. 15 III Г 1 в (6)(6)Интраоперационное УЗИ.

гл. 15 III Г 1 г г. Исход. У 75% прооперированных больных клиника заболевания регрессирует. У 25% наблюдают остаточные симптомы заболевания.

гл. 15 III Г 1 д д. Консервативное лечение (например, пероральный приём жёлчных солей или литотрипсия) назначают больным с жёлчными камнями маленьких размеров при сохранении функции жёлчного пузыря. Хенодезоксихолевая кислота лизирует только небольшие (не более 1 см) холестериновые камни. Литотрипсия и литолитическая терапия сопряжены с опасностью обтурации протоков частями камней и высокой частотой рецидивов (сохранённый жёлчный пузырь остаётся основой для нового камнеобразования).

гл. 15 III Г 2 2. Острый калькулёзный холецистит

гл. 15 III Г 2 а а. Этиология

гл. 15 III Г 2 а (1)(1)В 90–95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в жёлчном пузыре.

гл. 15 III Г 2 а (2)(2) Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

гл. 15 III Г 2 б б. Типы

гл. 15 III Г 2 б (1)(1) Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

гл. 15 III Г 2 б (2)(2) Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

гл. 15 III Г 2 б (3)(3) Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

гл. 15 III Г 2 в в. Клинические проявления

гл. 15 III Г 2 в (1)(1)Возраст больных от 30 до 80 лет. Женщины болеют чаще. У большинства больных в анамнезе хронический холецистит.

гл. 15 III Г 2 в (2)(2) Боль. Приступ острого холецистита начинается с коликообразной боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, возможна иррадиация в спину около нижнего угла правой лопатки (печёночная колика).

гл. 15 III Г 2 в (3)(3)Для воспаления жёлчного пузыря характерны следующие симптомы.

гл. 15 III Г 2 в (3) (а)(а) МЌрфи —непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья.

гл. 15 III Г 2 в (3) (б)(б) КЌра — болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе.

гл. 15 III Г 2 в (3) (в)(в) Ортнера — боль при поколачивании внутренним краем кисти по рёберной дуге.

гл. 15 III Г 2 в (3) (г)(г) Болезненность при надавливании на точку де МюссЋ (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

гл. 15 III Г 2 в (3) (д)(д) Локальный симптом Щёткина-Блюмберга.

гл. 15 III Г 2 в (4)(4)Возможны лейкоцитоз, лихорадка, тошнотЊ, рвота и кишечная непроходимость.

гл. 15 III Г 2 в (5)(5)Желтуха развивается у 20% больных.

гл. 15 III Г 2 в (6)(6)Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите.

гл. 15 III Г 2 г г. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями.

гл. 15 III Г 2 г (1)(1)Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

гл. 15 III Г 2 г (2)(2)Инфаркт миокарда.

гл. 15 III Г 2 г (3)(3)Панкреатит.

гл. 15 III Г 2 г (4)(4)Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

гл. 15 III Г 2 г (5)(5)Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

гл. 15 III Г 2 г (6)(6)Аппендицит.

гл. 15 III Г 2 г (7)(7)Гепатит.

гл. 15 III Г 2 г (8)(8)Инфекционные заболевания.

гл. 15 III Г 2 д д. Диагноз предполагают при характерной клинической картине, особенно у больного с желчнокаменной болезнью.

гл. 15 III Г 2 д (1)(1) Клинический и биохимический анализы крови (определение содержания амилазы сыворотки крови, сывороточного билирубина и печёночных ферментов). У больных с острым холециститом повышено содержаниесывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина — в 45%,АСТ — в 40%, амилазы — в 13%.

гл. 15 III Г 2 д (2)(2) УЗИ жёлчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря.

гл. 15 III Г 2 д (3)(3) Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативны и состоят из холестерина; 10–15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках.

гл. 15 III Г 2 д (4)(4) Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагает обструкцию пузырного протока.

гл. 15 III Г 2 д (6)(5) ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.

гл. 15 III Г 2 е е. Лечение

гл. 15 III Г 2 е (1)(1)Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по сроку выполнения.

гл. 15 III Г 2 е (1) (а)(а)Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания.

гл. 15 III Г 2 е (1) (б)(б)Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия).

гл. 15 III Г 2 е (2)(2)Предпочтительнее раннее оперативное лечениеострого холецистита.

гл. 15 III Г 2 е (2) (а)(а) Экстренная операция. Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом.

гл. 15 III Г 2 е (2) (б)(б) Срочная операция. Срочную операцию (1–2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

гл. 15 III Г 2 е (2) (в)(в) Плановая операция. Плановую операциювыполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

гл. 15 III Г 2 е (2) (г)(г) Консервативное лечение

(i)Постельный режим.

(ii)Диета (водно-чайная пауза).

(iii)Спазмолитики.

(iv)Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

(v)Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по ВишнЌвскому.

гл. 15 III Г 3 3. Острый бескаменный холецистит может возникать вторично при ожогах, сепсисе, травме, системных заболеваниях.

гл. 15 III Г 3 а а. Этиология

гл. 15 III Г 3 а (1)(1)Фиброз жёлчного пузыря.

гл. 15 III Г 3 а (2)(2)Тромбоз пузырной артерии.

гл. 15 III Г 3 а (3)(3)Спазм сфинктера Одди с обструкцией общего жёлчного и панкреатического протоков.

гл. 15 III Г 3 а (4)(4)Длительное голодание.

гл. 15 III Г 3 а (5)(5)Дегидратация.

гл. 15 III Г 3 а (6)(6)Системные заболевания.

гл. 15 III Г 3 а (7)(7)Сепсис.

гл. 15 III Г 3 б б. Лечение. При возникновении признаков деструкции жёлчного пузыря показана холецистэктомия или холецистостомия (при тяжёлом соматическом состоянии).

гл. 15 III Г 4 4. Осложнения холецистита (холелитиаза) требуют экстренного оперативного лечения.

гл. 15 III Г 4 а а. Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (часто клостридий, Escherichia coli или стрептококков).

гл. 15 III Г 4 а (1)(1)Эмфизематозным холециститом чаще болеют мужчины; у 20–30% больных выявляют сахарный диабет.

гл. 15 III Г 4 а (2)(2)Рентгенологически при эмфизематозном холецистите выявляют газ в жёлчном пузыре, сообщения между жёлчным пузырём и ЖКТ нет.

гл. 15 III Г 4 а (3)(3) Лечение эмфизематозного холецистита — ранняя холецистэктомия. Назначают антибиотики, избирательно действующие на анаэробные микроорганизмы.

гл. 15 III Г 4 б б. Обтурационный холецистит вызывает вклинение конкремента в устье пузырного протока. Фазы:

гл. 15 III Г 4 б (1)(1) водянка пузыря — накопление серозной жидкости в его просвете;

гл. 15 III Г 4 б (2)(2) эмпиема — инфицирование с развитием острого гнойного воспаления жёлчного пузыря. Характерны интоксикация и высокий риск перфорации.

гл. 15 III Г 4 в в. Гангренозный холецистит возникает на фоне тромбоза пузырной артерии и приводит к некрозу жёлчного пузыря. Необходима антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры жёлчи. Операция — холецистэктомия.

гл. 15 III Г 4 г г. Перфоративный холецистит возникает при некрозе стенки жёлчного пузыря.

гл. 15 III Г 4 г (1)(1) Локальная перфорация возникает в период от нескольких дней до недели после начала острого холецистита и приводит к развитию околопузырного абсцесса.

гл. 15 III Г 4 г (2)(2) Открытая перфорация в брюшную полость с истечением жёлчи в подпечёночное пространство приводит к развитию разлитого перитонита, сопровождается 25% летальностью, возникает на раннем этапе клинического течения заболевания.

гл. 15 III Г 4 г (3)(3) Возможна перфорация в смежный орган — в двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок с образованием внутреннего свища. Прохождение в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость).

гл. 15 III Г 4 д д. Жёлчно - кишечный свищ и желчнокаменная кишечная непроходимость. Внутренние жёлчные свищи возникают вследствие пролежня камнем стенки жёлчного пузыря, подпаянного к близлежащим органам (общему жёлчному протоку, желудку, двенадцатиперстной и толстой кишкам). Жёлчные камни могут обтурировать просвет кишки и вызвать клинику кишечной непроходимости.

гл. 15 III Г 4 д (1)(1)Локализация свищей жёлчного пузыря различна. Желчепузырно-двенадцатиперстнокишечный свищ возникает чаще других.

гл. 15 III Г 4 д (2)(2) Локализация обструкции кишки жёлчными камнями.

гл. 15 III Г 4 д (2) (а)(а) Терминальный отдел подвздошной кишки — самая узкая часть тонкой кишки. Жёлчные камни размером менее 2–3 см обычно самостоятельно выходят через прямую кишку.

гл. 15 III Г 4 д (2) (б)(б)Попадание жёлчных камней при перфорации в свободную брюшную полость приводит к воспалению и спаечному процессу. В этом случае кишечная непроходимость возникает на любом уровне кишечной трубки.

гл. 15 III Г 4 д (3)(3) Клиническая картина

гл. 15 III Г 4 д (3) (а)(а) Больные обычно пожилого возраста, с мультиорганной патологией.

гл. 15 III Г 4 д (3) (б)(б)Клиническая картина тонкокишечной непроходимости (тошнотЊ, рвота, схваткообразные боли и вздутие живота).

гл. 15 III Г 4 д (3) (в)(в)Приблизительно в 25% случаев острой кишечной непроходимости предшествуют приступы острого холецистита. У 70% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь.

гл. 15 III Г 4 д (4)(4) Диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости ставят на основании анамнеза и данных обзорной рентгенографии брюшной полости (признаки тонкокишечной непроходимости, газ в жёлчных протоках, рентгенконтрастные камни в проекции жёлчного пузыря). Правильный диагноз до операции ставят менее чем в 25% случаев.

гл. 15 III Г 4 д (5)(5) Лечение

гл. 15 III Г 4 д (5) (а)(а)При общем тяжёлом состоянии больного проводят экстренную лапаротомию. Энтеротомию выполняют проксимальнее места локализации конкремента, удаляют камень, ушивают кишку.

гл. 15 III Г 4 д (5) (б)(б)Во время операции необходимо произвести тщательную ревизию и пальпацию всей тонкой кишки, общего жёлчного протока и жёлчного пузыря для выявления всех камней.

гл. 15 III Г 4 д (5) (в)(в)Холецистэктомию и ушивание жёлчного свища выполняют либо одновременно с устранением непроходимости, либо вторым этапом лечения (при стабилизации состояния больного).

гл. 15 III Г 5 5. Холецистэктомия

гл. 15 III Г 5 а а. При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени.

гл. 15 III Г 5 б б. Рентгенографию общего жёлчного протока через пузырный проток с контрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

гл. 15 III Г 5 в в. Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопической техники.

гл. 15 III Г 5 г г. Холецистостомия — метод выбора при лечении соматически тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно.

гл. 15 III Д Д. Постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают сохраняющуюся после холецистэктомии боль в животе. Выделяют истинный и ложный постхолецистэктомические синдромы.

гл. 15 III Д 1 1. Клиническая картина: тошнотЊ, рвота, отрыжка, боли в эпигастрии.

гл. 15 III Д 2 2. Истинный постхолецистэктомический синдром возникает в результате нарушения оттока жёлчи.

гл. 15 III Д 2 а а. Функциональная причина заболевания — нарушение моторики желчевыводящих путей, сопутствующие заболевания печени, желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

гл. 15 III Д 2 б б. Органические причины

гл. 15 III Д 2 б (1)(1) Камень в культе пузырного протока.

гл. 15 III Д 2 б (2)(2) Стеноз сфинктера Одди.

гл. 15 III Д 2 б (3)(3) Забытый камень в общем жёлчном протоке.

гл. 15 III Д 2 б (4)(4) Стриктуры желчевыводящих путей.

гл. 15 III Д 3 3. Ложный постхолецистэктомический синдром. Причины ложного постхолецистэктомического синдрома не связаны с желчевыводящей системой.

гл. 15 III Д 3 а а. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

гл. 15 III Д 3 б б. Хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

гл. 15 III Д 3 в в. Панкреатит.

гл. 15 III Д 3 г г. Синдром раздражения тонкой кишки.

гл. 15 III Д 3 д д. Синдром мальабсорбции.

гл. 15 III Е Е. Заболевания жёлчных протоков

гл. 15 III Е 1 1. Холедохолитиаз возникает при прохождении жёлчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем жёлчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10–20% случаев. После удаления жёлчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

гл. 15 III Е 1 а а. Клиническая картина. Симптомы часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, иррадиирующей в спину и правое плечо, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением содержания щелочной фосфатазы и трансаминаз в сыворотке крови. Иногда холедохолитиаз протекает бессимптомно.

гл. 15 III Е 1 б б. Диагностика

гл. 15 III Е 1 б (1)(1) Диагностические мероприятия включают УЗИ, чрескожную чреспечёночную холангиографию или радиоизотопное сканирование, КТ.

гл. 15 III Е 1 б (2)(2)При механической желтухе увеличено содержание билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

гл. 15 III Е 1 в в. Лечение — интраоперационная холангиография, холецистэктомия, холедохотомия (вскрытие общего жёлчного протока), ревизия общего жёлчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего жёлчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом. Больным группы риска и больным с доступом к билиарной системе (введена Т-образная трубка) возможно проведение инфузий монооктаноина для растворения камней или экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии.

гл. 15 III Е 1 в (1)(1) Интраоперационную холангиографию проводят до вскрытия и ревизии общего жёлчного протока.

гл. 15 III Е 1 в (2)(2) Показания к вскрытию и ревизии общего жёлчного протока.

гл. 15 III Е 1 в (2) (а)(а) Пальпация камня в просвете общего жёлчного протока.

гл. 15 III Е 1 в (2) (б)(б)Увеличение диаметра общего жёлчного протока.

гл. 15 III Е 1 в (2) (в)(в)Эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе.

гл. 15 III Е 1 в (2) (г)(г)Мелкие камни в жёлчном пузыре при широком пузырном протоке.

гл. 15 III Е 1 в (2) (д)(д) Холангиографические показания к вскрытию и ревизии общего жёлчного протока.

(i)Дефекты наполнения во внутри- и внепечёночных жёлчных протоках.

(ii)Препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

гл. 15 III Е 1 в (3)(3) Временное наружное дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания жёлчи в брюшную полость и развития перитонита.

гл. 15 III Е 1 в (3) (а)(а) Т-образный дренаж КЌра.

гл. 15 III Е 1 в (3) (б)(б) Г-образный дренаж ВишнЌвского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения жёлчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутом к стенке общего жёлчного протока.

гл. 15 III Е 1 в (3) (в)(в) Трубчатый дренаж ХЏлстеда – ПикЏвского проводят в культю пузырного протока.

гл. 15 III Е 1 в (4)(4) Холедохотомию не проводят при следующих результатах интраоперационной холангиограммы.

гл. 15 III Е 1 в (4) (а)(а)Нет дефектов наполнения (теней конкрементов).

гл. 15 III Е 1 в (4) (б)(б)Контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.

гл. 15 III Е 1 г г. Осложнения обусловлены оставленными в общем жёлчном протоке конкрементами.

гл. 15 III Е 1 г (1)(1)Резидуальные камни общего жёлчного протока небольшого размера могут выйти в двенадцатиперстную кишку самостоятельно.

гл. 15 III Е 1 г (2)(2)При резидуальных камнях общего жёлчного протока большого размера возможно механическое удаление камней в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

гл. 15 III Е 1 г (3)(3)Первичные или рецидивные камни общего жёлчного протока можно извлечь оперативным способом либо при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии. Холедоходуоденостомию выполняют в случае протяжённого стеноза терминального отдела общего жёлчного протока либо его сдавления при индуративном панкреатите.

гл. 15 III Е 2 2. Холангит (воспаление жёлчных протоков) возникает вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи. Наиболее часто при холангите из жёлчи высевают E. coli.

гл. 15 III Е 2 а а. Причины. Доброкачественные послеоперационные стриктуры жёлчных протоков, холедохолитиаз (60%), опухоли, склерозирующий холангит, закупорка дренажей жёлчных протоков и рентгенологические исследования с использованием контрастных веществ.

гл. 15 III Е 2 б б. Клиническая картина. В 70% случаев у больных с холангитом наблюдается триада ШаркЏ — лихорадка, желтуха и боли в правом верхнем квадранте живота.

гл. 15 III Е 2 в в. Лечение. Антибиотикотерапия, инфузионная терапия, оперативное устранение обструкции желчевыводящих путей.

гл. 15 III Е 2 г г. Прогноз у больных с холангитом зависит от причины обструкции желчевыводящих путей. Наиболее благоприятный прогноз при желчнокаменной болезни. Наихудший прогноз при опухолях.

гл. 15 III Е 3 3. Первичный склерозирующий холангит — прогрессирующее сужение жёлчных протоков неизвестной этиологии, приводящее к их стенозу или обструкции. Редкое заболевание, у мужчин диагностируют в три раза чаще (как правило, к 30–40 годам). Без лечения при прогрессировании обструкции желчевыводящих протоков возможно развитие билиарного цирроза и печёночной недостаточности.

гл. 15 III Е 3 а а. Клиническая картина

гл. 15 III Е 3 а (1)(1)Симптомы — боли в правом верхнем квадранте живота, кожный зуд, желтуха (возможна без болевого приступа, ознобов и лихорадки), симптомы печёночной недостаточности и интоксикации.

гл. 15 III Е 3 а (2)(2)У 30% больных с первичным склерозирующим холангитом выявляют сопутствующие воспалительные заболевания ЖКТ (особенно язвенный колит).

гл. 15 III Е 3 б б. Гистологическая картина —отёк и участки воспаления и фиброза жёлчных протоков.

гл. 15 III Е 3 в в. Диагноз

гл. 15 III Е 3 в (1)(1) На основании значительного повышения активности сывороточной щелочной фосфатазы возможна ранняя диагностика (даже при полном отсутствии симптоматики).

гл. 15 III Е 3 в (2)(2)Диагноз обязательно подтверждают либо во время лапаротомии и вскрытия общего жёлчного протока, либо при помощи эндоскопической ретроградной холангиографии или чрескожной чреспечёночной холангиографии.

гл. 15 III Е 3 в (3)(3) Признаки первичного склерозирующего холангита.

гл. 15 III Е 3 в (3) (а)(а)Утолщение стенок и стеноз на большом протяжении жёлчных протоков (УЗИ).

гл. 15 III Е 3 в (3) (б)(б)Отсутствие в анамнезе операций, холедохолитиаза, злокачественных новообразований или врождённой патологии желчевыводящей системы.

гл. 15 III Е 3 в (3) (в)(в)Отсутствие признаков первичных заболеваний печени (например, первичного билиарного цирроза).

гл. 15 III Е 3 г г. Лечение оперативное. Цель операции — восстановление постоянного адекватного пассажа жёлчи в кишку. Вид вмешательства зависит от уровня поражения жёлчных путей и степени фиброза.

гл. 15 III Е 3 г (1)(1) Внутреннее дренирование жёлчных протоков посредством наложения анастомоза между печёночным (общим жёлчным) протоком и тонкой кишкой — операция выбора. Однако она даёт хорошие результаты лишь при преимущественном поражении внепечёночных жёлчных протоков.

гл. 15 III Е 3 г (2)(2) Наружное дренирование жёлчных протоков при помощи Т-образного дренажа обеспечивает адекватный отток жёлчи в раннем послеоперационом периоде. Позднее происходит инфицирование дренажа, возникает бактериальный холангит.

гл. 15 III Е 3 г (3)(3)Холецистэктомию выполняют лишь при наличии патологических изменений в жёлчном пузыре.

гл. 15 III Е 3 д д. Послеоперационное лечение зависит от наличия гнойных осложнений до операции и адекватного дренирования жёлчных протоков.