В.Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности 17 страница

гл. 14 X Б 5 б б. Массивные кровотечения. Основной симптом неспецифического язвенного колита — выделение крови из прямой кишки (до 200–300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кровопотерю не менее 300–500 мл/сут.

гл. 14 X Б 5 в в. Перфорация язв толстой кишки при неспецифическом язвенном колите возникает приблизительно в 3% случаев и часто приводит к смерти.

гл. 14 X Б 5 г г. Стриктуры при неспецифическом язвенном колите встречают в 5–20% случаев.

гл. 14 X Б 5 д д. Рак толстой кишки. У больных с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и продолжительностью заболевания более 10 лет повышен риск возникновения рака толстой кишки (через 10 лет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25–30 лет).

гл. 14 X Б 5 д (1)(1)Рак толстой кишки, возникающий на фоне язвенного колита, как правило, многоочаговый и агрессивный.

гл. 14 X Б 5 д (2)(2)Больным с длительно существующим неспецифическим язвенным колитом с целью выявления дисплазии тканей необходимо проводить колоноскопию с биопсией слизистой оболочки кишки в различных отделах.

гл. 14 X Б 5 д (3)(3)Больным с неспецифическим язвенным колитом поставить диагноз рака толстой кишки нередко бывает достаточно сложно из-за хронических кровотечений, слизистой диареи и патологических изменений слизистой оболочки кишки.

гл. 14 X Б 6 6. Лечение

гл. 14 X Б 6 а а. Консервативная терапия проводится преимущественно при неосложнённом течении заболевания. Основное значение придают двум группам препаратов.

гл. 14 X Б 6 а (1)(1) Сульфасалазин (салапалк) системно или местно (в виде клизм).

гл. 14 X Б 6 а (2)(2) Кортикостероиды, вводимые с помощью клизм или системно.

гл. 14 X Б 6 б б. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость и малигнизация), а также при длительно протекающем язвенном колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки. Различают следующие группы оперативных вмешательств.

гл. 14 X Б 6 б (1)(1) Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы.

гл. 14 X Б 6 б (2)(2) Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.

гл. 14 X Б 6 б (3)(3) Восстановительно - реконструктивные — наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза конец в конец двухрядными узловыми швами.

гл. 14 X Б 7 7. Прогноз. Примерно у 10% больных не возникает повторных атак. Длительное течение наблюдается у 10% больных. Повторные ремиссии и обострения возникают примерно у 70–80% больных; в дальнейшем приблизительно у 20% подобных пациентов возникает необходимость в тотальной колэктомии.

· ХI. Ишемический колит

Ишемический колит относят к группе неспецифических колитов. Его возникновение в основном обусловлено нарушением кровоснабжения какого-либо участка толстой кишки. Чаще поражается левый изгиб ободочной кишки, что объясняется наибольшим отстоянием этого участка от основных артериальных стволов. Заболевание чаще возникает в возрасте 66–70 лет.

гл. 14 XI А А. Этиология

гл. 14 XI А 1 1. Основная причина ишемического колита — нарушения кровообращения в стенке кишки, обусловленные склеротическими изменениями сосудов (атеросклероз, тромбоз).

гл. 14 XI А 2 2. Гипотензия также может служить причиной возникновения ишемического колита.

гл. 14 XI А 3 3. Возможны ишемические поражения толстой кишки, обусловленные нарушением сердечной деятельности.

гл. 14 XI Б Б. Морфология

гл. 14 XI Б 1 1. Изменения стенки кишки всегда начинаются со слизистой оболочки.

гл. 14 XI Б 2 2. При остром или нарастающем тромбозе сосудов возникают обширные поражения по типу артериального, венозного или смешанного инфаркта.

гл. 14 XI Б 3 3. Для хронических форм заболевания характерно ограниченное поражение.

гл. 14 XI В В. Классификация

гл. 14 XI В 1 1. Обратимая ишемическая болезнь толстой кишки

гл. 14 XI В 1 а а. Без воспалительных изменений.

гл. 14 XI В 1 б б. В виде ишемического колита.

гл. 14 XI В 2 2. Необратимая ишемическая болезнь толстой кишки

гл. 14 XI В 2 а а. С формированием стриктуры.

гл. 14 XI В 2 б б. С развитием гангрены.

гл. 14 XI Г Г. Клиническая картина

гл. 14 XI Г 1 1. Симптомы заболевания: внезапная боль в животе, диарея с примесью крови в стуле.

гл. 14 XI Г 2 2. Воспаление. Развитие воспалительных явлений или некроза слизистой оболочки сопровождается подъёмом температуры тела, интоксикацией с соответствующими изменениями со стороны крови.

гл. 14 XI Г 3 3. Непроходимость. Картина хронической кишечной непроходимости с задержкой стула, вздутием живота, схваткообразными болями возникает при ишемической болезни толстой кишки с развитием стриктуры.

гл. 14 XI Г 4 4. Гангренозная форма необратимой ишемической болезни толстой кишки характеризуется выраженными болями в животе, перитонитом и нарастающей интоксикацией.

гл. 14 XI Д Д. Диагностика

гл. 14 XI Д 1 1. Ректороманоскопия и колоноскопия не выявляют характерных диагностических симптомов. Гиперемию и отёк слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, контактную кровоточивость расценивают как признаки вторичного воспаления.

гл. 14 XI Д 2 2. Важное диагностическое значение имеет ирригоскопия: обнаруживают ригидность стенки кишки, сглаженность гаустрации. Рентгенологическим отображением ишемической болезни толстой кишки может быть стойко выявляемая стриктура.

гл. 14 XI Д 3 3. Селективная артериография позволяет выявить склеротически изменённые или облитерированные сосуды.

гл. 14 XI Е Е. Лечение

гл. 14 XI Е 1 1. В основе консервативной терапии находится применение спазмолитических и сосудорасширяющих средств, гипокоагулянтов.

гл. 14 XI Е 2 2. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессировании процесса, развитии признаков гангрены кишки или её стриктуры показано хирургическое лечение — резекция поражённого участка кишки.

· XII. Дивертикулёз толстой кишки

В 1700 году Джованни МоргЊньи описал заболевание, при котором в толстой кишке образуются единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки.

гл. 14 XII А А. Частота. Дивертикулёз встречают примерно у 50% лиц старше 60 лет. У женщин заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.

гл. 14 XII Б Б. Этиология и патогенез. Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Согласно этой теории, причина образования выпячиваний — дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма. Большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, ведущее к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе ободочной кишки — сигмовидной кишке. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. В прямой кишке дивертикулы не возникают. Близость к кровеносным сосудам объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям.

гл. 14 XII В В. Морфология. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокнённой мышечной оболочки (это не истинные, а так называемые ложные [приобретённые] дивертикулы).

гл. 14 XII Г Г. Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания.

гл. 14 XII Г 1 1. Дивертикулёз толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у 1/3 обследованных, выявляют случайно.

гл. 14 XII Г 2 2. Дивертикулёз с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.

гл. 14 XII Г 3 3. Дивертикулёз с осложнённым течением.

гл. 14 XII Г 3 а а. Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулёзом. Обычны микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертикулярным абсцессом. Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихорадка и запор. Наличие характерных болей в левой нижней части живота и лейкоцитоза даёт основание определять состояние как «левосторонний аппендицит». В большинстве случаев эффективны антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка кишечника. Часто применяют метронидазол и ципрофлоксацин. В тяжёлых случаях, при выраженной интоксикации дополнительно назначают антибиотики, подавляющие жизнедеятельность Pseudomonas и анаэробов. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или влагалище.

гл. 14 XII Г 3 б б. Перфорация.

гл. 14 XII Г 3 в в. Кровотечение возникает в 20–25% cлучаев (обычно быстрое, безболезненное и не связанное с напряжением). Иногда возникает необходимость в переливании крови. В большинстве случаев проведение гемостатической терапии останавливает кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченых технецием эритроцитов позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при необходимости) сегментарную резекцию.

гл. 14 XII Г 3 г г. Кишечная непроходимость.

гл. 14 XII Г 3 д д. Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.

гл. 14 XII Д Д. Диагностика

гл. 14 XII Д 1 1. Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционно ирригоскопию считают наиболее ценным исследованием для диагностики дивертикулёза как в остром, так и в холодном периоде заболевания. При подозрениях на дивертикулит используют водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (гастрографин).

гл. 14 XII Д 2 2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. В острых случаях КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригоскопия.

гл. 14 XII Д 3 3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия) оказывает неоценимую помощь в подтверждении диагноза дивертикулёза, особенно в дифференциальной диагностике. Колоноскопия может стать решающим методом выявления источника кишечного кровотечения.

гл. 14 XII Д 4 4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей.

гл. 14 XII Д 5 5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

гл. 14 XII Д 6 6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, позволяет также определить объём кровопотери.

гл. 14 XII Д 7 7. Дифференциальная диагностика. Дивертикулёз следует отличать от следующих заболеваний.

гл. 14 XII Д 7 а а. Синдром раздражённой толстой кишки.

гл. 14 XII Д 7 б б. Рак толстой кишки.

гл. 14 XII Д 7 в в. Болезнь КрЏна.

гл. 14 XII Е Е. Лечение

гл. 14 XII Е 1 1. Консервативное

гл. 14 XII Е 1 а а. Бессимптомный дивертикулёз толстой кишки, выявляемый случайно, не требует специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возможных осложнений.

гл. 14 XII Е 1 б б. При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства, применяемые при дисбактериозе кишечника.

гл. 14 XII Е 2 2. Хирургическое лечение. При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину.

гл. 14 XII Е 2 а а. Показания

гл. 14 XII Е 2 а (1)(1) Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кишечное кровотечение.

гл. 14 XII Е 2 а (2)(2) Наличие коловезикальных и других свищей.

гл. 14 XII Е 2 а (3)(3) Образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль.

гл. 14 XII Е 2 а (4)(4) Хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями.

гл. 14 XII Е 2 а (5)(5) В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

гл. 14 XII Е 2 б б. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространённости процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита. Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдающиеся у людей пожилого возраста. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением первичного анастомоза. Такую операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита. Выбор операции при перфорации кишки при остром дивертикулите должен быть строго индивидуален.

гл. 14 XII Е 2 б (1)(1) Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в наложении анастомоза, не вовлечены в воспалительный процесс и сопротивляемость организма не снижена.

гл. 14 XII Е 2 б (2)(2) Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты.

гл. 14 XII Е 2 б (3)(3) Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием периферического сегмента кишки (операция ХартмЊна). Операция ХартмЊна — метод выбора в тех случаях, когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анастомоза.

гл. 14 XII Е 2 б (3) (а)(а)Участок кишки, вовлечённый в патологический процесс, удаляют. Проксимальный участок кишки выводят на кожу передней брюшной стенки с формированием концевой колостомы, а дистальный участок кишки либо ушивают наглухо (карман ХартмЊна), либо также выводят на переднюю брюшную стенку в виде губовидного свища.

гл. 14 XII Е 2 б (3) (б)(б) После стихания воспалительного процесса, на что обычно уходит несколько месяцев, таким больным выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую непрерывность толстой кишки.

гл. 14 XII Е 2 б (4)(4) Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции больные долго находятся в стационаре, летальность высока.

· XIII. Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки — достаточно редкая патология, при которой стенка прямой кишки в различной степени пролабирует через задний проход.

гл. 14 XIII А А. Этиология. К предрасполагающим условиям относят повышение внутрибрюшного давления (тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры и профузные поносы), травмы с повреждением связочного аппарата прямой кишки, анатомо-конституциональные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки, удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки, мезоректум, врождённая или приобретённая слабость мышц тазового дна).

гл. 14 XIII Б Б. Диагноз. Выпадение прямой кишки выявляют при натуживании больного в положении на корточках над лотком или тазом. Проводят пальпацию выпавшего конгломерата, пальцевое исследование прямой кишки. Обязательны ректороманоскопия, проктография, рентгенография костей крестца и копчика.

гл. 14 XIII В В. Лечение. Лечение выпадения прямой кишки у взрослых должно быть только оперативным. Фиксация прямой кишки к мягким тканям или резекция её участка не исключает рецидива заболевания, увеличивает риск хирургического вмешательства, связанный с несостоятельностью анастомоза и опасностью развития перитонита. Использование аллопластических материалов для фиксации прямой кишки не всегда достигает цели и может вызвать непроходимость.

гл. 14 XIII В 1 1. Наиболее эффективная операция — ректопексия по Књммелю - ЗерЌнину в модификации НИИ проктологии (г. Москва). При этой операции повёрнутую вокруг своей оси на 180° прямую кишку подшивают к надкостнице крестца.

гл. 14 XIII В 2 2. При выраженной недостаточности анального сфинктера и декомпенсации мышц тазового дна выполняют ректопексию со сфинктеролеваторопластикой.

· XIV. Заворот толстой кишки

гл. 14 XIV А А. Общие сведения

гл. 14 XIV А 1 1. ЗЊворот толстой кишки происходит в тех случаях, когда подвижный участок кишки разворачивается вокруг брыжеечной оси, вызывая закупорку просвета кишки и нарушение кровоснабжения вовлечённого сегмента.

гл. 14 XIV А 2 2. Чаще возникает зЊворот сигмовидной (90%), затем слепой (10%) и реже — поперечной ободочной кишки.

гл. 14 XIV Б Б. ЗЊворот сигмовидной кишки

гл. 14 XIV Б 1 1. Патогенез. Длинная сигмовидная кишка с узким корнем брыжейки — фактор, предрасполагающий к возникновению зЊворота. Растяжение и удлинение сигмовидной кишки часто обусловлены хроническими запорами. Больные с неврологическими расстройствами и пожилые пациенты, длительно находящиеся в неподвижном состоянии, составляют группу повышенного риска.

гл. 14 XIV Б 2 2. Клиническая картина. Симптомы зЊворота сигмовидной кишки такие же, как и при кишечной непроходимости, включая боли в животе, вздутие и асимметрию живота.

гл. 14 XIV Б 3 3. Диагноз

гл. 14 XIV Б 3 а а. При пальпации отмечают резистентность передней брюшной стенки слева, при аускультации положительные симптомы Склярова (шум плеска), ЛЏтейссена (выслушивают биение сердца и дыхательные шумы).

гл. 14 XIV Б 3 б б. При пальцевом ректальном исследовании обращает внимание раздутая ампула прямой кишки (симптом обуховской больницы, патогномоничен для зЊворота сигмовидной кишки).

гл. 14 XIV Б 3 в в. Удостовериться в диагнозе помогает водяная проба Цеге - Монтейфеля (с помощью клизмы вводят 500 мл воды, при зЊвороте сигмовидной кишки вода выливается).

гл. 14 XIV Б 3 г г. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить значительно расширенную петлю сигмовидной кишки и основной симптом кишечной непроходимости — чаши КлЏйбера.

гл. 14 XIV Б 3 д д. При ирригоскопии обнаруживают типичную рентгенологическую картину в виде клюва птицы.

гл. 14 XIV Б 4 4. Лечение

гл. 14 XIV Б 4 а а. Наиболее простой метод лечения — операция раскручивания (деторсии) зЊворота с мезосигмопликацией ГЊген - ТЏрна (ушивание обеих сторон брыжейки тремя параллельными швами от корня брыжейки до сосудистой дуги). Эта операция даёт до 25% рецидивов.

гл. 14 XIV Б 4 б б. При жизнеспособности кишки, отсутствии перитонита и противопоказаний со стороны общего состояния больного показана резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза конец в конец.

гл. 14 XIV Б 4 в в. При гангрене сигмовидной кишки и наличии симптомов перитонита выполняют резекцию некротического участка вместе с тромбированными сосудами брыжейки по ХартмЊну. При этом периферический конец кишки ушивают наглухо и погружают в полость малого таза, а проксимальный конец выводят в виде противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Через 3–6 мес в плановом порядке можно выполнить реконструктивно-восстановительную операцию.

гл. 14 XIV Б 4 г г. Метод выбора — экстренная деторсия и декомпрессия толстой кишки с выполнением резекции сигмовидной кишки на отдалённых сроках после зЊворота (в плановом порядке).

гл. 14 XIV Б 4 г (1)(1) Деторсию сигмовидной кишки выполняют с помощью ректороманоскопа или колоноскопа. С их же помощью вводят в кишку толстую трубку для декомпрессии.

гл. 14 XIV Б 4 г (2)(2) Резекцию сигмовидной кишки с наложением анастомоза конец в конец выполняют в плановом порядке, не выписывая больного из стационара, после соответствующей подготовки толстой кишки.

гл. 14 XIV В В. ЗЊворот слепой кишки

гл. 14 XIV В 1 1. Патогенез. ЗЊворот слепой кишки возможен при наличии пороков развития, когда слепая кишка подвижна и имеет собственную или общую с восходящей ободочной и подвздошной кишкой брыжейку. Непосредственная причина, ведущая к развитию зЊворота, — травма живота или резкое напряжение брюшного пресса, вызывающее повышение внутрибрюшного давления.

гл. 14 XIV В 2 2. Клиническая картина. Развивается картина острой кишечной непроходимости с наличием симптомов раздражения брюшины. Часто истинная причина кишечной непроходимости становится ясной только на операционном столе.

гл. 14 XIV В 3 3. Диагноз зЊворота слепой кишки устанавливают с использованием обзорной рентгенографии органов брюшной полости и ирригоскопии.

гл. 14 XIV В 4 4. Лечение зЊворота слепой кишки может быть только оперативным. Задержка в диагностике и оперативном лечении при зЊвороте слепой кишки приводит к значительному росту летальности (10%).

гл. 14 XIV В 4 а а. При признаках нарушения кровоснабжения кишки показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза (при отсутствии перитонита) или одноствольной илеостомы.

гл. 14 XIV В 4 б б. Если признаков нарушения кровоснабжения нет, выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза или раскручивание зЊворота кишки с её фиксацией к боковой стенке живота (цекопексия).

· XV. Острый аппендицит

Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота», самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения; встречается в любом возрасте, чаще в возрасте от 10 до 30 лет.

гл. 14 XV 1 1. Заболеваемость аппендицитом составляет 4–5 человек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20–50% всех больных, находящихся в хирургических стационарах.

гл. 14 XV 2 2. Этиология и патогенез

гл. 14 XV 2 а а. Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка.

гл. 14 XV 2 а (1)(1)Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни.

гл. 14 XV 2 а (2)(2)Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.

гл. 14 XV 2 б б. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

гл. 14 XV 3 3. Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований и (при необходимости) данных рентгенографии.

гл. 14 XV 3 а а. Анамнез

гл. 14 XV 3 а (1)(1)При классической клинической картине острого аппендицита основная жалоба больного — боли в животе.

гл. 14 XV 3 а (1) (а)(а)Боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1–12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом КЏхера).

гл. 14 XV 3 а (1) (б)(б)Иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка.

гл. 14 XV 3 а (2)(2)Отсутствие аппетита, тошнотЊ с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание — важные симптомы, встречающиеся у больных с острым аппендицитом.

гл. 14 XV 3 а (3)(3) Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота. Рвота, предшествующая возникновению болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

гл. 14 XV 3 б б. Клинический осмотр. Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

гл. 14 XV 3 б (1)(1) Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса).

гл. 14 XV 3 б (2)(2) При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в точке МакБЊрни (между наружной и средней третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком).

гл. 14 XV 3 б (3)(3) При тазовой локализации воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание)

гл. 14 XV 3 б (4)(4) При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

гл. 14 XV 3 б (5)(5) Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.